SportsSports di montagna nel di montagna nel cardiopatico operatocardiopatico operato

AltitudeAltitude sport sport activitiesactivities in in postpost--surgerysurgery cardiopathiccardiopathic patientpatient

Enrico DONEGANIEnrico DONEGANI

V Congresso Nazionale SIMEUV Congresso Nazionale SIMEUThe SIMEU/ACEP The SIMEU/ACEP EmergencyEmergency Medicine Medicine CongressCongress

NovemberNovember 99thth ––1111thth 2006 2006 Torino Torino -- ItalyItaly

MONTAGNA:

Ambiente di vacanza – divertimento - sport –avventura

ascesa “rapida”, nessuna/scarsa acclimatazione

soggiorno breve ( 1 g. - poche settimane )

Luogo di vita – lavoro – malattia

abitudine alla quota, acclimatazione naturale

( Tibet, paesi andini, Colorado, C.del Mexico, Sestriere)

CARDIOCHIRURGIA in quota.

C.d. M. 2200 mt INC ”I.Chavez” – C.M. Nacional

Toluca 2850 mt

La Paz 3300 mt

Quito 2850 mt

cardiochiururgia tradizionale : risultati sovrapponibili

Lhasa 3600 mt M.G.H. of Tibet - Gansu H.

severo danno miocardico se PAPo elevata

incidenza di ARDS post-operatoria

( dati del VI Congr.Mond. Medicina Montagna 2004)

STUDI in QUOTASTUDI in QUOTA

• Pochi studi sui cardiopatici, molte volte inquota simulata

• ---> camera IPOBARICA• ---> respiro miscela IPOSSICA

( 13% O2 = circa 3500 mt )

Pochi laboratori in quota: Capanna Margherita 4550 mt

Ist. Mosso al Col d’Olen 3000 mt

Ø isolamento e difficoltà d’intervento medico

Ø situazioni rischiose – pericolose à maltempo - stress

CLIMA di MONTAGNACLIMA di MONTAGNA

• CLIMA: variabili fisiche legate all’altitudine

• RADIAZIONI SOLARI• TEMPERATURA• UMIDITA’• VENTI• PRESSIONE BAROMETRICA

ma anche alla latitudine – esposizione -sviluppo

VARIABILI FISICHEVARIABILI FISICHE

• RADIAZIONI SOLARI più intense:VASODILATAZIONE - SUDORAZIONE

• TEMPERATURA - UMIDITA’ più basse:BRIVIDI – TREMORI

DISIDRATAZIONE

e il vento peggiora ( T° percepita )

RIDOTTA PRESSIONE BAROMETRICARIDOTTA PRESSIONE BAROMETRICA

• nella TROPOSFERA: O2 = 21%• ma salendo la PB si riduce:

s.l.m. = 760 mmHga 5400 mt = 380 mmHg

a 11000 mt = 190 mmHg

e si riducono le pressioni parziali dei GASPB pO2atm pO2art

0 760 149 1002440 564 108 753660 483 91 644270 446 83 59

• à IPOSSIA

– Acuta entro 1-2 ore

– Cronica poche ore – anni ACCLIMATAMENTO

– Tutta la vita / generazionale ADATTAMENTO

si evidenzia a 3000 mt

ADATTAMENTI allADATTAMENTI all’’ IPOSSIAIPOSSIA

• RESPIRATORI : iperventilazioneà ipocapnia – alcalosi respiratoria

( compenso renale : à H2O – bicarbonati )

• CARDIOCIRCOLATORI : in acuto CO per HR ( SV costante )

VO2max ( 5-10% a 2500 mt )PA stazionariaPAPo per vasocostrizione à “recruitment” vasi

lavoro cardiaco

dopo 2-3 giorni :

CO per HR e SV

PA per aumento delle RS

GR e Hct ( policitemia )

attività catecolamine, renina, ANP

riserva flusso coronarico conservato ( 4500 mt )

