Foglizzo, 12 gennaio 2011

La MEDICINA PALLIATIVA: un movimento di pensiero ed una strategia di cura per i pazienti in fase terminale a

domicilio, in ospedale e nelle Strutture territoriali.

D.ssa Maria Teresa Ambrosini

S.S.D. UOCP 2 - SAMCO Onlus ASL TO4 Chivasso Nutrizione e idratazione

artificiale in cure palliative

mangiare e bere: connotazione simbolica e sociale

La perdita della capacità di alimentarsi e idratarsi è un fenomeno normale del morire

Spesso interpretato dai famigliari come causa di morte, tanto da sperare che con un appropriato intervento le condizioni smettano di peggiorare

La dietista mi ha detto che deve mangiare

condito, ma ha vomitato la polenta concia

Ovvio che è debole, non mangia niente!

non potete lasciar morire mia madre così, secca come un'acciuga

anoressia

Nel malato oncologico ci sono numerose cause, anche reversibili, di anoressia secondaria:

• alterazioni del gusto e dell'olfatto • xerostomia• dispepsia• disfagia• nausea e vomito• stipsi• dolore • ansia e depressione • alterazioni biochimiche (ipercalcemia, iponatriemia, uremia)• trattamento antineoplastico

“sono pelle e ossa...” :cachessia neoplastica

Sindrome multifattoriale caratterizzata da:• perdita di massa muscolare (con o senza perdita di massa

grassa) che:• non è reversibile con comuni supporti nutrizionali• porta a limitazione funzionale

La fisiopatologia è caratterizzata da un bilancio energetico e proteico negativo, dovuto a una combinazione variabile di ridotto introito di cibo e anomalie metaboliche

Blum D et al. (EPCRC) Support Care Cancer 2010

Fenotipo:➔ Anoressia e riduzione introito di cibo (centrale, tratto gastroenterico) ➔ Catabolico (tumore, infiammazione)➔ Riduzione massa muscolare e forza

cachessia neoplastica

cachessia neoplastica

trattamento della cachessia neoplastica

Intervento Beneficio sul pazienteTrattamento nutrizionale- nutrizione enterale probabilmente si

- nutrizione parenterale- supplemento di vitamine e minerali

no

Trattamento non farmacologico- counseling ed educazione- interventi psicoterapici- attività fisica o altri trattamenti fisici

si

Trattamento farmacologico- megesterolo- procinetici

probabilmente si

- steroidi si- cannabinoidi, FANS, omega 3, talidomide, terapia antitumorale

probabilmente no

Terapia multimodale probabilmente si

Profilassi probabilmente si

6th Research Congress of EAPC Glasgow, June 2010. Draft Recommendation

fatigue

Sensazione soggettiva di stanchezza, debolezza o mancanza di energia.

80-90% dei pazienti oncologici in fase avanzata di malattia

Primitiva o secondaria ad anemia, cachessia, febbre, infezioni, disordini metabolici (ipotiroidismo), farmaci.

Trattamento: • cause• farmacologico

• farmaci stimolanti; steroidi; anti-citochine o antiinfiammatori • non farmacologico

• attività fisica; ottimizzazione e ripresa delle energie

nelle fasi terminali, la fatigue può essere considerata un accettabile percorso finale comune, che fornisce protezione al paziente da quello che altrimenti potrebbe essere un insopportabile stress emotivo e fisico

Radbruch L, Palliative Medicine 2008

nutrizione artificiale

La Nutrizione Artificiale (NA) è una procedura terapeutica mediante la quale è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale.

Nutrizione Enterale: i nutrienti vengono somministrati direttamente nello stomaco o nell’intestino mediante l’impiego di apposite sonde (sondino naso-gastrico, nasoduodenale, naso-digiunale, stomie → PEG).

Nutrizione Parenterale: i nutrienti vengono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna, attraverso una vena periferica (es. cefalica, basilica, ecc.) o una vena centrale di grosso calibro (es giugulare, succlavia, ecc.), mediante l’impiego di aghi o cateteri venosi.

nutrizione artificiale domiciliare

Regione Piemonte:DGR 13-7456 del 19 novembre 2007 “Approvazione delle linee guida per l’attuazione della Nutrizione Parenterale (NPD) ed enterale (NED) a Domicilio”.

Rete delle Strutture Organizzative di Dietetica e Nutrizione Clinica.

“la rete delle SODNC svolge anche funzioni di integrazione e coordinamento con l'UOCP e di formazione sulla NAD al personale medico e infermieristico UOCP”

indicazioni alla nutrizione artificiale

E' indicata la nutrizione artificiale nel paziente oncologico in cure palliative? Raramente!sopravvivenza > 2-3 mesi

rischio di exitus per malnutrizione e non per progressione di malattia

buon performance status (Karnofsky = 50%)

sintomi ben controllati

malattia non metastatica a organi vitali come polmone e fegato

preferire via enterale

è necessario il consenso informato

è necessaria la presenza del caregiver

KARNOFSKY

PERFORMANCESTATUS

controindicazioni alla nutrizione artificiale

• Non evidenza di efficacia nel paziente terminale• Costi (relativi al materiale e al personale)• Possibili effetti avversi:

nutrizione enterale• Posizionamento e gestione dell'accesso• Ab ingestis

nutrizione parenterale• Posizionamento e gestione del CVC• Sovraccarico di volume:

aumento delle secrezioni polmonari, salivari e gastroenteriche con rischio di tosse, rantolo, nausea e vomito;aumento dell'ascite e degli edemi

Good P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft P. Medically assisted nutrition for palliative care in adult patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD006274.

