•11/06/2014

•1

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

SORVEGLIANZA ATTIVA per CPE: UN’ESPERIENZA DI SUCCESSO

Carlo Gagliotti - ASSR Emilia-Romagna

Mario Sarti – AUSL di Modena

Montesilvano – 21 maggio 2014 - SIMPIOS

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi

Diffusione del fenomeno in Emilia-Romagna(flusso informativo regionale laboratori anno 2009-2010)

Materiale 2009 2010

sangue 8 61

mat. resp. 6 74

urine 46 208

1729

69

44 45

139

sangue mat. resp urine

I semestre 2010 II semestre 2010

n. pazienti per semestre e tipo di

materiale

•11/06/2014

•2

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e GENNAIO 2011

CLUSTER di Kp KPC

IN UNA TERAPIA INTENSIVA RER

3 PAZIENTI DECEDUTI

Raccomandazione ai Laboratori di Microbiologia di segnalare tempestivamente questi isolamenti alla Ar ea

Rischio Infettivo

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

6 giugno 2011 – BOLOGNA

Workshop: Controllo della multiresistenza agli antibiotici in Emilia Romagna

•Presentazione di una esperienza pilota di sorveglianza attiva per CPE in atto presso un’AUSL regionale

•Discussione della proposta di avvio della sorveglianza attiva a livello regionale

•11/06/2014

•3

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

eColonizzazione/infezione da microrganismi

resistenti

(Harris AD et al, CID 2006)

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

Ricerca attiva dei pazienti colonizzati?

CMI CDC HPA Canada

Contatti di caso

SI’SI’ SI’SI’ SI’SI’ SI’SI’Pazienti ad alto rischio (al ricovero)

sìsì(non meglio specificato)

sìsì(solo in

alcune aree del paese)

sì sì (positivi noti, ricoverati in strutture con trasmissione)

sìsìSolo in

presenza di alto indice di

sospetto

Personale sanitario

no no (con

eccezioni)

nono(con

eccezioni)

nono(con

eccezioni)

nono(con

eccezioni)

•11/06/2014

•4

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

Intervento 1: isolamento e precauzioni da contatto per casi cliniciIntervento 2: coorting dei casi e dello staff e screening attivo (contatti)Intervento 3: screening all’ingresso in Terapia Intensiva e settimanalmenteIntervento 4: screening attivo dei pazienti al Pronto Soccorso

Infection Control and Hospital Epidemiology July 2011, vol. 32, no. 7

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

Importanza della tempistica di intervento in corso di “epidemia”

Un’azione tempestiva mirata ad interrompere la catena di trasmissione aumenta le probabilità di

contenere l’epidemia e riduce l’entità delle risorse necessarie per l’implementazione degli interventi

(Schwaber MJ et al, CID 2011)

•11/06/2014

•5

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

eEnterobatteri produttori di carbapenemasi

Come affrontare il problema in ospedale?

Interventi aggressivi di controllo

•ricerca attiva dei pazienti colonizzati

•adozione delle precauzioni da contatto

•verifica dell’adesione alle raccomandazioni

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

Caso di infezione/colonizzazione da CRE: misure di isolamento

Individuazione dei contatti

Strategia A

•Tutti i pazienti assistiti dalla stessa equipe

Strategia B

•Se il caso è autosufficiente, i compagni di stanza•Se il caso è allettato, i compagni di stanza più tutti i pazienti allettati del reparto

Strategie di screening dei contatti

Altre categorie di pazienti da valutare

•Pazienti provenienti da altro ospedale o da strutture sociosanitarie territoriali, pazienti recentemente ricoverati

•Pazienti in reparti a rischio (terapia intensiva, oncologia, ematologia, trapianti)

•11/06/2014

•6

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

Scenari•Dimissione dall’ospedale di un paziente colonizzato:

-ritorno in struttura socio-sanitaria-ritorno nella propria abitazione

•Nuova diagnosi a domicilio di infezione/colonizzazione

Il documento regionale raccomanda misure di controllo

della trasmissione di minor intensità rispetto a quelle utilizzate in ospedale……

Enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE)Cosa fare in ambito territoriale?

