Strumenti e tecniche per

l’osservazione dei segnali precoci

Torino, 29-30 ottobre 2018

Giuseppe Maurizio Arduino

Psicologo Responsabile

SSD Servizio di Psicologia e psicopatologia dello sviluppo

E Centro Autismo e Sindrome di Asperger ASL CN1

Corso di formazione per educatori e docenti per

l’inclusione di alunni con disturbi dello spettro autistico,

anno scolastico 2018-2019 - Nidi e Scuole dell’infanzia

PROGETTO IL BAMBINO CHE SCENDE DALLA LUNA,

Regione Piemonte 2000, http://autismo.aslcn1.it

ETÀ DELLE PRIME PREOCCUPAZIONI ESPRESSE DAI GENITORI AL PEDIATRA, DI INVIO AI SERVIZI E DI DIAGNOSI

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AL PEDIATRA

AL SERV SPEC.

DIAGNOSI

il punto di partenza:

l’insostenibile lentezza del processo diagnostico

Cos’è l’autismo ?

Non è una malattia ma un disturbo del

neurosviluppo psicologico del bambino collegato

con un alterato sviluppo del funzionamento del

cervello

E’ un disturbo plurale: si parla di disturbi dello

spettro autistico per indicare le diverse sfumature

che può assumere, dal bambino che non parla e

ha una grave disabilità intellettiva a quello che

parla perfettamente e ha un intelligenza

superiore alla norma

Cos’è

l’a

utism

o ?

4

Diverse sfumature dello spettro

Dal libro Il bambino che parlava

con la luce, Einaudi, 2014

American Psychiatric Association

DSM-5

Manuale diagnostico e statistico

dei disturbi mentali.

Quinta edizione, 2013

Ed. Italiana Cortina Ed. 2014

Disturbi del Neurosviluppo

Disabilità Intellettive Disturbi della Comunicazione Disturbo dello Spettro dell’Autismo Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività Disturbo Specifico dell’Apprendimento Disturbi del Movimento Disturbi da Tic Altri Disturbi del neurosviluppo

A. «Deficit persistenti nella comunicazione e interazione sociale in molteplici contesti … presenti attualmente o nel passato»

Deficit della reciprocità socio-emotiva

Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per la comunicazione sociale

Deficit dello sviluppo, della gestione e della comprensione delle relazioni

B.«Pattern di comportamento, interessi, attività ristretti e ripetitivi» (almeno 2 criteri)

Movimenti, uso degli oggetti e eloquio stereotipati o ripetitivi

Insistenza nella «sameness», aderenza alla routine priva di flessibilità o rituali di comportamento verbale o non verbale

Interessi molto limitati, fissi che sono anomali per intensità o profondità

Iper- o ipo-reattività in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti sensoriali dell’ambiente

Disturbo dello spettro dell’autismo

C.« I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le capacità limitate o possono essere mascherate da strategie apprese in età successive)»

D.«I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento in ambito sociale o lavorativo o in altre aree importanti»

Disturbo dello spettro dell’autismo

E. Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilità intellettiva (disturbo dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo.

La disabilità intellettiva e il disturbo dello spettro dell'autismo spesso sono presenti in concomitanza.

Per porre diagnosi di comorbilità di disturbo dello spettro dell'autismo e di disabilità intellettiva, il livello di comunicazione sociale deve essere inferiore a quanto atteso per il livello di sviluppo generale.

Disturbo dello spettro dell’autismo

Compromissione qualitativa dell’interazione sociale

• Difficoltà nella reciprocità sociale

• Deficit nelle capacità di imitazione

• Isolamento, evitamento o interazione inadeguata con i coetanei

• “Ingenuità sociale” e scarsa comprensione delle regole dell’interazione

• Ridotto contatto oculare

• Deficit nell’attenzione condivisa

Compromissione qualitativa della comunicazione

• L’alterazione riguarda non solo il linguaggio ma anche le altre forme di comunicazione

• Il linguaggio quando è presente viene poco usato a scopo comunicativo

• È presente ecolalia, inversione di pronomi, ripetitività

• Deficit nella pragmatica della comunicazione

• La comprensione è spesso deficitaria

• Difficoltà di generalizzazione delle competenze apprese

• Assenza o ritardo nell’acquisizione del gioco di finzione

Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi stereotipati

•il bambino gioca in modo ripetitivo con uno stesso gioco •“sameness” (necessità di mantenere costanti ambienti, abitudini) nulla può essere cambiato senza dar luogo a problemi di comportamento o crisi di angoscia e rabbia •correre senza direzione, dondolarsi, fare giravolte, camminare in punta di piedi, assumere strane posture •interesse particolare per un dettaglio piuttosto che per la totalità •allineare giochi, oggetti, videocassette •far ruotare oggetti o parti di un gioco (ruote della macchinina) •coinvolgimento in giochi ripetitivi con lacci, corde, elastici, fili elettrici •Stereotipie motorie e altri comportamenti stereotipati

Quali tra queste compromissioni sono in genere osservabili già nei primi due anni ?

