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Sindromi Aortiche Acute di tipo ATrattamento chirurgico e risultati

Luigi Martinelli

LA SINDROME AORTICA ACUTA

A.O. Ospedale Niguarda Cà Granda – 5 Novembre 2008

Sindromi Aortiche Acute di tipo A - Trattamento chirurgico e risultati

TRATTAMENTO CHIRURGICO DISSEZIONE TIPO A

Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis

Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda

OBIETTIVI

PREVENIRE LA MORTE DEL PAZIENTE PER

« …acute type A dissection is an inherently lethal condition.Our first job is to produce a live patient. »John Elefteriades. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002, 123; 201-3

- Rottura aortica e tamponamento pericardico

- Insufficienza aortica massiva

- Malperfusione (sindrome compartimentale)

Luigi Martinelli

5 Novembre 2008 – LA SINDROME AORTICA ACUTA


TRATTAMENTO CHIRURGICO DISSEZIONE



STRATEGIE

• Eliminare la lesione intimale (RESEZIONE E SOSTITUZIONE)

• Obliterare/escludere il falso lume

• Ricostruire l’aorta

• Correggere l’eventuale vizio valvolare aortico

ADATTAMENTO DELLA STRATEGIA CHIRURGICA ALLE LESIONI ANATOMICHE ED ALLA SOTTOSTANTE

PATOLOGIA

Luigi Martinelli





LINEE GUIDA ESC PER IL TRATTAMENTO DELLA DISSEZIONE

Luigi Martinelli



PROTOCOLLO DI TECNICA CHIRURGICA



Luigi Martinelli

ACCESSO ARTERIOSO


LA LESIONE INTIMALE

LA RICOSTRUZIONE

PROSSIMALE

SITO DI CANNULAZIONE

LA VALVOLA

LA RADICE AORTICA

LA RICOSTRUZIONE

DISTALESOSTITUZIONE ARCO

OPEN DISTAL ANASTOMOSIS

PROTEZIONE CEREBRALE




ARTERIE FEMORALI

ARTERIA ASCELLARE

DESTRA

Perfusione anterograda

Unica incisione

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VANTAGGI

No perfusione cerebrale

Cannula switch

Aorta dissecata

2 siti

Cannulazione venosa

Cannulazionepresternotomia

Perfusione retrograda

Vaso dissecato??

Area contaminata

Perfusione anterograda

Perfusione cerebrale

Vaso quasi mai dissecato

Cannulazionepresternotomia

SVANTAGGI

Non facile isolamento in qualche paziente

Può essere fragile

Area pericolosa

1. LA CANNULAZIONE ARTERIOSA

AORTA ASCENDENTE - ARCO

RADICE AORTICA PATOLOGICA

2. LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE

VALVOLA NORMALE

VALVOLA PATOLOGICA

RADICE AORTICA INTATTA

VALVE SPARING OPERATION

BENTALL o SVAo + Sost. Aorta Asc.

RISOSPENSIONE + PROTESI VASCOLARE



2. LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE

SOSTITUZIONE AORTA

ASCENDENTE

RINFORZO SITI DI SUTURA (colla, teflon)

RISOSPENSIONE COMMISSURE


2. LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE VALVE SPARING OPERATIONS

REIMPLANTATION (David I) REMODELING (David II or Yacoub)


2. LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE BENTALL OPERATION (button technique)


Luigi MartinelliDipartimento Cardiologico A. De Gasperis



2. LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE SOSTITUZIONE SEPARATA DI VALVOLA ED AORTA ASCENDENTE





3. LA RICOSTRUZIONE DISTALE




THE OPEN DISTAL ANASTOMOSIS

• PERMETTE DI ESAMINARE L’ARCO AORTICO ED

ILTRATTO PROSSIMALE DELL’AORTA TORACICA DISCENDENTE

• CONSENTE DI ESEGUIRE L’ANASTOMOSI DISTALE AORTA-GRAFT IN CONDIZIONI OTTIMALI

• PREVIENE IL TRAUMA DA CLAMPAGGIO

• RICHIEDE L’IPOTERMIA, L’ARRESTO DI CIRCOLO E LA

PROTEZIONE CEREBRALE



LA LESIONE INTIMALE

IN AORTA ASCENDENTE IN ARCO AORTICO






RINFORZO SITI DI SUTURA (colla, teflon)


RISULTATI IMMEDIATI

• MORTALITA’ OSPEDALIERA

• FATTORI DI RISCHIO

- 15 - 30%

- Condizioni emodinamiche preop. (shock, ischemia renale/mesenterica da malperfusione, ischemia/infarto miocardico)

- Età ≥ 70 aa.

