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STUDIO TRASVERSALE SULL’ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DELL’ECOGRAFIA PER LA VERIFICA DEL CORRETTO POSIZIONAMENTO

DEL SNG

Principal Investigator: Ledonne G., Meroni C. Coordinatore dello studio: Bonetti L.

Gruppo di ricerca: Calloni M., Muscia S., Alessandri M., Villa P., Busnelli A., Casazza G.

Firenze, 12/05/2019

XIV CONGRESSO NAZIONALE

ANIMÓ11-12 maggio 2019

Fortezza da BassoFIRENZE

La sottoscritta Calloni Mariaai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

Data e firma10/04/2019




IL POSIZIONAMENTO DEL SNG

ambito ospedaliero nei reparti di emergenza-urgenza e nelle degenze

ambito extra-ospedaliero (domicilio) eseguita «alla cieca» complicanze gravi• rischio alto quando il sondino viene posizionato

nell’esofago o alla giunzione gastro-esofagea• un SNG anche se correttamente inserito

potrebbe dislocarsi quando la persona tossisce, starnutisce o vomita




La verifica del corretto posizionamento del SNG

È ESSENZIALE

• dopo l’inserimento, prima di ogni somministrazione di farmaci o soluzioni nutritive e ogni qualvolta si sospetti un mal posizionamento (Tai, et al., 2016)

• almeno una volta al giorno (Di Giulio, et al., 2014)




METODI DI VERIFICAIn letteratura è riportato uno studio trasversale condotto su 1203 infermieri a cui sono state sottoposte delle domande sulla gestione del SNG (Chan, et al., 2012)

• l’88,5% usa il test del pH come test di prima scelta e se questo fallisce, il 92,3% di loro utilizza il whoosh test

• i restanti utilizzano il whoosh test come prima scelta e, in caso di fallimento, il 72,4% utilizza il test del pH

• un numero molto basso di loro si affida al referto radiografico




L’American Association of Critical Care Nurses raccomanda di associare per la verifica del corretto posizionamento il test del pH la capnografia l’osservazione della persona alla ricerca di segni di

distress respiratorio la valutazione visiva delle caratteristiche del

materiale aspirato dalla sonda

Questi metodi sono raccomandati a completamento (e non in sostituzione) della valutazione radiografica (Di Giulio, et al., 2014)



Fortezza da BassoFIRENZE1. CAPNOGRAFIA

• misurazione della concentrazione di CO2 durante l’introduzione del SNG

• metodo sensibile e specifico (Bennetzen, et al., 2015;

Chau, et al. 2009) nei soggetti ventilati meccanicamente

• non è in grado di differenziare il posizionamento gastrico da quello esofageo

2. DISTRESS RESPIRATORIO• comparsa di tosse, cianosi e dispnea durante

l’inserimento del SNG • l’assenza di questi segni non dà la certezza che il

sondino naso-gastrico non sia inserito nelle vie aeree (Di Giulio, et al., 2014)




3. CONTROLLO DELL’ASPIRATO GASTRICO • valutazione visiva delle caratteristiche

dell’aspirato: poco affidabile• le caratteristiche del materiale aspirato possono

variare e falsare la valutazione in presenza di alcune patologie (emorragie, occlusione intestinale, infezioni) e con la somministrazione di alimenti e farmaci (Di Giulio, et al., 2014)

4. WHOOSH TEST • Pratica più utilizzata per l’applicabilità al letto del

malato, a basso costo e immediata• Ha un’accuratezza del 34,4% (Kim, et al., 2012)

• E’ indicato come una delle dieci cose che gli infermieri dovrebbero decidere di non praticare più (Wolf, et al., 2012)




5. TEST DEL PH• misurazione dell’acidità del materiale aspirato

mediante l’uso di strisce reattive• valori compresi tra 1 e 5,5 indicano che il SNG non

è posizionato nelle vie respiratorie e che è sicuro utilizzarlo (Di Giulio, et al., 2014)

• uno studio rivela che nel 21,3% delle persone non è stato possibile ottenere contenuto gastrico dall’aspirazione (Tai, et al., 2016)

