Lezioni ictus 1digidownload.libero.it/fisioterapiamn2/home_file/neurologia/neuro... · Stenosi...
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MALATTIE MALATTIE CEREBROVASCOLARI CEREBROVASCOLARI –Si intende per ictus o Si intende per ictus o stroke stroke un disturbo un disturbo vascolare cerebrale di natura vascolare cerebrale di natura ischemica ischemica o emorragica emorragica Sulla base della definizione indicata dall Sulla base della definizione indicata dall’OMS OMS il il TIA TIA è caratterizzato dalla caratterizzato dalla «improvvisa improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore. inferiore alle 24 ore.» –Uno Uno stroke stroke esordisce acutamente esordisce acutamente, e può , e può andare incontro a andare incontro a miglioramento miglioramento, peggioramento peggioramentoostabilizzarsi stabilizzarsi Il Il peggioramento peggioramento può essere può essere graduale graduale (smooth worsening smooth worsening), ), a gradini a gradini (step step-like like worsening worsening), quando uno o pi ), quando uno o più episodi di episodi di peggioramento sono intercalati da periodi peggioramento sono intercalati da periodi di stabilit di stabilità, o , o fluttuante fluttuante (fluctuating fluctuating worsening worsening), quando almeno un episodio di ), quando almeno un episodio di peggioramento peggioramento è preceduto da preceduto da miglioramento miglioramento "Step Step-like worsening like worsening" e " " e "fluctuating fluctuating worsening worsening", che si verificano nei 2/3 dei casi, ", che si verificano nei 2/3 dei casi, configurano il quadro dello " configurano il quadro dello "stroke stroke in in evolution evolution", legato alla formazione e ", legato alla formazione e propagazione distale del coagulo di propagazione distale del coagulo di stagnazione e/o ad embolie o trombosi stagnazione e/o ad embolie o trombosi ricorrenti ricorrenti Nello Nello stroke stroke stabilizzato stabilizzato i deficit neurologici i deficit neurologici mostrano trascurabili modificazioni per un mostrano trascurabili modificazioni per un periodo di tempo pi periodo di tempo più o meno lungo, che va o meno lungo, che va precisato (ad esempio precisato (ad esempio stroke stroke con deficit con deficit stabile per 72 ore) stabile per 72 ore) In uno In uno stroke stroke minore minore la sintomatologia la sintomatologia regredisce di circa l'80 % entro tre regredisce di circa l'80 % entro tre settimane; in uno settimane; in uno stroke stroke maggiore maggiore il il miglioramento miglioramento è pi più lento e meno lento e meno completo completo Per Per RIND RIND (reversible ischemic neurologic reversible ischemic neurologic deficit) si intende un evento deficit) si intende un evento ischemico ischemico a risoluzione completa, di durata compresa tra risoluzione completa, di durata compresa tra 24 ore e tre settimane 24 ore e tre settimane –La prima distinzione, non sempre possibile sul La prima distinzione, non sempre possibile sul piano clinico, va fatta fra piano clinico, va fatta fra infarto cerebrale infarto cerebrale ed ed emorragia emorragia intracranica intracranica. Il primo viene . Il primo viene comunemente distinto in comunemente distinto in infarto infarto aterotrombotico aterotrombotico, cardioembolico cardioembolico, lacunare lacunare ed ed emodinamico emodinamico; la seconda in ; la seconda in emorragia emorragia cerebrale cerebralee subaracnoidea subaracnoidea Territori vascolari dell Territori vascolari dell’emisfero cerebrale emisfero cerebrale Territori arteriosi Territori arteriosi Cerebrale anteriore Cerebrale anteriore Cerebrale Cerebralemedia media Cerebrale posteriore Cerebrale posteriore Coroidea anteriore Coroidea anteriore Diagram of a cerebral hemisphere in coronal section showing the territories of the major cerebral vessels. Il Il cervello cervello 2-3% del peso 3% del peso corporeo corporeo 15% 15%della gittata cardiaca della gittata cardiaca 20% 20%di tutto di tutto l’O2 25% 25%di tutto il di tutto il glucosio glucosio –Il Il flusso ematico cerebrale flusso ematico cerebrale(FEC) (FEC) è funzione di funzione di due variabili maggiori, la due variabili maggiori, la pressione di pressione di perfusione perfusione cerebrale cerebrale (PPC) e la (PPC) e la resistenza resistenza vascolare cerebrale vascolare cerebrale (RVC), secondo la (RVC), secondo la seguente equazione: FEC = PPC/RVC seguente equazione: FEC = PPC/RVC Autoregolazione Autoregolazione del FEC del FEC 60 160 Riduzione della perfusione Riduzione della perfusione cerebrale cerebrale Pressione di perfusione cerebrale Volume ematico cerebrale Frazione di estrazione di ossigeno Flusso ematico cerebrale Metabolismo ossidativo cerebrale Autoregolazione, nessun sintomo Esaurimento della riserva funzionale Sintomi ischemici Reversible Reversible reduced reduced function function Ischemia cerebrale Ischemia cerebrale - durata durata 0 20 50 Normale flusso, normale funzione Flusso ridotto, aumentata estrazione di O , normale funzione Compromissione Compromissione irreversibile della irreversibile della funzione funzione FEC (ml/100g brain) Tempo Infarto cerebrale Infarto cerebrale Esordio Infarto Penombra ischemica Infarto cerebrale Infarto cerebrale 6 ore Infarto Penombra ischemica Infarto cerebrale Infarto cerebrale 24 ore Infarto Penombra ischemica Cause Cause di di ictus ictus 85% 85% Infarto Infarto 60% 60% 20% 20% 15% 15% 5% 5% 15% 15% La La placca placca ateromasica ateromasica si costituisce per si costituisce per accumulo progressivo di lipidi a livello accumulo progressivo di lipidi a livello intra intra ed ed extracellulare, associato a proliferazione del extracellulare, associato a proliferazione del connettivo intimale connettivo intimale In alcune circostanze il materiale In alcune circostanze il materiale ateromatoso ateromatoso può liberarsi nel lume, producendo può liberarsi nel lume, producendo emboli emboli che ostruiscono i vasi pi che ostruiscono i vasi più distali (embolie distali (embolie ateromasiche ateromasiche) Pi Più frequentemente si formano sulla superficie frequentemente si formano sulla superficie della placca (specie se ulcerata) della placca (specie se ulcerata) trombi trombi bianchi bianchi (composti da piastrine e fibrina), che (composti da piastrine e fibrina), che possono staccarsi e frammentarsi, e dar luogo possono staccarsi e frammentarsi, e dar luogo ad embolie ad embolie piastriniche piastriniche Un Un trombo rosso trombo rosso, formato da globuli rossi , formato da globuli rossi intrappolati nella fibrina, può costituirsi intrappolati nella fibrina, può costituirsi successivamente, e dare origine ad successivamente, e dare origine ad un'occlusione arteriosa "in un'occlusione arteriosa "in situ situ" o ad un " o ad un embolo voluminoso, capace di ostruire a valle embolo voluminoso, capace di ostruire a valle collaterali di grosso calibro collaterali di grosso calibro Placca Placca ateromasica ateromasica Placca ulcerata Placca ulcerata non non stenosante stenosante Stenosi serrata della carotide interna Stenosi serrata della carotide interna Meccanismi Meccanismi dell dell’ischemia ischemia Infarti cerebrali Infarti cerebrali Occlusione di un ramo corticale della cerebrale media Infarti cerebrali Infarti cerebrali Occlusione del tronco della cerebrale media Infarti cerebrali Infarti cerebrali Occlusione dell’arteria lenticolo-striata - infarto lacunare Infarti cerebrali Infarti cerebrali Occlusione del tronco dell’arteria cerebrale media, con un buon circolo di compenso da parte di rami dell’arteria cerebrale anteriore e posteriore INFARTO INFARTO CARDIOEMBOLICO CARDIOEMBOLICO E' causato da E' causato da emboli ematici emboli ematici (frammenti di trombi) (frammenti di trombi) a partenza dal a partenza dal cuore cuore Fibrillazione Fibrillazione atriale atriale E' l'aritmia pi E' l'aritmia più comunemente implicata comunemente implicata nell'infarto cerebrale nell'infarto cerebrale cardioembolico cardioembolico E' presente nel 15 % dei pazienti con E' presente nel 15 % dei pazienti con stroke stroke 1/3 dei pazienti con fibrillazione 1/3 dei pazienti con fibrillazione atriale atriale presenta presenta stroke stroke o embolie sistemiche o embolie sistemiche Il rischio di Il rischio di stroke stroke aumenta con l'et aumenta con l'età, e con la , e con la presenza di dilatazione presenza di dilatazione atriale atriale sinistra, sinistra, insufficienza cardiaca insufficienza cardiaca congestizia congestizia, stenosi , stenosi mitralica mitralica Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale Malattia del nodo del seno Malattia del nodo del seno ( ( sick sinus syndrome sick sinus syndrome ) ) E' caratterizzata dall'alternanza di periodi di E' caratterizzata dall'alternanza di periodi di tachiaritmia