Approccio al paziente con versamento Pleurico

Università degli Studi di GenovaUniversità degli Studi di GenovaDiMI - Medicina Interna ad orientamento immunologicoDiMI - Medicina Interna ad orientamento immunologico

F. Indiveri M.DF. Indiveri M.D..

Contesto clinicoContesto clinico

c) Donna 75 aa., ipertesa da 10 aa, lamenta dispnea da sforzo minimo, edemi declivi vespertini, tosse stizzosa.

f) Uomo di 25 aa., lamenta febbre, dolore toracico dx che si accentua con la tosse e gli atti respiratori.

i) Uomo di 45 aa. lamenta astenia, dispnea ingravesvente, senso di peso all’emitorace dx, febbricola serotina, tosse secca.

l) Uomo di 60aa., fumatore di 30 sigarette/die lamenta tosse, dispnea prima da sforzo ed ora anche a riposo, dolore all’emitorace sinistro .

p) Uomo di 40 aa., lamenta febbre continua, tosse con espettorato denso, astenia profonda, ha avuto un dolore puntorio all’emitorace sinistro nei rpimi giorni di malattia.

Reperto percussorio e radiologico di versamento pleurico

Definizione e patogenesiDefinizione e patogenesiL’ accumulo di qualsiasi fluido nello spazio pleurico è definito L’ accumulo di qualsiasi fluido nello spazio pleurico è definito

versamento pleuricoversamento pleurico

Gabbia toracicaGabbia toracica Spazio pleuricoSpazio pleurico PolmonePolmone

Pleura Pleura parietaleparietale

Pleura Pleura visceraleviscerale

Richiamo elastico del polmoneRichiamo elastico del polmonee della gabbia toracicae della gabbia toracica

Pressione idrostatica capillarePressione idrostatica capillare

Pressione oncoticaPressione oncotica

55 55

30301111

3535 66 66 3535

Pressione nettaPressione netta 66 1313

Pressione netta drenantePressione netta drenante - 7- 7

(R.A.L. Brewis et al. Respiratory medicine,Saunders 1995)

Epidemiologia : USA 1 mil./ annoUSA 1 mil./ anno Paesi industrializzati 320/100000Paesi industrializzati 320/100000

Rilevanza clinica:

f) malattie cardio-polmonari

b) malattie infiammatorie

c) malattie neoplastiche

Manifestazioni clinicheManifestazioni clinicheLe manifestazioni cliniche sono direttamente proporzionali all’ entità e alla Le manifestazioni cliniche sono direttamente proporzionali all’ entità e alla

rapidità di sviluppo del versamentorapidità di sviluppo del versamento

Piccoli versamentiPiccoli versamenti

Spesso asintomaticiSpesso asintomatici

Grandi versamentiGrandi versamenti

Talora asintomatici, se sviluppo lentoTalora asintomatici, se sviluppo lento

Versamenti sintomaticiVersamenti sintomatici

• Pleurodinia con caratteristiche di dolore sordo (pleurite secca- mesotelioma pleurico )

• Tosse secca (se rapido accrescimento del versamento)

• Dispnea a riposo o per sforzi lievi

• Febbre, calo ponderale, anoressia

AnamnesiAnamnesi

Precedenti pleuritici

Malattie polmonari croniche

AutoimmunitàVasculiti

Esposizioni professionali(asbesto, mica,talco, silice)

Malattie cardiovascolari

Malattie gastrointestinali

Sindromi trombofiliche

Farmaci

Pregressa chirurgia cardiaca

Infezioni acute o croniche

- - Ipomobilità basi polmonariIpomobilità basi polmonari

- - Ottusità percussoriaOttusità percussoria

- - Iperfonesi al di sopra del Iperfonesi al di sopra del versamentoversamento

- - Assenza di MV ove versamentoAssenza di MV ove versamento

-Riduzione del FVTRiduzione del FVT

-Spostamento del mediastinoSpostamento del mediastino

Esame obiettivoEsame obiettivo

Versamentopleurico

Radiologia

Toracentesi

Citologia MicrobiologiaChimica

Reperti radiograficiReperti radiografici

Poco versamentoPoco versamento

Se versamento di circa 100ml:Se versamento di circa 100ml:- Obliterazione seni costofrenici- Obliterazione seni costofrenici- Film liquido risale lateralmente le pleure, più - Film liquido risale lateralmente le pleure, più in alto sull’ ascellare mediain alto sull’ ascellare media