ATTIVITAATTIVITA’’ FISICAFISICA

• Attività muscolare: E ottenuta da “rottura”legami P

– Meccanismo AEROBICO= in presenza di O2

– Meccanismo ANAEROBICO ALATTACIDOsenza O2 – scorte di ATP/CP

– Meccanismo ANAEROBICO LATTACIDOsenza O2 – glucoso --> ac-lattico (debito di O2)

Classificazione attivitClassificazione attivitàà fisichefisiche• di POTENZA = metabolismo ANAER-ALATTACIDO• di VELOCITA’ = metabolismo ANAER-LATTACIDO

( bruschi aumenti di PA, FC e RS )• di RESISTENZA = metabolismo AEROBICO (impegno CV costante/intermittente, FC e MVO2 proporzion.)

Se poi aggiungiamo il GESTO TECNICO:-attività a impegno ANAEROBICO ALATTACIDO ( potenza)-attività a impegno prevalentemente ANAEROBICO LATTACIDO-attività a impegno massivo ANAEROBICO-AEROBICO-attività a impegno alternato ANAEROBICO-AEROBICO-attività a impegno prevalentemente AEROBICO-attività di DESTREZZA con scarso/notevole impegno muscolare o posturale<direzionale

LIMITATO / CONTINUATIVO - INTENSITA’

ATTIV ITAATTIV ITA’’ FISICHE in QUOTAFISICHE in QUOTA

• Metab. ANAE-ALATT = non è influenzato da O2

• Metab. ANAE-LATT = l’ipossia cronica la max. capacità lattacida per inibizione centrale attivazioneneuromuscolare

• Metab. AEROBICO = notevolmente dall’ipossia

per riduzione processi ossidativi. VO2max

le attivitle attivitàà sportive in montagna:sportive in montagna:

• ARRAMPICATA: att.prev. MET. ANAEROBICO ma anche di resistenza

• ALPINISMO: att. MET.AER-ANAER alternato

• TREKKING: atti. MET. AEROBICO

• SCI NORDICO: att. MET. AER con momenti ANAER

• SCI ALPINO: att. MET. ANAEROBICO

• SCI ALPINISMO: att. MET. non uniformemente AER. massimale con componente ANAER.LATT.

Protocolli COCIS ( Comitato Organizzativo Cardiologico per l’Idoneità allo Sport )

2005

A. Attività sportive con impegno c.v. minimo-moderato

(ritmo di pompa costante,FC sottomax, caduta R.S.) : sci da fondo, escursionismo

B. Attività sportive con impegno C.V “neurogeno”

(incremento FC e non SV, per impatto emotivo)

B 1. (incremento FC medio-elevati)

B 2. ( incrementi FC minimi-moderati)

C. Attività sportive con impegno c.v. di pressione ( SV non max, FC da elevata a max,

R.S. da medie a elevate ): alpinismo, arrampicata, sci alpinismo, slalom, discesa, salto

D. Attività sportive con impegno c.v.medio-elevato ( FC e SV con rapidi e numerosi

incrementi anche max)

E. Attività sportive con impegno c.v. elevato ( attività di pompa con SV e FC max.):

biathlon, combinata nordica, slalom gigante, super G, sci da fondo (tutte distanze)

Task Force ACC - European Soc. Cardiology 2005

Classificazione basata sull’aumento delle componenti statiche ( MCV: max.contrazione volontaria ) che si traduce in un aumento del carico pressorio e delle componenti dinamiche (MaxO2: max.consumo di O2 ) che si traduce in un aumento della CO

C.statiche: I. Bassa ( <20%MVC) – II. Moderata (20-50%MVC) – III.Alta (>50%MVC)

C.dinamiche: A.Bassa (<40%maxO2) – B.Moderata (40-70%maxO2) – C.Alta(>70%maxO2)

A.-III. = arrampicata sportiva, alpinismo

B.-III. = sci alpino *

C.-I. = escursionismo, sci nordico ( tec.classica)

C.-II. = sci nordico ( tec. skating)

C.-III. = sci nordico ( tec.skating veloce) *

( * = aumentato rischio per traumi / sincope )

Quale attivitQuale attivitàà fisica in fisica in montagna?montagna?

