Sicurezza ed igieneSicurezza ed igienenegli ospedali : notenegli ospedali : notecritiche su quattrocritiche su quattroepisodi epidemici diepisodi epidemici diinfezione nosocomialeinfezione nosocomiale

Agostino MESSINEOAgostino MESSINEOAugustoAugusto D’ANGIOLINOD’ANGIOLINO (*)(*)Donatella VARRENTI (**)Donatella VARRENTI (**)

Fabio CANINIFabio CANINIDipartimento Prevenzione ASL RM H(*) Serv. Immunotrafusionale ASL RM B(**) Ufficio PG Procura Velletri

E’ sempre piùfrequente nei media ,per quanto riguarda lestrutture ospedaliere,la segnalazione didisservizi e situazionidefinite dalla stampadi “malasanità”

Ed è nota l’efficacia ai finipreventivi di interventi diformazione continua especifica e di adozione dicorrette procedure in mododiffuso da parte del personalenonché il controllo – in unideale sistema di gestionedella sicurezza – della verificadelle effettiva efficacia,concretezza e realizzazionedelle misure decise

Le indagini e la nostraesperienza

In quattro diverseIn quattro diversestrutturestrutture

ospedaliereospedaliere

I primi due reparti

• erano costituiti da una neurochirurgia inuna grande struttura ed in un repartospecialistico di medicina di un piccoloospedale . In queste strutture si sonosviluppati rispettivamente nel 2000-2001 enel 2007 una serie di decessi attribuiti(come causa o concausa)ad infezioni dapseudomonas aeruginosa

riguardano una grande strutturasanitaria dell’Italia settentrionaleove, per il decesso di circa trentadegenti in chirurgia è statadisposta una ricerca per verificarese la causa dei decessi e dipatologie fosse correlata allainidoneità di procedure di igiene ese fossero state adottate tutte lemisure idonee a limitare lapropagazione di Aspergillus,rilevato in numerosi pazienti. Ladisamina aveva arco temporaleampio ma con breve distanza ditempo degli eventi tra loro

Altredueinchieste

I decessi, tutti in un contenuto arcotemporale, erano avvenuti in un reparto dichirurgia. Anche in questo caso i quesitiriguardavano il rispetto delle norme diigiene e sicurezza per gli ospedali ed illivello di rischio particolare rappresentatodagli impianti idraulici e di condizionamentononché, in rapporto al rischio specifico,l’adeguatezza del documento divalutazione dei rischi redatto ai sensi delDLv 626/94

• L’effettuazione di rilievi batteriologiciaveva consentito di identificare unastessa tipologia di batterio causa deidecessi .

Infineancora unospedaledel norderainteressatoda alcunidecessi perLegionella

I decessi di una decina di degentierano avvenuti nel 2000 e

solo dopo sei anni nel 2006, e a

perfezionamento di una precedente

inchiesta medico legale che aveva

escluso l’ipotesi di colpa da parte dei

medici, era stata disposta una

ulteriore indagine per effettuare

anche una analisi del rispetto delle

norme di igiene del lavoro e perverificare eventuali ALTREresponsabilità (dirigenti, DL,RSPP)

Nella prima grande strutturain reparti neurochirurgici

In questo nosocomio

La disamina effettuata a distanza di seianni dagli eventi, dei fatti e delleresponsabilità connesse con gliobblighi di vigilanza del rispetto delleprocedure e norme igieniche, si basavasu testimonianze e documentazioniacquisite più che su rilievi sui luoghi dilavoro il cui aspetto strutturale, proprioin virtu’ di quanto accaduto,era nelfrattempo profondamente mutato.

Nel primo ospedale erano statieffettuati rilievi ambientali

E sulle pareti avevanomostrato carica battericasuperiore ai valori limiteconsigliati .Vi era statapresenza nel disinfettante deldispenser in un bagnoprossimo alla sala di Terapiadi Enterobacter cloacae, nellavabo di PseudomonasAeruginosa ,Enterobactercloacae, Citrobacter freundii

L’aderenza alle normenel primo ospedale

Gran parte dellecondizionisegnalate da chiaveva ispezionatoimpianti, locali esale operatorie,costituiva- alla lucedel Dlgs 626/94-fatti-reato e stato diincompatibilità perl’erogazione diassistenza sanitariain condizioni disicurezza ed igiene.

dalle indagini effettuatein vari periodi da diversisoggetti si è evidenziatocome esistessero nelblocco operatoriocondizioni inadeguaterispetto alla vigentenormativa che stabilisce irequisiti minimi dellestrutture di assistenza(DPR 1997).

Esistono importanti riflessida valutare ai finiamministrativi e penali perquanto rileva la inidoneitàstrutturale e la doverosacomunicazione dellamedesima ai finiautorizzativi o l’ipoteticoaccreditamento incondizioni di elevatodegrado della struttura

Strutturainidonea

Autorizzazionecaducabile

Accreditamentorevocabile

Inerzia deicontrolli

Prosecuzioneattività

ResponsabilitàPenali ed ammin

Soggettipubblici e privati

Considrazione per icolleghi ASL

Più recenti glieventi infettivi

nel secondopiccolo ospedale

ove vi era stato il decesso, a brevedistanza nel 2007, di tre degenti

affetti da gravi infezioni ematologicheo oncologiche per gravi infezioni da

Pseudomonas .

i rilievi microbiologicinel secondo ospedale

•Distributori di acquapotabile nei repartiall’esito di analisi ,hanno mostratoanch’essi unacontaminazionedelle parti accessibilia pseudomonasanche se di ceppodiverso da quellocausa dei decessinei ricoverati