• da eseguire almeno a un’ora dall’ultima somministrazione di farmaci o alimenti e il soggetto non deve assumere farmaci antiacidi (Di Giulio, et al., 2014)

• non aiuta nel caso in cui il sondino sia posizionato nell’esofago, in quanto potrebbe trattarsi di aspirato ottenuto per la presenza di reflusso gastro-esofageo (Bourgault & Halm, 2009)



Fortezza da BassoFIRENZE6. RADIOGRAFIA DEL TORACE

• reference standard• per essere attendibile, deve visualizzare l’intero

percorso della sonda e confermare la presenza della punta nello stomaco (Di Giulio, et al., 2014)

• non è immediata ed è richiesto il lavoro di professionisti sanitari per eseguire il trasporto della persona al dipartimento di radiologia o per portare al letto della persona lo strumento (Kim, et al., 2012)

• metodo oneroso sia in termini di risorse che per i potenziali danni di salute, legati all’esposizione del paziente alle radiazioni (Garavaglia, et al., 2014)

• non sempre è realizzabile in breve tempo e nei differenti contesti assistenziali (Di Giulio, et al., 2014)



Fortezza da BassoFIRENZERIASSUMENDO

la posizione gastrica del sondino ha bisogno di essere confermata frequentemente

importanti limiti dei metodi di verifica utilizzati radiografie ripetute comportano un rischio per la

salute e un costo eccessivo in termini di risorse economiche

QUINDIemerge il bisogno di individuare un nuovo metodo come prioritario per il controllo del corretto posizionamento del SNG (Cirgin Ellett, 2004)




UTILIZZO DELL’ECOGRAFIA PER LA VERIFICA DEL CORRETTO POSIZIONAMENTO DEL SNG

La letteratura riporta che la tecnica ecografica, come supporto all’intervento infermieristico, garantisce: sicurezza del posizionamento corretto protezione dell’assistito da radiazioni dannose e da

manovre fastidiose minore spesa minor tempo di attesa tra il posizionamento e

l’utilizzo del sondino(Garavaglia, et al., 2015)




In letteratura la tecnica eco guidata viene definita come metodo alternativo alla visualizzazione radiografica tanto da poter diventare pratica comune non solo in area critica, ma anche nelle cure primarie o nel setting pre-ospedaliero (Brun et al., 2014; Gok et al., 2015; Tai et al., 2016; Tsujimoto, et al., 2016; Nedel et al., 2017)



Fortezza da BassoFIRENZEOBIETTIVO STUDIO

Il nostro studio si prefigge di studiare l’accuratezza diagnostica dell’ecografia infermieristica nella verifica del corretto posizionamento del SNG



Fortezza da BassoFIRENZEMATERIALI E METODI

• il disegno di studio è lo studio osservazionale trasversale

• il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico di competenza Milano Area 1

• la raccolta dati è stata effettuata da novembre 2017 a giugno 2018

• sono state coinvolti 8 reparti di degenza dell’ospedale Luigi Sacco di Milano

• è stato ipotizzato un campione di 130 osservazioni

La radiografia è stata considerata lo standard di riferimento per questo studio (Davies, et al, 2012; Prabhakaran, et al, 2012)




Il campione, dopo il posizionamento del SNG, è stato sottoposto a:

– ecografia addominale della zona epigastrica– test del pH– radiografia di controllo

training ad hoc per l’utilizzo dell’ecografo dati raccolti in cieco registrati in una scheda

appositamente creata analisi dei risultati ha riguardato le caratteristiche

generali del campione per il calcolo dei valori di accuratezza diagnostica

è stato seguito il principio di “intention to diagnose”



Fortezza da BassoFIRENZETECNICA

Per visualizzare il sondino all’interno dello stomaco:• si utilizza la sonda ecografica convex • si eseguono scansioni trasversali e longitudinaliPassaggi per la visualizzazione dell’antro gastrico:1. posizionamento della sonda nell’area sotto

xifoidea2. si orienta la sonda verso il quadrante superiore

sinistro dell’addome (lobo sinistro del fegato come punto di riferimento interno)

3. angolando il trasduttore verso l’area sottocostale sinistra è possibile vedere il corpo dello stomaco (Brun, et al., 2014)




La punta del SNG appare:• come una linea iperecogena spessa• talvolta con aspetto «a binario»




RISULTATIIl campione è costituito da 133 persone

genere

frequenza

%

F 45 33,8

M 88 66,2

Età

media 69,05

deviazione standard

12,15

unità degenza frequenza

%

Area Medica 16 12,0

Terapia Intensiva PO

117 88,0



Fortezza da BassoFIRENZEferite frequen

za%

assenti 30 22,6

mini-toracotomia 14 10,5

toracotomia sternale 1 0,7

toracotomia sternale e drenaggi

88 66,2

motivo del posizionamento

frequenza

%

decompressione gastrica

113 85,0

nutrizione enterale 20 15,0




TECNICA MODIFICATA PER PAZIENTI CON DRENAGGI E

FERITA TORACICA1. posizionamento della sonda direttamente sotto

l’arcata costale sinistra 2. si orienta la sonda verso la zona epigastrica

In contrasto con quanto dichiarato nella revisione di Garavaglia et al. (2015) le ferite chirurgiche toraciche e addominali non hanno ostacolato la riuscita




Per il test del pH si sono ottenuti i seguenti valori di accuratezza diagnostica:

La Curva di ROC presenta un’area Sotto la curva di 0,32 con errore standard di 0,71 e IC al 95% tra 0,17 e 0,45

SE 42% (IC 95%: 0,32-0,51)

SP 21% (IC 95%: 0,01-0,43)

VPP 81% (IC 95%: 0,7-0,9)

VPN 4% (IC 95%: 0,01-0,09)

LR+ 0,53 (IC 95%: 0,37-0,76)

LR- 2,72 (IC 95%: 0,98-5,36)




Il test del pH:• in 32% delle osservazioni non è riuscito a causa

dell’impossibilità di prelevare materiale gastrico dallo stomaco

• in un altro 32% dei casi è risultato essere basico anche col SNG ben posizionato



Fortezza da BassoFIRENZEPer la tecnica ecografica i seguenti valori:

La Curva ROC presenta un’areasotto la curva di 0,89 con errorestandard di 0,56 e IC al 95%tra 0,78 e 1,00

SE 98% (IC 95%: 0,95-1,01)

SP 60% (IC 95%: 0,38-0,81)

VPP 93% (IC 95%: 0,88-0,97)

VPN 86% (IC 95%: 0,67-1,04)

LR+ 2,45 (IC 95%: 1,43-4,20)

LR- 0,03 (IC 95%: 0,01-0,08)




L’ecografia:• è da preferire all’esecuzione del test del pH• può essere utilizzata in unità di terapia intensiva

e in unità non intensive di area medica• il tempo di esecuzione è minore a quello

necessario per la radiografia

LIMITI DELLA RICERCA• tempo limitato• campione non eterogeneo• unico centro di ricerca




DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Il presente studio ha dimostrato:• un’alta sensibilità dell’ecografia (98%) eseguita

dall’infermiere al letto della persona ricoverata in differenti aree di cura nell’identificare il posizionamento del SNG

• conferma la possibilità di un metodo di verifica del corretto posizionamento del SNG economico, veloce (128 secondi), riproducibile e non dannoso per la persona

• mantiene l’esecuzione dell’esame radiografico come indagine di riferimento nel caso di ostacoli alla riuscita dell’esame ecografico




NEL FUTURO auspicabile la conduzione di studi per confermare

non solo nella nostra realtà che l’ecografia è un metodo valido

diffondere tra gli infermieri l’uso dello strumento ecografico come importante ausilio alla pratica clinica




GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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DEL SNG

Principal Investigator: Ledonne G., Meroni C. Coordinatore dello studio: Bonetti L.

Gruppo di ricerca: Calloni M., Muscia S., Alessandri M., Villa P., Busnelli A., Casazza G.

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