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

Tasso incidenza RER (agosto 2011)

Picco incidenza pre-intervento Israele (marzo 2007) 55.5 casi/100,000 gg-deg

Enterobatteri carb-R: andamento dei casi clinici in Israele (gennaio 2005 - maggio 2008)

Schwaber MJ, CID 2011

•11/06/2014

•7

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

Luglio 2012 – BOLOGNA

Incontro componenti rete CIO per discutere risultati e criticità della azione intrapresa

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

•11/06/2014

•8

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

Screening dei pazienti ad alto rischio, al Screening dei pazienti ad alto rischio, al momento del ricoveromomento del ricovero

RACCOMANDATO!RACCOMANDATO!

• infetti/colonizzati noti

• provenienti da paesi endemici

• trasferiti da ospedali per acuti (pubblici o privat i) e

da centri neurologici per la riabilitazione

• provenienti da strutture territoriali

• ricoverati in chirurgia trapianti

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

Screening dei pazienti ad alto rischio, al Screening dei pazienti ad alto rischio, al momento del ricoveromomento del ricovero

CONSIGLIATOCONSIGLIATO

• pazienti con recente ricovero in ospedale per acuti

(nei 3 mesi precedenti ; ove ciò sia possibile

considerare i 6 mesi precedenti)

• pazienti ricoverati in terapia intensiva o in altri

reparti a rischio (lungodegenza, ematologia,

oncologia)

•11/06/2014

•9

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e Applicazione delle precauzioni da contatto Applicazione delle precauzioni da contatto

• sino a quando si sia dimostrata una negativizzazione

persistente (tre TR negativi per 3 settimane

consecutive) in caso di sospensione delle precauzion i

riprendere la sorveglianza sul paziente

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e Applicazione delle precauzioni da contatto Applicazione delle precauzioni da contatto

• in considerazione della elevata persistenza della

colonizzazione e della durata media dei ricoveri … è

accettabile sospendere lo screening sul paziente

dopo due positività consecutive e mantenere le

precauzioni da contatto per tutta la durata del

ricovero

•11/06/2014

•10

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

57,3%

68,3%

65%

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e Applicazione delle precauzioni da contatto Applicazione delle precauzioni da contatto

• qualora il ricovero di un paziente colonizzato per il

quale è stata interrotta la sorveglianza si protragg a

molto a lungo potrebbe risultare utile rivalutare l a

persistenza della colonizzazione con ulteriori tre

controlli

•11/06/2014

•11

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e Misure organizzativeMisure organizzative

• Impiegare personale dedicato (referente di caso o

staff-cohorting

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e Misure igienicheMisure igieniche

• Considerare misure supplementari per l’igiene dei

pazienti in particolari contesti a rischio o in cors o di

epidemie (bagni o panni imbevuti di clorexidina 2%)

•11/06/2014

•12

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e Misure generaliMisure generali

• Antimicrobial stewardship e appropriato utilizzo di

device invasivi

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

Raccomandazioni

per la sorveglianza

Sorveglianza

della sorveglianza

•11/06/2014

•13

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

eA

genz

ia s

anita

ria e

soc

iale

re

gion

ale

•11/06/2014

•14

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

eA

genz

ia s

anita

ria e

soc

iale

re

gion

ale

OSPEDALE 1

OSPEDALE 2

OSPEDALE 3

OSPEDALE 4

•11/06/2014

•15

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

eSorveglianza aggiuntiva in 5 aziende

Distinzione dei casi nuovi da quelli già noti e dei casi importati da quelli con probabile acquisizione in corso di ric overo

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

I risultati

•11/06/2014

•16

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

•Tasso incidenza RER (agosto 2011)

•Picco incidenza pre-intervento Israele (marzo 2007) 55.5 casi/100,000 gg-deg

•Enterobatteri carb-R: andamento dei casi clinici in Israele (gennaio 2005 - maggio 2008)

•Schwaber MJ, CID 2011

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

0

10

20

30

40

50

•Se l’incremento fosse continuato allo stesso ritmo dei me siprecedenti, nella seconda metà del 2011 vi sarebbero st atimolti più casi di quelli osservati

2009 2010 2011

•11/06/2014

•17

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

eK. pneumoniae isolati clinici: casi segnalati per

mese (RER giugno 2011 - febbraio 2014)

0

20

40

60

80

100

120

140

GIULUG

AGOSET

OTTNOV

DICGEN

FEBMAR

APRMAG

GIULUG

AGO

SETOTT

NOVDIC

GENFEB

MARAPR

MAGGIU

LUGAGO

SETOTT

NOVDIC

GENFEB

0

20

40

60

80

100

120

140

tot_clin mediana mat. clin. Media Mobile su 3 per. (tot_clin)

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

K. pneumoniae batteriemie: casi segnalati per mese (RER giugno 2011 - febbraio 2014)

14 14 12 13 21 16 19 15 15 14 17 23 16 16 26 20 19 13 10 10 12 9 14 7 7 13 13 14 12 11 8 12 80

5

10

15

20

25

GIU

LUG

AG

O

SE

T

OT

T

NO

V

DIC

GE

N

FE

B

MA

R

AP

R

MA

G

GIU

LUG

AG

O

SE

T

OT

T

NO

V

DIC

GE

N

FE

B

MA

R

AP

R

MA

G

GIU

LUG

AG

O

SE

T

OT

T

NO

V

DIC

GE

N

FE

B

0

5

10

15

20

25

sangue mediana sangue Media Mobile su 3 per. (sangue)

•11/06/2014

•18

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

4,3

4,6

3,0

2011 2012 2013

tasso di incidenza (casi/100000 ab - anno)

Incidenza di batteriemia da K. pneumoniae carbapenemasi + (Emilia-Romagna 2011-2013)

204 casi nel 2012 vs 130 casi nel 2013

Riduzione del 36%Riduzione del 36%

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

•11/06/2014

•19

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

eA

genz

ia s

anita

ria e

soc

iale

re

gion

ale

•11/06/2014

•20

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

eA

genz

ia s

anita

ria e

soc

iale

re

gion

ale

01

02

03

04

05

0ca

ses

per

100

,000

ho

spit

al p

atie

nt-d

ays

jul-11 jul-12 jul-13 feb-13month-year

025

5075

100

025

5075

100

jul-11 jul-12 jul-13

jul-11 jul-12 jul-13 jul-11 jul-12 jul-13

HT1 HT2 HT3

HT4 HT5

inc_rate Fitted values

case

s p

er 1

00

,00

0 h

osp

ital p

atie

nt-

day

s

month-year

Graphs by HT

coeff. regress.=-0.325

valore p=0.018

Incidenza totale

Incidenza per azienda

Infezioni da K. pneumoniae carbapenemasi+Trend in 5 aziende (periodo lug 2011 – feb 2014)

•11/06/2014

•21

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

05

10

15

case

s pe

r 1

00,0

00 h

osp

ital

pat

ient

-da

ys

jul-11 jul-12 jul-13 feb-13month-year

04

81

2n.

ca

si i

ncid

ent

i pe

r m

ese

lug-11 gen-12 lug-12 gen-13 giu-13 gen-14mese-anno

sangue mat. resp.

Numero di casi

(batteriemie e infezioni respiratorie)

coeff. regress.=-0.162

valore p=0.001

Incidenza di infezione

Infezioni invasive da K. pneumoniae carbapenemasi+Trend in 5 aziende (periodo lug 2011 – feb 2014)

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

�Criteri di selezione dei pazienti•contatti di caso (priorità)•provenienti da ospedale o strutture socio-san.•altri pazienti a rischio

�Adesione ai criteri indicati •in tutti i reparti•costante nel tempo

Questionario alle aziende - annualeRicerca attiva dei pazienti colonizzati (CPE)

•11/06/2014

•22

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

�Aspetti strutturali•disponibilità di stanze singole (o aree per cohorting)

�Aspetti organizzativi •referente di caso (o staff cohorting)•monitoraggio periodico e programmato dell’adesione

•Questionario alle aziende - annualeImplementazione delle precauzioni da contatto (CPE)

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

Screening contatti di

caso

Ratio TR/altri

isolati ( ≥2)

Referente di caso o staff

dedicato

Monitoraggio adesione pr. da contatto

•Implementazione raccomandazioni in 8 aziende RER

•(CPE: questionario maggio 2012)

•11/06/2014

•23

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

Screening contatti di

caso

Ratio TR/altri

isolati ( ≥2)

Referente di caso o staff

dedicato

Monitoraggio adesione pr. da contatto

Az1 ≥ 2.0

Az2 ≥ 2.0

Az3 ≥ 2.0

Az4 ≥ 2.0

Az5 1.7

Az6 0.9

Az7 0.9

Az8 0.7

•Implementazione raccomandazioni in 8 aziende RER

•(CPE: questionario maggio 2012)

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

Screening contatti di

caso

Ratio TR/altri

isolati ( ≥2)

Referente di caso o staff

dedicato

Monitoraggio adesione pr. da contatto

Controllodei CPE

Az1

Az2

Az3

Az4

Az5 1.7

Az6 0.9

Az7 0.9

Az8 0.7

•Implementazione raccomandazioni in 8 aziende RER

•(CPE: questionario maggio 2012)

•11/06/2014

•24

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

eConsumo di prodotti idroalcolici per igiene delle

mani (Emilia-Romagna 2010-2012)

Significativo incremento ma …..

ancora lontani da standard dei paesi nordeuropei e grande etereogeneità tra aziende

5,1

6,8

9,4

2010 2011 2012

litri/1000 gg-deg

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

•2011 vs. 2010: +32%

•2012 vs. 2011: +125%

•Rapporti OSMED 2011 e 2012

•http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/rapporto_osm

ed2012.pdf

Consumo di carbapenemi in Italia

slide G.M. Rossolini

•11/06/2014

•25

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

eConsumo di carbapenemi in ospedale DDD/100 gg-deg

(Emilia-Romagna 2011-2013)

Consumi regionali sostanzialmente stabili nel trienn io ma …..

grande etereogeneità tra aziende in termini di consu mi e di trend

3,563,34 3,50

0,0

2,5

5,0

7,5

2011 2012 2013

3,563,503,34

0,0

2,5

5,0

7,5

2011 2012 2013

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

In sintesi

•11/06/2014

•26

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

eControllo CPE in Emilia-Romagna

L’azione - approccio integrato (Regione/Aziende)

•ricerca attiva dei pazienti colonizzati

•adozione delle precauzioni da contatto

•verifica dell’adesione alle raccomandazioni

I risultati dell’intervento

•Contenimento della trasmissione

•Riduzione delle infezioni ad elevata letalità

•Eterogeneità dei risultati nelle diverse aziende

05

10

15

20

n. c

ases

we

ekly

(12

-wks

mov

ing

ave

rag

e)

2009(26) 2009(52) 2010(26) 2010(52) 2011(26) 2011(52) 2012(26) 2012(52) year (week)

06/2011- 02/2014

2009-2012

14 14 12 13 21 16 19 15 15 14 17 2 3 16 16 26 20 19 13 10 10 12 9 14 7 7 13 13 14 12 11 8 12 80

5

10

15

20

25

GIU

LUG

AG

O

SE

T

OT

T

NO

V

DIC

GE

N

FE

B

MA

R

AP

R

MA

G

GIU

LU

G

AG

O

SE

T

OTT

NO

V

DIC

GE

N

FEB

MA

R

AP

R

MA

G

GIU

LUG

AG

O

SE

T

OT

T

NO

V

DIC

GE

N

FEB

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

sa ngu e med iana san gue Media Mob ile su 3 per. (sa ngu e)

Age

nzia

san

itaria

e s

ocia

le

regi

onal

e

Un’esperienza di successo…….

……su dei MDR di successo!!