•Pseudomonas dello stessoceppo di quello causa deidecessi è stato isolato dalsapone liquido di un bagno enel piatto di una doccia. Ilreparto , allocato in unacostruzione

d’epoca ,

appariva

recentemente

ristrutturato

dopo la chiusuraelementi risolutori:

•1)sostituzione di tutti i frangigetto dei rubinetti,

•2) Disinfezione completa con acido peraceticoda personale munito di DPI

•3) sostituzione di tutti i dispenser per sapone eutilizzo di dispenser non rabboccabili usa egetta

•4) utilizzazione di acqua minerale

imbottigliata per scopi alimentari e

per l'igiene del cavo orale con

sostituzione di bottiglioni-dispenser

•

Tutti gli eventi nei dueTutti gli eventi nei dueospedali ove si sonoospedali ove si sonoregistrate epidemieregistrate epidemiedada pseudomonaspseudomonasriguardano degenti inriguardano degenti incondizioni assai gravi ocondizioni assai gravi oimmunocompromessiimmunocompromessi

caso emblematico :

• giovane operato alla nascita permielomeningocele ls affetto da idrocefalotetraventricolare con cavità siringomielicapraticava un intervento derivativo e 20 ggdopo l’applicazione di valvola a pressioneper drenaggio liquorale e catetereventricolare frontale ds e in giugulareaccusava rialzo termico e sepsi dapseudomonas aeruginosa (positivitàbatterica su aspirato bronchialenell’emocultura e nel liquor) .

ricoverati con diagnosi dipatologia mieloblastica chepresentavano complicanzebronco pneumoniche esuccessivo exitus perinfezione da Pseudomonasaeruginosa

Oppure due anziani nelsecondo ospedale

Nel terzo e nel quarto ospedale

nei reparti di chirurgia venivano effettuati deitrapianti ; i decessi erano riconducibili allapatologia di base, ma una parte di pazienti

manifestava, in un arco temporale compatibileepidemia nosocomiale da Aspergillus (III caso)e da Legionella (IV caso) che veniva repertato

nei luoghi dell’indagine.

Nel terzo ospedale :casi di aspergillosi .

.erano stati condotte delle opere di

ristrutturazione coinvolgenti anche lestrutture murarie, all’interno delreparto mentre all’esterno dello stesso,in una area direttamente prospiciente ilreparto stesso, vi era il relativocantiere di lavoro

Non risultano agli atti segnalazioni di epidemiedi Aspergillosi provenienti da ospedali.

L’aspergillosi, dal punto di vista tecnicoed epidemiologico, non è definibile intermini di normalità in senso generale, inquanto l’Aspergillus è ubiquitario ed esisteuna normale condizione di immunità nellapopolazione comune. La possibilità diinfezione epidemica è rilevante solo inrapporto all’alta concentrazione delle sporee alla presenza di soggettiimmunocompromessi

evento epidemico è definito nel D.M. 15/12/90 (istruzioniper la compilazione del modello di classe IV)

focolaio epidemico = verificarsi didue o più casi della stessa malattiain un gruppo di persone e ove lemalattie della classe V^ assumano lecaratteristiche di focolaio epidemico,devono essere segnalate con lemodalità previste per la classe 4^.

è definita come evento diverso dallacondizione di normalità attesa.

La normalità attesa per il reparto del qualetrattasi, in rapporto alla aspergillosi, è datadal confronto storico dei dati di mortalitàspecifica nello stesso reparto. Secondo i datiforniti, si sono verificati solo 2 casi diaspergillosi nel 1995 e uno nel ‘96.

In senso tecnico “epidemia”

Ne consegue

che la mortalita’ peraspergillosi registratanell’ultimo periodo del 98 enel primo periodo 1999deve essere consideratacome “epidemica” ecorrelata a specificoevento causale.

Nel quarto ospedale vi è stata“epidemia” di legionellosi

Anche in tale circostanza è stato isolato ilgerme patogeno che contaminava l’acquadispensata nei locali del reparto ed adisposizione dei pazienti anche per le cureigieniche

Era evidente lo stato inadeguato della reteidrica, obsoleta e con presenza di rami mortiSolo in modo limitato erano state messe inatto misure di bonifica inadeguate o errate.

la presenza di legionella è statariscontrata anche nella rete dell’acquafredda

La contaminazione della rete dell’acqua freddapuò divenire significativa laddove si abbianoincrementi di temperatura prossimi a quelli diattività della legionella (fattori di rischio T trai 25 e i 42 °C). Il fenomeno del riscaldamentodella rete fredda può dipendere sia da assenzadi idonea coibentazione sia da interferenzeidrauliche con la rete dell’acqua calda. E’ statodocumentato che la rete dell’acqua freddadella struttura , in alcuni punti abbiaraggiunto valori prossimi a quelli di attivitàdella legionella

In questo tipodi inchiestesonousualmenteoggetto diindagini

da parte di organidi vigilanza edinquirenti

1) informazioni dalle personeinformate sui fatti

2) modalità, quantità etipologia delle procedure disorveglianza epidemiologica,sanitaria ed ambientale

3) tipologia e numero degliinterventi di sanificazione

4) numero esito di eventualicontrolli microbiologicinell’ambiente,

5) la segnalazione di punticritici o non conformitàstrutturali ed all’inizio ed allafine degli interventi disanificazione,

6) conformazione e controllisulle reti idriche,

7) in generale diffusione edadeguatezza di procedureadottate in tema diformazione ed informazionedel personale

inoltre

8)caratteristiche gestionali ,organigramma funzionigramma edeleghe

9)Ordini di servizio e proceduredirettive

10)cartelle cliniche di eventualisoggetti coinvolti

11)documento di valutazione deirischi.