• Compromissione qualitativa dell’interazione sociale

• Compromissione qualitativa della comunicazione

AUTISMO E SVILUPPO

DELL’INTERSOGGETTIVITÀ

L’autismo nell’ottica del

neurosviluppo

Sviluppo dell’intersoggettività nel

bambino tipico

La capacità del bambino di entrare in

relazione con gli altri si sviluppa a

partire dai primi giorni di vita e si evolve

in modo significativo già nel primo anno

Nei primi mesi si sviluppa la capacità di

intersoggettività primaria

Tra i 9 e i 18 mesi si afferma la capacità di

intersoggettività secondaria

Sviluppo dell’intersoggettività

L’intersoggettività primaria è la capacità del bambino di

entrare in una relazione diretta di tipo espressivo, emotivo

e corporeo con la persona che si occupa di lui.

Questa relazione è fatta di contatti di sguardi di contatto

fisico, di scambi vocali in cui ciò che conta non è tanto il

significato delle parole ma la tonalità affettiva che viene

trasmessa (si parla di baby talking per indicare il modo con

cui il genitore parla con il bambino piccolo).

Un elemento importante è reciprocità sociale, la capacità

cioè di rispondere in modo reciproco alle espressioni, ai

gesti e al contatto fisico dell’altro

Sviluppo dell’intersoggettività

L’intersoggettività secondaria si afferma intorno ai 9

mesi (ma compare anche prima) e riguarda la capacità

del bambino di entrare in relazione con l’altro

condividendo con lui l’interesse per una terza cosa o

persona. Implica quindi la capacità di attenzione

condivisa.

Compare in questa fase la capacità del bambino di

attirare l’attenzione dell’adulto su qualcosa che a lui

interessa, indicandola per poterla ottenere (indicare

richiestivo) oppure portando o indicando la cosa stessa

per “farla vedere” al genitore (indicare dichiarativo)

Autismo e Sviluppo

dell’intersoggettività

Nel bambino autistico possono

essere compromesse tanto lo

sviluppo dell’intersoggettività

primaria, quanto quello

dell’intersoggettività secondaria.

Intersoggettività primaria

Il bambino può non guardare l’altro,

non mostrare reciprocità alle

comunicazioni (parole, gesti, contatto

fisico) dell’altro, evitare il contatto.

Autismo e Sviluppo

dell’intersoggettività

Intersoggettività secondaria

Il bambino pur mostrando delle aperture verso l’adulto (lo

guarda, mostra reciprocità), non riesce a condividere con

l’altro un interesse (un gioco, un’attività)

Ha difficoltà a seguire le indicazioni e i gesti dell’altro

Raramente indica per fare una richiesta, spesso guida il

genitore (o la sua mano) per ottenere ciò che desidera

Non cerca l’attenzione dell’adulto per mostrargli ciò che sta

facendo o lo interessa

Autismo e Sviluppo

dell’intersoggettività

Bandiere rosse, CHAT, M-CHAT e Q-CHAT

Individuazione precoce dei bambini a rischio di autismo:

strumenti di screening

BANDIERE ROSSE dell’AUTISMO

indicazioni assolute per ulteriori valutazioni diagnostiche immediate

Nessuna gestualità (indicare, muovere la mano, salutare etc.) entro i 12 mesi

Nessuna lallazione entro i 12 mesi

Nessuna parola entro i 16 mesi

Nessuna frase spontanea (non ecolalica) di due parole entro i 24 mesi di età

Perdita di qualsiasi competenza linguistica e /o sociale a qualsiasi età

Filipek et al., 2000

Checklist for Autism in Toddlers (CHAT)

(Baron – Cohen S, Allen J, Gillberg C, 1992)

The Modified-Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)

Robins D, Fein D, Barton M, Green JA. (2001)

Viene compilata dal genitore è formata da 23 item con domande di tipo sì/no, elaborate a partire dalle 9 domande presenti nella CHAT, a cui sono state aggiunte altre 14 domande.