tachiaritmia e bradiaritmia bradiaritmia, con pause , con pause sinusali sinusali protratte protratte Comporta un alto rischio di Comporta un alto rischio di stroke stroke, e , e richiede l'impianto di un pace richiede l'impianto di un pace-maker maker Infarto Infarto miocardico miocardico Si complica con un infarto cerebrale nel 2 Si complica con un infarto cerebrale nel 2 - 3 % dei 3 % dei casi, generalmente entro la IV casi, generalmente entro la IV - VI settimana VI settimana La trombosi murale che si forma sull'endocardio La trombosi murale che si forma sull'endocardio leso leso dall'ischemia dall'ischemia è l'origine dell'embolo cerebrale l'origine dell'embolo cerebrale Il rischio dell'embolia Il rischio dell'embolia è in rapporto all'estensione in rapporto all'estensione dell'infarto, e alla presenza di dell'infarto, e alla presenza di acinesie acinesie o discinesie o discinesie del ventricolo sinistro del ventricolo sinistro Gli anticoagulanti riducono il rischio di embolia Gli anticoagulanti riducono il rischio di embolia cerebrale cerebrale Interventi Interventi cardiochirurgici cardiochirurgici L'embolia può essere determinata da trombi L'embolia può essere determinata da trombi o frammenti di tessuti formatisi durante la o frammenti di tessuti formatisi durante la manipolazione del cuore o dei vasi manipolazione del cuore o dei vasi Protesi Protesi valvolari valvolari cardiache cardiache Comportano un elevato rischio di Comportano un elevato rischio di tromboembolismo tromboembolismo, specie se meccaniche , specie se meccaniche I pazienti con protesi meccaniche vanno I pazienti con protesi meccaniche vanno sottoposti a terapia anticoagulante cronica sottoposti a terapia anticoagulante cronica (l'aggiunta di un (l'aggiunta di un antiaggregante antiaggregante riduce riduce ulteriormente il rischio) ulteriormente il rischio) I pazienti con protesi biologiche vanno trattati I pazienti con protesi biologiche vanno trattati con anticoagulanti per tre mesi, e poi con con anticoagulanti per tre mesi, e poi con terapia terapia antiaggregante antiaggregante a lungo termine a lungo termine Cardiomiopatia dilatativa Cardiomiopatia dilatativa Nel 70 % dei casi sono presenti trombi murali Nel 70 % dei casi sono presenti trombi murali Nel 20 % dei casi si accompagna a fibrillazione Nel 20 % dei casi si accompagna a fibrillazione atriale atriale Nel 18 % dei pazienti si manifestano embolie Nel 18 % dei pazienti si manifestano embolie E' indicato un trattamento anticoagulante a E' indicato un trattamento anticoagulante a lungo termine lungo termine Mixoma atriale Mixoma atriale E' un tumore benigno che si sviluppa in E' un tumore benigno che si sviluppa in genere nell'atrio sinistro, e può provocare genere nell'atrio sinistro, e può provocare embolie embolie Endocardite infettiva Endocardite infettiva Può provocare embolie ed infezioni cerebrali Può provocare embolie ed infezioni cerebrali metastatiche metastatiche Fisiopatologia Fisiopatologia L'embolo, originatosi dal cuore, si ferma a L'embolo, originatosi dal cuore, si ferma a livello di una biforcazione o di arterie di livello di una biforcazione o di arterie di calibro inferiore alla grandezza del coagulo calibro inferiore alla grandezza del coagulo Frequentemente l'embolo si frammenta in Frequentemente l'embolo si frammenta in parti pi parti più piccole, che vanno ad occludere piccole, che vanno ad occludere rami arteriosi di calibro minore rami arteriosi di calibro minore L'occlusione serrata ed improvvisa, ed il L'occlusione serrata ed improvvisa, ed il conseguente conseguente vasospasmo vasospasmo, impediscono lo , impediscono lo stabilirsi di un adeguato flusso collaterale, e stabilirsi di un adeguato flusso collaterale, e l'infarto che ne deriva l'infarto che ne deriva è solitamente abbastanza solitamente abbastanza esteso esteso Nella maggior parte dei casi Nella maggior parte dei casi è colpito il colpito il territorio della cerebrale media, pi territorio della cerebrale media, più frequentemente quello del ramo di divisione frequentemente quello del ramo di divisione superiore superiore Nel 50 % dei casi l'infarto diviene Nel 50 % dei casi l'infarto diviene emorragico emorragico, perch perchè la lisi del coagulo e la la lisi del coagulo e la ripresa del flusso ematico in arterie ripresa del flusso ematico in arterie danneggiate danneggiate dall'ischemia dall'ischemia determinano zone determinano zone emorragiche pi emorragiche più o meno confluenti, che si o meno confluenti, che si possono rilevare a livello del territorio possono rilevare a livello del territorio infartuale infartuale Fonti cardioemboliche Fonti cardioemboliche INFARTO LACUNARE INFARTO LACUNARE E' una E' una lesione lesione infartuale infartuale profonda profonda, di , di piccole dimensioni piccole dimensioni, derivante , derivante dall' dall'occlusione di piccole arterie occlusione di piccole arterie perforanti perforanti Ictus Ictus lacunare lacunare Eziopatogenesi Eziopatogenesi L'ipertensione arteriosa cronica determina L'ipertensione arteriosa cronica determina lipoialinosi lipoialinosi delle delle arteriole arteriole perforanti perforanti: il : il lume arterioso viene ostruito dall'ispessimento lume arterioso viene ostruito dall'ispessimento della stessa parete vasale, determinato da della stessa parete vasale, determinato da accumulo accumulo sottointimale sottointimale di cellule cariche di di cellule cariche di lipidi lipidi In alternativa, l'origine delle arterie perforanti In alternativa, l'origine delle arterie perforanti può essere occlusa da placche delle arterie da può essere occlusa da placche delle arterie da cui nascono, che si estendono nelle arterie cui nascono, che si estendono nelle arterie perforanti perforanti Pi Più raramente le arterie perforanti sono raramente le arterie perforanti sono ostruite da microemboli ostruite da microemboli Le arterie interessate pi Le arterie interessate più frequentemente sono frequentemente sono le le lenticolostriate lenticolostriate della cerebrale media, e le della cerebrale media, e le talamo talamo-perforanti perforanti e talamo talamo-genicolate genicolate della cerebrale posteriore della cerebrale posteriore Le sedi pi Le sedi più frequentemente interessate da frequentemente interessate da infarti lacunari sono il infarti lacunari sono il putamen putamen, il talamo, il , il talamo, il caudato, il ponte, il braccio posteriore della caudato, il ponte, il braccio posteriore della capsula interna, la sostanza bianca capsula interna, la sostanza bianca sottocorticale sottocorticale INFARTO EMODINAMICO INFARTO EMODINAMICO L'infarto L'infarto emodinamico emodinamico è l'infarto cerebrale l'infarto cerebrale causato da una causato da una riduzione critica riduzione critica della della pressione di pressione di perfusione perfusione cerebrale cerebrale, determinata da una caduta della pressione determinata da una caduta della pressione arteriosa sistemica arteriosa sistemica Le lesioni Le lesioni infartuali infartuali si situano tipicamente nelle si situano tipicamente nelle aree di confine fra i territori delle principali aree di confine fra i territori delle principali arterie cerebrali arterie cerebrali Epidemiologia Epidemiologia Fattori di rischio associati sono Fattori di rischio associati sono l' l'et età avanzata avanzata, le , le patologie cardiache patologie cardiache (in (in particolare le particolare le aritmie aritmie), le ), le stenosi stenosi carotidee carotidee Eziopatogenesi Eziopatogenesi Varie condizioni possono ridurre globalmente la Varie condizioni possono ridurre globalmente la perfusione perfusione cerebrale, in particolare in presenza cerebrale, in particolare in presenza di occlusioni o stenosi di occlusioni o stenosi carotidee carotidee serrate (se la serrate (se la stenosi stenosi è unilaterale, le lesioni sono pi unilaterale, le lesioni sono più frequentemente unilaterali, e frequentemente unilaterali, e omolaterali omolaterali alla alla stenosi) stenosi) - ipotensione ipotensione ortostatica ortostatica (riduzione (riduzione persistente della pressione arteriosa, di entit persistente della pressione arteriosa, di entità superiore a 20 superiore a 20 mmHg mmHg per la pressione per la pressione sistolica sistolica, nel passaggio dalla posizione supina , nel passaggio dalla posizione supina a quella eretta); a quella eretta); - insufficienza cardiaca insufficienza cardiaca in corso di in corso di bradiaritmie bradiaritmieo tachiaritmie tachiaritmie; - shock shockipovolemico ipovolemico; - complicanze complicanze perioperatorie perioperatorie (ad esempio (ad esempio arresto cardiaco arresto cardiaco in corso di interventi in corso di interventi cardiochirurgici cardiochirurgici) L'ipertensione, il diabete e l'invecchiamento L'ipertensione, il