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Sociologia sanitaria e modelli del welfarewelfare

prof. Antonio Pignatto

Direttore scientifico di Antiforma s.r.l.

Docente di Management Sanitario presso l’Università degli studi di Milano

1

…. ricapitolando

• Stato liberale• Si interessa dei poveri e di coloro che sono in difficoltà solo se costituiscono un

problema di ordine pubblico. Si affida alla filantropia privata, subordina le misure alla prova dei mezzi, contiene la spesa

• Stato assistenziale• Stato assistenziale• Bismark negli anni 80 dell’800 introduce i piani assicurativi obbligatori. Nasce il concetto

di sicurezza sociale. La responsabilità della cura passa dalla famiglia alla collettività. I costi sono a carico dei lavoratori e dei datori di lavoro. Spesa pubblica limitata. Semmai impegno a sostenere i fondi in deficit.

• Stato sociale• Anni 40 del 900 si sostituisce il criterio selettivo con quello universalistico. Lo stato si fa

carico del rispondere ai bisogni di benessere dei cittadini (diritti sociali di cittadinanza). Le risorse sono raccolte tramite il fisco. Alta spesa. Criteri di equità e solidarietà.

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4 aree di welfare degli anni ‘90 in Europa

1. Area scandinava => prestazioni molto generose, sostegno donne e infanzia

2. Area britannica => incremento fondi pensione e mercati interni al settore pubblico

3. Area continentale => assicurazioni obbligatorie in ambito lavoro e in sanitàe in sanità

4. Area sud-europea = previdenza, pochi servizi per i figli, forte rete informale

+ una quinta EU sociale dal 2002 con l’entrata dei nuovi Paesi dell’est: 18% del Pil per la spesa sociale rispetto a una media europea del 28%.

3

La differenziazione tra le aree di welfare corre lungo 2

dimensioni:

� La DEMERCIFICAZIONE: il grado in cui gli individui possono, all’interno da

un dato regime di welfare, liberamente astenersi dalla prestazione

lavorativa, senza rischiare il posto, perdite significative di reddito o in

generale di benessere.

� La DESTRATIFICAZIONE: il grado in cui la conformazione delle prestazioni

sociali di un dato regime di welfare attutisce (fino, al limite, ad annullare) i

differenziali di status occupazionale o di classe sociale.

4

Il welfare in Italia

Il modello di welfare italiano può essere definito in vari

modi:

• da un punto di vista costituzionale è LAVORISTA (artt. 1, 4 Cost.), SOLIDARISTA (art.2 Cost.) e OCCUPAZIONALE (art. 38 Cost.).

Meglio sarebbe dire “OCCUPAZIONALE MISTO A TRATTI DI UNIVERSALISMO”, perché il S.S.N. dal 1978 Meglio sarebbe dire “OCCUPAZIONALE MISTO A TRATTI DI UNIVERSALISMO”, perché il S.S.N. dal 1978 garantisce pari prestazioni sanitarie a tutti i cittadini;

• da un punto di vista politico PARTICOLARISTA e CLIENTELARE (Paci, Ascoli, Ferrera);

• in base alle caratteristiche tipiche del welfare dell’Europa mediterranea, è FAMILISTA (Ferrera).

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spesa sociale per funzioni - confronto Italia/UE25, 2003

7,9 8,0 6,6 3,5

45,7

28,3

61,7

25,7

6,4 4,1 0,31,80,0

10,020,030,040,050,060,070,0

vecc

hiai

a e

supe

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mal

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ità

inva

lidità

fam

iglia

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diso

ccup

abit/

escl

usio

ne

Fonte: Ferrera (2006) dal database Eurostat

UE 25

Italiad

isto

rsio

ne

dis

trib

uti

va

La doppia distorsione del welfare state italiano

distorsione funzionale

Vecchiaia e superstiti Altri rischi

Garantiti ++++ +++

Semigarantiti ++ +

Non garantiti + -

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Cause e conseguenze della distorsione

Le peculiarità italiana si può collegare alla “logica politica” della Prima Repubblica (1948-1992) che ha fatto del welfare state un nuovo sistema di potere, consolidatosi intorno a una vera e propria partitocrazia distributiva, che per catturare il consenso ha utilizzato modalità particolaristico-clientelari.

Tra le conseguenze:- i problemi di efficacia/efficienza, nonché di equità, non solo all’interno - i problemi di efficacia/efficienza, nonché di equità, non solo all’interno delle generazioni ma anche tra le diverse generazioni;- il rafforzamento dello status quo e l’ostilità verso il cambiamento istituzionale;- l’impatto più violento, rispetto agli altri paesi europei, della crisi iniziata negli anni Settanta.

A partire dal 1992, inizia una nuova fase di “ricalibratura” del welfare state italiano, caratterizzata da importanti riforme in quasi tutti i comparti di spesa. Perché? -Tangentopoli, Mani Pulite => 2ª Repubblica

-Transizione verso l’UEM europea7

Oltre la “crisi” del welfare stateProposte di riforma

• Neo-liberale: Quasi mercati esternalizzazione dei

servizi

• Socialdemocratica: Welfare mix coinvolgimento • Socialdemocratica: Welfare mix coinvolgimento

di più soggetti: stato, mercato, terzo settore

• Sussidiaria: Welfare plurale societario coinvolgimento delle comunità

locali (istituzioni pubbliche, private, profit e nonprofit) sviluppo di servizi relazionali

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Sussidiarietà

• Una comunità di ordine superiore non deve mai sostituirsi a una di ordine inferiore se quest’ultima risulta idonea ad affrontare e risolvere le questionirisolvere le questioni

• Trattato costituzionale europeo

• Riforma del titolo V della Costituzione italiana

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Sussidiarietà – tipi e principi

• Sussidiarietà verticale

• Sussidiarietà orizzontale

• Solidarietà

• Responsabilità

• Prossimità

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Sussidiarietà – problemi attuativi

• Presenza dello stato sociale istituzionale

• Principio di legalità (nei paesi di common law le autorità locali dispongono (nei paesi di common law le autorità locali dispongono “per natura” di competenza generale)

• Finanza derivata/riforma federalista

• Rischio di delega del sistema pubblico

• Strumentalizzazione degli attori sociali

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Sussidiarietà – modelli di attuazione

• Esternalizzazione dei servizi (outsourcing,

contrascting-out)

• Sussidiarietà per progetti (finanziamento di progetti privati)

• Valorizzazione delle iniziative dei privati (sovvenzioni)• Valorizzazione delle iniziative dei privati (sovvenzioni)

• Redistribuzione delle risorse economiche (cash) senza apparato istituzionale di servizio (kind)

• Voucher• Buono servizio

– Erogazione a preventivo– Erogazione a rimborso

• Deduzione o detrazione fiscale

• Partnership (accordi di programma, protocolli d’intesa, fondazioni di

partecipazione, società a capitale misto)12

Sussidiarietà senza apparato istituzionale

Buono servizio a preventivo

Settori non strutturati

Buono servizio a rimborso

Settori molto strutturati

Voucher Settori mediamente strutturati

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Gli attori in campo per promuovere la salute globale:

SERVIZI SANITARI SERVIZI SOCIALI

Per tale motivo la salute globale ha tra i suoi

principali strumenti l’integrazione socio-

sanitaria14

Attori pubblici e non pubblicinel sanitario e nel sociale

SANITARIO

PUBBLICO

SANITARIO

FOR PROFIT

SOCIALE

NO PROFIT

PUBBLICO

SOCIALE

PUBBLICO

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FOR PROFIT

Le Riforma dell’Organizzazione SanitariaLe Riforma dell’Organizzazione Sanitaria

•• Legislazione prima della Riforma Sanitaria:Legislazione prima della Riforma Sanitaria:

–– LLegge Petrignani

– Legge 132/1968

– Dpr 128,129,130/ 1969

– Enti Mutualistici

La Riforma SanitariaLa Riforma Sanitaria•• La Riforma SanitariaLa Riforma Sanitaria

– Legge 833 / 78

•• LeLe Riforme della Legge 833/78:Riforme della Legge 833/78:

– Dlgs 502/1992 517/1993 Aziendalizzazione

– Dlgs 229/1999 Atto Aziendale, Dipartimentalizzazione, LEA

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Assistenza Ospedaliera:Assistenza Ospedaliera:Assistenza Ospedaliera:Assistenza Ospedaliera:Assistenza Ospedaliera:Assistenza Ospedaliera:Assistenza Ospedaliera:Assistenza Ospedaliera:Prima del 1860 Prima del 1860 Prima del 1860 Prima del 1860 ogni stato ha una sua legislazione; solo

una piccola parte ha carattere laico. L assistenza ospedaliera in Italia è legata ad ordini religiosi (opere Pie“. Tuttavia le regole religiose che trattavano e disciplinavano l assistenza ai malati ed ai poveri erano

Legislazione prima della Riforma SanitariaLegislazione prima della Riforma Sanitaria

disciplinavano l assistenza ai malati ed ai poveri erano uniformi ed hanno permesso di dare una certa

unitarietà all assistenza (presenza di stati guida es. Stato Pontificio“. L ordinamento Napoleonico mette in crisi le istituzioni religiose ed impone un amministrazione laica.

La Chiesa reclama (anche per difendere i suoi beni“ una sorta di primato o autonomia gestionale sugli ospedali.

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1890: legge Crispiprova a mettere ordine nel settore, a ristrutturare le

organizzazioni di beneficenza. Impone l’obbligo per gli ospedali di assistere le persona povere con rimborso spese a carico del comune. Ogni ospedale ha una propria disciplina.

1938: legge Petrignani::


1938: legge Petrignani::fissa per la prima volta criteri chiari ed univoci su tutto il

territorio Nazionale a proposito dell’assistenza ospedaliera. Elementi classificanti:

1. classificazione ospedali in 4 categorie

2. distinzione tra H.generali H. specializzati

3. definizione della struttura interna

4. assunzione personale medico

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1968:riforma ospedalieral’elemento principale della legge è quello di creare l’Ente

Ospedalierodistinzione in 3 tipi di ospedale in relazione a dimensioni e

bacino di utenza di riferimento• H. regionali• H. provinciali• H. provinciali• H. di zona

pianificazione degli ospedali in ambito regionale:sarà compito delle Regioni (ancora non create), su indicazioni del Ministero della Sanità, individuare nell’ambito territoriale di competenza, quali siano i bisogni dei posti letto e bisogni di struttura, programmarli. Prima della riforma chiunque avesse avuto voglia e disponibilità economica poteva edificare ospedali.

definizione n. dipendenti x p.l.

1974: estinzione enti mutualistici

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La Riforma Sanitaria Legge 833/78La Riforma Sanitaria Legge 833/78

Nasce in un clima politico di solidarietà nazionale,

periodo dell’affermazione dello Stato Sociale.

E’ una legge ricca di principi, afferma cose giuste.

La legge istitutiva del SSN è una legge quadro,

istituisce 3 livelli di governo della sanità (Stato, istituisce 3 livelli di governo della sanità (Stato,

Regione e Comuni) e fissa obiettivi, principi che

devono essere completati da una serie di

adempimenti di tipo legislativo ed amministrativo

(Piano Sanitario Nazionale, stato giuridico del

personale, definizione del bacino di utenza ed

organizzazione).

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Legge 833/78 Punti qualificantiLegge 833/78 Punti qualificanti

Estensione dell’assistenza Sanitaria a tutti i cittadini

Unicità dell’intervento

tutti gli interventi svolti prima in modo autonomo e disarticolato ora vengono unificati in un unico organismo: l’USL che è il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei comuni che per singolo territorio avrà la competenza della gestione degli per singolo territorio avrà la competenza della gestione degli interventi sanitari: assistenza ospedaliera, attività igienistiche, di igiene ambientale, di assistenza di base (territorio).

Decentramento:in un determinato territorio ci sarà una USL che garantisce gli interventi sanitari.

Globalità:.l’USL è responsabile dei vari momenti della sicurezza sanitaria dalla prevenzione, alla cura alla riabilitazione

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Adeguata educazione sanitariaeducazione sanitaria del cittadino e della comunità

Prevenzione Prevenzione delle malattie ed infortuni in ogni ambito di vita e di

lavoro

Diagnosi e curaDiagnosi e cura degli eventi morbosi quali che ne siano le cause,

la fenomenologia e la durata

Legge 833/78 ObiettiviLegge 833/78 Obiettivi

RiabilitazioneRiabilitazione degli stati di invalidità ed inabilità somatica e

psichica

Promozione Promozione e salvaguardia della salubrità e dell’igiene ambientale

Igiene degli alimentiIgiene degli alimenti

Disciplina Disciplina della sperimentazione, produzione,immissione in

commercio dei farmacidei farmaci

Formazione professionale e permanenteFormazione professionale e permanente

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Prima della riforma 833/78

ProvincieProvincie

••Ospedali psichiatriciOspedali psichiatrici••Centro Igiene MentaleCentro Igiene Mentale

ComuneComune

••Uff. Sanitario IgieneUff. Sanitario Igiene••Condotte MedicheCondotte Mediche

Era costituita da diversi servizi autonomi, amministrati da Enti/istituzioni distinte, senza alcun momento di integrazione

••Centro Igiene MentaleCentro Igiene Mentale••Consorzio antitubercolareConsorzio antitubercolare••Lab. Igiene e ProfilassiLab. Igiene e Profilassi

Ente Ente OspedalieroOspedaliero

••Condotte MedicheCondotte Mediche••Condotte OstetricheCondotte Ostetriche

Enti MutualisticiEnti Mutualistici

…il 90% della popolazioneusufruiva dell’assistenza

sanitaria su base assicurativa

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Riforma Sanitaria legge 833/78Riforma Sanitaria legge 833/78attribuisce all’U.S.L. l’erogazione delle prestazioni riconoscendole la competenza di

gestione di tutti gli interventi sanitari di prevenzione, cura e riabilitazione

ProvincieProvincie

Ospedali psichiatriciOspedali psichiatriciCentro Igiene MentaleCentro Igiene MentaleConsorzio antitubercolareConsorzio antitubercolareLab. Igiene e ProfilassiLab. Igiene e Profilassi

ComuneComune

Uff. Sanitario IgieneUff. Sanitario IgieneCondotte MedicheCondotte MedicheCondotte OstetricheCondotte Ostetriche

50.00050.000--200.000 ab.200.000 ab.

Ente Ente OspedalieroOspedaliero

Enti MutualisticiEnti Mutualistici

…il 90% della popolazioneusufruiva dell’assistenza

sanitaria su base assicurativa

UU..SS..LL..

50.00050.000--200.000 ab.200.000 ab.

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StatoLivello centrale

programmazione e legislazione nazionale

U.S.L.

RegioniLivello decentrato

programmazione e legislazine regionale

ComuniLivello periferico

Tutte le funzioni di amministrazione

Comitato diGestione

Collegio dei revisori

SANITARI

Igiene PubblicaMedicina Preventiva e Igiene del LavoroTutela Maternità e InfanziaServizio Salute MentaleCoord. Attività medica di base,

specialistica, ambulatorialeAssistenza OspedalieraServizio Veterinario

AMMINISTRATIVI

Affari GeneraliStatisticaPersonaleBilancio e ProgrammazioneAttività tecnico economali

Ufficio di Direzione

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Risposta ai bisogni Sanitari fine degli anni 80Risposta ai bisogni Sanitari fine degli anni 80

OspedaleOspedale

CURA

Prevenzione

TerritorioTerritorio

Prevenzione

Riabilitazione

Presenza reale, solida sicuraPresenza reale, solida sicura

Riabilitazione

da oltre 1 secolosimboleggia la

cultura sanitaria

Riabilitazione

Educazione Sanitaria

Di recente istituzione, ci sono tanti ufficiper timbri e permessi

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La Riforma della Riforma: legge 421/92La Riforma della Riforma: legge 421/92

Competenze: alle regioni sono assegnate le competenze in materia di organizzazione e programmazione dell’assistenza sanitaria

Finanziamento: alle regioni vengono assegnati i contributi sanitari riscossi localmente oltre all’integrazione contributi sanitari riscossi localmente oltre all’integrazione pubblica necessaria per raggiungere la quota pro capite.

Organizzazione: le USL devono essere trasformate in aziende infraregionali con personalità giuridica.

Ambito territoriale: devono coincidere con il

territorio della provincia.

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AZIENDALIZZAZIONE AZIENDALIZZAZIONE Il fine della Riforma della Riforma è quello di garantire maggiore efficienza dei servizi e maggiore autonomia nella programmazione di risposte adeguate alle singole realtà. Non apre spiragli alla privatizzazione poiché mantiene saldi i principi di solidarietà e

garanzia di livelli adeguati di assistenza per tutta la popolazione.

Pilastri della riforma sono:Pilastri della riforma sono:


Pilastri della riforma sono:Pilastri della riforma sono:

Accreditamento pubblico/privato purché dotati dei requisiti minimi previsti dalla legge, pubblico e privato sono sullo stesso livello nell’offerta dei servizi sanitari. Competere per migliorare le prestazioni

Libera scelta l’assistito in base a proprie scelte, si dirige verso le strutture accreditate più efficienti, conquistando un nuovo potere contrattuale: paziente-cliente.

Pagamento a tariffa contrattazione dei piani delle attività e tipologia di prestazioni; modalità differenziate di determinazione e quantificazione delle prestazioni tra presidi delle USL e Aziende ospedaliere.

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Gestione delle risorse:Gestione delle risorse:

Ottimizzazione utilizzo delle risorseOttimizzazione utilizzo delle risorse:• economie di scala (minima probabilità che le risorse disponibili non vengano utilizzate)


risorse disponibili non vengano utilizzate)

• acquisizione risorse ipotizzando forme di condivisione piuttosto che esclusività d’uso (endoscopi, ecografi, tecnologie laser….) autogestione dipartimentale

– integrazione

– interazione

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l’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali controlla la gestione sanitaria per conto del Ministero della Sanità . Ad essa vengono delegati i controlli in merito al comportamento delle amministrazioni locali.

Le AUSL agiscono in assoluta “INDIPENDENZA” per garantire livelli adeguati di assistenza a tutta la popolazione, ma devono evitare di spendere male i fondi assegnati.

I Comuni sono chiamati a partecipare alla programmazione sanitaria e


I Comuni sono chiamati a partecipare alla programmazione sanitaria e socio-sanitaria nonché alla verifica dei servizi e contrattazione dei livelli di assistenza.

I nuovi Manager il rapporto di lavoro passa dalle garanzie del pubblico impiego ad un rapporto di “Fiducia”, con requisiti commisurati alle richieste regionali e non a quelli di tutta la penisola. A cascata questo si verifica anche per i collaboratori più stretti (direttore sanitario, amministrativo, primari).

Partecipazione dei cittadini L’azienda deve garantire ai cittadini le informazioni (carta dei Servizi) e a loro volta questi dovranno partecipare alla programmazione e valutazione delle attività aziendali (comitati consultivi misti)

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Prima del 1991:Prima del 1991:

Assemblea generale

Comitato di gestione(riduzione componenti dopo l’86)

Presidente del C.G.


Gestione transitorio, dopo il Gestione transitorio, dopo il Gestione transitorio, dopo il Gestione transitorio, dopo il Gestione transitorio, dopo il Gestione transitorio, dopo il Gestione transitorio, dopo il Gestione transitorio, dopo il 1991:1991:1991:1991:1991:1991:1991:1991:1. Amministratore Straordinario1. Amministratore Straordinario1. Amministratore Straordinario1. Amministratore Straordinario

2. Comitato dei Garanti2. Comitato dei Garanti2. Comitato dei Garanti2. Comitato dei Garanti



RIFORMA DEL 1992 DLs RIFORMA DEL 1992 DLs 502/517502/517

Direttore Generale coadiuvato da:

Direttore Amministrativo

Direttore Sanitario

Consiglio dei Sanitari

Comitato dei Garanti

RIFORMA DEL DLs 229/99RIFORMA DEL DLs 229/99Direttore Generale coadiuvato da:

Direttore Amministrativo

Direttore Sanitario

Consiglio dei Sanitari

Collegio Sindacale

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AZIENDE USL:AZIENDE USL:sistema organizzativo deputato a fornire risposte in merito alla promozione, mantenimento e sviluppo dello stato di salute della popolazione di riferimento.

PRESIDIO OSPEDALIEROPRESIDIO OSPEDALIEROsedi stabilmente organizzate e dotate delle necessarie attrezzature per l’erogazione delle cure mediche e chirurgiche, generali e specialistiche, in fase acuta e post-acuta, che per la gravità o complessità non possono dare un’adeguata risposta in ambito territoriale. L’articolazione organizzativa degli ospedali si orienta sulla dipartimentalizzazione, le diverse branche specialistiche sono presenti in relazione alla tipologia di ospedale ed alla pianificazione regionale. La competenza passa alla regione e non sono più


tipologia di ospedale ed alla pianificazione regionale. La competenza passa alla regione e non sono più considerati enti autonomi.

DISTRETTODISTRETTOè il livello organizzativo delle attività sanitarie e sociali di base. Si configura come unica sede in cui l’erogazione di prestazioni preventive, curative e riabilitative avviene in maniera unitaria.

PREVENZIONEPREVENZIONE:

è il livello organizzativo delle attività sanitarie orientata alla realizzazione di Piani per la promozione della salute ed alle relative prestazioni(sicurezza negli ambienti di vita e di lavoro, medicina veterinaria,

AZIENDE OSPEDALIEREAZIENDE OSPEDALIEREil D.Lgs 517 prevede che gli ospedali di maggior rilievo (nazionale e specialistico) vengano scorporati dalle USL per essere costituiti in Aziende Ospedaliere con le medesime attribuzioni ed organismi previsti per l’USL. 32

ORGANIZZAZIONE SSN livello centraleORGANIZZAZIONE SSN livello centrale

Ministero della SaluteMinistero della Salute

è l'organo centrale del Sistema Sanitario Nazionale preposto alla funzione di indirizzo e programmazione in materia sanitaria, alla definizione degli obiettivi sanitaria, alla definizione degli obiettivi da raggiungere per il miglioramento dello stato di salute della popolazione e alla determinazione dei livelli di assistenza da assicurare a tutti i cittadini in condizioni di uniformità sull' intero territorio nazionale.

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Il MinisteroIl Ministero è coadiuvato nelle sue funzioni da organi e istituti con funzioni di ricerca, consulenza, proposta e supporto in materia tecnica e scientifica:•• Consiglio Superiore di Sanità (CSS)Consiglio Superiore di Sanità (CSS)

ORGANIZZAZIONE SSN livello centraleORGANIZZAZIONE SSN livello centrale

•• Istituto Superiore di Sanità (ISS)Istituto Superiore di Sanità (ISS)

•• Istituto Superiore per la Prevenzione E Sicurezza Istituto Superiore per la Prevenzione E Sicurezza del Lavoro (ISPESL)del Lavoro (ISPESL)

•• Agenzia per i Servizi Sanitari RegionaliAgenzia per i Servizi Sanitari Regionali

•• Istituti Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Istituti Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS)(IRCCS)

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Al conseguimento degli obiettivi concorrono:

Le RegioniLe Regioni, che organizzano sul proprio territorio i servizi e le attività destinate alla tutela della salute,

ORGANIZZAZIONE SSN livello DecentratoORGANIZZAZIONE SSN livello Decentrato

destinate alla tutela della salute, programmano gli interventi da compiere, coordinano l'azione delle U. Sanitarie Locali e delle Aziende ospedaliere e ne verificano l'operato;

Le ProvinceLe Province,

35

Al conseguimento degli obiettivi concorrono:

Le Aziende SanitarieLe Aziende Sanitarie, che provvedono ad assicurare i livelli di assistenza attraverso i propri

ORGANIZZAZIONE SSN livello TerritorialeORGANIZZAZIONE SSN livello Territoriale

di assistenza attraverso i propri servizi o acquistando prestazioni

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AccreditamentoAccreditamento

ACCREDITAMENTO:ACCREDITAMENTO:significa dare credito ad una struttura attraverso un procedimentoprocedimento di verifica verifica esternaesterna che valuta se la struttura o parte di essa soddisfa requisiti predeterminati.predeterminati.

Accreditamento istituzionale: Accreditamento istituzionale: quando L’ente di

governo assume la diretta responsabilità di

definire i requisitidefinire i requisiti,

ispezionare le struttureispezionare le strutture che devono essere

sottoposte al processo di valutazione

determinare le conseguenzedeterminare le conseguenze sulla base dei risultati.

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l’Accreditamento si applica allo stesso titolo, alle strutture sanitarie pubbliche e private

i requisiti funzionali all’attuazione dell’istituto dell’accreditamento sono diversi e ulterioririspetto ai requisiti minimi autorizzativirispetto ai requisiti minimi autorizzativi

il compito di definire i criteri per l’accreditamento e di conferire lo stato di struttura accreditatacompete alle singole Regioni e Province Autonome

presso l’ASSR è istituita la commissione nazionale per l’accreditamento

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CERTIFICAZIONE:CERTIFICAZIONE: consiste nell’attivare un processo di valutazione rispetto a norme internazionali, cui la struttura si sottopone volontariamente. Tale


sottopone volontariamente. Tale processo viene effettuato da un’agenzia esterna autorizzata a certificare l’adeguatezza alle norme di riferimento

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AUTORIZZAZIONE:AUTORIZZAZIONE: consiste in un processo di verifica obbligatoria del possesso da parte della struttura dei requisiti minimi, strutturali ed organizzativi, che ne consentono il funzionamento. Sono


consentono il funzionamento. Sono tenute all’autorizzazione:

le strutture sanitarie che erogano prestazioni in regime di degenza, residenziale, ambulatoriale

studi medici, odontoiatrici e struttureesclusivamente dedicate ad attività diagnostica anche per conto terzi

40

DLgs 502/92 definisce che compete alle Regioni l’introduzione di sistemi di sorveglianza e di strumenti e metodologie per la verifica della qualità dei servizi


dei servizi

•Accreditamento professionale attivato dalla Società Italiana di VRQ

•Gli enti di Certificazione per potersi proporre come verificatori debbono essere accreditati

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garantire livelli standardizzati nell’ambiente in cui si sviluppa la pratica clinica

dare garanzie “interne” ed “esterne” di buona organizzazione e sicurezza delle strutture e dei processi che vi si svolgono

costruire guida e sostegno alle organizzazioni per

Perché l’AccreditamentoPerché l’Accreditamento

costruire guida e sostegno alle organizzazioni per indirizzare lo sforzo organizzativo al miglioramento della qualità delle prestazioni e dei servizi

finanziamenti Regionali all’Azienda

miglioramento dell’immagine Aziendale e possibilità di guadagnare la fiducia dell’utente

maggiore motivazione da parte del personale (tutto) alla qualità del servizio

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REQUISITI MINIMIREQUISITI MINIMI

REQUISITI ULTERIORI REQUISITI ULTERIORI DI QUALITA’DI QUALITA’

AUTORIZZAZIONEAUTORIZZAZIONE

ACCREDITAMENTOACCREDITAMENTO

VERIFICA


DI QUALITA’DI QUALITA’

LIBERA SCELTA DEL CITTADINO

ACCREDITAMENTOACCREDITAMENTO

CONTRATTAZIONECON LA REGIONE

EROGAZIONE SERVIZI PER SSR

43

– DPR 128/69– DM 8/11/76– L.833/78– L.595/85– DPR 27/3/92

I Dipartimenti contesto normativoI Dipartimenti contesto normativo

– DPR 27/3/92 – DLgs 502/92 (L.412/91)– L.549/95– Rapporto del gruppo di lavoro sui dipartimenti (ASSR)

– Normativa Regionale– 229/99

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DPR 128/69 offre la possibilità di attuare nuovi modelli organizzativi “al fine di una migliore efficienza operativa, economica, di gestione e del progresso tecnico-scientifico”

DM 8/11/76 “….le regioni promuovono con gradualità l’istituzione dei dipartimenti, al fine di garantire la convergenza di esperienze nei diversi ambiti assistenziali, ricerca, didattica” Sono i criteri di accorpamento (intensità di cure, gruppi di età,…….)


Sono i criteri di accorpamento (intensità di cure, gruppi di età,…….) L’emanazione non produce alcun effetto poiché si parla di “promozione” piuttosto che di “provvedimento obbligatorio”

L833/78 stabilisce che “ ….le regioni disciplinano con legge l’articolazione dell’ordinamento degli ospedali in Dipartimento, in base al principio dell’integrazione tra le divisioni, sezioni e servizi affini e complementari……. Gestione dei dipartimenti sulla base dell’integrazione delle competenze” Tale normative supera il concetto di discrezionalità ed afferma l’obbligatorietà ma non prevede sanzioni per le inadempienze

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DPR 27/3/92 Il DEA rappresenta una aggregazione funzionale di unità operative che mantiene la propria autonomia e responsabilità clinico-assistenziale, ma che riconoscono la propria interdipendenza adottando un comune codice di comportamento assistenziale, al fine di assicurare, in collegamento con le strutture operanti sul territorio, una risposta rapida e completa. A differenza dei dipartimenti tipici, costituiti da unità operative aggregate fisicamente, il dipartimento di emergenza ed


da unità operative aggregate fisicamente, il dipartimento di emergenza ed accettazione comprende unità che fanno parte esclusivamente del DEA (servizi di accettazione e pronto soccorso, l'unità di osservazione e breve degenza, l'unità operativa di rianimazione con: moduli di terapia,intensiva e subintensiva, nonché le unità operative di medicina d'urgenza, ove previste dalla programmazione regionale) e unità che appartengono ad altri dipartimenti ed entrano a fare parte della ''funzione emergenza" attraverso la condivisione di modelli operativi definiti da linee guida e da protocolli, che dovranno essere adottati da tutte le unità operative . Diviene esempio di dipartimento funzionale obbligatorio

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DLgs 502/92 (L.412/91) obbliga le regioni “attuare il modello delle aree

funzionali con presenza obbligatoria di DH, conservando alle UO che vi

confluiscono l’autonomia funzionale in ordine alle patologie di competenza, nel

quadro di una efficace integrazione delle risorse umane e strumentali

L 549/95 (finanziaria x 96) sottolinea come il modello organizzativo


L 549/95 (finanziaria x 96) sottolinea come il modello organizzativo

dipartimentale debba essere in grado di consentire a servizi affini e

complementari di operare in forma coordinata per evitare ritardi, disfunzioni e

distorto utilizzo delle risorse finanziarie

Rapporto del gruppo di lavoro sui dipartimenti (ASSR) fa

proposte dettagliate sul modello organizzativo dipartimentale; estende le funzioni

del dipartimento anche a formazione e ricerca

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Normativa Regionale delibera 1454 del 1997 da indicazioni molto dettagliate in merito a:definizione delle articolazioni organizz., obiettivi, regolamento, aree, servizio infermieristico

229/99 si considerano strutture complesse i dipartimenti e le unita' operative ….. L'organizzazione dipartimentale e' il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attivita' delle Aziende sanitarie.


gestione operativa di tutte le attivita' delle Aziende sanitarie. .. Il direttore di dipartimento e' nominato dal direttore generale fra i dirigenti con incarico di direzione delle strutture complesse aggregate nel dipartimento; il direttore di dipartimento rimane titolare della struttura complessa cui e' preposto. La preposizione ai dipartimenti strutturali, sia ospedalieri che territoriali e di prevenzione, comporta l'attribuzione sia di responsabilita' professionali in materia clinico-organizzativa e della prevenzione sia di responsabilita' di tipo gestionale in ordine alla razionale e corretta programmazione e gestione della risorse assegnate per la

realizzazione degli obiettivi attribuiti.

48

Cos’è un dipartimentoCos’è un dipartimento:entità organizzativa di base che entità organizzativa di base che aggrega una pluralità di discipline e funzioni assistenziali, tra aggrega una pluralità di discipline e funzioni assistenziali, tra loro affini o complementari, ne assicura la gestione unitaria al loro affini o complementari, ne assicura la gestione unitaria al fine di integrare le competenze presenti, ottimizzando la qualità fine di integrare le competenze presenti, ottimizzando la qualità dell’assistenza e l’utilizzo delle risorse complessivamente dell’assistenza e l’utilizzo delle risorse complessivamente assegnate. assegnate.

–– ATTRIBUZIONI: ATTRIBUZIONI: favorire l’interdisciplinarietà intrafavorire l’interdisciplinarietà intra--inter inter dipartimentale mediante la promozione del reciproco scambio di dipartimentale mediante la promozione del reciproco scambio di

I Dipartimenti contesto organizzativoI Dipartimenti contesto organizzativo

dipartimentale mediante la promozione del reciproco scambio di dipartimentale mediante la promozione del reciproco scambio di competenzecompetenze

•• piani di attivitàpiani di attività•• gestione risorsegestione risorse•• favorire il collegamento extra ospedalierofavorire il collegamento extra ospedaliero•• sviluppo e coordinamento attività didattica, formazione, agg.tosviluppo e coordinamento attività didattica, formazione, agg.to•• individuare e proporre nuove attività/i modelli di assistenzaindividuare e proporre nuove attività/i modelli di assistenza•• valutare la qualitàvalutare la qualità•• programmare iniziative di ricerca, educazione, informazione sanitariaprogrammare iniziative di ricerca, educazione, informazione sanitaria

–– DA PRIVILEGIARE: gestione liste d’attesa, medical auditDA PRIVILEGIARE: gestione liste d’attesa, medical audit

– coordinamento spazio temporale dell’attività dei gruppi con riferimento all’uso delle risorse

49

Struttura organizzativa del dipartimentoStruttura organizzativa del dipartimento: :

Dipartimento strutturale: Dipartimento strutturale: ha autonomia ha autonomia gestionale ed economica gestionale ed economica

Dipartimento funzionaleDipartimento funzionale: : non c’è non c’è giurisdizione sulle specifiche risorse magiurisdizione sulle specifiche risorse ma coordinazione, coordinazione,


giurisdizione sulle specifiche risorse magiurisdizione sulle specifiche risorse ma coordinazione, coordinazione, integrazione appropriatezza, qualitàintegrazione appropriatezza, qualitàottimizzareottimizzare le politiche assistenziali destinate a le politiche assistenziali destinate a specifiche categorie specifiche categorie …….…….di pazienti/quadri clinici e di pazienti/quadri clinici e massimizzaremassimizzare l’efficacia e la qualità del l’efficacia e la qualità del …...…...prodotto prodotto delle politiche medesimedelle politiche medesimeformalizzare formalizzare meccanismi di interazione necessari per meccanismi di interazione necessari per rendere più rendere più …..…..espliciti i rapporti tra le varie figure che espliciti i rapporti tra le varie figure che si devono integraresi devono integrare

50

Unità operativa complessaUnità operativa complessaarticolazione settoriale del dipartimento, articolazione settoriale del dipartimento, per discipline/funzioni. Comprende per discipline/funzioni. Comprende diversi livelli assistenziali (degenza diversi livelli assistenziali (degenza ordinaria, DH)ordinaria, DH)


ordinaria, DH)ordinaria, DH)

Unità operativa semplice: Unità operativa semplice: articolazione organizzativa dell’U.O. per articolazione organizzativa dell’U.O. per lo svolgimento di attività specialistiche, lo svolgimento di attività specialistiche, ovvero strumento per distinguere ovvero strumento per distinguere l’organizzazione di particolari livelli di l’organizzazione di particolari livelli di erogazione dell’assistenzaerogazione dell’assistenza

51

Criteri per la scelta delle aggregazioni dipartimentaliCriteri per la scelta delle aggregazioni dipartimentali–– Intensità e gradualità delle cure:Intensità e gradualità delle cure: i pazienti trovano collocazione e si spostano in i pazienti trovano collocazione e si spostano in

relazione alla necessità assistenziale (intensiva, semirelazione alla necessità assistenziale (intensiva, semi--intensiva, valutativa, riabilitativa)intensiva, valutativa, riabilitativa)

–– settore nosologico: settore nosologico: si accorpano funzioni assistenziali in base alla categoria nosologica si accorpano funzioni assistenziali in base alla categoria nosologica

(cardio(cardio--vascolare, oncologico, ecc.)vascolare, oncologico, ecc.)

–– fasce d’età: fasce d’età: pazienti identificati in base all’appartenenza alla medesima fascia d’età pazienti identificati in base all’appartenenza alla medesima fascia d’età

(anziani, bambini, …)(anziani, bambini, …)


(anziani, bambini, …)(anziani, bambini, …)

–– branca specialistica: branca specialistica: si accorpano funzioni assistenziali in rapporto alla omogeneità degli si accorpano funzioni assistenziali in rapporto alla omogeneità degli

strumenti clinici di intervento ( chir. generale, chir. Specialistica, diagnostica per strumenti clinici di intervento ( chir. generale, chir. Specialistica, diagnostica per

immagini, ….)immagini, ….)

–– organo o apparato: organo o apparato: si accorpano funzioni assistenziali di pazienti che presentano quadri si accorpano funzioni assistenziali di pazienti che presentano quadri

morbosi acarico del medesimo organo o apparato (app. nervoso, respiratorio, ….)morbosi acarico del medesimo organo o apparato (app. nervoso, respiratorio, ….)

52

Organizzazione interna al DipartimentoOrganizzazione interna al Dipartimento

•• Direttore DipartimentoDirettore Dipartimento

•• Comitato di DipartimentoComitato di Dipartimento

•• Assemblea di DipartimentoAssemblea di Dipartimento


•• Assemblea di DipartimentoAssemblea di Dipartimento

53

Decreto Legislativo 229/99Decreto Legislativo 229/99: le azienda hanno personalità giuridica pubblica, autonoma ed imprenditoriale (aumenta la flessibilità di gestione); l'organizzazione ed il funzionamento sono disciplinati con atto aziendale, nel rispetto dei

Caratteristiche di un’AS

disciplinati con atto aziendale, nel rispetto dei criteri stabiliti dalla regione.

Legge Regionale 11/2000Legge Regionale 11/2000: l’atto aziendale è adottato in coerenza con apposite direttive della Giunta Regionale al fine di regolamentare in autonomia l’organizzazione ed il funzionamento dell’Azienda.

54

STATO STATO Ministero del WelfareMinistero del Welfare

Regioni Regioni Assessorato Assessorato alla Sanitàalla Sanità

Ministero del WalfareMinistero del Walfare

Assessorato alle Assessorato alle Politiche SocialiPolitiche Sociali

Direzione GeneraleDirezione GeneraleSanità e Servizi SocialiSanità e Servizi Sociali

LocaleLocale Aziende Sanitarie LocaliAziende Sanitarie Localie Aziende Ospedalieree Aziende Ospedaliere

Comuni Comuni ((con delega ad enti Gestori della con delega ad enti Gestori della erogazione delle prestazioni Sociali)erogazione delle prestazioni Sociali)

Erogazione delle Erogazione delle prestazioni ai cittadiniprestazioni ai cittadini

56

Assistenza Sanitaria : Assistenza Sanitaria : finalizzata a restituire o conservare lo

stato di salute della persona

Prevenzione Prevenzione Diagnosi e terapia Diagnosi e terapia RiabilitazioneRiabilitazione (rimozione e/o contenimento di esiti degenerativi)

ATTIVITA’ SOCIALI a RILEVANZA SANITARIAATTIVITA’ SOCIALI a RILEVANZA SANITARIA

attività del sistema sociale che hanno l'obiettivo di suppor tare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di e marginazione condizionanti

EmarginazioneEmarginazioneRedditoReddito

AutonomiaAutonomia

finalizzata a garantire la qualità della vita, pari o pportunità, limitare il disagio individuale o familiare, derivanti da inadeguatezza d i reddito, difficoltà sociale e

condizioni di mancata autonomia

Assistenza SocialeAssistenza Sociale

stato di bisogno, con problemi di disabilità o di e marginazione condizionanti lo stato di salute.

57

1862 - Nel campo dell'assistenza, furono istituite le

"Congregazioni di carità“ (legge 753 del 1862), primi organi

dell'assistenza generica attraverso i quali lo Stato (Regno

d’Italia) esercitava la beneficenza nei confronti dei bisognosi.

L’ambito territoriale era coincidente con i Comuni. Attraverso

La Rete integrata dei Servizi sociali La Rete integrata dei Servizi sociali

L’ambito territoriale era coincidente con i Comuni. Attraverso

la nomina di amministratori, lo Stato effettuava i controlli.

Accanto alle congregazioni,svolgevano proprie attività

assistenziali le associazioni e le organizzazioni private: le

Società di mutuo soccorso, la rete assistenziale della

Chiesa e le IPAB (Istituzioni Pubbliche di Assistenza e Beneficenza).

58

1890 - la legge 6972 del 1890 può essere considerata la

"prima norma quadro" in materia di assistenza e beneficenza pubblica, persegue una politica di sostegno a soggetti bisognosi e fa ordine tra tutte le iniziative benefiche e di carità, enti morali e opere pie. La legge disciplina in particolare la contabilità e i patrimoni, la tutela degli incapaci,


particolare la contabilità e i patrimoni, la tutela degli incapaci, affida la vigilanza allo Stato che la esercita attraverso le Prefetture, regolamenta le modalità di apertura di nuove istituzioni ed il "domicilio di soccorso", ovvero l'obbligo di riconoscere alle persone indigenti “domiciliate” nel territorio comunale il diritto all’intervento assistenziale del Comune.L'istituto del domicilio di soccorso è a tutt'oggi in vigore.

59

1900 - Nel contesto delle diverse esperienze associative di natura

mutualistica e assistenziale, maturate soprattutto in ambiente cattolico, si

viene a definire la struttura specifica del patronatopatronato.. Le precarie condizioni

di lavoro, i turni massacranti portano ad un prolificare degli infortuni sul

lavoro che divengono presto una degli elementi di maggiore preoccupazione.

Anche a livello normativo inizia ad essere individuata la natura peculiare di


Anche a livello normativo inizia ad essere individuata la natura peculiare di

questo ente che con il decreto legislativo 23 agosto 1917, n. 1450, relativo

all’assicurazione infortunistica in agricoltura inizia a normare lo stato

previdenziale.

60


Negli anni seguenti, con il proseguire dell’estensione delle

forme assicurative, si allarga l’azione dei patronati e si giunge,

nel 1922, alla nascita di una Federazione nazionale degli

Istituti di patronato fino alla costituzione, nell’ambito

dell’ordinamento corporativo fascista, di un unico «Patronato

Il patronatoIl patronato

61

dell’ordinamento corporativo fascista, di un unico «Patronato

nazionale medico-legale per gli infortuni agricoli-industriali e

per le assicurazioni sociali», che, con decreto ministeriale 24

dicembre 1927 assume la denominazione di «Patronato

nazionale per l’assistenza sociale». La vita del Patronato

nazionale si conclude con il decreto ministeriale 29 ottobre

1942 quando le sue funzioni sono trasferite alle Confederazioni

sindacali.

anni 70 con le leggi del 1972 e del 1977, molte competenze in materia

assistenziale furono decentrate ed il ruolo dei Comuni fu potenziato, seguendo una decisa politica territoriale dei servizi sociali basata sui bisogni e sulla domanda della collettività locale con particolare attenzione alle attività in favore di minori, adulti vittime di delitti e loro famiglie.Il primo processo di politiche sociali innovative si è svolto sulla base di alcuni presupposti e principi di fondo, quali :


presupposti e principi di fondo, quali :•la riorganizzazione del territorio in ambiti territoriali adeguati,•la programmazione degli interventi in base alle caratteristiche ed ai bisogni della popolazione,•l'integrazione dei servizi sanitari con quelli sociali •la partecipazione attiva nei servizi degli utenti e dei cittadini.

In questo contesto, il ruolo dei Comuni è sempre più importante: sono i Comuni che realizzano, organizzano e gestiscono i servizi sociali, secondo le indicazioni elaborate a livello regionale.

1978 con la L.833 ha inizio il Servizio Sanitario Nazionale (SSN)62

1985: La "Carta europea delle autonomie locali",

sottoscritta a Strasburgo il 15 ottobre 1985 e tradotta nella

legge n. 439/89 introduce principi basilari quali la

sussidiarietà, cioè la necessità di rispondere ai bisogni delle

collettività locali; la cooperazione, intesa come la capacità


collettività locali; la cooperazione, intesa come la capacità

degli enti locali di associarsi fra loro per la tutela e la

promozione dei loro comuni interessi e per la gestione

associata dei servizi; l'auto-organizzazione, nel senso di

capacità propria nella scelta della struttura amministrativa

più idonea allo svolgimento delle funzioni.

63

Anni 90: la legge quadro sul volontariato n.266/91 regola il rapporto del

volontariato con l'istituzione pubblica, definisce con precisione cosa si deve intendere per

attività di volontariato e precisa i fini e le peculiarità delle organizzazioni impegnate in

questo settore.

•……L'attività di volontariato, secondo la legge n.266/91, è "quella prestata in

modo personale, spontaneo e gratuito, tramite l'organizzazione di cui il

volontario fa parte, senza fini di lucro anche indiretto ed esclusivamente

per fini di solidarietà". L'attività del volontariato non può essere retribuita. Al


per fini di solidarietà". L'attività del volontariato non può essere retribuita. Al

volontario possono essere solo rimborsate le spese sostenute per l'attività

prestata, entro limiti preventivamente stabiliti con l'organizzazione di

appartenenza.

•Chi svolge attività di volontariato all'interno di organismi di volontariato iscritti

nei Registri regionali ha diritto ad usufruire delle forme di flessibilità di orario di

lavoro.

•Le organizzazioni di volontariato possono avvalersi di lavoratori dipendenti o

autonomi nei limiti strettamente necessari alla realizzazione dell'attività

principale.

64

2000: dal novembre 2000, dopo ben 110 anni dalla prima "legge Crispi“, con la legge 328 si concretizza un sistema integrato di interventi e di servizi sociali, definito con la legge quadro di riforma dell'assistenza ed il Piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali 2001 - 2003. Gli interventi sociali devono garantire il miglioramento della qualità della miglioramento della qualità della

vitavita, pari opportunitàpari opportunità e non discriminazione delle condizioni di non discriminazione delle condizioni di

disabilitàdisabilità, di bisogno e di disagio individuale derivanti da difficoltà


disabilitàdisabilità, di bisogno e di disagio individuale derivanti da difficoltà economiche, sociali o fisiche. Le Regioni ed i Comuni devono dunque monitorare i bisogni delle comunità locali e pianificare risposte adeguate

che coinvolgano tutte le parti: le istituzioni, il terzo settore e la fitta rete di

solidarietà sociale.

L’evoluzione della società (connotazione multietnica, trasformazione della famiglia, nuove

forme di povertà e disagio sociale) ha determinato la necessità di nuovi interventi di tipo

sociale, per facilitare la convivenza e l’integrazione sociale

65

Legge 328 del 2000:Legge 328 del 2000:LEGGE QUADRO per la REALIZZAZIONE delLEGGE QUADRO per la REALIZZAZIONE del

SISTEMA INTEGRATO di INTERVENTI e SERVIZI SOCIALISISTEMA INTEGRATO di INTERVENTI e SERVIZI SOCIALI

1.1. PrincipiPrincipi ee finalitàfinalità: la Repubblica assicura a personee famiglie un sistema integrato di interventi eservizi sociali per garantire� la qualità della vita,� pari opportunità,� non discriminazione� riduzione del disagio individuale e familiare� riduzione del disagio individuale e familiare

derivante da inadeguatezza del reddito� condizioni di autonomia

La programmazione ed organizzazione compete agliEnti Locali, Regioni e Stato secondo principi di

� Sussidiarietà� Cooperazione� Efficacia, efficienza ed economicità� …………..

66



2.2.DirittoDiritto allealle prestazioniprestazioni:

�hanno diritto ad usufruire delle prestazioni i

cittadini italiani e della U.E. ed i loro familiari�Gli stranieri in regola con d.lgs. 268/98

�Accedono in modo prioritario i soggetti in� condizioni di povertà,� condizioni di povertà,

� incapacità totale o parziale aprovvedere alle proprie necessità per

inabilità, difficoltà di inserimento nella

vita sociale e lavorativa,

� sottoposti a provvedimenti

dell’autorità giudiziaria che rendono

necessari interventi assistenziali

67

4.4. FinanziamentoFinanziamento delle politiche sociali: si avvale di un

finanziamento plurimo a cui concorrono Comuni, Regioni e Stato

….è riconosciuto e d agevolato il ruolo degli organismi non

lucrativi, cooperative, associazioni, confessioni religiose, ecc

5.5. 77.. 88.. 99.. ASSETTOASSETTO ISTITUZIONALEISTITUZIONALE eded ORGANIZZATIVOORGANIZZATIVO:

� Comuni: sono titolari delle funzioni amministrative a livello

locale, concorrono alla programmazione regionale, erogano



locale, concorrono alla programmazione regionale, erogano

i servizi, promuovono nell’ambito del sistema locale della

rete dei servizi, forme di collaborazione per lo sviluppo di

interventi di auto-aiuto e favorire la reciprocità tra cittadini

� Provincia: raccoglie informazioni e concorre alla

programmazione

� Regione: titolare della programmazione, coordinamento e

verifica

� Stato: indirizzo e coordinamento

68

10.10. IPABIPAB� il Governo è delegato a rivedere la disciplina delle IPAB chedovranno avere maggiore autonomia gestionale ed economica

11.11. AUTORIZZAZIONEAUTORIZZAZIONE eded ACCREDITAMENTOACCREDITAMENTO� Servizi e strutture a ciclo residenziale e semi-residenziale,pubblici e privati, sono autorizzati daI Comuni in conformità airequisiti stabiliti dalla legge regionale.

� Ai comuni compete inoltre l’accreditamento e la vigilanza



� Ai comuni compete inoltre l’accreditamento e la vigilanza

12.12. FIGUREFIGURE PROFESSIONALIPROFESSIONALI SOCIALISOCIALI�…con regolamento del Ministro per la Solidarietà Sociale, diconcerto con i Ministri della Sanità e Università….. sonodefinite le figure professionali da formare, nonché requisiti perl’accesso, durata dei corsi, criteri per l’equipollenza

13.13. CARTACARTA deidei SERVIZISERVIZI� Tutti gli Enti ed Organizzazioni dovranno adottare una Cartadei Servizi con definiti i criteri per

� Accesso ai servizi� Funzionamento dei servizi� Strumenti a tutela degli utenti

69

DISPOSIZIONI PER REALIZZAZIONE DI INTERVENTI DI INTEGRAZIONE E DISPOSIZIONI PER REALIZZAZIONE DI INTERVENTI DI INTEGRAZIONE E

SOSTEGNO SOCIALESOSTEGNO SOCIALE

14.14. ProgettiProgetti individualiindividuali perper personepersone disabilidisabili

15.15. SostegnoSostegno domiciliaredomiciliare perper personepersone anzianeanziane

16.16. ServiziServizi allealle famigliefamiglie

� La legge riconosce il ruolo delle famiglie, sostiene e valorizza i compiti



� La legge riconosce il ruolo delle famiglie, sostiene e valorizza i compiti

provvedendo:

� Assegno di cura ed altri interventi a sostegno della maternità e

paternità

� Interventi di sollievo per aiutare coloro che accudiscono familiari

� Assistenza domiciliare e sussidi economici per chi accoglie disabili,

anziani e minori in affido (la legge prevede la chiusura degli orfanotrofi)

� Prestiti ed agevolazioni fiscali per giovani coppie con figli, famiglie

con handicappati gravi ecc.

70

STRUMENTI PER FAVORIRE IL RIORDINO DEL SISTEMA INTEGRATO DI INTERVENTI E SERVIZI SOCIALI

18.18. PianoPiano NazionaleNazionale ee RegionaleRegionale� ….il Governo definisce un Piano Nazionale triennale

tenendo conto delle risorse destinate� …. Le Regioni, in relazione alle indicazioni del Piano,

adottano il Piano Regionale, d’intesa con i Comuni…



adottano il Piano Regionale, d’intesa con i Comuni…in integrazione con ambito Sanitario e dellaFormazione

19. PIANOPIANO didi ZONAZONA::� I Comuni definiscono, attraverso l’ACCORDO di

PROGRAMMA, obiettivi e priorità di intervento,modalità organizzative dei servizi, coordinamento,risorse.

71

� Acquisisce i contenuti della legge 328 del 2000

� Modifica alcuni commi della

� Legge Reg. 5 del 1994 “tutela e valorizzazione delle persone

anziane. Interventi a favore di anziani non autosufficienti”

� Legge Reg. 4 del 1994 “promozione e sviluppo della

cooperazione sociale”

Legge Regionale 2 del 12/3/2003: Legge Regionale 2 del 12/3/2003: Norme per la promozione della Norme per la promozione della cittadinanza sociale e per la realizzazione del Sis tema integrato di cittadinanza sociale e per la realizzazione del Sis tema integrato di interventi e servizi socialiinterventi e servizi sociali

cooperazione sociale”

� Legge Reg. 19 del 1994 “ norme per il riordino del SSR”

� Legge Reg. 21 del 1996 “promozione e coordinamento delle

politiche rivolte ai giovani”

� Legge Reg. 29 del 1997 “….opportunità di vita autonoma ed

integrazione sociale delle persone disabili”

� Legge Reg. 34 del 1998 “….autorizzazione ed accreditamento

delle strutture sanitarie pubbliche e private

� ………………72

� CRITERI di ASSEGNAZIONE DELLE PRESTAZIONI SOCIALICRITERI di ASSEGNAZIONE DELLE PRESTAZIONI SOCIALI

Le prestazioni sociali, cioè i sussidi economici ed i servizi sociali assistenziali erogati per aiutare le persone e le famiglie in difficoltà, sono assegnate in base a dei criteri tecnicamente definiti riccometro. Questi criteri permettono di valutare la situazione globale, economica e sociale, della persona che richiede il sussidio o il servizio.

� GLI ATTORI dell’ASSISTENZAGLI ATTORI dell’ASSISTENZA


"Il sistema integrato di interventi e servizi sociali deve realizzarsi con il concorso di una pluralità di attori, istituzionali e non, pubblici e privati…". Sono le premesse del Piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali 2001-2003, che mira a promuovere la partecipazione attiva di tutti nella realizzazione del benessere sociale. Vediamo il ruolo svolto dai principali protagonisti

� Le Organizzazioni e gli Enti no profit� Le Ipab� I Patronati� I Comuni� Le Regioni� Lo Stato

73

Lo Stato deve stabilire gli obiettivi generali delle politiche sociali ed i requisiti minimi dell'assistenza sociale, validi per tutto il territorio nazionale.

Il Dipartimento delle politiche sociali e della previdenza del ministero del Welfare,

d'accordo con gli altri ministeri interessati, primi fra tutti il ministero della Salute

ed il ministero dell'Economia, delinea le linee programmatiche della politica sociale

del Governo, coordina gli interventi sociali e verifica l'operato delle singole

Regioni.


Regioni.

Nel Piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali, di durata triennale, sono

specificati i principi base e gli obiettivi della politica sociale, i livelli minimi di

assistenza da garantire su tutto il territorio, le modalità di verifica dell'operato delle

Regioni e degli enti locali e le risorse finanziarie assegnate alle politiche sociali

attraverso il Fondo nazionale per le politiche sociali.

Lo Stato si fa carico anche della spesa per pensioni, assegni e indennità considerati

di natura assistenziale, tra cui le indennità spettanti agli invalidi civili, l'assegno

sociale, il reddito minimo di inserimento ed eventuali progetti di settore.

74

Le Regioni devono rendere operative sul territorio le politiche sociali, programmando interventi integrati con quelli sanitari e calibrati con quelli scolastici, culturali-ricreativi, lavorativi e con tutta la rete di servizi che il territorio offre.

Alla Regione spetta dunque:

�la programmazione locale degli interventi e dei servizi sociali;

�la definizione di criteri che devono essere soddisfatti dalle strutture pubbliche e

private che offrono servizi sociali per essere autorizzate ed accreditate, e le

modalità di verifica del loro operato;


modalità di verifica del loro operato;

�la determinazione di criteri sulla base dei quali i Comuni decidono la parte della

spesa che spetta all'utente;

�la formazione, l'accreditamento e il controllo del personale del settore, anche

attraverso l'istituzione di un registro dei soggetti autorizzati;

�la promozione ed il coordinamento delle attività sociali promosse dagli enti locali

e dalle associazioni di cittadini;

�la valutazione dell'efficacia e dell'efficienza dei servizi attivi e delle iniziative

previste, e degli eventuali reclami presentati dai cittadini.

Gli obiettivi programmatici delle Regioni devono essere descritti nel Piano

regionale degli interventi e dei servizi sociali, di durata triennale.75

I Comuni: sono gli organi amministrativi che gestiscono e coordinanole iniziative per realizzare il "sistema locale della rete di servizi sociali". In questo, i Comuni devono coinvolgere e cooperare con le strutture sanitarie, con gli altri enti locali e con le associazioni dei cittadini.

Dai Comuni dipende:

la determinazione dei parametri per la valutazione delle condizioni

di povertà, di limitato reddito e di incapacità totale o parziale per


di povertà, di limitato reddito e di incapacità totale o parziale per

inabilità fisica e psichica, e le relative condizioni per usufruire delle

prestazioni;

l'autorizzazione, l'accreditamento e la vigilanza sui servizi sociali

e sulle strutture residenziale e semiresidenziali pubbliche e private;

il garantire il diritto dei cittadini a partecipare al controllo di qualità

dei servizi.

Le azioni, gli obiettivi e le priorità degli interventi comunali sono

definiti nei Piani di Zona. I Comuni devono anche realizzare ed

adottare la Carta dei servizi sociali che illustra le opportunità sociali

disponibili e le modalità per accedervi. 76

�Le Organizzazioni e gli Enti no profit: Poiché tutti siamo responsabili nel

promuovere il benessere e la solidarietà, tutti siamo chiamati ad essere soggetti attivi e

protagonisti nella costruzione della rete di servizi sociali. Per questo la legge prevede e

promuove attività socio-assistenziali da parte di associazioni di cittadini, quali le

cooperative sociali, le organizzazioni di volontariato, gli enti di promozione sociale e le

fondazioni.Questi organismi possono offrire e gestire alcuni servizi, alternativi a

quelli degli enti pubblici, rivolti ai cittadini che ne hanno bisogno. Le Regioni devono

definire i requisiti necessari dei servizi offerti e devono controllare la qualità del loro


definire i requisiti necessari dei servizi offerti e devono controllare la qualità del loro

operato, anche tramite l'istituzione di registri regionali delle organizzazioni autorizzate

all'esercizio dei servizi socio-assistenziali.

�Le cooperative sociali:sociali sono imprese che, a differenza di quelle con fine di lucro, nascono con lo scopo di perseguire l’interesse generale della comunità. Pur operando nei servizi alla persona e pur essendo connotate statutariamente dai fini sociali, queste particolari società sono state sempre sensibili ad una organizzazione aziendale molto prossima a quella del mercato. Le cooperative sociali, tuttavia, restano una delle realtà più vive del Terzo Settore.

�Le organizzazioni di volontariato: Ogni giorno in Italia milioni di persone offrono il loro tempo e le loro energie per aiutare gli altri: il volontariato nel nostro Paese si presenta come una realtà in forte crescita. Sempre attivo sui vecchi terreni quali l'assistenza alle persone deboli e la lotta alla povertà e con un instancabile slancio verso fronti nuovi quali la cooperazione internazionale, la tutela dell'ambiente e la pace, il volontariato ha avuto il più significativo riconoscimento istituzionale con la legge 266/91, nota anche come legge quadro sul volontariato. 77

�Le Ipab: Fra gli enti che offrono servizi sociali rivolti principalmente alla gestione di

case residenziali e di asili per l'infanzia vi sono le Istituzioni di Pubblica Assistenza

e Beneficenza: le Ipab. Le Ipab, più note come Opere Pie, sono nate nel medioevo

come istituti per lo più religiosi finalizzati all'assistenza ai poveri: distribuzione di

elemosine, di cibo e di vestiti, e gestione di scuole per l'educazione e l'istruzione. Questi

enti, divenuti statali alla fine del XIX secolo, sono in via di trasformazione in aziende

pubbliche di servizi alla persona, in fondazioni o in associazioni.


�Le Ipab Le Istituzioni di pubblica assistenza e beneficenza (Ipab) nel nostro Paese sono nate

nel 1890 con la legge Crispi. Grazie a lasciti e fondi pubblici, nel corso di oltre cento anni questi

istituti si sono impegnati, al più vario titolo, sul fronte sociale. In particolare le Ipab italiane hanno

sviluppato due attività principali: la gestione di strutture residenziali per anziani, minori e

portatori di handicap e quella di strutture prescolari (asili e scuole per l’infanzia) e scolari.

�Le fondazioni sono organizzazioni private senza fine di lucro, che nascono con lo scopo di

patrocinare attività sociali, religiose, educative e – più in generale – attività volte al benessere di

una comunità. Questi enti rappresentano una delle principali realtà di cui si compone il Terzo

Settore. Classico canale dell’intervento sociale in Italia, le fondazioni hanno subito notevoli

sviluppi soprattutto a partire dagli anni ’80. Se nel passato la loro costituzione avveniva

necessariamente post mortem, per la gestione di un patrimonio o di un’eredità, oggi molte

fondazioni nascono anche grazie all’apporto di soggetti ancora in vita e, frequentemente, anche di

imprese.

78

I Patronati: sono degli enti di assistenza sociale senza fini di lucro, costituiti e gestiti dalle confederazioni o dalle associazioni nazionali dei lavoratori, che hanno l'obiettivo di informare, assistere e tutelare i lavoratori dipendenti ed autonomi, i pensionati ed i singoli cittadini.

Le attività dei patronati, sono di consulenza, di aiuto e di assistenza tecnica e riguardano:

le prestazioni socio-assistenziali;

le prestazione del Servizio sanitario nazionale;


le prestazione del Servizio sanitario nazionale;

le pensioni e le liquidazioni;

i fondi pensione complementari;

la sicurezza sociale, il diritto di famiglia, le successioni, la legislazione fiscale;

la sicurezza nei luoghi di lavoro;

l'aiuto agli italiani all'estero.

Tutti i cittadini possono chiedere consulenza ed assistenza ai patronati, indipendentemente dalla loro adesione all'organizzazione promotrice. La partecipazione alle spese da parte dell'assistito è regolamentata da specifiche convenzioni con gli ordini professionali. Le prestazioni sono gratuite per coloro che hanno un reddito inferiore alla pensione minima annua dei lavoratori dipendenti.

79

�� L’OFFERTA DI SERVIZI SOCIALI e SOCIOL’OFFERTA DI SERVIZI SOCIALI e SOCIO--SANITARISANITARINei servizi sociali sono comprese tutte le attività ed i servizi finalizzati ad aiutare le

persone a superare le situazioni di bisogno e di difficoltà che si incontrano durante la vita.

Le singole prestazioni sono definite a livello locale, nell'ambito dei programmi per le

politiche sociali. Vediamo quali sono i principali.

ASS RESIDENZIALE: case di riposo, Case albergo Case famiglia,

ASS SEMIRESIDENZIALE : Centri sociali anziani

ASS DOMICILIARE L'assistenza domiciliare, pasti a domicilio


ASS DOMICILIARE L'assistenza domiciliare, pasti a domicilio

ALTRE OFFERTE Banche del tempo, Università per la terza età, servizio di

accompagnamento, segretariato sociale

I servizi socio-sanitari sono rivolti a persone che hanno bisogno di aiuto per problemi

di salute e per difficoltà di natura sociale. Questi servizi devono dunque essere erogati

da più persone che devono avere competenze mediche, infermieristiche, riabilitative ma

anche sociali. Vediamo quali sono i principali.

ASS RESIDENZIALE: comunità alloggio, Centri di riabilitazione, Case protette, Residenze

Sanitarie Assistenziali

ASS SEMIRESIDENZIALE : Centro diurno

ASS DOMICILIARE: L'assistenza domiciliare integrata

ALTRE OFFERTE I consultori familiari,Il telesoccorso

80

II SERVIZISERVIZI SOCIALISOCIALI

Le case di riposo sono degli alberghi con stanze ad uno o a due letti e con un bagno ogni due persone, rivolti a

persone anziane autosufficienti o parzialmente autosufficienti.

Nelle case di riposo devono essere previste, oltre al servizio ristorante, anche attività culturali e ricreative, il centro diurno,l'aiuto per l'igiene personale, il lavaggio biancheria e i servizi di sanità di base di tipo ambulatoriale.

Ogni casa di riposo deve avere ottenuto l'autorizzazione dal Comune cui appartiene, che garantisce il rispetto dideterminati requisiti, e deve avere un regolamento interno che illustri le attività organizzate.

Il costo della casa di riposo è stabilito dalla struttura stessa e può essere a carico dei servizi sociali del Comune, o con unaquota di partecipazione del cittadino, secondo la sua situazione economica.


quota di partecipazione del cittadino, secondo la sua situazione economica.

Le Case Albergo sono un complesso di appartamenti autonomi che si appoggiano ad alcuni servizi collettivi, come la

sala riunione, il soggiorno e la sala da pranzo comune, servizi igienici e servizi di lavanderia e pulizia. Nelle case albergosono previsti anche alcuni servizi di assistenza di base, come l'ambulatorio, il pedicure, il barbiere e il parrucchiere, insiemecon un programma di attività ricreative e culturali interne ed esterne.

Possono usufruire delle case albergo principalmente le persone pensionate, sole o in coppia, che non hanno bisogno di una assistenza particolare e che vogliono condurre una vita autonoma in un ambiente di comunità, utilizzando, se gradiscono, gli spazi ed i servizi comuni.

Le case albergo, come anche le case di riposo o le case protette, devono essere autorizzate dai Comuni, secondo standard di qualità stabiliti a livello regionale e dalla Asl competente per l'aspetto igienico - sanitario. La retta della casa albergo è determinata dalla singola struttura e prevede una quota di partecipazione a carico degli utenti stabilita dai Comuni e dalle Regioni in base al reddito.

81

Le case famiglia sono delle comunità residenziali di tipo, appunto, familiare. Sono cioè delle

normali abitazioni in cui operatori specializzati coordinano le attività e la vita delle persone che ne

fanno parte e che collaborano nella gestione della casa.

Generalmente, gli ospiti delle case famiglia sono bambini ed adolescenti che non possono vivere con

le loro famiglie. Tuttavia, alcune strutture si sono orientate verso l’aiuto a persone anziane sole che,

per i più svariati motivi, hanno difficoltà a vivere da soli nelle loro abitazioni o che vivono in case non

adeguate alle loro necessità.

I servizi sociali del proprio Comune, valuta la situazione personale, se necessario, possono coprire


I servizi sociali del proprio Comune, valuta la situazione personale, se necessario, possono coprire

i costi della retta in modo parziale o totale.

I centri sociali per anziani, presenti in molti Comuni e in gran parte autogestiti, sono il punto di

incontro, aperto a tutti, per persone non più giovani.

Nei centri anziani sono organizzate attività di vario tipo, di impegno sociale, culturale e anche di

divertimento. Le più diffuse sono quelle di vigilanza scolastica e sul trasporto degli studenti, di piccola

manutenzione del verde, di vigilanza in parchi, musei, mostre e fiere, di trasporto di disabili. Sono

anche in programma varie attività culturali, di tutela dell'arte, ricreative e sportive.

82

Le banche del tempo sono Istituti di credito nel quale si deposita ilproprio tempo al posto del denaro: i cittadini hanno un loro regolare conto-corrente-tempo ed un libretto di assegni-tempo, che possono utilizzare peroffrire un servizio e riceverne un altro in cambio. L'unico obbligo è il nonandare in perdita, non avere il conto corrente in rosso!

Tra le più comuni attività delle oltre 300 banche del tempo, presenti su tutto il territorio italiano, troviamo:

•l'accompagnamento, il trasporto di persone o cose;


•l'accompagnamento, il trasporto di persone o cose;

•la ricerca e l'offerta di compagnia in uscite serali, teatri, gite etc.;

•il babysitting;

•l'aiuto nella riparazione e manutenzione di oggetti domestici;

•il dogsitting ed il catsitting durante le assenze dei padroni;

•la cucina, lo scambio di consigli e ricette particolari;

•il cucito ed il ricamo.

83

Il segretariato sociale è un servizio gratuito che dà informazioni e consulenza suiservizi sociali, assistenziali, educativi e sanitari, pubblici e privati, disponibili sulterritorio.

L'obiettivo del servizio, nato con la legge quadro per l'assistenza (legge 328/2000) e delineato nel Piano Nazionale degli Interventi e dei Servizi Sociali 2001-2003, è il far si che tutti i cittadini possano avere accesso alle risorse ed agli aiuti sociali e sanitari che sono disponibili nel loro territorio.

Tra le informazioni ottenibili dal segretariato sociale vi sono quelle su:


•il lavoro e l'orientamento professionale;

•l'istruzione e i servizi scolastici (refezione, borse di studio, doposcuola, ecc.);

•i servizi della sicurezza sociale (assistenza, previdenza e sanità);

•i servizi per il tempo libero (attività sportive, ricreative, culturali, vacanze, ecc.);

•le facilitazioni per gli alloggi;

•le aziende private che erogano servizi a pagamento, le loro tariffe e le caratteristiche dei servizi erogati;

•le regole per accedere ai servizi.

Il segretariato sociale aiuta anche a svolgere le pratiche burocratiche per accedere ai contributi economici ed ai servizi sociali previsti. L'ufficio offre anche sostegno nelle procedure per l'abbattimento delle barriere architettoniche.

84

Per chi ha tempo libero e vuole continuare a studiare e a conoscere, leUniversità per la Terza Età sono una ricca opportunità. Queste Università,riconosciute dalle Regioni in conformità a requisiti di qualità, sono gestite davarie associazioni, istituzioni e fondazioni e offrono una grande varietà dicorsi tenuti da qualificati docenti, professori di scuola media eprofessionisti.

Si possono così frequentare lezioni di storia dell'arte o di archeologia, ma anche di informatica e Internet. Sono anche previsti corsi di ginnastica o di attività manuali, come la fotografia o la pittura.


attività manuali, come la fotografia o la pittura.

Queste Università sono aperte a tutti, indipendentemente dal titolo di studio posseduto e dall'età.

Il servizio di accompagnamento e di compagnia è rivolto alle personeche hanno difficoltà a muoversi autonomamente, per aiutarle a spostarsinelle città.

È un servizio generalmente gratuito e va richiesto al centro dei Servizi Sociali del proprio Comune, alle associazioni di volontariato o a quelle di categoria.

85

Il Servizio pasti a domicilio consiste nella consegna a domicilio di pasti caldi o precotti a pranzo e a cena ed è rivolto a persone con gravi problemi economici o sufficientemente autonome ma impossibilitate a prepararsi il pasto da sole tutti i giorni.

Il costo del servizio è stabilito dai Comuni, in base al reddito della persona che ne fa richiesta.

Il Servizio di assistenza domiciliare offre prestazioni a domicilio per


Il Servizio di assistenza domiciliare offre prestazioni a domicilio peraiutare le persone che vivono nella propria casa ma che non sonocompletamente autosufficienti.

Tra le attività previste rientrano quelle di:•aiuto nella cura personale; •aiuto per il governo e la pulizia della casa; •aiuto nel disbrigo di pratiche burocratiche; •aiuto nell'acquisto della spesa e nella preparazione dei pasti; •attività di lavanderia; •accompagnamento negli spostamenti in città per necessità mediche o personali; •servizio di interpretariato per i cittadini non udenti.

86

II SERVIZISERVIZI SOCIOSOCIO--SANITARISANITARI

Le Comunità alloggio sono piccole strutture residenziali che ospitano,permanentemente o temporaneamente, persone anziane noncompletamente autonome o persone adulte con AIDS.

Nelle comunità alloggio sono garantite le prestazioni alberghiere di pulizia, di ristorazione, di lavanderia e di guardaroba. Inoltre, personale specializzato assiste ed aiuta gli ospiti nella cura della loro igiene e medici di famiglia, infermieri e fisioterapisti assicurano l’assistenza medica ed


di famiglia, infermieri e fisioterapisti assicurano l’assistenza medica ed infermieristica.

I Centri di riabilitazione sono strutture residenziali o diurne, specializzate nella riabilitazione e nell'aiuto a persone disabili non autonome di età adulta. Lo scopo è di sostenere ed aiutare la persona, la sua famiglia e di favorire l’integrazione sociale.

Nei centri di riabilitazione ogni persona ha un progetto individualesecondo i propri bisogni e le proprie capacità, ed è seguita da un equipe medica multidisciplinare di specialisti dei vari settori della riabilitazione.

87

II SERVIZISERVIZI SOCIOSOCIO--SANITARISANITARI

I centri diurni, detti anche strutture semiresidenziali, sono strutture aperte almeno sei-otto ore al giorno che offrono vari servizi di natura socio-assistenziale.

L'obiettivo dei servizi e delle attività svolte nei centri diurni è l'aiutare le persone anziane a mantenere la propria autonomia ed a vivere nella propria casa. Gli utenti possono usufruire dell'ospitalità e dei servizi del centro per


casa. Gli utenti possono usufruire dell'ospitalità e dei servizi del centro per una parte della loro giornata.

Tra i diversi servizi dei centri diurni sono comprese:•le prestazioni sanitarie di base; •le prestazioni socio-assistenziali; •la riabilitazione; •occasioni di incontri culturali, di socializzazione e di gioco; •assistenza nelle attività quotidiane: servizio di pasti, di lavanderia e di pulizia.

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Case Protette: le persone anziane, che hanno bisogno di assistenza generica e che non possono essere aiutate dai propri familiari, possono decidere di lasciare la propria casa e di andare a vivere temporaneamente o permanentemente in una casa protetta. Nelle case protette terapisti, medici ed infermieri garantiscono un


protette terapisti, medici ed infermieri garantiscono un aiuto nelle attività quotidiane e l'assistenza sanitaria di base, mentre altro personale organizza il servizio di ristorante e di lavanderia e le attività ricreative e culturali.

La retta è stabilita dall'Ente che gestisce la struttura e può essere in parte a carico del Comune di appartenenza ed in parte a carico del cittadino.

89

Le Residenze sanitarie assistenziali, RSA, sono strutture che ospitano per un periodo temporaneo persone non autosufficienti, che non possono essere assistite in casa e che necessitano di specifiche cure mediche di più specialisti e di una complessa assistenza sanitaria.

Le residenze sanitarie assistenziali sono gestite da enti pubblici o privati che offrono ospitalità, prestazioni sanitarie ed assistenziali, aiuto nel recupero funzionale e nell' inserimento sociale e prevenzione delle principali patologie croniche.


In particolare sono garantite:

•l'assistenza medica ed infermieristica;

•l'assistenza riabilitativa;

•l'aiuto per lo svolgimento delle attività quotidiane;

•l'attività di animazione e socializzazione;

•le prestazioni alberghiere, di ristorante, di lavanderia, di pulizia.

Per l’accesso, è necessario avere riconosciuta la condizione di non autosufficienza.

Le spese, stabilita dagli enti che gestiscono le residenze sanitarie assistenziali in accordi con il Comune, sono in parte a carico del Servizio sanitario nazionale, in parte a carico del Comune ed in parte a carico dell'utente e della sua famiglia, secondo il reddito. 90

L'Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) è rivolta alle persone non autonome o chesoffrono di varie malattie croniche, per aiutarle a continuare a vivere autonomamentenella propria casa.

Questo tipo di Assistenza Domiciliare prevede una serie di attività sanitarie e socio-assistenziali gestite dal medico di base, da medici specialisti, da terapisti dellariabilitazione, da infermieri e da assistenti sociali, ai quali si affiancano operatori disupporto che aiutano nella igiene personale e nella pulizia della casa.


Telesoccorso : è un sistema elettronico, collegato ad un telecomando o ad un campanello oppure ad un telefono particolare, che permette di chiedere aiuto immediato per un'emergenza (malori, cadute, ecc.) ad una centrale di assistenza attiva 24 ore su 24.

Il telesoccorso è rivolto a tutti gli anziani, ai portatori di handicap o alle persone non autosufficienti, ed è diffuso in molti Comuni italiani. Può essere prevista una compartecipazione alla spesa, secondo il reddito della persona che lo richiede. Se il servizio di telesoccorso è gestito da privati, sono questi che stabiliscono le condizioni, le modalità di erogazione e il costo.

91

I consultori familiari sono servizi offerti dalle Ausl e da alcune associazioni a cui i singoli, le coppie, i giovani e le famiglie possono rivolgersi per chiedere aiuto e supporto su problemi sociali e sanitari.

L'accesso ai consultori è anonimo e gratuito. È possibile andare da soli, in coppia o in gruppo e non è necessaria alcuna richiesta del medico di famiglia. Principalmente, nei consultori familiari sono garantiti servizi di sostegno per problemi relativi a:

•la relazione di coppia, la tutela dei minori, l'abuso sessuale, l'affido e l'adozione, i


•la relazione di coppia, la tutela dei minori, l'abuso sessuale, l'affido e l'adozione, i rapporti tra i genitori ed i figli, l'adolescenza, la terza età;

•la formazione e l'informazione sugli apparati genitali e sulla menopausa, sugli interventi chirurgici per questi organi e sulla prevenzione dei tumori;

•le informazioni e l'educazione sessuale ed affettiva per giovani ed adulti;

•la preparazione ad una maternità e paternità responsabile ed all'evento della nascita di un figlio. In questo ambito rientrano anche informazioni sulla contraccezione.

92

Reti territoriali dei servizi alla persona

Forme di coordinamento

93

Cos’è una rete?

• Un insieme di nodi collegati tra di loro e in grado di scambiarsi informazioni

94

I soggetti della rete

• Sistema pubblico

• Associazioni

• Cooperative sociali

• Organizzazioni di volontariato• Organizzazioni di volontariato

• Fondazioni

• Privato for profit

95

Criteri di coordinamento della rete

• Relazioni di competizione

– Riduzione dei prezzi, aumento della qualità, della flessibilità

• Relazioni di cooperazione• Relazioni di cooperazione

– Convergenza di interessi, creazione di valore per il sistema (giochi a somma positiva), mobilitazione di differenti risorse, capacità di gestione delle relazioni.

96

Forme di coordinamentodelle reti pubblico/privato

• Valorizzazione delle iniziative dei privati:– Sovvenzioni di singole iniziative (debole cooperazione)

• Partecipazione a progetti– Finanziamento di progetti di privati (debole cooperazione)

• Contracting-out• Contracting-out– Pubblico incanto, licitazione privata, appalto concorso, trattativa privata

(competizione)

• Redistribuzione di risorse (cash) senza apparato istituzionale di servizio (kind)– Voucher, buono servizio (erogazione a preventivo/a rimborso),

deduzione o detrazione fiscale (competizione)

• Partnership– Accordi di programma, protocolli d’intesa, fondazioni (di

partecipazione), società a capitale misto (cooperazione)

97

Schema di funzionamento

SProduzione e fornitura di servizi

SDelega

di fornitura

Risorse

Fornitura pubblica tradizionale

C P

Contracting-out

PC

Risorse finanziarie

Legenda: S: StatoC: cittadiniP: aziende private 98

Contracting-out - caratteristiche

• Il contracting-out è una modalità di interazione pubblico privato destinata alla esternalizzazione dei servizi.

• Punta sulla competizione tra i soggetti cui il • Punta sulla competizione tra i soggetti cui il pubblico si rivolge, per far emergere il produttore più efficiente.

• È orientato alla riduzione dei prezzi e all’aumento della qualità

99

• Possibilità di definire con precisione le prestazioni

• Definizione del prezzo delle prestazioni

Contracting-out - requisiti

• Definizione del prezzo delle prestazioni

• Possibilità di realizzare controlli (ex post)

100

Contracting-out - strumenti

Pubblico incanto : procedura aperta nella quale ogni impresa può presentare un’offerta

Licitazione privata : procedura ristretta alla quale partecipano solo le imprese invitate dall’amministrazionele imprese invitate dall’amministrazione

Appalto su progetto : procedura ristretta alla quale il candidato redige sulla base del capitolato un progetto di erogazione del servizio, indicando condizioni e prezzi ai quali è disponibile a fornire lo stesso

Trattativa privata : procedura negoziata nella quale l’amministrazione consulta le imprese di propria scelta e negozia i termini del contratto. Utilizzata se < 500.000 Euro, senza bando di gara, se in una gara d’appalto non si sono avuti candidati (validi)

101

PUBBLICO INCANTO

Presupposti Elementi positivi Elementi negativi

� che sia possibile una chiara e precisa definizione delle caratteristiche del servizio da acquistare

� che il tipo di servizio

� trasparenza nell’operato della Pubblica Amministrazione

� contenimento dei costi del servizio

� procedura di aggiudicazione poco adatta a servizi a forte connotazione relazionale

� mancato coinvolgimento del partner privato nella fase di identificazione del bisogno e delle metodologie di intervento

� procedura rigida, che può portare � che il tipo di servizio renda preminente il fattore costo

costi del servizio � procedura rigida, che può portare inefficienza e comportamenti anelastici da parte del soggetto privato

� possibilità di comportamenti opportunistici da parte del soggetto che ha vinto la gara di appalto, non coinvolto nei processi decisionali

102

LICITAZIONE PRIVATA


� che sia possibile una chiara e precisa definizione delle caratteristiche del servizio da acquistare

� che esistano criteri condivisi e trasparenti

� trasparenza nell’operato della Pubblica Amministrazione

� contenimento dei costi del servizio

� procedura di aggiudicazione poco flessibile

� mancato coinvolgimento del partner privato nella fase di identificazione del bisogno e delle metodologie di intervento

� creazione di barriere all’entrata di nuovi soggetticondivisi e trasparenti

per l’individuazione dei soggetti da invitare alla gara

� maggiori garanzie per la P.A. sulla correttezza del possibile vincitore

nuovi soggetti� rinuncia alla sperimentazione di innovazioni patrimonio di soggetti non invitati

� possibilità di creazione di situazioni di privilegio contrattuale

103

Appalto concorso


� che si tratti di servizi non routinari, specialistici, in cui la definizione delle modalità organizzative e gestionali presenti margini di contrattualità

� trasparenza nell’operato della P.A.

� massima apertura alla innovazione

� possibilità di scelta della offerta economicamente

� procedura di aggiudicazione più laboriosa

� rinuncia alla puntuale definizione delle prestazioni da parte degli di contrattualità offerta economicamente

più vantaggiosaprestazioni da parte degli operatori pubblici

104

Trattativa privata


� che si rientri in uno dei casi previsti dall’art. 7 del D.L. 157/95, oppure che si tratti di servizio per importo inferiore a 500.000 Euro (200.000

� possibilità per la Pubblica Amministrazione di agire con la massima discrezionalità

� flessibilità dello strumento contrattuale

� procedura di aggiudicazione poco trasparente e poco adatta a mercati concorrenziali

� rinuncia ai risparmi derivanti dalla 500.000 Euro (200.000

ECU) contrattuale

� contenimento del rischio derivante dalla asimmetria informativa

derivanti dalla concorrenza tra imprese

� creazione di barriere all’entrata

� rinuncia alla innovazione

105

PartnershipFinalità e ambiti di applicazione dei modelli

Forma Finalità Ambiti di applicazione

Protocollo d’intesa

Assunzione di impegni non giuridicamente sanzionabiliAcquisizione del consenso

Esercizio di tutte le funzioni dell’ente locale

Processi decisionali Accordo di programma

Miglioramento del processo decisionale

Processi decisionali finalizzati alla mediazionePolitiche di sviluppo del sistema economico locale

ConvenzioneAssunzione di impegni contrattuali

Esercizio di tutte le funzioni di competenza dell’ente locale

Partecipazione a fondazioni

Miglioramento del processo decisionaleMessa in comune di risorse

Gestione di servizi pubblici

Società mistaMessa in comune di risorse e conoscenze

Realizzazione di opere e infrastrutture pubbliche 106

Fondazioni di partecipazione

Organizzazionedi servizi

Cittadini

Fondazione di partecipazione

Enti pubblici Imprese for profit Altre organizzazioniOrganizzazioni

nonprofit

Contributi economiciContributi economici

107

La produzione dei servizi sanitari

Chi sono i fornitori?

Sia medici che strutture ospedaliere

Modello integrato vs modello separato

108


108

Le 5 variabili

a) Il grado di integrazione verticale

b) Il grado di integrazione orizzontale

c) La presenza o meno di meccanismi di gatekeeping

d) la maggiore o minore libertà dei pazienti di scegliere i fornitori

109

d) la maggiore o minore libertà dei pazienti di scegliere i fornitori

e) La pratica, individuale o di gruppo, dei medici di base

109


Modello Integrato Modello Separato

Alta. Assicuratori e fornitori appartengono alla stessa

organizzazione

Integrazione verticale Bassa. Assicuratori e fornitori sono soggetti indipendenti

Alta. Cure primarie e secondarie sono erogate dalle tesse organizzazioni

Integrazione

orizzontale

Bassa. Cure primarie e secondarie sono erogate da soggetti separati

Obbligatori Meccanismi di FacoltativiObbligatori Meccanismi di

“gatekeeping”

Facoltativi

Limitata. Si può scegliere solo fra i fornitori convenzionati con la propria

assicurazione

Libertà di scelta del

paziente

Ampia. Si può scegliere fra tutti i fornitori, pubblici e privati

Collettiva Pratica dei medici di

base

Individuale

110

Integrazione verticale

Quali vantaggi?

A. Un alto livello di integrazione verticale garantisce un maggior controllo

sull’attività dei fornitori.

B. L’aspetto separato ha il vantaggio di lasciare agli attori ampia autonomia B. L’aspetto separato ha il vantaggio di lasciare agli attori ampia autonomia

d’azione e di conferire al sistema maggiore flessibilità nel rispondere ai

mutamenti del mercato

111

Integrazione orizzontale

Cure primarie – sono le prestazioni di base che si ricevono in risposta alle malattie e ai problemi

comuni

– Sono erogate dai MMG

Cure secondarie sono quelle specialistiche.

112

Cure secondarie sono quelle specialistiche.

– Vengono erogate principalmente in ambito ospedaliero da medici specialisti

A. Modello integrato: coesione tra sistemi territoriali e quelli ospedalieri

B. Modello separato: cure primarie e separate rimangono sfere di attività

disgiunte.

Il “gatekeeper”

Con questa espressione si intende il principio secondo il quale per accedere alle cure di livello

specialistico è necessaria la prescrizione del medico di base.

– Ogni paziente deve essere iscritto presso un medico di base

MMG è il primo contatto con il sistema sanitario

113

Effetti �� riduzione delle visite specialistiche inutili; promozione della

continuità delle cure; rafforzo del coordinamento tra cure primarie e

specialistiche. Minori costi del sistema

Libertà di scelta del paziente

Tratto distintivo del modello separato è l’ampia libertà concessa ai pazienti di scegliere il medico e

l’ospedale da cui essere curati.

Massima libertà in Francia, Belgio, Germania, Giappone, paesi Bassi.

In alcuni paesi la libertà di scelta dei pazienti è soggetta a restrizioni. In spagna ad esempio la

114

In alcuni paesi la libertà di scelta dei pazienti è soggetta a restrizioni. In spagna ad esempio la

scelta dell’ospedale non spetta ai pazienti, ma ai rispettivi medici curanti

Medici di base: Pratica singola o associata

Group practice: il vantaggio consiste nella possibilità di ampliare la gamma e la qualità

dei servizi offerti. I componenti di uno studio associato possono infatti consultarsi

tra loro in relazione ai casi più problematici

� Centri di cure primarie.

115

Rapporto del Ministero della Salute

Cause di ricovero prevalenti:

• problemi cardiologici (14,6% dei ricoveri 2009),

• disturbi osteo-articoalari e gli interventi chirurgici ad essi connessi (12,4%),

• le malattie e gli interventi a carico dell’apparato digerente (9,7%)• le malattie e gli interventi a carico dell’apparato digerente (9,7%)

• dell’apparato respiratorio (7,8%),

• cause neurologiche (7,1%).

116

Rapporto del Ministero della Salute

La lettura dei dati nazionali e regionali suggerisce un trend di riduzione

dell’attività ospedaliera per acuti circoscrivendola allo stretto necessario,

mentre l’attività di day-hospital sembra fortemente frenata dalle normative

regionali approvate in questi ultimi anni.

117

NUOVO SCENARIO SANITARIO

• Invecchiamento della popolazione

• Aumento malattie cronico-degenarative

• Alta incidenza di patologie croniche concomitanti

• Crescenti bisogni socio-sanitari

LA PIRAMIDE “CCM” PRESSO “KAISER-PERMANENTE”

ALCUNE REGOLE DEL MODELLO

• Identificazione dei soggetti con malattie croniche

• Condivisione del rischio economico da parte degli

operatori

• Riferimento a “pathways” clinici

• Stratificazione per rischio di aggravamento

• Informatizzazione dei dati. Condivisione.

Case Management

Livello 3

• Informatizzazione dei dati. Condivisione.

• Cure intermedie “nurse led”

• Approccio multidisciplinare nel primary care

• Forte integrazione primary care- specialisti

• Promozione del “self-care”

Disease Management

Self Management

Expanded Chronic Care Model-

Strumenti di azione

FASI TERMINALI

ALTO RISCHIO

Case management

• ADI

• Progetto personalizzato

• Fondo non autosufficienzaRISCHIO

RISCHIO MEDIOPatologia conclamata

BASSO RISCHIO

Fasi iniziali della patologia

ESPOSTI AL RISCHIO

Disease management

Self management

Prevenzione primaria

•Cure primarie integrate

•Follow up

•Supporto all’auto-cura

•Paziente esperto

•AFA

•ProgettoPASSI

•Guadagnare salute

•PIS

• La riforma dei sistemi di cure primarie ruota su tre assi

organizzativi fondamentali:

– aumento del potere della medicina generale (es. gate-keeping,

commissioning of care)

– estensione del portafoglio di servizi e prestazioni (es. cure

Le cure primarieLe cure primarie

121

– estensione del portafoglio di servizi e prestazioni (es. cure

intermedie)

– cambiamento modello organizzativo e retributivo (da prestazione

a performance)

• La soluzione ai problemi di integrazione comporta

l’adozione inevitabile di modelli organizzativi a

reti comunitarie in interfaccia con comunità di

pratiche.

CHRONIC CARE MODEL (CCM)

Chronic Care Model (Wagner e colleghi del McColl Insitute for Healthcare

Innovation, California):

modello di assistenza medica dei pazienti affetti da malattie

croniche. Propone cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire

il miglioramento della condizione dei malati cronici e

suggerisce un approccio “proattivo” tra il personale sanitario e i

pazienti stessi, con questi ultimi che diventano parte integrante del

processo assistenziale.

Sei componenti fondamentali:

• Le risorse della comunità;

• Le organizzazioni sanitarie;

• Il sostegno all’autocura;

CHRONIC CARE MODEL (CCM)

• Il sostegno all’autocura;

• L’organizzazione del team;

• Il sostegno alle decisioni;

• I sistemi informativi per tentare di valutarne la fattibilità di applicazione

allo specifico contesto nazionale.

123

Prevenire le MALATTIE CRONICHEun investimento vitale

I dati epidemiologici correnti – mortalità - ci offrono un quadro parziale dello stato di salute della popolazione

Diseguaglianze nella salute

Qualità delle cureQualità della vita

CHRONIC CARE MODEL: quali le patologie?

• Passare dalla “Medicina d’attesa”, dove il bisogno si trasforma in

domanda, alla “Sanità d’iniziativa”

• Creazione di percorsi ad hoc per patologie croniche quali: scompenso,

diabete, ipertensione, broncopneumopatia cronica ostruttiva che diabete, ipertensione, broncopneumopatia cronica ostruttiva che

assorbono un’elevata quantità di risorse al SSN

• Integrare questo modello con l’organizzazione dell’Ospedale per

l’Intensità di cure.

CHRONIC CARE MODEL (C.C.M.)

1) Le risorse della comunità. Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni

sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di

volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti.

2) Le organizzazioni sanitarie. Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a 2) Le organizzazioni sanitarie. Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a

far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non

avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più

difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza.

CHRONIC CARE MODEL (C.C.M.)

3) Il supporto all’autocura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo

dei processi aziendali. La gestione di queste malattie può essere insegnata alla maggior

parte dei pazienti.

4) L’organizzazione del team. La struttura del team assistenziale (MMG, inf., ecc) deve 4) L’organizzazione del team. La struttura del team assistenziale (MMG, inf., ecc) deve

essere modificata, separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai

pazienti cronici. Il MMG tratta i pazienti acuti, interviene nei casi cronici complicati,.

L’inf. È formato per supportare l’auto cura dei pazienti ed assicurare la programmazione

e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. La visita programmata è uno degli aspetti

più significativi della nuova organizzazione.

CHRONIC CARE MODEL

5) Il supporto alle decisioni. L’adozione di linee guida basate sull’evidenza

forniscono gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici.

6) I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti

funzioni:funzioni:

– Come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-

guida;

– Come feeedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance nei confronti

degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e i lipidi;

– Come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti.

LA CRONICITÀ

È un evento ineludibile ma tramite la

clinical governance è possibile

ridurre la variabilità dell’offerta,ridurre la variabilità dell’offerta,

abbattere i costi e migliorare la

qualità della vita

AZIONI DA INTRAPRENDERE

• Costituzione, a livello aziendale, di gruppi di lavoro multiprofessionali per

ciascuna patologia;

• Implementazione dei servizi territoriali per la presa in carico dei pazienti

con patologie croniche;con patologie croniche;

• Definizione di percorsi condivisi territorio-ospedale-territorio;

• Informazione e formazione continua dei professionisti;

• Valorizzazione delle nuove figure sanitarie infermieristiche

• Implementazione sistema informativo

PUNTI DI FORZA DEL CHRONIC CARE MODEL

• Sviluppo del lavoro in team

• Promozione del self-care per consentire al paziente di

riconoscere e gestire meglio la propria malattia

(Empowerment)

• Utilizzo di linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici

ispirati all’evidence-based-medicine

• Presa in carico del paziente con garanzia della continuità delle

cure

RISULTATI ATTESI

• Diminuzione della frequenza delle riacutizzazioni

• Riduzione dei ricoveri impropri

• Riduzione della disomogeneità nell’erogazione dei servizi

socio-sanitari

• Migliorare la qualità di vita del paziente affetto da patologie

croniche

PAROLE CHIAVE

• RESPONSABILITÀ

• INTEGRAZIONE

• MULTIDISCIPLINARIETÀ

• VALORIZZAZIONE

• PROFESSIONALITÀ

• QUALITÀ

VALORE AGGIUNTO AL SISTEMA

• Migliore allocazione delle risorse

• Maggiore appropriatezza nella prescrizione di esami di diagnostica

strumentale e di laboratorio

• Migliorare il clima interno attraverso il maggior coinvolgimento di tutto il • Migliorare il clima interno attraverso il maggior coinvolgimento di tutto il

personale

• Aumentare l’efficacia e l’efficienza

Patogenesi

Deriva:

• dal greco pathein = soffrire,

• dal greco genesi = origine, inizio, derivazione.

l suo significato è dunque:l’origine della sofferenza,la causa

della malattia. La patogenesi si occupa infatti di indagare

le cause di malattia.

135

Patogenesi

Dalla patogenesi deriva il concetto di

prevenzione:

• prevenire le malattie, nel senso della

patogenesi, significa evitare o eliminare i patogenesi, significa evitare o eliminare i

fattori che sono causa di malattia.

136

Salutogenesi

La salutogenesi si occupa di studiare le fonti e le cause della

salute fisica, psichica e spirituale.

Deriva:

• dal latino salus, salutis = salute,

• dal greco genesi = origine, inizio, derivazione.

137

Salutogenesi: il suo sviluppo

La domanda fondamentale non è più:

«Quali sono le cause della malattia, e come si possono prevenire?»

138

Bensì:

«Quali sono le fonti della salute, come si crea, e come può essere

rinforzata?»

Salutogenesi e resilienza

• Salutogenesi e resilienza sono due modi di indicare la capacità di autoproteggersi e di

superare le grandi difficoltà. Ma né l’una, né l’altra cancellano il dolore.

• Antonovsky considera la sofferenza come una caratteristica peculiare della vita: le persone

sono più o meno sane e contemporaneamente più o meno malate.

• l’obiettivo è comprendere come certe persone, in alcune circostanze, soffrono meno di altre.• l’obiettivo è comprendere come certe persone, in alcune circostanze, soffrono meno di altre.

•• In che modo promuovere questi fattori?In che modo promuovere questi fattori?

139

La promozione della salute

La promozione si occupa di incentivare quegli elementi che possono

migliorare la salute e il benessere a tutti i livelli.

Non bisogna dimenticare che l’uomo non è un individuo isolato ma vive in un

ambiente. ambiente.

Il benessere è influenzato dal contesto e dalle relazioni sociali e comprende la

realizzazione, l’integrazione, l’accettazione e la coerenza sociale.

140

Autocoerenza

Nella ricerca dei fattori che avevano consentito a queste

persone di sopravvivere all’orrore, Antonovsky aveva

evidenziato “l’autocoerenza“ comprendente tre evidenziato “l’autocoerenza“ comprendente tre

componenti della personalità da rispettare e tutelare in

ogni forma di promozione della salute.

141

Autocoerenza

1 - la sensazione di poter esercitare un controllo

(manageability)

• Un sopravvissuto all’olocausto aveva deciso di contare fino a tre prima di eseguire un ordine: dopo le prime reazioni violente, la sua “lentezza“ era stata accettata. un ordine: dopo le prime reazioni violente, la sua “lentezza“ era stata accettata.

• Che cosa c’è di diverso nei nostri ospedali quando pazienti oncologici, oltre alle terapie ufficiali, optano per terapie alternative di sostegno (cure a base di succhi particolari, dieta Simonton, ecc?).

• Avere “voce in capitolo“, esercitare un controllo aiuta a vivere meglio e in maniera più salutare.

142

Autocoerenza

2 - la comprensibilità

• Chi capisce che cosa gli sta accadendo riesce ad affrontare meglio le situazioni più difficili. Riordinare gli eventi in un contesto politico, ideologico, religioso o familiare aiuta a sopravvivere meglio.aiuta a sopravvivere meglio.

• Per gli attivisti politici dell’America latina l’esperienza della tortura era una conseguenza logica della lotta alle dittature. I più erano disposti a subirle in nome del “progresso della storia” dei marxisti o della “giustizia per tutti” dei cattolici di sinistra. Al contrario, i profughi bosniaci per i quali le persecuzioni erano sopraggiunte come un fulmine a ciel sereno, non riuscivano a capire che cosa gli stava accadendo

143

Autocoerenza

3 - il significato

• Scaturisce dalle due facoltà già esposte, include le esperienze della vita personale • Scaturisce dalle due facoltà già esposte, include le esperienze della vita personale e spesso anche una visione d’insieme più allargata.

• Va costantemente ricercato, ma può andare perduto come è accaduto ai sopravvissuti dell’olocausto: pur essendosi salvati, a un certo punto avevano deciso di farla finita e si tolsero la vita: Primo Levi o Bruno Bettelheim sono due nomi famosi appartenenti a questa categoria.

144

Cosa si intende per “senso”?

Il senso può essere definito come ciò che, in un momento specifico, è percepito da un

soggetto come coerenza unificante di una situazione.

Nessun senso è dato una volta per sempre e il soggetto non fa che costruirsi delle

approssimazioni parziali, operative per il pensiero e l’azione, soddisfacenti, in

quanto portatori di speranza. La produzione di senso poggia su questa

combinazione ricercata di elementi significativi elaborata dal soggetto e che

corrisponde a un’intenzione, a una tensione che parte da un iniziale sentimento di

mancanza

145

Senso e motivazione

• Elemento cardine di ogni esperienza di

resilienza è essere in grado di trovare un

senso alla propria vita personale e

professionale.professionale.

146

Cosi l’individuo crea un legame di motivazione tra identità dell’io

riflessa nel passato e identità dell’io prospettata nel futuro: ricordare

il passato per progettare il futuro

Interazione con l’ambiente

• La persona valuta la situazione e interagisce con il suo ambiente in funzione di un senso di coerenza o di uno schema percettivo-emotivo di rappresentazione del mondo interno ed esterno. Il senso di coerenza serve da punto di svolta nella gestione dello stress.

• Come mai numerosi lavoratori si ammalano al lavoro o al di fuori di esso, mentre altri restano sani o godono persino di ottima salute? Secondo mentre altri restano sani o godono persino di ottima salute? Secondo Antonovsky una delle spiegazioni del fenomeno risiede nel diverso senso di coerenza: se un lavoratore è in grado di comprendere le condizioni alle quali è stato o sarà esposto e il perché, se può fare qualcosa al riguardo e riesce a trovare un senso nell’esperienza, gli esiti saranno salutogeni invece che patogeni.

147

La salutogenesi nella vita quotidiana

1. Formulazione dell’obiettivo: ogni forma di comunicazione impone la

formulazione dell’obiettivo da elaborarsi secondo determinati criteri.

2. Manageability: L’accento va posto sulle possibilità di controllo da parte del

cittadino o sulla sua autoresponsabilitàcittadino o sulla sua autoresponsabilità

3. Capire dipende molto dalla disponibilità di informazioni chiare in merito a

prevenzione e terapia.

…

148

La salutogenesi nella vita quotidiana

4. La ricerca del significato è un

processo che non ha mai fine:

l’importante non è chiedersi: l’importante non è chiedersi:

“Perché è

149

successo?“, ma piuttosto “A che cosa può servire questa

esperienza?“

Riepilogo..

Risorse della comunità

Organizzazione del team

Organizzazione

150

POPULATION

MANAGEMENTSupporto all’auto-

cura

Supporto alle decisioni

Sistemi informativi

Organizzazione sanitaria

A B C

Socio sanitario Intensità di cura

Territoriale Comunity

H H H

A

M

B

A

M

B

A

M

BASLASL

Livello BCo-gestito con ASL e territorio

Unità di Valutazione Multidimensionale

ASLASL

MMGterritorio

Stratificazione degli ospedali su livelli urgenza / emergenza

Evitare ritorni impropri in ospedale

Multidimensionale

Distretto ASL

ASLASL

Country Hospital UCP

ASL � Autorizzatore

PDTRA (Percorso Diagnostico

Terapeutico Riabilitativo

Assistenziale)

•Abolizione Guardia Medica

•Abolizione PLS

MMG� UCP � Unità Cure Primarie

Grazie per la cortese Grazie per la cortese

attenzione!attenzione!

[email protected]

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