STENOSI MITRALICA

DefinizioneRestringimento dellostio valvolare mitralico, che ostacola il flusso di sangue dallatrio sx al ventricolo sx durante la diastole[footnoteRef:1]. [1: Le fasi della diastole sono 4: riempimento isovolmetrico, riempimento rapido, riempimento lento, presistole; la seconda fase quella maggiormente interessata nella stenosi della mitrale]

Di norma larea mitralica 4-6 cm2, a seconda della superficie corporea; a seconda del restringimento si ha: Stenosi mitralica significativa < 2 cm2 Stenosi mitralica sintomatica < 1 cm2 Stenosi mitralica critica < 0,7 cm2

Al ridursi dellarea valvolare necessario un gradente diastolico tra atrio e ventricolo per mantenere un flusso adeguato; ma aumentare il gradiente AV significa aumentare la pr. in atrio sx, e di conseguenza nel circolo polmonare, e questo spiega la sintomatologia (v. avanti).

Eziologia Malattia reumatica (95%) Congenita (es. cor triatriatum, valvola a paracadute) Sindrome da carcinoide Mixoma peduncolato Degenerativa (in aumento, per lallungamento della vita media) Ischemica (in aumento, per lallungamento della vita media)

Anatomia patologicaLa sequenza patogenetica inizia con una endocardite reumatica, che a distanza di anni comporta fibrosi dellapparato valvolare, fino ad una vera e propria calcificazione; il tempo di latenza tra malattia reumatica e sviluppo dei sintomi pu essere lungo, anche 20 aa, quindi spesso difficile risalire allattacco reumatico. Correlati anatomo-patologici: Le commissure valvolari vanno incontro a fusione Le cuspidi valvolari diventano ispessite, fibrotiche e talora calcifiche Le corde tendinee si accorcianoCon il progredire della malattia reumatica la stenosi pu divenire steno-insufficienza, ovvero la valvola diviene una sorta di imbuto calcifico.

FisiopatologiaIl riempimento ventricolare sx si realizza per la maggior parte durante la seconda fase della diastole (riempimento rapido), ed consentito dal gradiente pressorio tra atrio sx e ventricolo sx.In presenza di una stenosi mitralica significativa sar necessario un maggior gradiente pressorio per garantire una portata cardiaca normale, e ci possibile a costo di un aumento della pressione in atrio sx (determinanti pressione atriale sx: entit della stenosi, entit del flusso diastolico, compliance atrio sx).Poich tra atrio sx e vene polmonari non esiste alcun apparato valvolare si verifica un aumento della pressione venosa polmonare che si trasmette anche ai capillari polmonari.Quindi in presenza di stenosi significativa e buona funzione ventricolare sinistra inevitabile linsorgenza di ipertensione venosa polmonare (passiva).Ci pu scatenare una reazione ipertensiva del circolo polmonare con aumento delle resistenze vascolari polmonari e sviluppo di ipertensione arteriosa polmonare reattiva, che anatomicamente si manifesta con lispessimento dellintima dellarteria polmonare[footnoteRef:2]; in tal caso la pressione arteriosa polmonare pu addirittura superare la pressione arteriosa sistemica. [2: qualcosa di simile alla sindrome di Eisenmenger, solo che in questo caso lo stimolo proviene dal settore venoso e non dalliperafflusso polmonare; inoltre in questo caso la pressione polmonare pu superare quella sistemica. ]

Lipertensione arteriosa polmonare reattiva avrebbe come obiettivo quello di frenare lipertensione venosa, riducendo il passaggio di sangue al settore venoso; tuttavia questa situazione finisce con aggravare la malattie, portando a scompenso del ventricolo dx. Peraltro il ventricolo dx ipertrofico pu interferire con la funzione meccanica del ventricolo sx, fenomeno detto ventricular interference.

Un altro fattore importante il ritmo cardiaco: La tachicardia responsabile di un peggioramento, in quanto diminuisce il tempo di diastole, e quindi il tempo a disposizione per il passaggio di sangue dallatrio al ventricolo; pertanto, per mantenere la portata cardiaca, dovr aumentare il gradiente AV; La fibrillazione atriale anchessa motivo di peggioramento, sia per la riduzione della diastole, sia (soprattutto) per la perdita del contributo della contrazione atriale.

Se la stenosi moderata laumentato gradiente pressorio pu riuscire a mantenere una portata adeguata, e quindi il soggetto sar asintomatico a riposo, per divenire sintomatico in seguito a sforzi, o comunque in condizioni di aumentata portata cardiaca; se, invece, la stenosi critica si avranno sintomi anche a riposo.

CLINICA Sintomi Dispnea in tutte le sue forme; inizialmente in genere si ha dispnea da sforzo, ma poi compare anche per sforzi sempre pi lievi e infine a riposo; in clinostatismo laumentato ritorno di sangue al cuore dx pu provocare ortopnea e dispnea parossistica notturna. Emoftoe, per le connessioni tra le vv. polmonari con le vv. bronchiali, che possono rompersi Fibrillazione atriale, dovuta allingrandimento dellatrio sx Tromboembolia, favorita dalla FA e dalla dilatazione dellatrio, specie dellauricola, dove il sangue pu ristagnare e dar luogo alla formazione di coaguli Endocardite infettiva (pi frequente per nella insufficienza mitralica) Disfagia, se latrio ingrandito comprime lesofago Voce bitonale, se latrio ingrandito comprime il n. ricorrente Segni Facies mitralica, per la cianosi periferica, secondaria alla bassa gittata una volta che si scompensa il ventricolo dx Polso ridotto, e aritmico in caso di FA S1 aumentato, per via del gradiente AV che fa distanziare molto i lembi valvolari al momento dellapertura. Schiocco di apertura in protodiastole, seguito dal rullio diastolico, patognomonico, un soffio meso-telediastolico da eiezione, che si ausculta bene alla punta del cuore e si irradia allascella; esso termina con un tipico rinforzo presistolico, dovuto alla contrazione atriale, e che quindi si viene a perdere in caso di FA.

ESAMI STRUMENTALI ECG: onda P a gobba di cammello in D2 e V1, espressione dellingrandimento dellatrio sx. In caso di ipertrofia ventricolare sx si hanno onde R elevati in V1. Rx torace: ingrandimento secondo arco sx (= cappuccio di Grocco); doppia densit o doppio contorno; eventuali calcificazioni valvolari; eventuali strie di Kerley, segno di edema interstiziale, o edema a farfalla, segno di edema alveolare. Ecocardiogramma: esame principe, permette di misurare larea mitralica, la dilatazione atriale, e consente di valutare lo stato dellapparato valvolare; d quindi informazioni anatomiche e funzionali, rivelandosi essenziale anche per programmare un eventuale intervento chirurgico, dando indicazioni sulla possibilit di mantenere o meno la valvola. 3