Versamento maggioreVersamento maggiore

-- Ricopre le basi, oscura il diaframma, decresce versl’ alto.Ricopre le basi, oscura il diaframma, decresce versl’ alto.- Più in alto sull’ ascellare media ( per tensione Più in alto sull’ ascellare media ( per tensione superficiale ) superficiale ) - Rx in due proiezioni permette diagnosi differenzialeRx in due proiezioni permette diagnosi differenziale con placca fibrocalcifica pleuricacon placca fibrocalcifica pleurica

Radiologia: attenzione aRadiologia: attenzione a ……

Talora i versamenti pleurici sono saccati: le immagini radiograficheTalora i versamenti pleurici sono saccati: le immagini radiografichedi una raccolta interlobare possono simulare una neoplasia.di una raccolta interlobare possono simulare una neoplasia.

Ciò si verifica spesso nei versamenti pleurici cardiogeni, producendoCiò si verifica spesso nei versamenti pleurici cardiogeni, producendoraccolte circoscritte che scompaiono con la terapia diuretica.raccolte circoscritte che scompaiono con la terapia diuretica.

( ( Tumore polmonare evanescenteTumore polmonare evanescente ) )

Quadro radiologico particolare è quello dell’ idropneumotorace, Quadro radiologico particolare è quello dell’ idropneumotorace, con il versamento sovrastato da una bolla aereacon il versamento sovrastato da una bolla aerea

Tumore evanescente

Large malignant right pleural effusion

Mesotelioma

Essudati caratteristici:

c) Purulenti empiema

e) Di odore putrido empiema anaerobico

g) Opalescente chilotorace

i) Ematico emotorace se l’HT è pari al 50% di quello periferico

ChimicaChimica

TrasudatoTrasudatoProteine <2.5.Proteine <2.5.

EssudatoEssudatoProteine >2.5.Proteine >2.5.

Criteri di Light:Proteine liq.pleur./plasma > 0.5LDH liq.pleur./plama> 0.6LDH del liq.pleur. > 2/3 del siero

Criteri semplificati:LDH del liq.pleur. > 0.45 max. sieroColesterolo del liq.pleur. > 45 mg/dlProteine del liq.pleur.> 2.9 g/dl

Reazione di Rivalta:Fisiologica + acido

Acetico

Goccia di liquidoPleurico

Flocculazione essudato

Aumento pressione idrostaticaAumento pressione idrostatica

Scompenso cardiaco congestizioScompenso cardiaco congestizioPericardite costrittivaPericardite costrittiva

Versamento pericardicoVersamento pericardicoCardiomiopatieCardiomiopatie

Embolia polmonare massivaEmbolia polmonare massiva

TrasudatoTrasudato

Diminuzione pressione oncoticaDiminuzione pressione oncotica

Cirrosi epaticaCirrosi epaticaSindrome nefrosicaSindrome nefrosica

MalnutrizioneMalnutrizioneEnteropatia protido-disperdenteEnteropatia protido-disperdente

Malattia dell’intestino cortoMalattia dell’intestino corto

Trasmissione dal peritoneoTrasmissione dal peritoneo

Ogni causa di asciteOgni causa di asciteDialisi peritonealeDialisi peritoneale

Trapianto di fegatoTrapianto di fegato

Aumento permeabilità capillareAumento permeabilità capillare

Microembolia polmonareMicroembolia polmonareMixedemaMixedemaOstruzione linfatici polmonariOstruzione linfatici polmonari

Trapianto di polmoneTrapianto di polmone

EssudatoEssudato

NeoplasieNeoplasie

MesoteliomaMesoteliomaSarcoma pleuricoSarcoma pleurico

MetastasiMetastasiLinfoma delle cavitàLinfoma delle cavità

InfezioniInfezioni

PolmonitiPolmonitiAscessiAscessi

TubercolosiTubercolosiAIDSAIDSMicosiMicosi

Ascessi subfreniciAscessi subfreniciAmebiasi epaticaAmebiasi epatica

Malattie immunomediateMalattie immunomediate

Lupus Eritematoso SistemicoLupus Eritematoso SistemicoArtrite ReumatoideArtrite Reumatoide