12) Evenienze pregresse similari(registri,dati epidemiologici)

13) Eventuali doglianze di parti lese ofamiliari

14) Rapporti di manutenzione o capitolatidi appalto di lavori inerentiristrutturazioni o miglioramenti

15) Verifica in loco visiva o concampionamenti e reperti delle situazionicritiche

Ovviamente poi anche

• 16) norme di legge, linee guida odocumenti di associazionispecialistiche di riferimento o delCIO

• 17) situazione igienica oggettiva deireparti e delle strutture nelcomplesso (lavori di ristrutturazione,tipologia di pazienti ricoverati,ecc..)

Campionamenti e reperti seeffettuati in indagini giudiziarie

• Devono possedere lacaratteristica dellaripetibilità altrimenti nonpossono essere utilizzaticome prove in giudizio ameno che non si attivi ungiudizio probatorio da partedi un giudice terzo surichiesta del PM

modalità di infezionepolmonari da pseudomonas

Statistiche più frequenti

aspirazione di batteri provenienti daaspirazione di batteri provenienti dacolonie del cavo orofaringeo;colonie del cavo orofaringeo;inalazione di aerosol di acquainalazione di aerosol di acquacontaminatacontaminataaspirazione di batteri provenienti daaspirazione di batteri provenienti dacolonie site nel tratto superiorecolonie site nel tratto superioredell'apparato gastrointestinale;dell'apparato gastrointestinale;contaminazione da schizzi di sanguecontaminazione da schizzi di sangueinfetto.infetto.

La contaminazioneLa contaminazione

• Il rischio può essere notevolmenteridotto utilizzando rigorose tecnicheasettiche, disinfettanti appropriati edapparecchiature sterili o introducendoapposite procedure di sicurezza chelimitino il contatto dei pazientiimmunodefedati o a particolare rischiocon persone/settori non sterili

Ma occorre considerare cheMa occorre considerare che

• aerosol contaminato può agire, inogni caso, anche a livelloambientale e l'infezione sipuo’verificare in modo indiretto,senza contatto diretto tra il“serbatoio” batterico ed il pazientema in via indiretta

Le evenienze tipicheLe evenienze tipiche

1. un sito adeguato viene colonizzato dalmicrorganismo (per esempio: l'impianto idrico);

2) le condizioni ambientali (chimiche, fisiche ebiologiche) sono tali da dare luogo allo sviluppodi elevata carica batterica e ad individui virulenti(per esempio: assenza di trattamenti diclorazione, temperatura intorno ai 25°C, presenzadi nutrienti quali composti del ferro derivantidall'ossidazione delle tubazioni o altro materialeorganico)

3) viene prodotto aerosol contaminatodai batteri suddetti (per esempio:attraverso il soffione della doccia);

4).l'aerosol permane in ambiente a causadi condizioni termo-igrometrichefavorevoli ed infine viene inalato da unpaziente suscettibile di infezione

aspergillosi

Vengono indicate con il termine diaspergillosi una serie di malattie sostenuteda diverse specie patogene di un fungoubiquitario dell’ambiente– Aspergillus – delquale esistono diversi tipi: Aspergillusfumigatus, Aspergillus flavus e, menocomuni, Aspergillus terreus, Aspergillusnidulans ed Aspergillus niger

aspergillusFungo ubiquitario nel suolo, materiale edilizio di risulta epolveri, piante ornamentali,cibi ed acqua contaminati.Spore possono essere inalate con atti respiratori openetrare da una ferita. Può essere isolato da secrezionibronchiali e con test cutanei e deve essere isolato dacampioni biologici provenienti da siti diversi del corpo el’esame positivo deve essere stato condotto su campionifreschi.L’infezione è rara (la maggior parte dei soggetti presentauna immunità naturale) ma può avere varia localizzazione,potendosi manifestare in forma circoscritta o diffusa,causando, forme patologiche diverse. Le forme circoscrittesono le più frequenti e tra queste più comuni sono leaspergillosi polmonari.

L’aspergillus• può localizzarsi sulla cute e interessare anche il

condotto uditivo esterno o i seni paranasali o,più frequentemente, nei polmoni determinareuna flogosi granulomatosa, necrotizzante, didifficile diagnosi e, se non trattata, mortale odeterminare la aspergillosi broncopolmonareallergica con aspergilloma o causare una graveforma di asma allergico o infine (specie inpazienti defedati, immunodepressi, in terapiachemioantibiotica o in terapia cortisonica ad altedosi), determinarsi in una patologia invasivadisseminata sistemica a decorso letale.

La severità della forma morbosa è legata allostato immunitario del soggetto

I sintomi polmonari sonofebbre alta,emottisi edquadro RX polmonare tipico .La trasmissione avviene mediante inalazione

delle spore (conidi)che si spostano nell’ariapartendo soprattutto da accumuli di materiale daedilizia risultante da lavori di riedificazione orestauro.

L’infezione da aspergillusè, in genere, associata all’esposizione a

polveri derivanti dal materiale di risulta e scartoaccumulato durante la costruzione di edifici,durante il loro restauro o la modifica.

Anche la polvere accumulata su suppellettili ostrutture murarie (parati) rappresenta unpabulum per lo sviluppo di tale muffa.

Occasionalmente l’infezione cutanea disoggetti può determinare la contaminazione dipresidi sanitari e la successiva trasmissione aipazienti.

I soggetti a rischio sono quelli con severa eprolungata granulocitopenia (come nei pazienti conpatologie ematiche maligne o nei riceventi ditrapianto d’organo o di midollo oppure nei pazientitrattati con chemioterapici o cortisonici ad altedosi). Raramente in soggetti affetti da infezione daHIV.

Si ritiene che cofattore indispensabileall’insorgenza di una delle forme dimalattia da aspergillo sia la presenza diuna patologia defedante del soggettoesposto

• La prevenzione si basa sulla sorveglianzaattiva di ambienti destinati a soggetti dasottoporre o sottoposti a trapianto di organio di cellule staminali emopoietiche e nelcontrollo seriato e sistematico degli ambientia rischio di aspergillus

• Esistono linee guida canadesi (“Construction-related

Nosocomial Infections in Patients in Health Care Facilities”, Division of Nosocomial andOccupational Infections, Centre for Infectious Disease Prevention and Control, Population and

Public Health Branch, Health Canada, Canada, 2001) specifiche per laprevenzione delle infezioni nosocomialiassociate a attività di costruzioneospedaliera.

• Una ricerca post 1997 ha individuato 13episodi di aspergillosi nosocomialetutti riconducibili a lavori edili inospedale, tra cui due in centri di trapiantodi midollo (Thio, 2000; Lai, 2001)ed unoUSA con 21 casi di aspergillosi. Tra ifattori di rischio individuati per invasività vierano la durata di tempo dalla diagnosi ditumore e l’ospedalizzazione in unastanza collocata vicina alla porta dellescale.

L'attività preventiva essenziale perL'attività preventiva essenziale perla tutela dala tutela da pseudomonaspseudomonas

• richiede bonifica o abbattimento dellacarica batterica a livelli sostenibili - diserbatoi batterici in impianti idrici edimpianti di climatizzazione, adozione didispositivi in grado di limitare quanto più èpossibile la formazione di aerosol o,meglio, l'eliminazione di quelli nonindispensabili; la protezione dei pazienti arischio di infezione (neotrapiantati, malatidi AIDS, immunocompromessi) neiconfronti di eventuale aerosolcontaminato.

P. aeruginosa è batterio ubiquitarioche sopravvive a trattamenti dipotabilizzazione dell'acqua ecolonizza impianti idrici ove vi siaacqua in minime quantità..

• Se poi in teoria sarebbe sufficienterompere uno solo degli anelli della catenaper ottenere un'efficace azionepreventiva, in realtà è opportunointervenire su tutti, dando comunque lapreferenza al primo obiettivo, cioè allabonifica di eventuali serbatoi batterici, ilpiù importante dei quali è rappresentatodalla rete idrica.

Occorre particolare vigilanza insituazioni ove minime carichebatteriche possono rappresentare unrischio concreto

•la completa bonifica della rete idrica neiconfronti dello P. aeruginosa è una questionecomplessa sotto il profilo igienistico.

•E' possibile, in ogni caso, abbattere la caricabatterica se si adotta una vasta gamma diaccorgimenti necessari

•Tenendo presente la difficoltà di azione su retie tubature d’epoca

Valutazione del rischio e misurepreventive in caso di

ASPERGILLOSI

Secondo le linee guidaSecondo le linee guida internazionaliinternazionali ((CanadaCanada,,

2001)2001),, se si pianificanose si pianificano in ospedale lavoriin ospedale lavori ediliediliè necessario effettuare una valutazione delè necessario effettuare una valutazione delrischio di infezioni associate, basandosi surischio di infezioni associate, basandosi su

due elementi:due elementi:

a)a) il tipo di lavori in programma eil tipo di lavori in programma e

b)b) b) il tipo di pazienti/aree clinicheb) il tipo di pazienti/aree clinicheinteressate.interessate.

Algoritmo per la valutazione :Tipo di lavori

Lavori di tipo A:

lavori ispettivi, che non prevedono attività invasive.Includono attività di rimozione dei controsoffitti perispezione, lavori di pittura, copertura delle pareti,lavori minimi di idraulica, ecc.)

Lavori di tipo B:

lavori su piccola scala, di breve durata, che

comportano una generazione minima di polveri(lavori elettrici di modesta entità, ventilazione,lavori idraulici con rottura del sistema idrico in più diuna stanza per meno di 30 minuti, ecc.)

Lavori di tipo C:

attività che generano livelli di polvere da modesti aelevati e richiedono più di un turno di lavoro peressere completati (stuccatura e pittura delle pareti,rimozione di pavimentazione, costruzione di nuovepareti, attività maggiori di cablaggio, ecc.)

Lavori di tipo D:

attività che generano elevati livelli di polvere,demolizioni maggiori e attività di costruzione cherichiedono più turni di lavoro consecutivi per esserecompletati.

Tipologia di pazienti daconsiderare

Gruppo 1 – Rischio basso: aree destinate ad uffici,reparti vuoti, aree destinate al pubblico

Gruppo 2 – Rischio medio: aree destinate apazienti non comprese nel gruppo 3 e 4; ambulatori(ad eccezione di quelli oncologici e chirurgici);astanteria

Gruppo 3 – Rischio medio-elevato: pr.soccorso;radiologia; unità post-intensive; sala parto; nido;medicina nucleare; fisioterapia; ecocardiografia;laboratori; medicina; chirurgia generale diversa daquelle in cat 4; pediatria; geriatria; lungodegenza.

