V Congresso Nazionale SIMEU -...

Le pancreatiti acute

Stratificazione della gravità nella pancreatite acuta

V Congresso Nazionale SIMEU

Novembre 2006- Torino

Camillo Antro

Dipartimento di Emergenza

Ospedale San Giovanni Battista di Torino

La stratificazione della gravità nella pancreatite acuta

n La pancreatite acuta può essere una malattia lieve o grave

n Secondo i cosiddetti “criteri di Atlanta” (1992):n La forma lieve è caratterizzata da minima

disfunzione d’organo e guarigione senza complicazioni

n La forma grave è associata ad insufficienza d’organo e/o complicazioni locali (come necrosi, ascesso o pseudocisti) ed è gravata da una mortalità che può arrivare al 20%


n C’è la necessità di uno strumento predittivoche consenta di identificare precocemente, nel dipartimento di emergenza, il paziente ad alto rischio – quello cioè che può andare incontro alle complicazioni sistemiche o locali della pancreatite grave?

n Esiste un tale strumento predittivo?


n L’identificazione precoce dei pazienti ad alto rischio è importante perchén possono trarre beneficio dal trattamento aggressivo e

dallo stretto monitoraggio in una Unità di Terapia Intensiva o Subintensiva

n possono giovarsi dell’impiego precoce di nuove terapie che alterano il decorso clinico e quindi l’outcome n terapia antibiotica profilattican ERCP urgente nella PA biliare graven nutrizione enterale precocen In futuro, farmaci sperimentali immuno-modificanti


n L’identificazione precoce dei casi lievi e auto-limitati consente di destinarli verso reparti di ricovero generali, con notevole risparmio di costi e appropriato uso di risorse


n Vi è perciò la necessità di uno strumento di previsione di gravità – che possa esseren Facilmente applicabile e riproducibilen Dotato di alta precisione e sensibilitàn Utilizzabile precocemente dopo l’inizio della

malattia (all’ammissione in ospedale)n Poco costoso


Esistono criteri predittivi di gravità con queste caratteristiche?


n “Clinical assessment”n Sistemi di punteggio multifattoriali

n Ranson, Glasgow, APACHE II, Bank, Pitchumoni, BALI

n Stratificazione mediante TC dinamican Markers biochimici

n Enzimi pancreatici (amilasi, lipasi, PMN elastasi, tripsinogeno urinario)

n Markers di infiammazione (PCR, IL-6 e 8, PCT, amyloide A)

n Markers di attivazione del tripsinogeno (TAP)


“Clinical assessment” iniziale

n Bassa sensibilità: circa 40% fino al 60%

n Alta specificità: 60% fino all’80%


Negli anni ‘70 furono sviluppati due sistemi di punteggio di gravità:n Il Ranson

n È diviso in 2 sistemi a seconda della eziologia: alcolica o biliaren 5 parametri all’ammissione e altri 6 a 48 ore

n Il Glasgow System n Modifica empirica del Ransonn Funziona bene in entrambe le eziologien 8 parametri valutabili anche all’ammissione

Questi sistemi di punteggio sono più sensibili quando calcolati a 48 ore dal momento dell’ammissione

Criteri di Ranson

n All’arrivon Età >55 annin N° di GB >16000n Glicemia >200 mg/dln LDH >350 UI/ln AST >250 UI/l

n Dopo 48 oren Riduzione dell’Ematocrito >10%n Aumento del BUN >5 mg/dln Calcemia <8 mg/dln PO2 <60 mmHgn Deficit di base >4 mEq/ln Sequestro di liquidi stimato >6000 ml

Punteggio di Ranson da 0 a 2 : mortalità <5%

Punteggio di Ranson da 3 a 5 : mortalità dal 10% al 20%

Punteggio di Ranson >5 : mortalità >50% e ad alto rischio dicomplicazioni sistemiche


n Ransonn Sensibilità 75-89%n Specificità 54-71%

n Glasgow:n Sensibilità 45-75%n Specificità 63-89%

Whitcomb D, N Engl J Med 2006;354:2142-50

Criteri di Ranson

Inconvenienti:

1. Un singolo criterio può essere positivo nel 10 a 20% di tutti i pazienti; quindi è essenziale misurare tutti gli 11 parametri per prevedere la gravità

2. Ci vogliono 48 ore per calcolare con precisione il punteggio

3. Il valore dei parametri non è noto al di là delle prime 48 ore


APACHE IIn Può essere calcolato alla presentazionen Può essere usato ripetutamente per il

monitoraggio di gravità e di risposta alla terapian Pancreatite grave se punteggio ≥8

n Sensibilità: ~70%n Specificità 48-67%

APACHE II

n A 48 ore, sensibilità <50% e specificità quasi 100%

n La maggior parte de pazienti sopravvive se il punteggio è 9 o meno nelle prime 48 ore

n Altà probabilità di morte con punteggio di 13 o più


BALI (Ann Surg 2006;243:380-388):n BUNn Etàn LDHn Interleukina 6Sulla popolazione studiata (quella del trial sul Lexipafant) la

sensibilità, specificità, VPN e VPP erano analoghi a quelli del Ranson, del Glasgow e dell’APACHE II

Vantaggi:n può essere calcolato subito all’ingresson meno complesso dell’APACHE IISvantaggi: indisponibilità del dosaggio della Interleukina 6


TC dinamica con contrasto

Indice di gravità alla TC addome secondo Balthazar-Ranson -1

n Grado di infiammazionea) Pancreas di aspetto normale 0b) Ingrandimento focale o diffuso del pancreas 1

c) Anormalità della ghiandola pancreatica associata con lievi alterazioni infiammatorie peripancreatiche (stranding) 2

d) Raccolta pancreatica in una singola sede, di solito nello spaziopararenale anteriore 3

e) Due o più raccolte vicino al pancreas e/o la presenza di gas all’interno del pancreas o ad esso adiacente 4

Indice di gravità alla TC addome secondo Balthazar-Ranson -2

n Grado di necrosia) Assenza di necrosi 0b) Necrosi di meno di un terzo del pancreas 2c) Necrosi da un terzo a metà del pancreas 4d) Necrosi di più di metà del pancreas 6

n Punteggio totale = grado TC (0 – 4) + necrosi (0 – 6)

0 – 3 mortalità = 3% tasso di complicazioni = 8%4 – 6 mortalità = 6% tasso di complicazioni = 35%7 – 10 mortalità = 17% tasso di complicazioni = 92%

n Manca di sensibilità e specificità nello stadio iniziale della malattia: ci vogliono da tre a cinque giorni perché si possa apprezzare la necrosi alla TC

n Espone il paziente a radiazioni ionizzantin È costosa

La TC dovrebbe essere riservata per i casi già ritenuti gravi, allo scopo di stimare l’estensione e la distribuzione della necrosi pancreatica

La stratificazione della gravità nella pancreatite acuta TC dinamica con contrasto


MARKERS enzimaticin I markers enzimatici (amilasi, lipasi) non hanno un

valore predittivo nel determinare la gravità o l’eziologia della PA: utili come tests diagnostici ma non come testsprognostici

n N.B.Le misurazioni giornaliere degli enzimi (amilasi, lipasi) non hanno alcun valore nel accertare il progresso clinico del paziente o la prognosi finale e dovrebbero essere scoraggiate.


Markers infiammatorin La proteina C-reattiva

n Un livello >150 mg/L a 48 h prevede un attacco graven è ancora oggi il miglior marker di laboratorio

disponibile per valutare la gravità, n ma non è specifico e n aumenta troppo lentamente (+ di 48 ore dopo l’inizio

della malattia) per essere utile nella previsione precoce della gravità

n Le interleukine sieriche 6 e 8 sembrano promettenti ma rimangono a livello sperimentale


Markers infiammatorin La procalcitonina è un propeptide della calcitonina che è

stato dimostrato essere un marker precoce di infiammazione e infezione gravi.

n Un test rapido, semiquantitativo nel siero aveva una sensibilità del 71% alla presentazione, che aumentava al 92% a 24 ore; la specificità era dell’84% (Kylampaa-Back, Br J Surg 2001)

n Meta-analisi (World J Surg 2006;30:1-9) di 9 studi sulla PCT: sensibilità 74%, specificità 83%


Markers infiammatorin Svantaggi:

Non sono sempre dosabili alla presentazione, ma si sviluppano più tardivamente nel corso della malattia

Non sono specifici nè diagnostici di PAn Vantaggi:

sono utili per il monitoraggio del decorso della malattia


Markers di attivazione del tripsinogeno

n TAP - Trypsinogen activation peptide

n CAPAP – Carboxypeptidase B activation peptide


TAP urinario

Escreto nell’urina entro 2 ore

Sensibilità del 80%

Specificità del 90%

Tempo di esecuzione dell’esame: 4 ore

Commercialmente disponibile, ma costoso


MARKERS biochimici

n Al momento attuale non c’è nessun test biochimico precoce che possa essere considerato il “gold standard” per la valutazione della gravità della pancreatiteacuta in dipartimento di emergenza


Quale test, o combinazione di test, troverà un uso diffuso in futuro dipenderà probabilmente da:

•la disponibilità

•la facilità di esecuzione

•il costo


APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evalutation; PCT-Q: serumprocalcitonin test; TAP: trypsinogen-activated peptide

Modificato da Nagar AB, Current opinion in Gastroenterology 2002

83-90737078-848763-81Specificity%

89-10058-6867-7771-926263-70Sensitivity%

Interleukin6

Urinarytrypsinogen-2

Serumamyloid A

PCTUrinaryTAP

APACHE II >9

Prognosticindicators

Selected early prognostic indicators for predicting clinical severe acute pancreatitis within 24 hours

La stratificazione della gravità nella pancreatite acuta Conclusioni

La valutazione del rischio dovrebbe essere fatta in ogni paziente che si presenta con una PA in dipartimento di emergenza

Le linee guida consigliano di utilizzare un indicatore di gravità clinico-biochimico (Ranson, Glasgow, APACHE II) e un marker biochimico (PCR, PCT)

La stratificazione della gravità nella pancreatite acuta Conclusioni

Il paziente identificato come ad alto rischio dovrebbe essere sottoposto a:

Osservazione clinica intensiva

Trattamento di supporto massimale

Antibiotici profilattici

In futuro, farmaci sperimentali che modifichino l’outcome della malattia

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