diabete e l'invecchiamento determinano un ispessimento ed un determinano un ispessimento ed un irrigidimento delle arterie cerebrali, con irrigidimento delle arterie cerebrali, con compromissione compromissione dei meccanismi di dei meccanismi di autoregolazione autoregolazione del flusso cerebrale, per cui del flusso cerebrale, per cui piccole variazioni della pressione di piccole variazioni della pressione di perfusione perfusione possono produrre una marcata caduta del possono produrre una marcata caduta del flusso ematico, con conseguente flusso ematico, con conseguente ischemia ischemia Cause Cause di di ictus ictus EMORRAGIA CEREBRALE EMORRAGIA CEREBRALE Types of CNS Hemorrhage Types of CNS Hemorrhage Arteriovenous malformation Emorragia intraparenchimale Emorragia intraparenchimale ipertensiva ipertensiva L' L'emorragia cerebrale emorragia cerebraleè uno stravaso ematico uno stravaso ematico che si raccoglie nel parenchima cerebrale, dove che si raccoglie nel parenchima cerebrale, dove può rimanere circoscritto, o raggiungere gli spazi può rimanere circoscritto, o raggiungere gli spazi subaracnoidei subaracnoidei e/o ventricolari e/o ventricolari Epidemiologia Epidemiologia: rappresenta il 10 : rappresenta il 10 - 15 % di 15 % di tutti gli tutti gli stroke stroke. Fattori di rischio Fattori di rischio: ipertensione, et : ipertensione, età avanzata, avanzata, uso di anticoagulanti orali, alcoolismo, cirrosi uso di anticoagulanti orali, alcoolismo, cirrosi epatica, diabete mellito epatica, diabete mellito Eziopatogenesi Eziopatogenesi L' L'ipertensione arteriosa ipertensione arteriosa determina gravi determina gravi alterazioni strutturali (degenerazione alterazioni strutturali (degenerazione jalina jalina della della tonaca media con sfiancamento della parete e tonaca media con sfiancamento della parete e formazione degli aneurismi di formazione degli aneurismi di Charcot Charcot e Bouchard Bouchard) a livello delle lunghe e sottili arterie ) a livello delle lunghe e sottili arterie che che vascolarizzano vascolarizzano caudato, caudato, putamen putamen, ponte, , ponte, talamo, nucleo dentato, sostanza bianca talamo, nucleo dentato, sostanza bianca profonda cerebellare, sostanza bianca profonda cerebellare, sostanza bianca parieto parieto- occipitale e temporale occipitale e temporale La rottura degli La rottura degli aneurismi di aneurismi di Charcot Charcot e Bouchard Boucharddetermina l'emorragia cerebrale determina l'emorragia cerebrale Il grave sovvertimento strutturale della parete Il grave sovvertimento strutturale della parete arteriosa favorisce anche la formazione di arteriosa favorisce anche la formazione di trombi, e quindi di occlusioni acute, responsabili trombi, e quindi di occlusioni acute, responsabili di TIA e di infarti lacunari, che possono di TIA e di infarti lacunari, che possono precedere l'evento emorragico precedere l'evento emorragico Il Il sanguinamento sanguinamento di di aneurismi aneurismi e malformazioni malformazioni artero artero-venose venose può può determinare emorragie cerebrali, oltre che determinare emorragie cerebrali, oltre che emorragie emorragie subaracnoidee subaracnoidee Il Il sanguinamento sanguinamento di di neoplasie cerebrali neoplasie cerebrali primitive ( primitive (glioblastoma glioblastoma) e ) e metastatiche metastatiche (melanoma, (melanoma, coriocarcinoma coriocarcinoma, carcinoma renale , carcinoma renale e polmonare) determina emorragie cerebrali e polmonare) determina emorragie cerebrali Gli Gli anticoagulanti orali anticoagulanti orali aumentano di 10 aumentano di 10 volte il rischio di emorragia cerebrale (in volte il rischio di emorragia cerebrale (in particolare in caso di et particolare in caso di età avanzata, avanzata, ipertensione arteriosa, eccessivo ipertensione arteriosa, eccessivo prolungamento del tempo di prolungamento del tempo di protrombina protrombina), e ), e sono responsabili del 10 % delle emorragie sono responsabili del 10 % delle emorragie cerebrali cerebrali Le Le malattie emorragiche malattie emorragiche (leucemia, (leucemia, trombocitemia trombocitemia, emofilia, , emofilia, ipoprotrombinemia ipoprotrombinemia da da malattie epatiche o carenza di vitamina K) malattie epatiche o carenza di vitamina K) aumentano il rischio di emorragia cerebrale aumentano il rischio di emorragia cerebrale L' L'angiopatia congofila angiopatia congofila (o (o amiloide amiloide) è la pi la più frequente causa di emorragia cerebrale frequente causa di emorragia cerebrale nell'anziano non iperteso nell'anziano non iperteso E' caratterizzata dalla deposizione di E' caratterizzata dalla deposizione di amiloide amiloide nelle arterie di piccolo e medio calibro della nelle arterie di piccolo e medio calibro della corteccia (sono risparmiate le arterie perforanti corteccia (sono risparmiate le arterie perforanti dei gangli della base e del tronco), che vanno dei gangli della base e del tronco), che vanno incontro a sfiancamento e rottura, con incontro a sfiancamento e rottura, con emorragia emorragia lobare lobare spesso multipla e ricorrente spesso multipla e ricorrente Reperti Reperti anatomo anatomo-patologici di patologici di angiopatia angiopatia congofila congofila sono associati a reperti tipici della sono associati a reperti tipici della malattia di malattia di Alzheimer Alzheimer I farmaci farmaci simpaticomimetici simpaticomimetici (anfetamina, (anfetamina, farmaci decongestionanti): determinano farmaci decongestionanti): determinano ipertensione transitoria in soggetti sensibili, ipertensione transitoria in soggetti sensibili, con rischio di emorragia cerebrale con rischio di emorragia cerebrale Fisiopatologia Fisiopatologia Lo Lo stravaso di sangue stravaso di sangue all'interno della scatola all'interno della scatola cranica (cavit cranica (cavità chiusa ed chiusa ed inestensibile inestensibile) danneggia il tessuto cerebrale circostante danneggia il tessuto cerebrale circostante direttamente e determinando direttamente e determinando ischemia ischemia da da ostacolato apporto ematico ostacolato apporto ematico Provoca, inoltre, ipertensione endocranica con Provoca, inoltre, ipertensione endocranica con ostacolo al flusso ematico e sofferenza ostacolo al flusso ematico e sofferenza ischemica ischemica cerebrale globale cerebrale globale Se particolarmente voluminoso, determina Se particolarmente voluminoso, determina ernia ernia transtentoriale transtentoriale rapidamente fatale rapidamente fatale EMORRAGIA EMORRAGIA SUBARACNOIDEA SUBARACNOIDEA Emorragia subaracnoidea Emorragia subaracnoidea Per emorragia Per emorragia subaracnoidea subaracnoidea (ESA) si intende (ESA) si intende uno uno stravaso ematico negli spazi stravaso ematico negli spazi subaracnoidei subaracnoidei Epidemiologia Epidemiologia L'incidenza annuale media L'incidenza annuale media è di 11 casi per di 11 casi per 100.000 abitanti 100.000 abitanti Eziopatogenesi Eziopatogenesi L'ESA L'ESA è determinata dalla fuoriuscita di sangue determinata dalla fuoriuscita di sangue da da vasi anomali situati sulla superficie vasi anomali situati sulla superficie cerebrale cerebrale (aneurismi e malformazioni (aneurismi e malformazioni vascolari) vascolari) Gli Gli aneurismi aneurismi sono sono estroflessioni estroflessioni arteriose arteriose determinate da una combinazione di determinate da una combinazione di difetti difetti genetici genetici della parete vascolare (difetto di della parete vascolare (difetto di sviluppo della tonaca media e, soprattutto, della sviluppo della tonaca media e, soprattutto, della membrana elastica interna, con membrana elastica interna, con erniazione erniazione dell'intima, che viene a contatto dell'avventizia, dell'intima, che viene a contatto dell'avventizia, determinando la sacca determinando la sacca aneurismatica aneurismatica) e di ) e di alterazioni degenerative alterazioni degenerative (accrescimento della (accrescimento della sacca nel tempo, per effetto di sollecitazioni sacca nel tempo, per effetto di sollecitazioni emodinamiche emodinamiche) Sono generalmente situati alle Sono generalmente situati alle biforcazioni biforcazioni delle grandi arterie del circolo del delle grandi arterie del circolo del Willis Willis alla alla base del cranio base del cranio Le Le malformazioni vascolari malformazioni vascolari sono sono responsabili del 10 % delle ESA, e responsabili del 10 % delle ESA, e determinano spesso un'emorragia determinano spesso un'emorragia intracranica intracranica e subaracnoidea subaracnoidea Quadro clinico Quadro clinico Gli aneurismi possono determinare, in base Gli aneurismi possono determinare, in base alla loro sede, alla loro sede, prima della rottura prima della rottura , segni segni neurologici focali neurologici focali, con alto valore , con alto valore localizzatorio localizzatorio In caso di In caso di rottura dell'aneurisma rottura dell'aneurisma l'aumento l'aumento improvviso della pressione endocranica e improvviso della pressione endocranica e l'irritazione meningea determinano una l'irritazione meningea determinano una cefalea improvvisa cefalea improvvisa, lancinante ("a colpo di , lancinante ("a colpo di pugnale"), a sede pugnale"), a sede occipito occipito-nucale nucale o diffusa, che o diffusa, che spesso esordisce in concomitanza con uno spesso esordisce in concomitanza con uno sforzo fisico, che facilita la rottura sforzo fisico, che facilita la rottura In alcuni pazienti compare poco dopo uno In alcuni pazienti compare poco dopo uno stato stato confusionale confusionale, soporoso soporosoo comatoso comatoso Nei casi meno gravi la coscienza viene Nei casi meno gravi la coscienza viene recuperata, ma persiste stato confusionale recuperata, ma persiste stato confusionale accompagnato da sopore e cefalea accompagnato da sopore e cefalea Può essere presente Può essere presente rigidit rigiditànucale nucalee febbre febbre Le Le complicazioni complicazioni successive alla rottura di successive alla rottura di un aneurisma sono rappresentate da: un aneurisma sono rappresentate da: Vasospasmo Vasospasmo: riduzione di calibro di una o pi : riduzione di calibro di una o più delle principali arterie delle principali arterie intracraniche intracraniche, in , in particolare di quelle circondate da una maggiore particolare di quelle circondate da una maggiore raccolta di sangue raccolta di sangue Interessa il 50 % dei Pazienti, compare dopo 3 Interessa il 50 % dei Pazienti, compare dopo 3 - 5 giorni, ha la sua massima espressione tra il 5 5 giorni, ha la sua massima espressione tra il 5° ed il 14 ed il 14° giorno, e si risolve entro 2 giorno, e si risolve entro 2 - 4 settimane settimane Può determinare infarti cerebrali Può determinare infarti cerebrali La profilassi del La profilassi del vasospasmo vasospasmo si effettua con si effettua con nimodipina nimodipina (calcio antagonista) per via orale (calcio antagonista) per via orale Risanguinamento Risanguinamento: si verifica nel 3 : si verifica nel 3 - 4 % dei 4 % dei casi nelle prime 24 ore casi nelle prime 24 ore Vi Vi è un rischio di un rischio di risanguinamento risanguinamento dell'1 dell'1 - 2 % 2 % al giorno nel primo mese al giorno nel primo mese Viene prevenuto dalla sezione precoce Viene prevenuto dalla sezione precoce dell'aneurisma, che costituisce il trattamento di dell'aneurisma, che costituisce il trattamento di scelta scelta Idrocefalo Idrocefalo ostruttivo ostruttivo acuto acuto: complica il 20 : complica il 20 % dei casi, e richiede, nelle forme gravi, una % dei casi, e richiede, nelle forme gravi, una ventricolostomia ventricolostomia Epidemiologia Epidemiologia In Italia l In Italia l’ictus ictus è la terza (la seconda, stando la terza (la seconda, stando ad alcune stime) causa di morte dopo le ad alcune stime) causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10 causando il 10-12% di tutti i decessi per 12% di tutti i decessi per anno, e rappresenta la principale causa anno, e rappresenta la principale causa d’invalidit invalidità. Il tasso di prevalenza di ictus nella Il tasso di prevalenza di ictus nella popolazione anziana (et popolazione anziana (età 65 65-84 anni) italiana 84 anni) italiana è del 6,5%, leggermente pi del 6,5%, leggermente più alta negli uomini alta negli uomini (7,4%) rispetto alle donne (5,9%) (7,4%) rispetto alle donne (5,9%) L’incidenza dell incidenza dell’ictus aumenta progressivamente ictus aumenta progressivamente con l con l’et età raggiungendo il valore massimo negli raggiungendo il valore massimo negli ultra ottantacinquenni. ultra ottantacinquenni. Il 75% degli ictus, quindi, colpisce i soggetti Il 75% degli ictus, quindi, colpisce i soggetti di oltre 65 anni. di oltre 65 anni. 45 55 85 >85yr 45 55 65 75 85 >85yr Female Male L’ictus ictus ischemico ischemico rappresenta la forma pi rappresenta la forma più frequente di ictus (80% circa), mentre frequente di ictus (80% circa), mentre le emorragie le emorragie intraparenchimali intraparenchimali sono tra il sono tra il 15% ed il 20% e le emorragie 15% ed il 20% e le emorragie subaracnoidee subaracnoidee circa il 3%. circa il 3%. L’ictus ictus ischemico ischemico colpisce soggetti con et colpisce soggetti con età media superiore a 70 anni, pi media superiore a 70 anni, più spesso uomini spesso uomini che donne; quello emorragico che donne; quello emorragico intraparenchimale intraparenchimale colpisce soggetti colpisce soggetti leggermente meno anziani, sempre con lieve leggermente meno anziani, sempre con lieve prevalenza per il sesso maschile; l prevalenza per il sesso maschile; l’emorragia emorragia subaracnoidea subaracnoidea colpisce pi colpisce più spesso soggetti spesso soggetti di sesso femminile, di et di sesso femminile, di età media sui 50 anni media sui 50 anni circa. circa. Ogni anno si verificano in Italia (dati Ogni anno si verificano in Italia (dati sulla popolazione del 2001) circa 194 sulla popolazione del 2001) circa 194˙000 000 ictus, di cui l ictus, di cui l’80% sono nuovi episodi 80% sono nuovi episodi (155 (155˙000) e il 20% recidive, che colpiscono 000) e il 20% recidive, che colpiscono soggetti gi soggetti giàprecedentemente affetti (39 precedentemente affetti (39˙000). 000). Si calcola che l Si calcola che l’evoluzione demografica evoluzione demografica porter porterà, in Italia, se l , in Italia, se l’incidenza rimane incidenza rimane costante, ad un aumento di casi di ictus, che costante, ad un aumento di casi di ictus, che nel 2008 saranno 207 nel 2008 saranno 207˙000 circa, di cui l 000 circa, di cui l’80% 80% nuovi episodi e il 20% recidive. nuovi episodi e il 20% recidive. Il numero di soggetti che hanno avuto un Il numero di soggetti che hanno avuto un ictus (dati sulla popolazione del 2001) e ne ictus (dati sulla popolazione del 2001) e ne sono sopravvissuti, con esiti pi sono sopravvissuti, con esiti più o meno o meno invalidanti, invalidanti, è calcolabile, in Italia, in circa calcolabile, in Italia, in circa 907 907˙000. 000. Nel 2008 si può ipotizzare che i soggetti Nel 2008 si può ipotizzare che i soggetti affetti da ictus saliranno in Italia, ad incidenza affetti da ictus saliranno in Italia, ad incidenza e mortalit e mortalitàcostanti, a circa 955 costanti, a circa 955˙000. 000. La mortalit La mortalità acuta (30 giorni) dopo ictus acuta (30 giorni) dopo ictus è pari a circa il 20% mentre quella ad 1 anno pari a circa il 20% mentre quella ad 1 anno ammonta al 30% circa; le emorragie ammonta al 30% circa; le emorragie (parenchimali parenchimali e sub e sub-aracnoidee aracnoidee) hanno tassi ) hanno tassi di mortalit di mortalità precoce pi precoce più alta (30% e 40% alta (30% e 40% circa dopo la prima settimana; 50% e 45% ad circa dopo la prima settimana; 50% e 45% ad 1 mese). 1 mese). Ad 1 anno circa dall Ad 1 anno circa dall’evento acuto, un terzo evento acuto, un terzo circa dei soggetti sopravviventi ad un ictus circa dei soggetti sopravviventi ad un ictus - indipendentemente dal fatto che sia indipendentemente dal fatto che sia ischemico ischemico o emorragico o emorragico - presenta un grado presenta un grado di di disabilit disabilità elevato, tanto da poterli definire elevato, tanto da poterli definire totalmente dipendenti. totalmente dipendenti. Outcome 1 yr, first stroke, pathological type Outcome 1 yr, first stroke, pathological type Outcome 1 yr, subtype of Outcome 1 yr, subtype of ischaemic ischaemic stroke stroke Fattori di rischio Fattori di rischio Gli studi epidemiologici hanno individuato Gli studi epidemiologici hanno individuato molteplici fattori che aumentano il rischio molteplici fattori che aumentano il rischio di ictus di ictus Alcuni di questi fattori non possono essere Alcuni di questi fattori non possono essere modificati, principalmente l modificati, principalmente l’et età I fattori di rischio modificabili ben documentati I fattori di rischio modificabili ben documentati sono: sono: –ipertensione arteriosa; ipertensione arteriosa; –alcune cardiopatie alcune cardiopatie (in particolare, fibrillazione (in particolare, fibrillazione atriale atriale); –diabete mellito; diabete mellito; –iperomocisteinemia iperomocisteinemia; –ipertrofia ventricolare sinistra; ipertrofia ventricolare sinistra; –stenosi stenosi carotidea carotidea; –fumo di sigaretta. fumo di sigaretta. Gli attacchi Gli attacchi ischemici ischemici transitori costituiscono transitori costituiscono un fattore di rischio ben documentato per un fattore di rischio ben documentato per evenienza di ictus. evenienza di ictus. –dislipidemia dislipidemia; –alcune cardiopatie alcune cardiopatie (forame forame ovale pervio, aneurisma ovale pervio, aneurisma settale) settale); –placche dell placche dell’arco arcoaortico aortico; –uso di contraccettivi orali; uso di contraccettivi orali; –eccessivo consumo di alcool; eccessivo consumo di alcool; –ridotta attivit ridotta attivitàfisica; fisica; –emicrania. emicrania. Sono stati descritti altri fattori che Sono stati descritti altri fattori che probabilmente aumentano il rischio di ictus probabilmente aumentano il rischio di ictus ma che al momento non appaiono ma che al momento non appaiono completamente documentati come fattori di completamente documentati come fattori di rischio. Fra questi: rischio. Fra questi: L’ipercolesterolemia ipercolesterolemia è da considerare il pi da considerare il più importante fattore di rischio modificabile per importante fattore di rischio modificabile per la malattia la malattia coronarica coronarica, mentre l , mentre l’associazione associazione con l con l’ictus resta non del tutto definita. ictus resta non del tutto definita. L’et età è il maggiore fattore di rischio per il maggiore fattore di rischio per l’ictus. L ictus. L’incidenza di ictus aumenta con l incidenza di ictus aumenta con l’et età e, a partire dai 55 anni, raddoppia per ogni e, a partire dai 55 anni, raddoppia per ogni decade. decade. La maggior parte degli ictus si verifica La maggior parte degli ictus si verifica dopo i 65 anni. dopo i 65 anni. È possibile che venga ereditata una possibile che venga ereditata una predisposizione ad essere colpiti da ictus. predisposizione ad essere colpiti da ictus. Il ruolo dei fattori genetici nella Il ruolo dei fattori genetici nella determinazione del rischio di ictus non determinazione del rischio di ictus non è tuttora definito. tuttora definito. Major Risk Factors for Major Risk Factors for Cerebrovascular Cerebrovascular Atherosclerosis Atherosclerosis FACTOR FACTOR Hypertension Hypertension Smoking Smoking Diabetes Diabetes Hyperlipidemia Hyperlipidemia Obesity Obesity INCREASED RISK INCREASED RISK X 5 X 5-10 10 X 2 X 2 X 2 X 2 X 1.5 X 1.5 X 1.5 X 1.5 Stroke Risk in Smokers Stroke Risk in Smokers Men Men Women Women Relative Risk of Stroke Relative Risk of Stroke La cessazione del fumo di sigaretta riduce il La cessazione del fumo di sigaretta riduce il rischio di ictus, pertanto rischio di ictus, pertanto è indicata indicata nei nei soggetti di qualsiasi et soggetti di qualsiasi età e per i fumatori sia e per i fumatori sia moderati che forti. moderati che forti. Stroke Free Survival in Smokers, Stroke Free Survival in Smokers, Nonsmokers and Former Smokers Nonsmokers and Former Smokers % Free of Stroke % Free of Stroke Men Men Women Women In caso di assunzione di alcool, In caso di assunzione di alcool, è indicata indicata una limitazione del suo consumo a non pi una limitazione del suo consumo a non più di due bicchieri di vino per giorno o quantit di due bicchieri di vino per giorno o quantità di alcool equivalenti negli uomini, e a non pi di alcool equivalenti negli uomini, e a non più di uno nelle donne. di uno nelle donne. Èpossibile ridurre il rischio di ictus, modificando lo stile possibile ridurre il rischio di ictus, modificando lo stile alimentare. alimentare. In particolare alcuni nutrienti sono associati ad un aumento del In particolare alcuni nutrienti sono associati ad un aumento del rischio di ictus rischio di ictus ischemico ischemico: – sodio sodio: associato ai valori : associato ai valori pressori pressori, potrebbe avere anche un ruolo , potrebbe avere anche un ruolo diretto sulla patogenesi dell diretto sulla patogenesi dell’ictus. ictus. – grassi saturi grassi saturi: i dati non sono univoci, ma elevati consumi sono : i dati non sono univoci, ma elevati consumi sono sicuramente associati a fattori di rischio correlati ( sicuramente associati a fattori di rischio correlati (iperlipidemia iperlipidemia obesit obesità, ipertensione). , ipertensione). Per alcuni nutrienti Per alcuni nutrienti èstata messa in luce un stata messa in luce un’azione protettiva: azione protettiva: – grassi insaturi grassi insaturi: l : l’effetto protettivo effetto protettivo è documentato in relazione al documentato in relazione al consumo sia di consumo sia di monoinsaturi monoinsaturi (acido oleico), sia di (acido oleico), sia di poliinsaturi poliinsaturi (acido (acido linoleico linoleicoe omega e omega-3), e potenziato se la dieta 3), e potenziato se la dieta èpovera in grassi saturi; povera in grassi saturi; – fibra alimentare fibra alimentare: il ruolo positivo : il ruolo positivo è documentato negli uomini, in documentato negli uomini, in particolare in soggetti ipertesi, e richiede ulteriori chiarimen particolare in soggetti ipertesi, e richiede ulteriori chiarimenti; ti; – potassio, magnesio e calcio potassio, magnesio e calcio: esiste una correlazione inversa tra il : esiste una correlazione inversa tra il rischio di ictus e il consumo di questi minerali, attraverso un rischio di ictus e il consumo di questi minerali, attraverso un’azione azione per lo pi per lo piùmediata dalla pressione arteriosa; mediata dalla pressione arteriosa; – antiossidanti antiossidanti: un equilibrato apporto di antiossidanti media un effetto : un equilibrato apporto di antiossidanti media un effetto protettivo in particolar modo associato al consumo di vitamina C protettivo in particolar modo associato al consumo di vitamina C, di di -carotene e di vitamina E; eventuali carotene e di vitamina E; eventuali supplementazioni supplementazioni non non sembrano invece migliorare il quadro del rischio; sembrano invece migliorare il quadro del rischio; – folati folati, vitamina B , vitamina B e vitamina B e vitamina B : adeguati apporti tramite la dieta : adeguati apporti tramite la dieta esercitano un positivo effetto protettivo, mediato dalla riduzio esercitano un positivo effetto protettivo, mediato dalla riduzione dei ne dei livelli di livelli di omocisteina omocisteina. Sono consigliate . Sono consigliate supplementazioni supplementazioni nei casi nei casi di di iperomocisteinemia iperomocisteinemia. a. a.è indicato indicato ridurre l ridurre l’apporto di sale nella dieta a apporto di sale nella dieta a non oltre i 6 grammi di sale (2,4 g di sodio) al non oltre i 6 grammi di sale (2,4 g di sodio) al giorno. L giorno. L’obiettivo può essere raggiunto obiettivo può essere raggiunto evitando cibi ad elevato contenuto di sale e evitando cibi ad elevato contenuto di sale e non aggiungendo sale a tavola. non aggiungendo sale a tavola. b. b.è indicato indicato ridurre il consumo di grassi e ridurre il consumo di grassi e condimenti di origine animale, sostituendoli con condimenti di origine animale, sostituendoli con quelli di origine vegetale (in particolare olio di quelli di origine vegetale (in particolare olio di oliva) e utilizzando i condimenti preferibilmente oliva) e utilizzando i condimenti preferibilmente a crudo. a crudo. Sono indicati i seguenti obiettivi nutrizionali specifici per la popolazione generale: c. c.è indicato indicato consumare pesce 2 consumare pesce 2-3 volte la 3 volte la settimana (complessivamente almeno 400 g), settimana (complessivamente almeno 400 g), quale fonte di acidi grassi quale fonte di acidi grassi poliinsaturi poliinsaturi. Sono indicati i seguenti obiettivi nutrizionali specifici per la popolazione generale: d. d.è indicato indicato consumare pi consumare più porzioni di frutta porzioni di frutta e verdura al giorno, pari almeno a 400 e verdura al giorno, pari almeno a 400-500 g, 500 g, e con regolarit e con regolarità cereali integrali e legumi quali cereali integrali e legumi quali fonti di fibra alimentare, vitamine, fonti di fibra alimentare, vitamine, folati folati e minerali (potassio, magnesio e calcio). minerali (potassio, magnesio e calcio). e. e.è indicato indicato consumare regolarmente latte e consumare regolarmente latte e alimenti derivati, scegliendo prodotti con basso alimenti derivati, scegliendo prodotti con basso contenuto lipidico. contenuto lipidico. Il trattamento dell Il trattamento dell’ipertensione arteriosa ipertensione arteriosa sia sia sistolica sistolica che che diastolica diastolica riduce il rischio di riduce il rischio di ictus indipendentemente dall ictus indipendentemente dall’et età del del soggetto, dal grado di ipertensione e dallo soggetto, dal grado di ipertensione e dallo stato di rischio cardiovascolare globale, stato di rischio cardiovascolare globale, pertanto pertanto è indicato indicato in tutti gli ipertesi. in tutti gli ipertesi. L’obiettivo indicato dalle linee guida 2003 obiettivo indicato dalle linee guida 2003 ESH ESH-ECS ECS è una pressione: <130 e <80 una pressione: <130 e <80 mm mm Hg nei diabetici; e almeno Hg nei diabetici; e almeno <140 e <90 mm <140 e <90 mm Hg Hg - o decisamente pi o decisamente più bassa se tollerata bassa se tollerata - in tutti i soggetti ipertesi. in tutti i soggetti ipertesi. Stroke risk Stroke risk - mean diastolic BP mean diastolic BP 4.0 1.0 2.0 0.5 0.25 mmHg Relative risk Functional Anatomy Functional Anatomy