Fattori di RISCHIO CVFattori di RISCHIO CV: : iperattivitiperattivitàà simpaticasimpaticaàà regolare attivitregolare attivitàà di RESISTENZAdi RESISTENZA

2001 EUROASPIRE II Study2001 EUROASPIRE II Study2003 Council on Clinical Cardiology2003 Council on Clinical Cardiology2005 Council on Nutrition, Physical 2005 Council on Nutrition, Physical ActivityActivity & & MetabolismMetabolism

Benefici effetti sulla riduzione della FC, della PA e altri compBenefici effetti sulla riduzione della FC, della PA e altri componenti dellaonenti dellasindrome sindrome dismetabolicadismetabolica ( profilo lipidico ( profilo lipidico –– diabete 2 )diabete 2 )

A quale livello ?A quale livello ?

• Attività con metabolismo AEROBICO

(bene fino a una spesa di E di 3500Kcal/sett.)

• Benefici in ogni età• Benefici massimi per livelli MODERATI e CONTINUI

( al 50% VO2max )

Attività MODERATA ( riferita alla capacità del soggetto ) :70-85% FC massimaFC corrispondente al 50-70% VO2 piccoFC alla soglia anaerobica – 10 battiti

Rischio CV e screening preventivoRischio CV e screening preventivo

• Attività fisica à eventi acutiSCA 4-18% IMA dopo sforzo

M.I. 60.000-120.000/anno durante sforzo

SCREENING: verificare esistenza CARDIOPATIE silenti

1982 in Italia: programma nazionale obbligatorio atleti 12-35 anni = anamnesi, EO, ECG 12 derivazioni

à riduzione M.I. dell’ 89% da 3.6 à 0.4/100.000

879 atleti esoneratiECOCG : se ECG -, non migliora efficaciaPES : se FR, età avanzata, > 40 anni uomo e >50 anni donna

Paz.cardiopaticoPaz.cardiopatico:rischio :rischio cardiologicocardiologico

• BASSO RISCHIO:– No segni / sintomi di scompenso– NYHA I-II– No angina e ECG ischemico– Discreta capacità funzionale ( almeno 7 METs)– No ischemia da sforzo < 7 METs– Normale incremento HR e PA da sforzo– EF > 40%– No aritmie ventric. complesse riposo/sforzo

• ( MET : 3.5ml O2 / min / KG peso )

Paz.cardiopaticoPaz.cardiopatico: rischio : rischio cardiologicocardiologico

• ALTO RISCHIO: ( presente anche solo 1 )

– NYHA III-IV– Segni / sintomi di scompenso– Angina e/o ECG ischemico– Capacità funzionale < 7 METs– Ischemia da sforzo– No incremento HR e PA da sforzo– EF < 40 %– Aritmie ventric. complesse riposo/sforzo

Idoneità allo sport Idoneità allo sport = giudizio medico (responsabilità civile e penale)= giudizio medico (responsabilità civile e penale)

50% delle non-idoneità = natura cardiologica

Attività non agonistica = idoneità generica medico di famiglia

DM 28.2.1983 ( Ministero Sanità )

Attività agonistica = svolta in gara – Federazione medico sportivo – medico specialista

Poiché l’attività sportiva fa bene se AEROBICA, REGOLARE, MODERATA

allora anche per il cardiopatico bisogna dare una risposta, considerando la

CARDIOPATIA e l’ IMPEGNO FUNZIONALE valutando:

- stato di performance del cuore

- severità della malattia in termini di carico sui ventricoli

- possibilità di evoluzione e complicanze

• Art.2, comma 2°, DM 28.2.83 :nel caso di motivato sospetto clinico o nei soggetti portatori di infermità o esiti di infermità,ricorrere a consulenze specialistiche e esami clinico-strumentaliintegrativi.

