SINDROMI DA OCCUPAZIONE DI SPAZIO

NEL MEDIASTINO E NEL CAVO PLEURICO

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNACATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICA

(Prof. Roberto Giardino)

IL MEDIASTINO Il mediastino corrisponde alla regione mediana della cavità toracica,

compresa tra le logge pleuro-polmonari destra e sinistra.

Il mediastino è compreso:- in senso latero-laterale, tra le pleure mediastiniche

- in senso antero-posteriore, tra la faccia interna dello sterno e delle giunture    condrosternali e i corpi delle vertebre toraciche

- in senso cranio-caudale, tra la base del collo e il centro frenico del   diaframma

SUDDIVISIONE TOPOGRAFICA DEL MEDIASTINO

MEDIASTINO ANTERIORE

MEDIASTINO MEDIO

MEDIASTINO POSTERIORE

MEDIASTINO SUPERIORE

ANATOMIA DEL CONTENUTO MEDIASTINICO

CONDIZIONI PATOLOGICHE CHE POSSONO REALIZZARE UNA SINDROME DA OCCUPAZIONE DEL MEDIASTINO

PROCESSI INFIAMMATORI ACUTI E CRONICI

ADENOPATIE A CARATTERE INFIAMMATORIO E GRANULOMATOSO

VERSAMENTI MEDIASTINICI (CHILOSI E INFIAMMATORI)

PNEUMOMEDIASTINO

EMORRAGIE MEDIASTINICHE

AUMENTI DI VOLUME DEL TIMO

ACALASIA E DIVERTICOLI ESOFAGEI

ANEURISMI DEI GROSSI VASI

CISTI E TUMORI PRIMITIVI

GOZZI RETROSTERNALI O ABERRANTI

ERNIE DIAFRAMMATICHE

LESIONI OCCUPANTI SPAZIO NEL MEDIASTINOA SECONDA DELLA SEDE

NEOFORMAZIONI DEL MEDIASTINO CAPACI DI REALIZZARE UNA SINDROME DA OCCUPAZIONE

NEOFORMAZIONI TIROIDEE

NEOFORMAZIONI TIMICHE

NEOFORMAZIONI EMBRIONARIE

NEOFORMAZIONI LINFOGHIANDOLARI

NEOFORMAZIONI NEUROGENE

NEOFORMAZIONI MESENCHIMALI

CISTI E TUMORI PRIMITIVI DEL MEDIASTINO

MEDIASTINO ANTERIORE

Timomi e timolipomi

Neoplasie della linea germinale TeratomiCisti dermoidiSeminomaCarcinoma a cellule embrionaliCoriocarcinoma

Linfomi

Neoplasie endocrine

Neoplasie mesenchimali

MEDIASTINO MEDIO

Cisti pericardiocelomiche

Cisti broncogene

Iperplasia linfonodale di Castleman

Linfomi

Neoplasie tracheali

Neolasie del cuore – pericardio

Neoplasie mesenchimali

CISTI E TUMORI PRIMITIVI DEL MEDIASTINO

MEDIASTINO POSTERIORE

Cisti enterogene

Cisti del dotto toracico

Meningocele

Tumori neurogeni Schwannoma, neurofibroma, neurosarcoma, feocromocitoma ganglioneuroma,neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, paraganglioma

Focolai di eritropoiesi extramidollare

Neoplasie esofagee

Neoplasie mesenchimali

CISTI E TUMORI PRIMITIVI DEL MEDIASTINO

MANIFESTAZIONI PATOLOGICHE NELLE SINDROMI MEDIASTINICHE

RESPIRATORIEDISPNEA - TOSSE - ESPETTORATO - EMOTTISI - COMPRESSIONE VIE RESPIRATORIE

CIRCOLATORIE COMPRESSIONI VENOSE - ARTERIOSE - DEL DOTTO TORACICO

LARINGEE DISFONIA

ESOFAGEEDISFAGIA

NERVOSENERVI INTERCOSTALI - SIMPATICO - PLESSI CERVICALE E BRACHIALE

NERVI FRENICO - VAGO - RICORRENTI - PLESSI CARDIACI

PARIETALITUMEFAZIONI - DEFORMAZIONI

GENERALIFEBBRE - ANORESSIA - ASTENIA - DIMAGRAMENTO - ANEMIA

SINDROMI MEDIASTINICHE IN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA COMPRESSIONE

SINDROME MEDIASTINICA ANTERIOREcompressione tracheale, sindrome della vena cava superiore

dispnea, dolori retrosternali

SINDROME MEDIASTINICA MEDIAdispnea, disfonia

SINDROME MEDIASTINICA POSTERIOREsindrome di Claude-Bernard Horner, sindrome di Pancoast

disfagia, dolori vertebro-intercostali

SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORECIRCOLI COLLATERALI

SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE

Edema a mantellina

Turgore delle vene giugulari

SINDROME DI CLAUDE BERNARD – HORNER

SINDROME DI PANCOAST

Sindrome di Claude Bernard-Horner

Miosi – Enoftalmo – Ptosi palpebraleomolaterali alla lesione

(invasione del simpatico cervicale)

Sindrome di Pancoast

Sindrome di Claude Bernard – Horner+

Nevralgia cervico brachiale turbe vasomotorie dell’ arto superiore

PRESSIONE INTRAPLEURICA NEGATIVA

INSPIRAZIONE -15 cm acquaESPIRAZIONE 0 -2 cm acqua

FORMAZIONE (PLEURA PARIETALE) E

RIASSORBIMENTO DI LIQUIDO (PLEURA VISCERALE)

FISIOPATOLOGIA DELLO SPAZIO PLEURICO

SINDROMI DA OCCUPAZIONE DEL CAVO PLEURICO

GAS PNEUMOTORACE

LIQUIDI IDROTORACE

SANGUE EMOTORACE

PUS EMPIEMA

VISCERI ERNIA DIAFRAMMATICA

PENETRAZIONE DI ARIA CON PRESSIONE ANALOGAA QUELLA ATMOSFERICA

ANNULLAMENTO DELLA PRESSIONE NEGATIVA INTRAPLEURICA

COMPRESSIONE SUL POLMONE

ALTERATO EQUILIBRIO FRA PRESSIONE IDROSTATICA E PRESSIONE COLLOIDO-OSMOTICA

ACCUMULO DI LIQUIDO NEL CAVO PLEURICO

COMPRESSIONE SUL POLMONE

DISLOCAZIONE DI ORGANI INTERNI

OCCUPAZIONE MECCANICA DEL CAVO PLEURICO

COMPRESSIONE SUL POLMONE

ARIA

LIQUIDI Versamenti

Chilo

SANGUEPUS

VISCERI

SINDROMI DA OCCUPAZIONE DEL CAVO PLEURICOASPETTI SEMEIOLOGICI

ARIAARIA LIQUIDILIQUIDI VISCERIVISCERI

ISPEZIONEISPEZIONE Ferita soffiante (pnx aperto), tachipnea, cianosi, Ferita soffiante (pnx aperto), tachipnea, cianosi, ipomobilità o immobilità emitorace, enfisema ipomobilità o immobilità emitorace, enfisema

sottocutaneo, turgore giugulari (pnx ipertensivo)sottocutaneo, turgore giugulari (pnx ipertensivo)

PALPAZIONEPALPAZIONE Riduzione o Riduzione o scomparsa scomparsa

FVTFVT

ScomparsaScomparsa

FVTFVT

ScomparsaScomparsa

FVTFVT

PERCUSSIONEPERCUSSIONE IperfonesiIperfonesi OttusitàOttusità OttusitàOttusità

ASCOLTAZIONEASCOLTAZIONE Scomparsa Scomparsa

MVMV

Scomparsa Scomparsa

MVMV

BorborigmiBorborigmi

PNEUMOTORACEPENETRAZIONE DI ARIA NEL CAVO PLEURICO

FERITE PENETRANTILACERAZIONI POLMONARILACERAZIONI BRONCHIALI

ROTTURA DI BOLLE ENFISEMATOSE

VARIETA’ DI PNEUMOTORACE

PNEUMOTORACE CHIUSO

PNEUMOTORACE APERTO

PNEUMOTORACE A VALVOLA O IPERTENSIVO

PNEUMOTORACE CHIUSO

Collasso polmonareFluttuazione mediastinica verso il lato leso

Distacco del polmone dalla parete toracica

Espansione polmonare ridotta o assente

Se > 25% alterato rapporto ventilazione/perfusione

Ipossiemia

PNEUMOTORACE APERTOUn identico volume di aria entra ed esce dal cavo pleurico

(aria pendolare)

Collasso polmonareomolaterale

Impedito ritorno venoso

Spostamento del mediastinoverso il polmone controlateraleche viene compresso e ostacolatonella sua espansione

Spostamento del mediastinoverso il lato colpito

La fluttuazione del mediastinoripercuotendosi sulle vene caveriduce ulteriormente il ritornovenoso al cuore

PNEUMOTORACE A VALVOLA O IPERTENSIVO

Comportamento simile al pnemotorace aperto cui si aggiunge il tamponamento del polmone sano

Collasso polmonareomolaterale

Spostamento del mediastinoverso il polmone controlateraleche viene compresso e non sipuò espandere

Ritorno venoso al cuoreOstacolato

Tamponamento del polmone sano

PNEUMOTORACE SPONTANEO: SINTOMATOLOGIA

Dolore toracico acuto

Tosse secca

Dispnea

Esame obiettivoIpomobilità dell’ emitorace, abolizione FVT, iperfonesi, MV assente

PNEUMOTORACE IPERTENSIVO

Dispnea ingravescenteCianosi

Tachicardia – IpotensioneSenso di angoscia

Stato asfittico

PNEUMOTORACE – ASPETTI RADIOLOGICI

PNX DESTRO PNX DESTRO IPERTENSIVO

TRATTAMENTO DEL PNEUMOTORACE

ToracentesiPosizionamento di drenaggio toracico in aspirazione

fino a riportare stabilmente il polmone a parete

Correzione della causa scatenante

PNEUMOTORACE IPERTENSIVO: DECOMPRESSIONE IMMEDIATA!

L’EMPIEMA PLEURICO

presenza di pus nel cavo pleurico

L’incidenza degli empiemi pleurici è notevolmente aumentata,negli ultimi anni,sia per l’aumento della traumatologia toracica che per il maggior numero di

toracotomie

ASPETTI FISIOPATOLOGICI

I due foglietti pleurici reagiscono a stimoliinfiammatori o reattivi attraverso diversi

stadi di modificazione istologiche:

1°fase: aspetto sterile reattivo a basso contenuto cellulare e livello di glucosio e pH nella norma (restitutio ad integrum)

2°fase: colonizzazione settica del pleurico (reazione fibrosa). Deboli livelli di glucosio e pH virato verso l’acidità.

3°fase: organizzazione della fibrina in membrane che nello stato cronico incarcerano il polmone

EZIOLOGIA

- 60% PATOLOGIE INFIAMMATORIE polmone,mediastino,parete toracica

- 39% FERITE PENETRANTI TORACICHE, EMOTORACE,INTERVENTI CHIRURGICI

- 1% INFEZIONI PRIMITIVE DELLA CAVITA’ PLEURICA (più frequenti in passato)

EMPIEMA PLEURICO. SINTOMI E SEGNI CLINICI

FEBBRE ELEVATA REMITTENTE O INTERMITTENTEDOLORE TORACICOTOSSERESPIRO SUPERFICIALEDISPNEA – TACHIPNEATACHICARDIASUDORAZIONECOMPROMISSIONE DELLO STATO GENERALE

ESAME OBIETTIVOISPEZIONE: IPOMOBILITA’ DELL’ EMITORACEPALPAZIONE: FVT ASSENTEPERCUSSIONE: IPOFONESIASCOLTAZIONE: MV ASSENTE

ESAMI DI LABORATORIO> VESLEUCOCITOSI

ESAME DELL’ ESSUDATO DOPO TORACENTESI

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

- natura uni o multiloculare dell’accumulo di pus

- localizzazione ed estensione

- eventuale aumento di spessore della pleura

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Rx standard : - menisco pleurico

TC - diagnosi differenziale con processi polmonitici, collassi lobari,masse mediastiniche,etc. - diagnosi differenziale fra fistole bronco pleuriche ed ascessi.

Ecografia - conferma la presenza di liquido saccato e rappresenta una guida alla toracentesi.

EMPIEMA PLEURICO

RX TC

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

TERAPIA

-TORACENTESI (anche con valore diagnostico)

-DRENAGGIO PLEURICO

-TRATTAMENTO DELLA CAUSA SCATENANTE

- evitare le complicanze tardive e letali dell’infezione generale

- adeguato sostegno nutrizionale che possa garantire una risposta metabolica efficace e stimolare il sistema immunitario.