Transcript of Lezioni ictus 1digidownload.libero.it/fisioterapiamn2/home_file/neurologia/neuro... · Stenosi...
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il cr
anic
o,
il nu
cleo
de
l tr
atto
so
litar
io,
il pe
dunc
olo
cere
bella
re
infe
riore
ed
i
nucl
ei
pedu
ncol
o ce
rebe
llare
in
ferio
re
ed
i nu
clei
ve
stib
olar
ive
stib
olar
i
Le
man
ifest
azio
ni
clin
iche
po
sson
o Le
m
anife
staz
ioni
cl
inic
he
poss
ono
com
pren
dere
: de
ficit
nell'
com
pren
dere
: de
ficit
nell'
emis
oma
emis
oma
cont
rola
tera
leco
ntro
late
rale
(esc
lusa
la
fa
ccia
) de
lla
(esc
lusa
la
fa
ccia
) de
lla
sens
ibili
tse
nsib
ilit àà
term
ica
term
ica --
dolo
rific
a, d
isfa
gia,
dis
foni
a,
dolo
rific
a, d
isfa
gia,
dis
foni
a,
pare
sipa
resi
omol
ater
ale
omol
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ale
del
pala
to
e de
lla
cord
a de
l pa
lato
e
della
co
rda
voca
le,
sind
rom
e di
vo
cale
, si
ndro
me
di H
orne
rH
orne
rom
olat
eral
eom
olat
eral
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efic
it ,
defic
it om
olat
eral
eom
olat
eral
ede
lla s
ensi
bilit
della
sen
sibi
litàà
term
ica
term
ica --
dolo
rific
ado
lorif
ica
del
viso
, pe
rdita
de
l vi
so,
perd
ita
omol
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ale
omol
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ale
del
gust
o,
del
gust
o,
emis
indr
ome
emis
indr
ome
cere
bella
rece
rebe
llare
omol
ater
ale
omol
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ale ,
ver
tigin
i, ,
vert
igin
i, na
usea
, vom
ito,
naus
ea, v
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, ni
stag
mo
nist
agm
o
Sin
drom
eSi
ndr
ome
pon
tin
apo
nti
na
para
med
ian
apa
ram
edia
na
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ausa
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all'o
cclu
sion
e de
i ram
i par
amed
iani
E'
cau
sata
dal
l'occ
lusi
one
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ami p
aram
edia
ni
dell'
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ria b
asila
rede
ll'ar
teria
bas
ilare
Le le
sion
i ass
umon
o sp
esso
asp
etti
lacu
nari
Le le
sion
i ass
umon
o sp
esso
asp
etti
lacu
nari
E' c
arat
teriz
zata
dal
cos
tant
e in
tere
ssam
ento
E'
car
atte
rizza
ta d
al c
osta
nte
inte
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amen
to
dei
fasc
i de
i fa
sci
cort
ico
cort
ico --
bulb
ari
bulb
ari
eeco
rtic
oco
rtic
o --sp
inal
isp
inal
i , e
dal
, e
dal
coin
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imen
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i al
tre
stru
ttur
e ne
rvos
e, c
he
coin
volg
imen
to d
i al
tre
stru
ttur
e ne
rvos
e, c
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varia
no a
sec
onda
che
la
lesi
one
inte
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i la
va
riano
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he l
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ssi
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perio
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ia
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ferio
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pa
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supe
riore
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o
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riore
de
lla
regi
one
regi
one
pont
ina
pont
ina
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iana
para
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iana
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one
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livel
li di
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opo
ntin
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L'in
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ssam
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lem
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le
L'in
tere
ssam
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nuc
lei
L'in
tere
ssam
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nuc
lei p
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ntin
i e d
elle
fib
re
e de
lle f
ibre
po
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pont
o --ce
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rmin
aom
olat
eral
men
teom
olat
eral
men
teat
assi
aat
assi
a
L'in
tere
ssam
ento
del
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leo
o de
lle f
ibre
del
VI
L'in
tere
ssam
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del
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leo
o de
lle f
ibre
del
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nerv
o cr
anic
o de
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ina
dipl
opia
, da
pa
resi
ne
rvo
cran
ico
dete
rmin
a di
plop
ia,
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pare
si
omol
ater
ale
omol
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ale
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ervo
de
l ner
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bduc
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abdu
cent
eL'
inte
ress
amen
to
del
cent
ro
L'in
tere
ssam
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de
l ce
ntro
po
ntin
opo
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ode
llode
llosg
uard
o or
izzo
ntal
e de
term
ina
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lisi
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sg
uard
o or
izzo
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term
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ta
sind
rom
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che
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za
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ta
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rom
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che
pres
enta
co
me
segn
o cl
inic
o do
min
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un
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ssia
co
me
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min
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un
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ssia
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eal
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el
Poss
ono
esse
re in
tere
ssat
i i n
ucle
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el
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cran
ico,
con
par
alis
i V
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o cr
anic
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aral
isi
omol
ater
ale
omol
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mus
coli
mas
ticat
ori
ed
mus
coli
mas
ticat
ori
ed i
poes
tesi
aip
oest
esia
omol
ater
ale
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ater
ale
dell'
dell'
emifa
ccia
emifa
ccia
, e
le f
ibre
del
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ner
vo c
rani
co,
, e
le f
ibre
del
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ner
vo c
rani
co,
con
para
lisi
perif
eric
a co
n pa
ralis
i pe
rifer
ica
omol
ater
ale
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ater
ale
del
nerv
o de
l ne
rvo
facc
iale
facc
iale
L'in
tere
ssam
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de
l fa
scio
L'
inte
ress
amen
to
del
fasc
io
spin
osp
ino --
tala
mic
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lam
ico
dete
rmin
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term
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stes
iaip
oest
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term
ica
term
ica --
dolo
rific
ado
lorif
ica
dell'
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emis
oma
emis
oma
cont
rola
tera
leco
ntro
late
rale
L'in
tere
ssam
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de
lle
fibre
di
scen
dent
i de
l L'
inte
ress
amen
to
delle
fib
re
disc
ende
nti
del
sim
patic
o de
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ina
sind
rom
e di
si
mpa
tico
dete
rmin
a si
ndro
me
di
Hor
ner
Hor
ner
omol
ater
ale
omol
ater
ale
L'in
tere
ssam
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de
i nu
clei
L'
inte
ress
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to
dei
nucl
ei
cocl
eari
cocl
eari
eeve
stib
olar
i de
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ina
dist
urbi
de
ll'ud
ito,
vest
ibol
ari
dete
rmin
a di
stur
bi
dell'
udito
, ve
rtig
ini,
diff
icol
tve
rtig
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icol
t ààa
man
tene
re
l'equ