Gruppo 4 – Rischio elevato: terapieintensive; sale operatorie; aree peranestesia; unità oncologiche e ambulatoriper oncologici; unità trapianto e ambulatoriper trapiantati; reparti e ambulatori perpazienti con AIDS; emodialisi; patologianeonatale; aree per cateterismo cardiaco eangiografia; cardiochirurgia e cardiologia;aree endoscopiche; sterilizzazione; farmacia(area per preparazione farmaci)

Nel caso di pazienti appartenenti

al gruppo 4 è opportuno adottare

misure massime di precauzione

anche per lavori che prevedono la

produzione di polveri in misura

molto limitata (dal livello B in su).

Solo il livello A potrebbe essere compatibile

con una modesta attività della struttura in

presenza di cautele comunque atte a

limitare al dispersione e la propagazione

delle polveri ai sensi del Dlgs 81/2008

in tutti i casi le epidemie sonostate oggetto di indagini

giudiziarie, la discussione intema di causalità penale è

tuttavia complessa e non vi èindirizzo giurisprudenziale

univoco

in tutti i casi le epidemie sonostate oggetto di indagini

giudiziarie, la discussione intema di causalità penale è

tuttavia complessa e non vi èindirizzo giurisprudenziale

univoco

..

Un primo punto riguarda ilUn primo punto riguarda ilCDCCDC

Un primo punto riguarda ilUn primo punto riguarda ilCDCCDC

•• che inserisce ,tra le "precauzioniche inserisce ,tra le "precauzioniraccomandate" per prevenzione delleraccomandate" per prevenzione delleinfezioni ospedaliere ilinfezioni ospedaliere il "controllo"controlloambientale"ambientale" non solo come procedure dinon solo come procedure didisinfezione di superfici o letti ma anchedisinfezione di superfici o letti ma anchecomecome controllo che tali procedure venganocontrollo che tali procedure venganoeseguiteeseguite (es. controlli microbiologici e tamponi(es. controlli microbiologici e tamponidi superfici e mani)di superfici e mani)

•• che inserisce ,tra le "precauzioniche inserisce ,tra le "precauzioniraccomandate" per prevenzione delleraccomandate" per prevenzione delleinfezioni ospedaliere ilinfezioni ospedaliere il "controllo"controlloambientale"ambientale" non solo come procedure dinon solo come procedure didisinfezione di superfici o letti ma anchedisinfezione di superfici o letti ma anchecomecome controllo che tali procedure venganocontrollo che tali procedure venganoeseguiteeseguite (es. controlli microbiologici e tamponi(es. controlli microbiologici e tamponidi superfici e mani)di superfici e mani)

Le indagini in questi ed altri casiLe indagini in questi ed altri casihanno mostratohanno mostrato

Le indagini in questi ed altri casiLe indagini in questi ed altri casihanno mostratohanno mostrato

Che sovente leChe sovente le denunce risultanodenunce risultanopiuttosto tardivepiuttosto tardive ( al 3( al 3°° caso)caso)

EdEd i controlli microbiologici ambientalii controlli microbiologici ambientalisono spesso carentisono spesso carenti . Venivano effettuati. Venivano effettuatisolo nel primo ospedale ovesolo nel primo ospedale ove pero’pero’ nonnonhanno determinato conseguentihanno determinato conseguentiinterventi di manutenzione o bonificainterventi di manutenzione o bonificadelle strutture degradate da parte deidelle strutture degradate da parte deiresponsabiliresponsabili

Che sovente leChe sovente le denunce risultanodenunce risultanopiuttosto tardivepiuttosto tardive ( al 3( al 3°° caso)caso)

EdEd i controlli microbiologici ambientalii controlli microbiologici ambientalisono spesso carentisono spesso carenti . Venivano effettuati. Venivano effettuatisolo nel primo ospedale ovesolo nel primo ospedale ove pero’pero’ nonnonhanno determinato conseguentihanno determinato conseguentiinterventi di manutenzione o bonificainterventi di manutenzione o bonificadelle strutture degradate da parte deidelle strutture degradate da parte deiresponsabiliresponsabili

E considerato anche cheE considerato anche cheE considerato anche cheE considerato anche che

•• E’ costante giurisprudenza cheE’ costante giurisprudenza chele norme di prevenzione sile norme di prevenzione siapplichino anche nei confrontiapplichino anche nei confrontidei terzidei terzi in caso di delittoin caso di delittopunito ai sensi dell’art 590 CPpunito ai sensi dell’art 590 CPancor più se aggravatoancor più se aggravato

•• E’ costante giurisprudenza cheE’ costante giurisprudenza chele norme di prevenzione sile norme di prevenzione siapplichino anche nei confrontiapplichino anche nei confrontidei terzidei terzi in caso di delittoin caso di delittopunito ai sensi dell’art 590 CPpunito ai sensi dell’art 590 CPancor più se aggravatoancor più se aggravato

In tema di applicazione delIn tema di applicazione del DlgsDlgs626/94626/94

In tema di applicazione delIn tema di applicazione del DlgsDlgs626/94626/94

Talune fattispecieTalune fattispecie –– soprattutto nelsoprattutto nelprimo e con forte evidenza nel IIIprimo e con forte evidenza nel IIIospedaleospedale -- costituivano all’epocacostituivano all’epocavere e proprie sanzioni penalmentevere e proprie sanzioni penalmenterilevanti (rilevanti ( eses: DPR 547/55 diffusa: DPR 547/55 diffusaviolazione art 374 ed art. 7 commaviolazione art 374 ed art. 7 comma“c” e “d”, e dello art 15 DPR 303/56“c” e “d”, e dello art 15 DPR 303/56solo per citarne alcuni ai finisolo per citarne alcuni ai finidell’igiene ).dell’igiene ).