È utilizzabile per bambini tra i 18 e i 24 mesi

Test di screening da utilizzare con bambini di 18 mesi nell’ambito dei periodici bilanci di salute.

Prevede 9 domande relative al comportamento del bambino che il pediatra deve rivolgere ai genitori e l’osservazione diretta di 5 comportamenti.

Robins, D.L., Casagrande, K., Barton, M., Chen, C.A., Dumont-Mathieu, T., & Fein, D. (2014). Validation of the Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised With Follow-up (M-CHAT-R/F). Pediatrics,133, 37-45

Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up (M-CHAT-R/F)

Robins, Fein, & Barton, 2009

Le domande sono ridotte a 20,Età 16-30 mesi, con previsione di follow up

Test di screening da utilizzare con bambini di 18 mesi nell’ambito dei periodici bilanci di salute.

Prevede 9 domande relative al comportamento del bambino che il pediatra deve rivolgere ai genitori e l’osservazione diretta di 5 comportamenti.

Checklist for Autism in Toddlers (CHAT)

(Baron – Cohen S, Allen J, Gillberg C, 1992)

LA CHAT E GLI ALTRI STRUMENTI DI SCREENING VENGONO QUI

MENZIONATI A TITOLO INFORMATIVO. QUESTI STRUMENTI VANNO

ELABORATI E INTERPRETATI DA UN CLINICO CON ESPEREINZA NELLO

SVILUPPO DEL BAMBINO. NON SONO STRUMENTI DIAGNOSTICI E NON

SONO STATI COSTRUITI PER ESSERE COMPILATO DAI GENITORI

Checklist for Autism in Toddlers (CHAT)

(Baron – Cohen S, Allen J, Gillberg C, 1992)

E’ stata inoltre proposta la

Q-CHAT

La Q-CHAT è stata sviluppata con l'obiettivo di ridurre il tasso di falsi negativi della CHAT originale

Viene chiesto ai genitori di quantificare quante volte il loro bambino svolge un comportamento particolare su una scala di 5 punti (0-4).

Come individuare precocemente

i bambini a rischio ?

Due progetti di ricerca in Italia

Network Italiano per il riconoscimento precoce dei Disturbi dello spettro Autistico (NIDA)

Screening Italiano per i disturbi della comunicazione e della relazione

Il Progetto Toddlers

Progetto Autismo Aress Piemonte

Diagnosi precoce

https://www.cuore4autismo.org/var/assets/doc

umenti/pubblicazioni/autismo_guida_nido.pdf

Gionata Bernasconi, Chiara Lombardoni, Nicola Rudelli

Campanelli verdi e rossi

Screening precoce nei Disturbi dello spettro autistico

da 0 a 3 anni

Fondazione Ares – Giampiero Casagrande Editore

Per l’osservazione al nido e nella scuola

dell’infanzia:

• Strumento che può essere compilato facilmente da genitori ed educatori, e

che permette di osservare lo sviluppo comunicativo e sociale dei bambini da

2 a 30 mesi.

• Deriva da una scala osservativa (ECSP-I: Scala della Comunicazione Sociale

Precoce, Molina, Ongari e Schadee, 1997),

• Considera tre funzioni comunicative (Interazione Sociale, Attenzione

Congiunta e Regolazione del Comportamento) e tre ruoli interattivi che il

bambino può ricoprire (Rispondere, Iniziare e Mantenere la comunicazione).

• Lo sviluppo del bambino è valutato in 5 livelli gerarchici, secondo

un’impostazione neo-piagetiana.

• Non si tratta di uno strumento centrato sulla patologia, ma di osservazione

delle competenze del bambino.

Questionario sulla Comunione

Sociale Precoce (QCSP)

http://www.aslcn1.it/assistenza-territoriale/salute-mentale/psicologia/centro-

autismo-e-sindrome-di-asperger/piattaforma-pia/moduli-informativi/

RISORSE ON LINE

PIATTAFORMA

INTEGRATA PER

L’AUTISMO

http://resources.autismnavigator.com/Account/Login

http://www.autismnavigator.com/

Corso di formazione per educatori e docenti per

l’inclusione di alunni con disturbi dello spettro autistico,

anno scolastico 2018-2019 - Nidi e Scuole dell’infanzia

Grazie per l’attenzione

autismo@aslcn1.it