ilibr
io,
a m
ante
nere
l'e
quili
brio
, ni
stag
mo
nist
agm
o , n
ause
a e
vom
ito, n
ause
a e
vom
ito
Il da
nno
Il da
nno
pare
nchi
mal
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renc
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ale
èège
nera
lmen
tege
nera
lmen
tede
term
inat
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ll'oc
clus
ione
di
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terie
de
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inat
o da
ll'oc
clus
ione
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ar
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rcon
fere
nzia
lici
rcon
fere
nzia
libr
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brev
i
Sin
drom
eSi
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ome
mes
ence
falic
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cefa
lica
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La s
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ome
La s
indr
ome
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min
ata
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na p
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del
III
dom
inat
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una
par
alis
i de
l II
I ne
rvo
cran
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nerv
o cr
anic
o om
olat
eral
eom
olat
eral
eal
la
lesi
one,
pe
r al
la
lesi
one,
pe
r in
tere
ssam
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del
suo
nuc
leo
o de
lle s
ue f
ibre
inte
ress
amen
to d
el s
uo n
ucle
o o
delle
sue
fib
reL'
inte
ress
amen
to
del
fasc
io
pira
mid
ale
che
L'in
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de
l fa
scio
pi
ram
idal
e ch
e de
corr
e ne
l pi
ede
del
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ence
falo
de
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ina
deco
rre
nel
pied
e de
l m
esen
cefa
lo de
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ina
un'
un' e
mip
ares
iem
ipar
esi c
ontr
olat
eral
eco
ntro
late
rale
Il co
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lgim
ento
de
l nu
cleo
ro
sso
può
Il co
invo
lgim
ento
de
l nu
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ro
sso
può
dete
rmin
are
un t
rem
ore
a ba
ssa
freq
uenz
a de
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inar
e un
tre
mor
e a
bass
a fr
eque
nza
Il da
nno
Il da
nno
pare
nchi
mal
epa
renc
him
ale
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term
inat
ode
term
inat
oda
ll'oc
clus
ione
di
ram
i pa
ram
edia
ni d
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rter
ia
dall'
occl
usio
ne d
i ra
mi
para
med
iani
del
l'art
eria
ba
sila
reba
sila
re
Sin
drom
eSi
ndr
ome
mes
ence
falic
am
esen
cefa
lica
late
rale
late
rale
Sono
ge
nera
lmen
te
coin
volte
le
fib
re
disc
ende
nti
del
Sono
ge
nera
lmen
te
coin
volte
le
fib
re
disc
ende
nti
del
sim
patic
o, il
fas
cio
sim
patic
o, il
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cio
spin
osp
ino --
tala
mic
ota
lam
ico ,
il
, il
lem
nisc
ole
mni
sco
med
iale
, e
le
med
iale
, e
le
fibre
del
ped
unco
lo c
ereb
ella
re s
uper
iore
fibre
del
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unco
lo c
ereb
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re s
uper
iore
Il qu
adro
clin
ico
Il qu
adro
clin
ico
èèdo
min
ato
da u
na s
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ome
di
dom
inat
o da
una
sin
drom
e di
Hor
ner
Hor
ner
omol
ater
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omol
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ale ,
e d
a un
',
e da
un'
emia
nest
esia
emia
nest
esia
glob
ale
glob
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rola
tera
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nno
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clus
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ram
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nzia
lici
rcon
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nzia
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ll'ar
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erio
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LOC
KED
LOC
KED
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OM
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tral
e m
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na
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del
pon
te,
este
nden
dosi
tal
volta
anc
he
del p
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pon
te,
este
nden
dosi
tal
volta
anc
he
alla
por
zion
e al
la p
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one
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d de
l bu
lbo,
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l'art
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ell'a
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asila
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ca
ratt
eriz
zata
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ca
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zata
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legi
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para
lisi
degl
i ,
para
lisi
degl
i ul
timi
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i cr
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i, ul
timi
nerv
i cr
anic
i, an
artr
iaan
artr
ia,
con
cons
erva
zion
e ,
con
cons
erva
zion
e de
lla c
osci
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ovim
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ocul
ari v
olon
tari
della
cos
cien
za e
dei
mov
imen
ti oc
ular
i vol
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ri su
l pia
no v
ertic
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sul p
iano
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tical
e
IlIltr
atta
men
to
acu
totr
atta
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to
acu
tode
ll'ic
tus
dell'
ictu
sis
chem
ico
isch
emic
oco
mpr
ende
pro
vved
imen
ti ge
nera
li, a
tti
a co
mpr
ende
pro
vved
imen
ti ge
nera
li, a
tti
a pr
even
ire
prev
enir
equ
elle
quel
leco
mpl
ican
zeco
mpl
ican
zech
e po
sson
o ag
grav
arne
il
che
poss
ono
aggr
avar
ne
il de
cors
o, c
he v
anno
riv
olti
a: m
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nere
la
deco
rso,
che
van
no r
ivol
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man
tene
re l
a pe
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tpe
rvie
t ààde
lle
vie
aere
ede
lle
vie
aere
e ,
ricor
rend
o,
se
nece
ssar
io,
alla
,
ricor
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o,
se
nece
ssar
io,
alla
re
spira
zion
e as
sist
ita;
assi
ster
e le
re
spira
zion
e as
sist
ita;
assi
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e le
fu
nzi
oni
fun
zion
isf
inte
rich
esf
inte
rich
ean
che
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iant
e l'u
so d
i cat
eter
e; f
orni
re
anch
e m
edia
nte
l'uso
di c
atet
ere;
for
nire
un
co
rret
to
un
corr
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ap
port
oap
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oid
roid
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alin
osa
lino
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lori
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calo
rico
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atta
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prec
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trat
tare
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tolo
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e;
ottim
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l co
ntro
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ella
;
ottim
izza
re i
l co
ntro
llo d
ella
pre
ssio
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pres
sion
ear
teri
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arte
rios
ae
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e
della
glic
emia
glic
emia
; m
obili
zzar
e il
pazi
ente
;
mob
ilizz
are
il pa
zien
te
per
per
prev
enir
e le
sion
i da
dec
ubi
topr
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ire
lesi
oni
da d
ecu
bito
,,tr
ombo
fleb
iti
trom
bofl
ebit
iee
con
trat
ture
con
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ture
mus
cola
rim
usco
lari
Dia
gnos
iD
iagn
osi
Le d
iagn
osi
di T
IA e
di
ictu
s so
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iagn
osi
Le d
iagn
osi
di T
IA e
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ictu
s so
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iagn
osi
clin
iche
e
non
nece
ssita
no
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dato
di
cl
inic
he
e no
n ne
cess
itano
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oim
mag
ini
neur
oim
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ini ..