Protocolli COCIS ( 2005 ):- anamnesi – EO – ECG 12 derivazioni- RX - ECOCG – ECOCG stress- tilt testing- PES - Holter- Scan – RMN cardiaca- invasivi: emodinamcia – studio elettrofisiologico

Int.J.Cardiol. 23 (1989 ): 315.

94 paz. operati ( 48 CABG – 46 SV ) - età m. 58 anni

Ad 1 anno dall’intervento, stando bene :

attività sportiva precedente 25% uguale20% aumentata55% ridotta

(alternative: TV, musica, bricolage, passeggiate)

Il MALE ha provocato LIMITI FISICI, condizionando la vita

Dopo l’intervento, il CORPO può non aver più limiti, la PSICHE si

la psichela psiche ::

• SFIDA: desiderio di PROVARSIricerca di STIMOLI EMOZIONALI

• RESA: caduta di auto-stimadistacco dal gruppo socialepaura di nuovi segnali dal corpo

deterioramento fisico (disallenamento)“ ignoranza “iperprotezione familiare

8‰ dei nati vivi. Chirurgia radicale precoce

In quota: ipossia à ipertensione polmonarefreddo à vasocostrizione

Indicatori: tipo di CC / tipo di intervento / funzione Vsx-Vdx / IPPo residua

Necessità di accertamenti diagnostici: ECG, ECOCG, PES, Holter, ( emodinamica )

C.C. COMPLESSE: la chirurgia le tratta, ma NON le cura

attività sportiva in montagna molto limitata: passeggiate, a bassa quota

C.C. SEMPLICI: DSA, DIV, CoAo, PDA à vita normale

consentita l’attività sportiva: attività di tipo dinamico ad impegno c.v. costante ad intensità lieve-moderata

AGGIORNAMENTO STRUMENTALE ANNUALE

SM, IM, SAo, IAo: il chirurgo corregge il “vizio” ma non guarisce la cardiopatia

Valutazione clinica dopo 6 mesi: dipende dalle condizioni pre-operatorie

In quota: sforzo, tachicardia, ipertensione polmonare, vasocostrizione, ipossia, disidratazione, perdita di sali,….

Indicatori: funzione ventricolare dx - sx / corretta funzione valvolare ( gradienti a riposo e dopo sforzo ) / tolleranza allo sforzo / presenza di aritmie SV o V

Protesi biologiche/meccaniche in TAO: 1) Prestazioni limitate delle protesi2) Rischio traumatismi3) INR sotto-dosato

Limitarsi al campo del “piacere”Attività sportiva per attività A. e B2. (dinamiche,moderato impegno c.v. )Controlli medici annuali

Circa 35.000 CABG / anno in Italia

L’intervento normalizza o migliora l’apporto di O2 al cuore, dunque la sua funzione

L’attività fisica sicuramente migliora lo stato funzionale e la qualità della vita

in quota problemi CAD

ipossia n° / qualità dei vasi malati

freddo IMA si / no

stress funzione Vsx

tipo di sforzo n° / esito dei graft

ma anche: carattere, psiche, esperienza

Generalmente si sconsiglia di salire oltre gli 800 Generalmente si sconsiglia di salire oltre gli 800 mtmt !!

