Clinica Nefrologica

Dott. Rodolfo Rivera

La disfunzione del rene trapiantato

Critical Appraisal

Un ideale percorso per chi voglia tenersi aggiornato tramite la letteratura scientifica, prevede una fase preliminare di apprendimento metodologico su:

come leggere criticamente un articolo

Compito non banale data la quantità di informazioni che si è costretti a selezionare.

Abstract

AbstractStudio Retrospettivo

Comparare: differenti strategie di trattamento sull’outcome

Periodo temporale: 1990-2005

Variabili risposta :

•Diff. PA prima-dopo•Diff. pCreat prima-dopo•Diff. eGFR prima-dopo

Doppler renale: SAR �Angiografia

Tipo di studioObiettivostadistico

Variable risposta

Modello statistico

Distribuzione

Longitudinale Comparativo NumericaConfronto

medie stessi sogg.

?

– Definizione di IA– IA refrattaria

– Nuovo riscontro– Riduzione GFR

– Esclusione– Rigetto (Ac. - Cr.)

– Compli. Urologiche

– Infezioni

– Covariate– Malatia renale

– Tempo dal trapianto– Tipo di donatore

– Num. di arterie

– pCreat. Basale (GFR)– Valori PA basali

Materiali, Pazienti e Metodi

TRAS

Eco-Doppler

PVS>200 cm/s<GFR o >IA

Angiografia

SAR>60%

PTRA Trattamento Conservativo

Materiali, Pazienti e Metodi

Trattamento Chirurgico

AbstractIA refrattaria= 74.6%

SAR post-anastom.= 79.1%

Sopravvivenza dopo PTRA:a 1 anni= 91%a 5 anni= 86%

Prognosi peggiore:Chirurgia � sPTRAPTRA � sChirurgia

Ruolo diagnostico del DopplerPTRS migliora la sopravvivenza rispetto a chirurgia o trat. medico

Tipo, livello e disegno degli studi

Tipo di studio: criteri

Descrittivo Analitico

Intervento

Trasversale Longitudinale

Prospettivo Retrospettivo

Observacionale Sperimentale

Planificazione

Numero di misure

Numero di variabili

Predittivo

Esplicativo

Relazionale

Descrittivo

Exploratorio

Aplicativo

Livello di ricerca

Ricerca qualitativa

Caratterizzazione

Fattori di rischio

Causa-effetto

Fattori predittivi

Intervento

Epidemiologici

Sperimentali

Communitari - Ecologici Trials Clinici

- Casi e controlli- Corti

Disegno di ricerca

Time

Case Group

Control Group

Exposure

Case-Control Studies

�Identify cases & matched controls

�Look back in time and compare on exposure

Time

Case GroupExposed

Unexposed

Disease

Cohort Studies

�Identify exposed & matched unexposed patients

�Look forward in time and compare on disease

Situazione 2 Situazione3

Ho: A = BH1: A ≠ B

Ho: A ≤ BH1: A > B

Ho: A ≥ BH1: A < B

Situazione 1

T test a due code T test a una coda

Modello di contrasto di indipendenza

Popolazione

Studio1 Controllo1

Studio2 Controllo2

Studio3 Controllo3

InterventoSi No

Studio1

Studio2

Studio3

Si

Popolazione

Modello di contrasto su campioni appaiati

Si riferiscono sempre a studi individuali: comparare un gruppo prima e dopo:

Intervento (esperimentale)Evento (osservazionale)

Confronto di due medie sullo stesso gruppo, per rilevare cambi tra una misure e l’altra (non differenza ma > o <)

COMPARARE (Prima – Dopo)

Si applica negli studi longitudinali. L’ipotesi abitualmente è ad una coda.

Il test stadistico prevede: t di Student per campioni appaiati.

Ho: Non esiste variazioni tra le medie prima e dopo del trattamento.H1: Esiste variazioni tra le medie prima e dopo del trattamento.