Talune fattispecieTalune fattispecie –– soprattutto nelsoprattutto nelprimo e con forte evidenza nel IIIprimo e con forte evidenza nel IIIospedaleospedale -- costituivano all’epocacostituivano all’epocavere e proprie sanzioni penalmentevere e proprie sanzioni penalmenterilevanti (rilevanti ( eses: DPR 547/55 diffusa: DPR 547/55 diffusaviolazione art 374 ed art. 7 commaviolazione art 374 ed art. 7 comma“c” e “d”, e dello art 15 DPR 303/56“c” e “d”, e dello art 15 DPR 303/56solo per citarne alcuni ai finisolo per citarne alcuni ai finidell’igiene ).dell’igiene ).

altro aspetto importantissimoaltro aspetto importantissimoaltro aspetto importantissimoaltro aspetto importantissimo

•• Assolutamente sottovalutato ai finiAssolutamente sottovalutato ai finidella programmazione delle attività didella programmazione delle attività diprevenzione è quello relativo allaprevenzione è quello relativo allamanutenzione e controllo della retemanutenzione e controllo della reteidrica internaidrica interna anche ai fini di ridurreanche ai fini di ridurreo evitare al produzione dio evitare al produzione di biofilmbiofilmcausa dello sviluppo di batterti tipocausa dello sviluppo di batterti tipolegionellalegionella ee PseudomonasPseudomonas

•• Assolutamente sottovalutato ai finiAssolutamente sottovalutato ai finidella programmazione delle attività didella programmazione delle attività diprevenzione è quello relativo allaprevenzione è quello relativo allamanutenzione e controllo della retemanutenzione e controllo della reteidrica internaidrica interna anche ai fini di ridurreanche ai fini di ridurreo evitare al produzione dio evitare al produzione di biofilmbiofilmcausa dello sviluppo di batterti tipocausa dello sviluppo di batterti tipolegionellalegionella ee PseudomonasPseudomonas

Ed in tal sensoEd in tal sensoEd in tal sensoEd in tal senso

Nessun intervento altamenteNessun intervento altamentespecifico risulta sia stato effettuatospecifico risulta sia stato effettuato(salvo i controlli sporadici della(salvo i controlli sporadici dellaclorazione nel secondo ospedale aiclorazione nel secondo ospedale aiquali non è conseguita alcunaquali non è conseguita alcunaorganica misura di tipo strutturale)organica misura di tipo strutturale)

Nessun intervento altamenteNessun intervento altamentespecifico risulta sia stato effettuatospecifico risulta sia stato effettuato(salvo i controlli sporadici della(salvo i controlli sporadici dellaclorazione nel secondo ospedale aiclorazione nel secondo ospedale aiquali non è conseguita alcunaquali non è conseguita alcunaorganica misura di tipo strutturale)organica misura di tipo strutturale)

InoltreInoltre

• Manutenzione e procedureconseguenti dovrebberoessere sempre adeguatamenteconsiderate nel Documento diValutazione dei Rischi specie inun nosocomio con rete idricainterna obsoleta o estesa

• Manutenzione e procedureconseguenti dovrebberoessere sempre adeguatamenteconsiderate nel Documento diValutazione dei Rischi specie inun nosocomio con rete idricainterna obsoleta o estesa

I DVR esaminati in questi comeI DVR esaminati in questi comein altri casi similariin altri casi similari

I DVR esaminati in questi comeI DVR esaminati in questi comein altri casi similariin altri casi similari

Sono assai carenti ed insufficienti,non fornendo alcuna indicazionedettagliata sulle procedure daadottare per il controllo “adeguato”dei rischi biologici anche neiconfronti di terzi (fatte salve quindile indicazioni per la sorveglianzamedica e le vaccinazioni delpersonale)

Sono assai carenti ed insufficienti,non fornendo alcuna indicazionedettagliata sulle procedure daadottare per il controllo “adeguato”dei rischi biologici anche neiconfronti di terzi (fatte salve quindile indicazioni per la sorveglianzamedica e le vaccinazioni delpersonale)

Ma anche legionella easpergillus

Ma anche legionella easpergillus

• Trovano possibilità di sviluppo – nellanostra esperienza – se non sonopienamente e completamente attuate lenorme di prevenzione (linee guida perla legionella, precauzioni per l’igienedei luoghi di lavoro secondo quantodisposto dal DPR 303/56 oggi novellatodal Dlgs 81/2008 per la separazione deilavori nocivi in caso di aspergillosi)

• Trovano possibilità di sviluppo – nellanostra esperienza – se non sonopienamente e completamente attuate lenorme di prevenzione (linee guida perla legionella, precauzioni per l’igienedei luoghi di lavoro secondo quantodisposto dal DPR 303/56 oggi novellatodal Dlgs 81/2008 per la separazione deilavori nocivi in caso di aspergillosi)

DEL RESTODEL RESTOE’ non solo opinione degli

esperti ma anchepatrimonio comune sotto

il profilo dell’igiene deiluoghi di lavoro

E’ non solo opinione degliesperti ma anche

patrimonio comune sottoil profilo dell’igiene dei

luoghi di lavoro

Che non sono sufficienti leparziali procedure generiche

Che non sono sufficienti leparziali procedure generiche

• per la sanificazione senzaprevisione di specifiche misure dimanutenzione delle reti, adesempio le cautele nell’uso di acquanei gorgogliatori, controlliperiodici di pulizia dei lavandini,analisi e adeguatezza dellaclorazione delle acque, in un globalecontesto che consenta l’unitarietà diinterventi