Tutt
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un
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o
una
RM
Tu
ttav
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o un
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cata
indi
cata
per
la
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agno
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zial
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tre
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logi
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sson
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imar
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TIA
o l
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La T
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dica
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urge
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ro 6
ore
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tri
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nza
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ro 6
ore
nei
cen
tri
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ezza
ti e
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unqu
e no
n ol
tre
le
24
ore
dall
com
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tre
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teric
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dina
L'am
anta
dina
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un
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ttoan
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gico
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cata
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pa
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non
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sser
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zion
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ris
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ngol
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vodo
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co
mot
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sol
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i pr
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disc
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olog
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giun
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ioni
mot
orie
Ter
apia
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ica
La
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gio
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tera
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oppu
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fett
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co
nsid
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tam
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appo
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parti
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SINCOPE E LIPOTIMIA
Con il termine di sincope si intende un episodio di perdita di coscienza, di durata generalmente breve, dovuto ad anossiacerebrale
La perdita di coscienza può essere preceduta da una sintomatologiaprodromica, caratterizzata da astenia, sensazione di malessere, nausea, vertigini, sudorazione, scialorrea
La sintomatologia vegetativapresincopale può rimanere isolata, ad esempio se il soggetto si sdraia tempestivamente: in tal caso si parla di lipotimia
In molti casi il quadro si completa con la perdita di coscienza, che può determinare una caduta a terra, anche rovinosa
Il respiro è superficiale, la cute pallida, i muscoli ipotonici, il polso debole, i globi oculari deviati verso l'alto
Il recupero della coscienza avviene in genere dopo alcuni secondi
Spesso persiste astenia più o meno marcata, vago senso di nausea, ed il soggetto non ha piena coscienza di quanto è avvenuto
Nel 30 % dei casi dopo 2 - 3 secondi dalla perdita di coscienza compare uno spasmo tonico generalizzato, seguito da 2 - 3 scosse cloniche generalizzate: il quadro èdefinito sincope convulsiva
• Più raramente può esservi anche perdita di urine
VERTIGINI
• La vertigine è una falsa sensazione di movimento, generalmente causata da disordini a carico del sistema vestibolare (orecchio interno o parti del sistema nervoso centrale coinvolte nell’elaborazione dei segnali vestibolari)
• La vertigine si accompagna spesso a perdita dell’equilibrio e a sintomi secondari, quali la nausea e l’astenia
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empo
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pite
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vuot
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prog
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ivam
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di
co
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risul
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nten
uto
com
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risul
ta
ridot
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asi
ster
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otto
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fras
i st
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tipat
e,
fram
men
tarie
e
spes
so
fram
men
tarie
e
spes
so
gram
mat
ical
men
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Com
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sia
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MANIFESTAZIONINEUROLOGICHE IN
CORSO DI INFEZIONE DA HIV
L'HIV è stato isolato nel tessuto cerebrale e nel liquor, ed è presente nel SNC fin daiprimi stadi dell'infezione virale generalizzata
• I disturbi neurologici della fase inizialedella malattia (meningite acuta linfocitaria, encefalite acuta) sono determinati dall'infezione virale, e sono transitori esostanzialmente reversibili
• Le manifestazioni che si verificano nello stadio tardivo della malattia dipendono dalla depressione immunitaria (AIDS), e hanno un'evoluzione particolarmente grave
Demenza
Deficit cognitivi, che nel giro di qualche settimana o qualche mese sfociano in una sindrome demenziale (AIDS Dementia Complex), costituiscono la manifestazione neurologica più frequente
La sindrome demenziale può essere la conseguenza di un'encefalite subacutadovuta all'HIV, o di un'encefalite dacitomegalovirus (CMV)
L'associazione di deficit neurologici focali con una sindrome demenziale progressiva suggerisce la diagnosi dileucoencefalopatia progressivamultifocale (PML)
La PML si manifesta come la complicanza terminale di diverse malattie che danno luogo ad un deficitimmunologico (linfomi, leucemie), o come la conseguenza diun'immunodepressione terapeutica
• L'AIDS costituisce attualmente la causa piùfrequente di PML
• E' stato dimostrato il ruolo eziologico del virus JC o SV40, appartenente alla classe dei Papovavirus, il cui bersaglio è costituito dagli oligodendrociti
Il quadro clinico è caratterizzato da un deterioramento intellettivo, associato a disturbi visivi, alterazioni del linguaggio,disturbi prassiciL'esame del liquor risulta normale, ma èpossibile evidenziare la presenza del DNAvirale mediante PCR
La TAC evidenzia aree ipodense localizzatenella sostanza bianca emisferica, che non assumono il mezzo di contrastoAlla RM si evidenziano aree iperintense in T2, che non assumono il mezzo di contrasto e non hanno effetto massaL'evoluzione è fatale nel giro di qualchemese
Sindromi tumoraliLa Toxoplasmosi è la causa piùfrequente di sindrome tumorale in corso di AIDSSi manifesta con febbre, epilessia, segnineurologici focali, suggestivi per lo sviluppo di uno o più ascessi cerebrali
La TAC mostra delle lesioni multiple ipodense che assumono il mezzo di contrastoLa PCR permette di identificare il parassitanel liquorI segni clinici e radiologici vanno incontro a regressione dopo terapia con sulfadiazina
I linfomi cerebrali primitivi sono la seconda causa di sindrome tumorale incorso di AIDSIl tumore è localizzato in sede profondanella metà dei casi, talora in sede lobare, e raramente in sede cerebellare
Alla TAC appare come immagine ipodensa, che assume il mezzo di contrasto, con scarso effetto massaIl trattamento si basa essenzialmente sulla terapia radiante
Sindromi meningeeLa meningite più frequente in corso di infezione da HIV è quella da criptococcoLa sindrome meningea si associa a compromissione dei nervi cranici
L'esame liquorale dimostra un aumento delle cellule, costituite prevalentemente da linfociti, un calo della glicorrachia, un aumento delle proteine, e la presenza di antigeni del parassitaL'evoluzione dopo trattamento è spessofavorevole
Sono state anche descritte meningiti damicobatteri, meningoencefaliti da Listeria, da Escherichia coli, da Candida,da HerpesvirusUna meningite acuta linfocitaria da HIV èspesso una manifestazione dell'infezione primaria, rapidamente reversibile
Sindromi midollariLe sindromi midollari sono determinate dalle lesioni da mielopatia vacuolare checolpiscono i cordoni posteriori e laterali
Le lesioni sono rappresentate da vacuolicostituiti da un rigonfiamentointramielinico, mentre gli assoni sono risparmiati, e non ci sono reazioni infiammatorie
Si manifestano con paraparesi ed atassiache evolvono nel giro di qualche settimana o qualche mese
![La Diagnosi differenziale nelle stenosi tubaricheesartarelli.altervista.org/tubariche.pdf · IODFFLGD FRPHDGHVHPSLRQHOO¶L QIDQ]LD La stenosi tubarica secondaria Per ostruzione meccanica:](https://static.fdocumenti.com/doc/165x107/5c63e76709d3f208138bea4a/la-diagnosi-differenziale-nelle-stenosi-iodfflgd-frphdghvhpslrqhool-qidqld.jpg)