BackgroundMany palliative care patients have a reduced oral intake during their illness. The management of this can include the provision ofmedically assisted nutrition with the aim of prolonging the length of life of a patient, improving their quality of life, or both.

Authors’ conclusions:There are insufficient good quality trials to make any recommendations for practice with regards to the use of medically assistednutrition in palliative care patients.

The Cochrane Collaboration 2008

Linee Guida su Nutrizione e Idratazione Artificiale nei pazienti con cancro in fase terminale1) Definire gli 8 elementi chiave necessari per prendere una decisione:

– condizione clinica ed oncologica;– presenza e gravità dei sintomi;– aspettativa di vita;– stato di nutrizione e di idratazione;– assunzione spontanea di alimenti;– situazione psicologica;– funzionalità intestinale;– condizioni socio-economiche e assistenziali.

2) Valutazione dei punti in base agli obiettivi (miglioramento della qualità della vita, mantentimento della sopravvivenza...) 3) Rivalutazione della decisione

Bozzetti F, et al. Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer patients. European Association of Palliative Care. Nutrition 1996, 12: 163-7

EAPC - 1996

SINPE 2002

Pazienti con malattia incurabile in atto

Il supporto nutrizionale deve essere effettuato […]In pazienti afagici o con subocclusione intestinale che, pur avendo esaurito ogni possibilità terapeutica oncologica, abbiano un Karnofsky performance status superiore a 50%, ed una prognosi di sopravvivenza maggiore di due mesi.

In soggetti con aspettativa di vita inferiore a 2-3 mesi per la diffusione del tumore e con performance status minore di 50% secondo Karnofsky, la nutrizione artificiale non è indicata, poiché l'esito è condizionato dalla progressione neoplastica e non dal deterioramento nutrizionale.

Nei pazienti con malattia incurabile, afagici o con occlusione neoplastica, il supporto nutrizionale deve essere considerato efficace se vi è una sopravvivenza superiore a tre mesi, con una qualità di vita accettabileRivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale / Anno 20 S5, pp. S61-S65

ESPEN 2006 - Nutrizione Enterale

In incurable patientsProvide enteral nutrition in order to minimise weight loss as long as the patient consents and the dying phase has not started.

If the expected survival due to spread of the cancer exceeds 2–3 months, which is the survival time of a completely starving subject, itcan be reasonably expected that EN will prolong the survival of an incurable cancer patient, who is unable to eat.

Close to the end of life, guidelines for preserving nutritional state are no longer relevant and intensive nutritional therapy may worsen thecondition of dying cancer patients.

Clinical Nutrition 2006; 25: 245

ESPEN 2006 - Nutrizione Enterale

When the end of life is very close most patients only require minimal amounts of food and little water to reduce thirst and hunger.

Small amounts of fluid may also help to avoid states ofconfusion induced by dehydratation.

Subcutaneously infused fluids in hospital or at home may be helpful and also provide a vehicle for the administration of drugs.

Since it may be difficult to judge the expected survival time of a cancer patient and thus the potential benefit of EN, these patients should be seen and discussed together by the oncologist, thenutritionist and the palliative care specialist, and the treatment designed on a personalised basis.

Clinical Nutrition 2006; 25: 245

ESPEN 2009 - Nutrizione Parenterale Domiciliare

Clinical Nutrition 2009; 28: 467

incurable cancer patients

May enter a HPN program if they are unable to meet their nutritional requirements by oral or enteral route and there is a risk of death due to malnutrition.

HPN is not recommended for patients with incurable diseaseand a short life-expectancy.

HPN is recommended for patients with malignant obstruction or partial obstruction of the gastrointestinal tract provided that they do not suffer from severe organ dysfunction that may significantly complicate treatment with parenteral nutrition. Patients should have a Karnofsky score of higher than 50 and normally be free from metastasis to the liver or lungs.

It is important that symptoms are controlled and that patients are aware of the limitations of the treatment.

incurable cancer patients

In aphagic incurable cancer patients survival may be limited more by under-nutrition than by tumor progression.

In intestinal failure, long-term PN should be offered, - if enteral nutrition is insufficient,- expected survival due to tumor progression is longer than 2–3 months,- it is expected that PN can stabilize or improve performance status and quality of life, and- the patient desires this mode of nutritional support

There is probable benefit in supporting incurable cancer patients with weight loss and reduced nutrient intake with ‘‘supplemental’’ PN

ESPEN 2009 - Nutrizione Parenterale Domiciliare

Clinical Nutrition 2009; 28: 445

The palliative use of nutrition support therapy in terminally ill cancer patients is rarely indicated

The decision to initiate NST in patients with advanced cancer must include: - consideration of the patient's and family's wishes- potential risks and benefits- the patient's estimated survival

The primary objective for initiating NST in advanced cancer patients is to conserve or restore the best possible quality of life and to control any nutrition related symptoms that cause distress.

JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 472

ASPEN 2009

Home PN may lengthen survival and improve quality of life in carefully selected patients.- good performance status, such as Karnofsky score >50- inoperable bowel obstruction- with minimal symptoms from disease involving major organs such as brain, liver, and lungs- indolent disease progression

If patients are to benefit from this complex, intrusive, and expensive therapy they (1) must be physically and emotionally capable of participating in their own care; (2) should have an estimated life expectancy of >40-60 days; (3) require strong social and financial support at home, including a dedicated in-home lay care provider;(4) must have failed trials of less invasive medical therapies such as appetite stimulants and enteral feedings.

JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 472

ASPEN 2009

disidratazione nel malato oncologico terminale

La necessità di fluidi è ridotta rispetto l'adulto sano → 800-1000 ml

E' aumentato il rischio di disidratazione:• riduzione sete e dell'introito di liquidi• perdite di liquidi: vomito, diarrea, poliuria (iperglicemia, ipercalcemia,

diuretici), sudorazione, febbre, tachipnea, emorragia• sequestro di liquidi nel terzo spazio: ascite, edemi, versamento pleurico

Sintomi e segni di disidratazione: non specifici• sete, bocca secca, stanchezza, nausea, anoressia, confusione, delirio,

lipotimia e sincope.• secchezza di cute e mucose, ipotensione posturale, tachicardia, cianosi• iponatriemia, aumento creatinina e azotemia

la sete

Sintomo comune nella disidratazione ma raro nel malato terminale che non beve

In molti casi ciò che viene riferito come sete, è in realtà la sensazione di secchezza della bocca, che può avere molte cause, quali infezioni micotiche o batteriche della mucosa, effetti indesiderati di farmaci, chemio e radioterapie, o semplicemente il ‐respirare a bocca aperta

Non è evidenziata alcuna correlazione tra disidratazione, sete e secchezza della bocca

La sete e la xerostomia non rispondono all'idratazione artificiale, migliorano con adeguata igiene del cavo orale, sorbire piccole quantità di liquidi o ghiaccio

idratazione e sintomi

Dalal S, Bruera E. J Support Oncol 2004

• vantaggi dell'idratazione:• prevenzione e trattamento di sintomi quali confusione,

allucinazioni, agitazione, mioclono• prevenzione di complicanze come la neurotossicità da alte

dosi di oppiacei

• vantaggi della disidratazione:• ↓ fluidi nel tratto gastroenterico ↓ nausea vomito• ↓ secrezioni polmonari ↓ tosse, edema, rantolo• ↓ edemi ed ascite• ↓ diuresi ↓ necessità di pannoloni, cateteri• Chetoni ed altri prodotti metabolici della disidratazione

agiscono come anestetico naturale per il sistema nervoso centrale, con riduzione del livello di coscienza e riduzione della sofferenza

trattare o non trattare la disidratazione?

Il paziente e disidratato?Quali sono i sintomi causati e/o aggravati dalla disidratazione?Quali sono i vantaggi attesi dalla reidratazione?Quali sono gli svantaggi dell'idratazione?Qual è il punto di vista del paziente e della famiglia?Quali sono gli obiettivi di cura individuali?

Non ci sono evidenze scientifiche sufficienti per stabilire gli effetti benefici o dannosi dell'idratazione nel paziente in cure palliative

Nel dubbio che un certo sintomo possa essere provocato dalla disidratazione ed avere beneficio dall'idratazione parenterale, si può tentare un breve trattamento (2-3 giorni), e se il problema si risolve, continuerà ad idratare per evitare che ricompaia.

via di somministrazione: ipodermoclisi

Sicuro, efficace e ben tollerato nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia

Vantaggioso rispetto all'infusione endovenosa per:• costi• rischi legati al posizionamento di catetere periferico o

centrale• rischi legati al sovraccarico di volume

Tipo di fluidi: soluzione fisiologica 0,9%; anche con glucosata 5%

Volumi infusi: 500 ml - 2 L nelle 24 ore• per periodi di 3-12 ore• infusione continua 24/h • infusione notturna

conclusioni

• la nutrizione artificiale è raramente indicata nel malato oncologico in fase avanzata di malattia, non è indicata per il trattamento della cachessia neoplastica e della fatigue

•

• l'idratazione artificiale può trattare e prevenire alcuni sintomi come confusione o mioclono, ma può peggiorarne altri come nausea, vomito, tosse, rantolo, edemi

•

• la disidratazione può essere vantaggiosa nel malato morente•

• necessaria adeguata valutazione • dei sintomi• della fase di malattia del paziente (prognosi)•

• necessario supporto ed educazione del caregiver e della famiglia nell'accompagnare il malato

grazie