• per la sanificazione senzaprevisione di specifiche misure dimanutenzione delle reti, adesempio le cautele nell’uso di acquanei gorgogliatori, controlliperiodici di pulizia dei lavandini,analisi e adeguatezza dellaclorazione delle acque, in un globalecontesto che consenta l’unitarietà diinterventi

E troppo spesso, comein questi casi,

E troppo spesso, comein questi casi,

• In realtà unico sistema divalutazione del fenomeno delleinfezioni nosocomiali è parsoessere limitato nell’ambito del CIOle cui delibazioni, osservazioni edindicazioni non erano portate aconoscenza o comunque integratecon il sistema di prevenzione eprotezione interno delle strutture

• In realtà unico sistema divalutazione del fenomeno delleinfezioni nosocomiali è parsoessere limitato nell’ambito del CIOle cui delibazioni, osservazioni edindicazioni non erano portate aconoscenza o comunque integratecon il sistema di prevenzione eprotezione interno delle strutture

Ricordo cheRicordo chePseudomonas,aspergillus,

legionella sono agentibiologici specificatamente

elencato nella tabellaallegata al D.lgs 626/94

(classe II)

Pseudomonas,aspergillus,legionella sono agenti

biologici specificatamenteelencato nella tabella

allegata al D.lgs 626/94

(classe II)

E non è opportuno né utilema controproducente

E non è opportuno né utilema controproducente

•e causa risvolti di responsabilitàpenale , in sistemi complessicome quello ospedaliero laparcellizzazione tra CIO, serviziotecnico, Medico Competente ,RSPP e Direzione Sanitaria ,quindi il carente controllo ogoverno complessivo deifenomeni di contaminazionebiologica

•e causa risvolti di responsabilitàpenale , in sistemi complessicome quello ospedaliero laparcellizzazione tra CIO, serviziotecnico, Medico Competente ,RSPP e Direzione Sanitaria ,quindi il carente controllo ogoverno complessivo deifenomeni di contaminazionebiologica

Altro aspettofondamentaleAltro aspettofondamentaleè quello relativo alla

accurata formazione delpersonale che avrebbe

dovuto essereperiodicamente ripetuta

secondo le norme diprevenzione all’epocavigenti ( Dlgs 626/94)

è quello relativo allaaccurata formazione delpersonale che avrebbe

dovuto essereperiodicamente ripetuta

secondo le norme diprevenzione all’epocavigenti ( Dlgs 626/94)

E procedure sicure e correttamanutenzione devono giovarsiE procedure sicure e corretta

manutenzione devono giovarsi•di ambienti adeguati, idonei,funzionali alla sicurezza che si deveconseguire se si interviene in modocruento su utenti defedati, malatiimmuno compromessi, non essendosufficiente che gli ambienti sianotecnicamente idonei e moderni, maanche che vengano adottate adeguateprocedure di formazione e serie edefficaci procedure di controllo

•di ambienti adeguati, idonei,funzionali alla sicurezza che si deveconseguire se si interviene in modocruento su utenti defedati, malatiimmuno compromessi, non essendosufficiente che gli ambienti sianotecnicamente idonei e moderni, maanche che vengano adottate adeguateprocedure di formazione e serie edefficaci procedure di controllo

conclusioni

I casi descritti erelativi ai quattrodistinti focolaiepidemici hanno fattoevidenziare unacontaminazionemassiva da fontiambientali .

In particolarePseudomonas aeruginosa, identificato nel II casonel sapone liquido e in un frangigetto di unrubinetto non è stato oggetto di adeguataattenzione sotto il profilo preventivo neppure nelprimo nosocomio ove non era sicura la fonte dicontagio

L’ analisi delle situazioni ambientalie delle procedure adottate ha dimostrano comenon siano state adottate tutte le corrette misuredi prevenzione alla base delle quali vi è lacorretta redazione del DVR in relazione ai rischiindicati indistintamente in tutti e 4 i nosocomioggetto dei controlli

in ordine a tale inadeguatezza“globale” organizzativo strutturale

- come del resto in relazione alla carenza dicarenza diprocedureprocedure evidente nel II – III e IV eventoepidemico - le patologie nosocomiali comparsele patologie nosocomiali comparsesono da moltisono da molti AA ritenute effetto ineludibileritenute effetto ineludibilespesso a prescindere dalla esatta determinazionedelle vie di ingresso e delle modalità dicontaminazione (anche se carenze suquest’ultima fattispecie sono spesso ostative inun giudizio di causalità penale)

la carenza di politiche integrali di risanamentodelle strutture prima dell’evento-epidemia

ed i ritardi nella predisposizione di soluzioniigieniche possono fare ipotizzare censure sullefigure dirigenziali e gestionali che, consapevolidel degrado e dei pericoli correlati , hannotuttavia permesso in una ottica “distorta” diassistenza, la prosecuzione della attivitàdidattico assistenziale , la cui interruzioneavrebbe probabilmente permesso unrisanamento senza decessi

ed egli non riescea superarla senzadanno, la colpa siradica già nellascelta iniziale

(Cass.Civ.Sez.III8.10.1998

Pres.Iannotta )

Infatti se unmedico in assistenzaopta per un trattamentoterapeutico “a rischioigienico” (ad esempiol’uso delle sale dineurochirurgia ovvero ilcontinuare a ricoveraredegenti in presenza giàdi qualche infezionenosocomiale) o per unmetodo di interventorischioso e la situazionepericolosa si determina,

Nel caso di interventi di

facile esecuzione come nella

profilassi delle infezioni

ospedaliere

opera il principio della resres ipsaipsaloquiturloquitur intesa come evidenza

circostanziale che creadeduzioni di negligenza.