Eppure a quote < a 3000 Eppure a quote < a 3000 mtmt ll’’impegno CV impegno CV èè ancora scarsoancora scarsoGli adattamenti fisiologici ancora di poco peso:Gli adattamenti fisiologici ancora di poco peso:

lieve diminuzione VO2 maxlieve diminuzione VO2 maxmassima potenza aerobica invariatamassima potenza aerobica invariata

Schmid JP Schmid JP ( ( Heart 2006,92.921Heart 2006,92.921 ) ) 15 pazienti CABG / PTCA a basso rischio15 pazienti CABG / PTCA a basso rischioBerna 540 mt Berna 540 mt -- Jungfraujoch 3454Jungfraujoch 3454

Massima capacitMassima capacitàà di lavoro < 16%di lavoro < 16%VO2 picco < 19%VO2 picco < 19%

HR, ventilazione, lattati piHR, ventilazione, lattati piùù elevatielevatiNo angina, no No angina, no ischemiaischemia,no aritmie,no aritmie

Dunque: approccio individuale.

Dopo 6 mesi, stando BENE ( sintomi, PA, diabete,…) a riposo

à valutazione funzionale sotto-sforzo: ECOCG, PES, HOLTER, SCAN, ( PES in quota simulata )

Indicatori: EF> 40% / assenza ischemia inducibile da sforzo /

assenza di aritmia V complesse / assenza di stenosi >50% residue

Esperienze cliniche positive a 2500 – 3000 ( Sestriere – C.d. M. )

RIVALUTAZIONE MEDICA SEMESTRALE/ANNUALE

In montagna: attività aerobica con impegno c.v. moderato

-Acclimatazione

-Evitare salita rapida o sali / scendi

-Attività dinamica a impegno c.v. costante ( controllo sul 75% FC max.)

-Uso dei farmaci

pochi soggetti ma buoni

TRIAL su pochi soggetti con training di diversa tipologia,durata,intensità

CUORE DENERVATO:

Regolazione SIMPATICA poco alterata ( catecolamine circolanti)

Assente controllo VAGALE

Alterata vasoregolazione coronarica

Precarico ( ormone natriuretico atriale ) / funzione atriale alterata

Pressione A.Po elevata

Size D/R

funzione cardiaca ridotta, capacità lavoro ridotta,

insufficienza cronotropa,

riserva cardiaca adeguata ma ridotta, disfunzione diastolica

Paz. a lungo inattivi: à alterazioni strutturali e funzionali muscolo-scheletriche(atrofia, riduzione rappoprto fibre ossidative/glicolitiche , riduzione densità capillari, riduzione densitàmitocondriale, aumento utilizzazione fosfocreatinina,riduzione enzimi ossidativi con precoce aumento

acido lattico )

à Disfunzione endoteliale da CyA, da elevato livello citochine

COMPLICANZE post-HTX: ipertensione, IRC, diabete à condizionano il recupero

Adeguato programma di training aerobico e potenziamento muscolareNel 1997: K. Perkins sulla vetta del Mount Whitney ( mt. 4418 )

Nel 2001: HTx alla Maratona Valle INTRASCA (39 Km, 1400 mt dislivello )

Nel 2003: 6 HTx/ LTx ( Belgio) sulla vetta del Kilimangiaro ( mt. 5896 )

Nel 2003: S. Bérard sulla vetta del M. Bianco ( mt. 4810 )

Nel 2004: S.Bérard raggiunge i 6120 mt. durante la salita al M.Sajama ( mt. 6542 )

Nel 2005: A.Knox sulla vetta del M. Vinson ( mt. 4897 )

Nel 2006: K. Perkins sulla vetta del Kilimangiaro ( mt. 5896 )

Nel 2006: S. Bérard ha in programma nell’autunno la vetta del Gyajikang ( mt. 7074 ).

Il cardiopatico operato, che sta bene, può andare in montagna:

Ø a quote < 3000 mt, con buon allenamento

Ø salendo con calma, acclimatandosi, evitando di strafare

Ø evitando rischi aggiuntivi (clima, momento…)

Ø incrementando gradualmente l’attività

Ø ben alimentato e idratato, ben coperto … ma non troppo

Ø con farmaci di riserva (TNT)

Ø fermandosi ai primi disturbi

Ø mai da solo

Ø evitando situazioni rischiose, pericolose, stressanti

graziegrazie