Granulomatosi di WegenerGranulomatosi di WegenerFebbre ReumaticaFebbre Reumatica

Sindrome postinfartualeSindrome postinfartualeSindrome post-pericardiotomiaSindrome post-pericardiotomia

Malattie addominaliMalattie addominali

PancreatitePancreatiteUremiaUremia Embolia / Infarto polmonareEmbolia / Infarto polmonare

Altre causeAltre cause

SarcoidosiSarcoidosiReazione a farmaciReazione a farmaci

RadioterapiaRadioterapiaAsbestosiAsbestosi

Polisierosite ricorrentePolisierosite ricorrenteRottura esofageaRottura esofagea

pH del liquido pleurico

Versamenti parapneumonici : pH < 7.1-7.2 i drenaggio pH > 7.3 indicazione per tp antibiotica

Versamenti neoplastici : pH < 7.3 indice di localizzazione pleurica della neoplasia

Eseguire il prelievo del liquido pleurico per la determinazione del pH con le stesse precauzione del siero ( siringa eparinizzata, temperatura 4°, esame entro 6 ore dal prelievo)

Esame citologico del liquido pleurico

Inviare al laboratorio 3 campioni successivi eparinati

Eseguire in parallelo la determinazione dei marcatori neoplastici che da soli non sono diagnostici.

Esame microbiologico del liquido pleurico

Coltura

Ricerca BK : microscopica PCR

TerapiaTerapia

FurosemideFurosemide 25 mg x 2 / die os / ev 25 mg x 2 / die os / ev 250 mg ev una tantum ( se dispnea grave )250 mg ev una tantum ( se dispnea grave )

Se edema discrasico : Se edema discrasico : AlbuminaAlbumina ev 20 mg / die x 3 ( terapia empirica ) ev 20 mg / die x 3 ( terapia empirica )MedicaMedica

ChirurgicaChirurgica

Toracentesi evacuativaToracentesi evacuativa : indispensabile nei versamenti massivi e per : indispensabile nei versamenti massivi e per certezza diagnosticacertezza diagnostica

TalcaggioTalcaggio : Procedura chirurgica consistente nell’ introduzione, per via : Procedura chirurgica consistente nell’ introduzione, per via toracoscopica, di talco sterile o tetracicline tra i fogliettitoracoscopica, di talco sterile o tetracicline tra i foglietti pleurici soggetti a versamento recidivante. E’ manovra pleurici soggetti a versamento recidivante. E’ manovra puramente palliativa.puramente palliativa.

Malattia di fondoMalattia di fondoEtiologicaEtiologica

ToracentesiToracentesi

Diagnostica:eseguire in presenza di versamento discreto – abbondantePneumotorace in circa il 12% delle procedureContrtoindicata in sindr.emorragicheAttenzione ad enfisemaPuntura del fegato o dellamilza

Tearpeutica:Eliminare grossi volumi, Migliorare dispnea,evitare flogosi e fibrosi Attenzione a: pneumotorace,grado di ossigenazione,reespansione rapida

Jeffrey Rubins,

Et al.

Gene Colice, MD

Synonyms and related keywords: pleuritis, pleurisy, serous pleurisy, wet pleurisy

Pleural EffusionLast Updated: October 4, 2004

eMedicine Specialties > Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery > Pulmonology

Kufe et al. Cancer Medicine, Decker 2003

Attenzione a …Attenzione a …

Porre in diagnosi differenziale un piccolo versamento con:Porre in diagnosi differenziale un piccolo versamento con:- - Atelettasia lobareAtelettasia lobare

- - Mesotelioma pleuricoMesotelioma pleurico-Placche fibrocalcifiche pleurichePlacche fibrocalcifiche pleuriche

Non sottovalutare la possibilità di neoplasia, atelettasia, fibrosi al di Non sottovalutare la possibilità di neoplasia, atelettasia, fibrosi al di sotto del versamentosotto del versamento

Valutare sempre, ai fini della diagnosi differenziale, la disposizione del Valutare sempre, ai fini della diagnosi differenziale, la disposizione del mediastino ( Rx ) e la mobilità o meno della raccolta pleurica, con la mediastino ( Rx ) e la mobilità o meno della raccolta pleurica, con la

percussione toracica nei due decubiti lateralipercussione toracica nei due decubiti laterali