CASO 1 CASO 2

A B A’ B’= ≠

CASO 1 CASO 2

A B A’ B’= ≠

Media della popolazione di

riferimento

Media del gruppo di

studio

Media della popolazione di

riferimento

Media del gruppo di

studio

Misure di forma

Simmetra: una distribuzione è simmetrica quando la mediana, moda e media coincidono. Coefficiente di asimmetria di Pearson.

Asimmetria destra (+) Curva simmetrica Asimmetria sinistra (-)

Curtosis: Cerca di quantificare la concentrazione delle frequenze intorno alla media. Su usa un coefficiente di curtosi.

Leptocurtica Mesocurtica Piaticurtica

Normalità: I valori della variabile dipendente hanno una distribuzione normale (quantomeno nella popolazione di appartenenza del campione)

Tes Kolmogorov-Smirnov - Test di Shapiro

Ho: La distribuzione della variabile aleatoria NO è diversa alla distribuzione Normal

H1: La distribuzione della variabile aleatoria È diversa alla distribuzione Normal

Test di normalità del campione

Omocedasticità: Valuta la presenza di omogeneità delle varianzedelle variabili dipendenti in due gruppi.

Test de Levene

Ho: Le varianzes dei gruppi a confronto NO sono diverseH1: Le varianzes dei gruppi a confronto SONO diverse

Tabella riasuntiva di alcuni metodi statistici per la verifica di ipotesi

Abstract

�Permette di costruire due o più curve di sopravvivenza e di confrontarle tra loro mediante un test disignificatività: log-rank test

�È il metodo d’elezione per confrontare le curve di sopravvivenza nei trial clinici controllati e randomizzati . La randomizzazione (trattati e non) rende paragonabili per fattori di rischio (noti e non noti)

�Ogni differenza osservata tra le curve di KM sarà attribuita esclusivamente all’effetto del trattamento.

Curva di sopravvivenza di Kaplan Mayer:

Negli studi osservazionali gli esposti ad un determinato fattore di rischio possono differire dai non esposti per una serie di caratteristiche cliniche rilevanti

(confondenti )

in grado alterare il rapporto tra l’esposizione e l’outcome clinico.

Attenzione!

Bagno allagato

Pioggia Finestra aperta

CONCLUSIONE:La finestra aperta durante una notte di pioggia ha causato l’allagamento del bagno

Ho: La finestra aperta durante una notte di pioggia non causa allagamenti

H1: La finestra aperta durante una notte di pioggia è la causa dell’allagamenti

Inferenza Causale

Bagno allagato

Pioggia Finestra aperta

CONCLUSIONE:La finestra aperta durante una notte di pioggia ha causato l’allagamento del bagno

Ho: La finestra aperta durante una notte di pioggia non causa allagamenti

H1: La finestra aperta durante una notte di pioggia è la causa dell’allagamenti

Inferenza Causale

Medico

PTCA

ChirurgiaSopravivenza del

Trapianto(ingresso in Dialisi)

– Covariate– Malatia renale (ordinale)

– Tempo dal trapianto (numerica)

– Tipo di donatore (categorica)– Num. di arterie (numerica)

– pCreat. Basale (numerica)

– Valori PA basali (numerica)

�È una tecnica di regressione multipla che permette di analizzare il rapporto tra un fattore di rischio e l’incidenza di un determinato outcome , correggendo per uno o più fattori di confondimento.

�È utile per rilevare e quantificare l’effetto dei fattori prognostici o delle variabili trattamento sull’outcome

�È impiegata negli studi di coorte .

�È possibile calcolare l’hazard ratio: (rischio relativo) che indica quante volte è più alto il tasso di incidenza della mortalità nei pazienti trattati rispetto ai non trattati.

Regressione di COX

�LIMITAZIONE:

�Il massimo numero di covariate che può essere inserito in un modello di regressione multipla di Cox è strettamente dipendente dal numero di eventi.

�N= 1000, Eventi: 50 � Covariate: 5

�È indispensabile che i rischi siano proporzionali

Regressione di COX

�Determinazione della normalità del campione

�Approccio al confronto delle medie

�Valutazione dei fattori di confondimento

�Tecnica di analisi della sopravvivenza

Punti critici: