Sorveglianza sanitaria problematiche · Sorveglianza sanitaria problematiche Pesaro 07 Maggio 2014...

15/05/2014

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Sorveglianza sanitaria Sorveglianza sanitaria

problematicheproblematiche

Pesaro 07 Maggio 2014Pesaro 07 Maggio 2014

GGiorgio iorgio CCappelliappelli

Responsabile U.O.S. Sicurezza sul Lavoro PesaroResponsabile U.O.S. Sicurezza sul Lavoro Pesaro

ASUR Marche AV 1ASUR Marche AV 1

Sorveglianza sanitaria problematicheSorveglianza sanitaria problematiche

Art. Art. 1515LEGGE 30 marzo 2001, n.125

Legge quadro in materia di alcol e di problemi alco lcorrelati(Pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 90 del 18-04-2001)

((Disposizioni per la sicurezza sul lavoro)Disposizioni per la sicurezza sul lavoro)

2. Per le finalità previste dal presente articolo icontrolli alcolimetrici nei luoghi di lavoro possonoessere effettuati esclusivamente dal medicocompetente ai sensi dell'articolo 2, comma 1,lettera d), del decreto legislativo 19 settembre1994, n. 626, e successive modificazioni, ovvero daimedici del lavoro dei servizi per la prevenzione e lasicurezza negli ambienti di lavoro con funzioni divigilanza competenti per territorio delle AziendeUnità Sanitarie locali.

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CONFERENZA UNIFICATA CONFERENZA UNIFICATA Provv. 16 Marzo 2006

Art. 1. Attività lavorative a rischio

1. Le attività lavorative che comportano unelevato rischio di infortuni sul lavoro ovveroper la sicurezza, l'incolumità o la salute deiterzi, per le quali si fa divieto di assunzione e disomministrazione di bevande alcoliche esuperalcoliche, ai sensi dell'art. 15 della legge30 marzo 2001, n. 125, sono quelle individuatenell'allegato 1, che forma parte integrante dellapresente intesa.


D.p.rD.p.r. 9 . 9 ottobreottobre 1990, n.1990, n. 309 309 -- Art. 125 Art. 125 accertamentiaccertamentididi assenzaassenza didi tossicodipendenzatossicodipendenza

1. Gli appartenenti alle categorie di lavoratoridestinati a mansioni che comportano rischi per la sicurezza, la incolumità e la salute dei terzi, individuate con decreto del Ministero del lavoro e della previdenza sociale, di concerto con il Ministerodella sanità, sono sottoposti, a cura di strutturepubbliche nell’ambito del servizio sanitario e a spesedel datore di lavoro, ad accertamento di assenza ditossicodipendenza prima dell’assunzione in servizioe, successivamente, ad accertamenti periodici.2. Il decreto di cui al comma 1 determina anche la periodicità degli accertamenti e le relative modalità.

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D.p.rD.p.r. 9 . 9 ottobreottobre 1990, n.1990, n. 309 309 -- Art. 125 Art. 125 accertamentiaccertamenti didi assenzaassenza didi

tossicodipendenzatossicodipendenza

3. In caso di accertamento dello stato ditossicodipendenza nel corso del rapporto di lavoro ildatore di lavoro è tenuto a far cessare il lavoratoredall’espletamento della mansione che comportarischi per la sicurezza, la incolumità e la salute diterzi.4. In caso di inosservanza delle prescrizioni di cui aicommi 1 e 3, il datore di lavoro è punito con l’ammenda da lire dieci milioni a lire cinquantamilioni.


CONFERENZA UNIFICATA PROVVEDIMENTO CONFERENZA UNIFICATA PROVVEDIMENTO 30 30 OttobreOttobre 20072007

Art. 1 (Art. 1 (MansioniMansioni a a rischiorischio))

1. Le mansioni che comportano rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute proprie e di terzi, anche in riferimento ad un’assunzione solo sporadica disostanze stupefacenti, sono, oltre a quelle inerentiattività di trasporto, anche quelle individuate nell’Allegato I, che forma parte integrante dellapresente intesa. Per tali mansioni è obbligatoria la sorveglianza sanitaria ai sensi del combinato dispostodegli articoli 16 e 17 del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626.

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Il legislatore ha individuato per gli Il legislatore ha individuato per gli “stupefacenti” una serie di attività a “stupefacenti” una serie di attività a rischio, attività che rischio, attività che però coincidono però coincidono solo in partesolo in parte con quelle di cui all’Intesa con quelle di cui all’Intesa del 16 marzo 2006 ai sensi dell’art. 15 del 16 marzo 2006 ai sensi dell’art. 15 della L. 125/01 sull’alcol.della L. 125/01 sull’alcol.


Art. 5Accertamenti sanitari di diagnosi di tossicodipendenza

1. Il datore di lavoro provvede affinchè i lavoratori che svolgono le mansioni comprese nell'elenco di cui all'allegato I siano sottoposti ad accertamenti sanitari, di norma con periodicità annuale, dal medico competente. Qualora il medico competente ravvisi la necessità che un lavoratore sia sottoposto ad ulteriori accertamenti sanitari per verificare un'eventuale stato di tossicodipendenza, invia il lavoratore stesso al Servizio per le tossicodipendenze dell‘Azienda Sanitaria Locale competente per territorio, o alle altre strutture sanitarie competenti di cui all'art. 2

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2. La sorveglianza sanitaria comprende:

a) visita medica preventiva visita medica preventiva intesa a constatare l'assenza di controindicazioni al lavoro cui il lavoratore e' destinato al fine di valutare la sua idoneita' alla mansione specifica;b) visita medica periodica visita medica periodica per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica. La periodicità di tali accertamenti, qualora non prevista dalla relativa normativa, viene stabilita, di norma, in una volta l'anno. Tale periodicità può assumere cadenza diversa, stabilita dal medico competente in funzione della valutazione del rischio. L'organo di vigilanza, con provvedimento motivato, può disporre contenuti e periodicità della sorveglianza sanitaria differenti rispetto a quelli indicati dal medico competente;



c) visita medica su richiesta del lavoratorevisita medica su richiesta del lavoratore , qualora sia ritenuta dal medico competente correlata ai rischi professionali o alle sue condizioni di salut e, suscettibili di peggioramento a causa dell'attivita ' lavorativa svolta, al fine di esprimere il giudizio di idoneita' alla mansione specifica;d) visita medica in occasione del cambio della visita medica in occasione del cambio della mansione mansione onde verificare l'idoneità alla mansione specifica;e) visita medica alla cessazione del rapporto di visita medica alla cessazione del rapporto di lavorolavoro nei casi previsti dalla normativa vigente;

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ee--bis)bis) visita medica preventiva in fase visita medica preventiva in fase preassuntivapreassuntiva; ; e-ter) visita medica precedente alla ripresa del lavoro, a seguito di assenza per motivi di salute d i durata superiore ai sessanta giorni continuativi, a l fine di verificare l’idoneità alla mansione.22--bis. Le visite mediche preventive possono esser e bis. Le visite mediche preventive possono essere svolte in fase svolte in fase preassuntivapreassuntiva , su scelta del datore di lavoro, dal medico competente o dai dipartimenti di prevenzione delle ASL. La scelta dei dipartimenti d i prevenzione non è incompatibile con le disposizioni dell’articolo 39, comma 3.


ARTART.. 4141 DlgsDlgs.. 8181//0808

4. Le visite mediche di cui al comma 2, a cura espese del datore di lavoro, comprendono gliesami clinici e biologici e indaginidiagnostiche mirati al rischio ritenutinecessari dal medico competente. Nei casi edalle condizioni previste dall'ordinamento, levisite di cui al comma 2, lettere a), b) d), e-bis) e e-ter) sono altresi' finalizzate allaverifica di assenza di condizioni di alcoldipendenza e di assunzione di sostanzepsicotrope e stupefacenti.

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PROCEDUREPROCEDURE PERPER GLIGLI ACCERTAMENTIACCERTAMENTI

ModalitàModalità didi attivazioneattivazione eded esecuzioneesecuzione deglidegliaccertamentiaccertamenti sanitarisanitari

AccertamentoAccertamento prepre--affidamentoaffidamento delladella mansionemansione :: lapersona viene sottoposta ad accertamento preventivodell’idoneità alla mansione prima dell’affidamento e dellosvolgimento della mansione a rischio. E’ necessario unrisultato negativo per confermare l’assenza dicontroindicazioni, prima di un eventuale iniziodell’attività. Questa valutazione non può essereconsiderata ed effettuata come accertamento pre-assuntivo, coerentemente conquanto previsto dal D.lgs.n. 81/08 in materie di sicurezza sul lavoro. ((......debbanodebbano essereesseresottopostisottoposti adad accertamentoaccertamento “prima“prima dell’assunzionedell’assunzione inin servizio”,servizio”, sisichiariscechiarisce cheche taletale accertamentoaccertamento nonnon èè dada intendereintendere comecome accertamentoaccertamento““prepre--assuntivoassuntivo”” mama comecome “visita“visita medicamedica preventiva”preventiva” nonnon compatibilitàcompatibilitàconcon artart.. 4141 106106//20092009))




AccertamentoAccertamento periodicoperiodico:: il lavoratore è sottoposto adaccertamento periodico, di norma con frequenza annuale,atto alla verifica dell’idoneità alla mansione a rischio. Insituazione di elevata numerosità dei soggetti da sottoporreall’accertamento, va tenuto conto, inoltre, che nel rispetto deiprocedure di accertamento si dovranno garantire le caratteristiche dinon prevedibilità da parte dei lavoratori della data di effettuazionedell’accertamento e, contemporaneamente, si dovrà escludere lapossibilità di scelta volontaria dei candidati agli accertamenti daparte del datore di lavoro. Pertanto, il datore di lavoro, sulla basedella lista completa precedentemente presentata al medicocompetente, seleziona i lavoratori da inviare e sottoporre di volta involta agli accertamenti previsti, mediante l’utilizzo di un processocasuale di individuazione che escluda la possibilità di sceltavolontaria da parte del datore di lavoro stesso. Tutto questo deveavvenire compatibilmente con le esigenze lavorative e diprogrammazione aziendale.

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AccertamentoAccertamento perper ragionevoleragionevole dubbiodubbio :: inadeguamento alle direttive comunitarie in materia,il lavoratore viene sottoposto ad accertamento diidoneità alla mansione anche (oltre al controllosanitario periodico) quando sussistano indizi oprove sufficienti di una sua possibile assunzione disostanze illecite. Le segnalazioni di ragionevoledubbio, in via cautelativa e riservata, vengono fattedal datoredatore didi lavorolavoro oo suosuo delegatodelegato, al medicocompetente che provvederà a verificare lafondatezza del ragionevole dubbio e, se del caso, adattivare gli accertamenti clinici previsti di suacompetenza.




AccertamentoAccertamento dopodopo unun incidenteincidente: il lavoratore, incaso di ragionevole dubbio, deve essere sottoposto,dal medico competente nei casi in cui è previsto, adaccertamento di idoneità alla mansionesuccessivamente ad un incidente avvenuto allaguida di veicoli o mezzi a motore durante il lavoro,per escludere l’assunzione di sostanze stupefacentio psicotrope.

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AccertamentoAccertamento didi followfollow upup (monitoraggio(monitoraggio cautelativocautelativo): Illavoratore, prima del suo rientro nella mansione a rischio,dovrà comunque essere controllato ad intervalli regolari dopola sospensione per esito positivo per assunzione di sostanzestupefacenti o psicotrope. Questo al fine di verificare neltempo il permanere dello stato di non assuntore(osservazione cautelativa). Gli accertamenti andrannoeseguiti con periodicitàperiodicità almenoalmeno mensilemensile con date nonprogrammabile dal lavoratore e da stabilire di volta in voltacoerentemente con quanto previsto dal D.lgs. n. 81 del 9aprile 2008 nel caso di fattispecie. LaLa duratadurata minimaminima previstaprevistasaràsarà didi almenoalmeno 66 mesimesi (vedi specifiche riportate in seguito)(differenza con 603/2009 che prevede monitoraggio per i casi dainviare a SERT, ma per quelli NON inviati ? A meno che non sipreveda che tutti i positivi vadano inviati al SERT ma questo sarebbein contrasto con intesa 2007 art. 5)


Deliberazione n. 603 del 14/04/2009. Deliberazione n. 603 del 14/04/2009. Accertamento al rientro al lavoro e accertamento di follow up Accertamento al rientro al lavoro e accertamento di follow up nella mansione a rischio, do po un periodo di sospensione nella mansione a rischio, do po un periodo di sospensione dovuto a precedente eslto positivo(monitoraggio cautelativo). dovuto a precedente eslto positivo(monitoraggio cautelativo).

II lavoratore di cui sia esclusa la condizione di tossicodipendenza o di cui sia attestato il positivo recupero da parte dei STDP, dopo la sospensione e prima del suo rientro nella mansione a rischio, dovrà essere controllato dal medico competente al fine di verificare nal tempo il permanere dello stato di non assuntore. Gli accertamenti andranno eseguiti con periodicità definita dal medico competente, con date non programmabili dal lavoratore e da stabilire di volta in volta coerentemente con quanta previsto dal D.lgs, N. 81 del 9 aprile 2008 nel caso di fattispecie. La durata minima prevista del monitoraggio sarà di almeno 6 mesi.

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�� nell'ambito della visita medica il medico nell'ambito della visita medica il medico competente deve valutare: competente deve valutare:

� - eventuali antecedenti inerenti pregressi trattamenti sociosanitari per tossicodipendenza presso strutture pubbliche o private anche attraverso l'acquisizione di informazioni sanitarie previo consenso dell'interessato;

� - eventuali notizie relative ad infortuni lavorativi e precedenti incidenti avvenuti sia in occasione del lavoro, sia al di fuori dell'ambito lavorativo, ritiri di patente, ecc.;

� - assunzione di farmaci psicoattivi che possono essere prescritti o non prescritti;


Indicatori direttiIndicatori diretti

L'esame clinico-obiettivo, deve essere connotato da accuratezza ed elevata specificità nel rilievo di segni e sintomi di:1) intossicazione acuta; 2) intossicazione cronica;3) astinenza; 4) stato di dipendenza;5) patologie correlate all'uso di sostanze stupefacenti e/o psicotrope con particolare attenzione all'ambito psichiatrico, neurologico ed internistico/infettivologico;6) precedenti clinici di rilievo (traumi…)7) eventuali segni di assunzione mediante iniezione o aspirazione endonasale.Ed inoltre volto a verificare obesità / deperimento, segni di malnutrizione, eritema al volto, congiuntiva iniettata o “acquosa”, alitosi alcolica, unghie a vetrino d’orologio, teleangectasie al volto.

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Ipotesi di protocollo operativo per il MC (sostanze )Ipotesi di protocollo operativo per il MC (sostanze )

Visita medica preventiva + Test di screening

Positivo (confermato!) Negativo

Non idoneità temporanea In alternativa: Idoneità

cambio mansione

Invio al Ser.T per ulteriori accertamenti


Esclusione di tossicodipendenzaEsclusione di tossicodipendenza*Comunicazione al MC (che comunica a DL, lavoratore )*Revisione giudizio da parte del MCmonitoraggio cautelativo di 6 mesi (periodicità men sile

prima del rientro) ed eventualmente nei 6 mesi successivi

Conferma tossicodipendenzaConferma tossicodipendenza* Comunicazione al MC (che comunica a DL, lavorator e)* Conferma non idoneità da parte del MC*Percorso di recupero*Inizio monitoraggio cautelativo dopo riabiltazione per 6 mesi ed eventualmente nei 6 mesi successivi

Accertamenti del Accertamenti del Ser.TSer.T

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Controlli periodiciControlli periodiciVisita medica periodica (accertamenti sanitari comp rendenti obiettività

clinica ed esami tossicologici)

Negatività

accertamenti

Positività accertamenti

IdoneitàSe

sospettatossicodipendenza

Assunzioneoccasionale

Invio al Ser.Tper ulteriori accertamenti

Esclusione di tossicodipendenzaEsclusione di tossicodipendenza

*Comunicazione al MC (che

comunica a DL, lavoratore)

*Revisione giudizio da parte del MCmonitoraggio cautelativo di 6 mesi

(periodicità mensile prima del rientro) ed eventualmente nei

6 mesi successivi

Conferma tossicodipendenzaConferma tossicodipendenza

* Comunicazione al MC (che comunica a DL, lavoratore )

* Conferma non idoneità da parte del MC

*Percorso di recupero

* Inizio monitoraggio cautelativo dopo riabiltazione per 6 mesi

ed eventualmente nei 6 mesi successivi

*Revisione giudizio da parte del MCmonitoraggio cautelativo di 6 mesi

(periodicità mensile prima del rientro) ed eventualmente nei

6 mesi successivi


� Alcolemia (sangue)� Breath Test (etilometro)

Trovano impiego in ambito di Medicina Legale e Pronto Soccorso.

� Non utili per la diagnosi di abuso cronico� Finestra temporale breve (2-3 ore)� Clearance ematica dell’alcol: 20 mg/100 ml/ora

Il controllo alcolimetrico: Il controllo alcolimetrico: indicatore di assunzione recente indicatore di assunzione recente

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Concentrazione di Alcol Etilico nei liquidi biologic i.

20 min 40 min 60 min 80 min 100 min 120 min

Con

c m

g/dl

tempo in minuti

urineurine

espiratoespirato

sanguesangue

salivasaliva


Sorveglianza sanitaria nelle attività a elevatoSorveglianza sanitaria nelle attività a elevatorischio di infortunirischio di infortuni

� Visita medica (preventiva/periodica)� Esami di laboratorio� Controlli alcolimetrici

� Data e luogo degli accertamenti concordaticol DL� Eseguiti in orario di lavoro, tenendo contodell’organizzazione del lavoro� Costi a carico del DL

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La visita medica dovrà essere effettuata tenendo presente quelle che possono essere problematiche dirette od indirette di etilismo cronico, mentre per quanto riguarda l'assunzione occasionale i controlli alcolimetrici, finalizzati a verificare l'osservanza del divieto di assunzione, risultano sicuramente più efficaci


Indicatori diretti di abuso Indicatori diretti di abuso

* deperimento, segni di malnutrizione* eritema al volto, alitosi alcolica* unghie a vetrino d’orologio* teleangectasie al volto* segni e sintomi gastroenterologici* segni e sintomi neurologici* segni e sintomi cardiologici* segni e sintomi psichiatrici

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Indicatori indiretti di abusoIndicatori indiretti di abuso

* frequenti assenze dal lavoro

* ripetuti accessi al P.S. (ad es. per stati ansiosi o

confusionali)

* incidentalità elevata, traumatismi in genere

* ritiro della patente

* licenziamenti, perdita o frequenti cambi di lavoro

* litigi e lesioni procurate ai familiari

* arresti o problemi legali


Esami di laboratorioEsami di laboratorio

Attualmente non è disponibile un singolo esamedi laboratorio ideale con alta sensibilità especificità, ma è opportuno associare piùmarkers biologici per ottenere indicazioni piùaccurate

� Transaminasi (AST/ALT)

� Gamma-Glutamil-Transferasi

� Volume cellulare medio

� CD-T

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Ipotesi di protocollo operativo per il MCIpotesi di protocollo operativo per il MC

1.Visita medica preventiva/periodica:

anamnesi mirata ed esame obiettivo con valutazione specifica per indicatori diretti ed indiretti (eventuali questionari)



2. Esami di laboratorio(emocromo - MCV, AST, ALT, GammaGT).

CD-T può essere eseguito per verificareassunzioni fino a 15 gg antecedentil'accertamento o in caso si sospettietilismo cronico.Breath test/alcolemia in caso si sospetti

recente assunzione in mansioni a rischio .

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La periodicità delle visite è di norma annualeannuale, salvo diversa disposizione del MC da riferire alle condizioni di ogni singolo individuo.

ad es. eventuali accertamenti di controllo per ragionevole dubbio di assunzione alcolica (breath test ) o anche per sostanze.


Quale valore limite di alcolemia? Quale valore limite di alcolemia?

PROPOSTA: valore limite max di 0,5

Limite legale attuale per la guida dei veicoli (escluse patenti superiori per le quali il limite è 0 g/l)

� Non può prescindere da fattori fisiologici e patologici individuali

� Non va considerato come valore assoluto

� Interpretare all’interno di un processo valutativo completo

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Conseguenze degli accertamentiConseguenze degli accertamenti

Assenza di patologie alcol correlate

e di segni clinici e di laboratorio indicativi di abuso cronico

e/o alcolemia tra 0 g/l e 0,5 g/l (escluse patenti superiori)

Assenza di patologie alcol correlate

e di segni clinici e di laboratorio

indicativi di abuso cronico e/o alcolemia = 0 g/l

Giudizio di idoneità Giudizio di idoneità con possibilità di controlli ripetuti (anche alcolimetrici) per patenti superiori NON IDONEITA’


Presenza di patologie Presenza di patologie alcol correlatealcol correlate

o di segni clinici e/o di laboratorio o di segni clinici e/o di laboratorio indicativi di abuso cronico indicativi di abuso cronico

e/o alcolemia> 0,5 g/l (escluse e/o alcolemia> 0,5 g/l (escluse patenti superiori per le quali patenti superiori per le quali alcolemia tollerata è pari a 0alcolemia tollerata è pari a 0 ))

Giudizio di non idoneità temporanea.Sospensione/cambio mansione.Controlli di laboratorio ripetuti: atti a confermar e

e/o escludere condizione di abuso cronico di alcol.

o Invio al Ser.To Invio al Ser.T

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Controlli di laboratorio per conferma di Controlli di laboratorio per conferma di abuso di alcolabuso di alcol

Tre prelievi ematici a distanza di 15 giorni l’uno dall’altro sia per sospetto di etilismo cronico sia per eventuale riammissione alla mansione a rischio dopo precedente positività:

11oo prelievo: prelievo: emocromo (MCV), gamma GT, CD-T

transaminasi

22oo prelievo: prelievo: CD-T

33oo prelievo: prelievo: CDT e gamma GT


Esito degli accertamentiEsito degli accertamenti

Esami negativi:

�- revisione del giudizio che può essere modificato positivamente,

�-possibilità di stabilire controlli individualizzati”

Esami positivi:

�- conferma del giudizio di non idoneità

�- invio del soggetto al Ser.T per ulteriori accertamenti

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Nel territorio di Pesaro sono state eseguiti ad oggi ben 300 accertamenti alcol-test nei cantieri edili, Grandi Opere comprese.

Nell’anno 2012 n°136

Nell’anno 2013 n° 164

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

136

164

Stato dell’arte sulla sorveglianza sanitaria in ma teria di alcol e Stato dell’arte sulla sorveglianza sanitaria in ma teria di alcol e lavoro: la vigilanzalavoro: la vigilanza



Stato dell’arte sulla sorveglianza sanitaria in ma teria di alcol e Stato dell’arte sulla sorveglianza sanitaria in ma teria di alcol e lavorolavoro ….inoltre dal 2012 nel territorio della Provincia il Dipartimento di Prevenzione di Area Vasta Pesaro sfruttando il possesso dell’etilometro si sono svolti numerosi eventi di promozione della salute per sensibilizzare la popolazione e sono state eseguiti ad oggi ben 1.256 accertamenti alcol-test sulla cittadinanza di fascia d’età 16 – 80 anni

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