Il grado di negligenzaIl grado di negligenza

•sempre secondoun costanteindirizzogiurisprudenziale,deve esserevalutato “conriguardo allecircostanzeconcrete”

• e tra questerientrano anche ladotazione e ilgrado dispecializzazionetecnica dellastrutturaospedaliera in cui ilsanitario opera.

Ed è allora evidente che

• più sonospecializzate lestrutture

• più deve essereperfetto ed alto ilgrado di controlloe prevenzione

è consideratonegligente ,secondogiurisprudenza,il sanitario che –“tollerando” lesituazioniantigieniche , nondenuncia le carenze

ed – al limite – nondispone il trasferimentodel paziente in altra sedepiù adeguata in assenzadi requisiti minimi diidoneità della struttura

Se si valuta allaluce del Dlgs

626/94

Se si valuta allaluce del Dlgs

626/94possono essere rilevate

responsabilità per lefigure che, violando norme

di igiene del lavoro , perquello stesso fatto possonoessere oggetto di censura

ai sensi dell’art 590 CP.

possono essere rilevateresponsabilità per le

figure che, violando normedi igiene del lavoro , per

quello stesso fatto possonoessere oggetto di censura

ai sensi dell’art 590 CP.

Cosicchè – ad esempio -Cosicchè – ad esempio -

•Datore di Lavoro , dirigenti epreposti all’epoca dei fatti inquanto responsabili , ciascunoper le loro competenze,dell’attuazione delle normed’igiene del lavoro le cuiinosservanze determinano ofavoriscono eventi infettivi,possono rispondere anche deldelitto di cui allo art 590 CP

•Datore di Lavoro , dirigenti epreposti all’epoca dei fatti inquanto responsabili , ciascunoper le loro competenze,dell’attuazione delle normed’igiene del lavoro le cuiinosservanze determinano ofavoriscono eventi infettivi,possono rispondere anche deldelitto di cui allo art 590 CP

Nel nuovo TU è poi previsto unsistema di gestione della sicurezza

per le aziende non pubbliche• Per limitare gli effetti penali causati da un

qualsiasi infortunio o una qualsiasidenuncia per malattia professionale èèassolutamente indispensabile perassolutamente indispensabile perattestare e governare in sistema diattestare e governare in sistema di“autocontrollo” il proprio sistema di“autocontrollo” il proprio sistema diprevenzioneprevenzione

In caso di azienda privataIn caso di azienda privatavi è esonero dell’aziendavi è esonero dell’azienda

da responsabilità perda responsabilità perreati sereati se

•• l’organo dirigente hal’organo dirigente ha

• a) adottato modelli diadottato modelli diorganizzazione, gestioneorganizzazione, gestione e controlloe controlloidonei a prevenire i reati consideratiidonei a prevenire i reati considerati

• b) affidato il compito di vigilare sulaffidato il compito di vigilare sulfunzionamento e l’osservanza delfunzionamento e l’osservanza delmodello e di curarnemodello e di curarnel’aggiornamento ad un organismol’aggiornamento ad un organismodell’entedell’ente dotato di autonomi poteri diautonomi poteri diiniziativa e controlloiniziativa e controllo

In sostanza l’affidamento di compiti ad unaIn sostanza l’affidamento di compiti ad unastrutturastruttura –– organo di vigilanza ed il corretto edorgano di vigilanza ed il corretto ed

efficace svolgimento degli stessiefficace svolgimento degli stessi

• sono presupposti indispensabili perl’esonero dalla responsabilità per reatil’esonero dalla responsabilità per reaticommessi da soggetti “apicali” che daisoggetti sottoposti all’altrui direzione

• L’efficace attuazione del Modello richiede,oltre all’istituzione di un sistema disciplinare,una verifica periodica, da partedell’organismo a ciò deputato

L’esistenza di un sistema di gestionedella sicurezza

Potrà essere valutato e oggetto di relazione odi valutazione (e successiva comunicazione

al PM) da parte di chi svolge la vigilanzaesterna o ufficiale (ASL ad esempio) se

interviene in caso di infortunio o dimalattia professionale

in aziende private (case di Cura)

In sostanza, con il Dlgs81/2008

In sostanza, con il Dlgs81/2008

• L’assenza di un SGSL previsto inaziende private della sanitàcomplica le responsabilità in casodi condanna per lesioni oinfortunio occorsi al personale o aterzi con ipotesi di sospensionedell’Amministratore fino a 18 mesie sanzioni fino a 1.500.000 europer l’azienda

• L’assenza di un SGSL previsto inaziende private della sanitàcomplica le responsabilità in casodi condanna per lesioni oinfortunio occorsi al personale o aterzi con ipotesi di sospensionedell’Amministratore fino a 18 mesie sanzioni fino a 1.500.000 europer l’azienda

Gli eventi oggetto di indaginifanno emergere l’importanza ,nella gestione della sanità,della applicazione delle normedi igiene del lavoro, e dellasinergia ed integrazione tra lestrutture preposte allagovernance dei sistemi

Ed in ultimo