- Comorbidità(diabete, insufficienza renale)

- Chirurgia arco aortico;

BPAC associato

- Complicanze perioperatorie(sanguinamento, insufficienza cardiaca, danno neurologico, insufficienza renale, MOF)


( 58.1% in terapia medica)

International Registry of Acute Aortic Dissection


RISULTATI A DISTANZA

- 67% a 1 anno; 55% a 5 anni

- 37% 10 anni; 24% a 15 anni

(Fann JI, Circulation 1995;92:II113)

• SOPRAVVIVENZA

- 66% a 1 anno; 46% a 5 anni

- 46% 10 anni; 37% a 15 anni

(Crawford ES, J Thorac Cardiovasc Surg1992;92:104-46)

Sopravvivenza attuariale a 10 aa: 30 - 60%

Rottura aorta distale: 25 - 30% mortalità tardiva

MIGLIORAMENTO TECNICHE CHIRURGICHE MIGLIORE OUTCOME

SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI: 63 - 73%



Luigi Martinelli



RISULTATI A DISTANZA

LA DISSEZIONE E’ UN PROBLEMA SISTEMICO CHE PREDISPONE ALLA

RECIDIVA

FATTORI CAUSALI :

• ETA’ AVANZATA

• IPERTENSIONE

• DIAMETRO AORTICO

• PERVIETA’ DEL FALSO LUME

TRANNE CHE NEI CASI CONFINATI ALL’AORTA ASCENDENTE, L’INTERVENTO CHIRURGICO

NON E’ MAI DEL TUTTO CURATIVO

• PATOLOGIA DI BASE ( MARFAN)


REINTERVENTO

• RECIDIVA DI DISSEZIONE

• ANEURISMA FALSO LUME PERVIO

• INSUFFICIENZA AORTICA

12 - 30% DEI CASI

• PSEUDOANEURISMA

Luigi Martinelli




FOLLOW-UP STRETTO E CONTINUO

• DEISCENZA DEL GRAFT

• INFEZIONI


«… is an effective long-term surgical-option in the treatment of acute type A aortic dissection »

« The concern that younger patients showed increased risk for developing recurrent aortic regurgitation should envisage a more

aggressive approach for patients with long life-expectancy »

Fate of the aortic valve after root reconstruction in acute type A aortic dissection: a 20 year follow-up.Piccardo A, Regesta T, Pansini S, Dell’Aquila A, Concistrè G, Scarano F, Martinelli L,

Passerone G.

(Next publication on J Heart Valve Disease 2008 November)

• 1982-2006 : 298 pazienti (età 22-85 aa)

• INTERVENTO : SOSTITUZIONE AORTA ASCENDENTE SOVRA-CORONARICA ± ARCO +

RICOSTRUZIONE ROOT AORTICO (valvola aortica preservata)

• RISULTATI : MORTALITA’ OSPEDALIERA (27%);

SOPRAVVIVENZA (49±5% a 15 anni);

LIBERTA’ DA SOSTITUZ. VALVOLARE AORTICA (84±6% a 15 anni)

LIBERTA’ DA INSUFF.AORTICA MOD. o SEVERA (72±8% a 15 anni)

[Fattori di rischio IAo: esperienza del chirurgo, età paziente ≤ 59 aa]

pz. dimessi


… e negli ultraottantenni?

« In these series the extent of the aortic replacement was the onlysignificant risk factor for hospital mortality in the octogenarian »

« A less aggressive approach should increase the outcome of surgically managed patients »

Should octogenarians be denied access to surgery for acute type A aortic dissection?Piccardo A, Regesta T, Pansini S, Concistrè G, Dell’Aquila A, Scarano F, Martinelli L,

Passerone G.

J Cardiovasc Surg (Torino) 2008 Oct 24. [Epub ahead of print]

• 1990-2006 : 23 pazienti (età 80-86 aa)

• CONDIZIONI PREOP : SHOCK (30%); DEFICIT NEUROLOGICO (30%); IRA (9%);

INSUFFICIENZA AORTICA > 2+/4+ (9%)

• INTERVENTO : ARRESTO DI CIRCOLO (83%); AORTA ASCENDENTE (17%);

AORTA ASCEND.+ARCO (74%); AORTA ASCEND.+ARCO+ROOT (9%)

• RISULTATI : MORTALITA’ OSPEDALIERA (61%);

SOPRAVVIVENZA (39±10% a 1 anno, 33±10% a 5 anni)


e nei casi complicati?



Caso clinico

• G.L. 63 anni, iperteso, fumatore

• Gennaio: ricovero per dissezioneaortica tipo A, con interessamentoarco aortico ed aorta toraco-addominale fino alle iliache

• Sindrome da malperfusione


Al ricovero: fenestrazione a livello del carrefour aortico per ischemia arti inferiori


Controllo TC dopo intervento cardiochirurgico con posizionamento di E-VITA e prolungamento con Bolton stent

graft (15 gg. dal ricovero)


A 22 gg. dal ricovero fenestrazione sopra-renale per migliorarela vascolarizzazione dei vasi addominali


Marzo: posizionamento endoprotesi fenestrata aorta addominale per espandere il vero lume


Maggio: posizionamento endoprotesi aorto-bisiliaca

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CONCLUSIONI

• Le SAA che coinvolgono l’aorta ascendente sonoEMERGENZE CHIRURGICHE

• Il principale determinante l’outcome chirurgico èrappresentato dalle condizioni preoperatorie del

paziente

• Intervento chirurgico “importante” (CEC, ipotermiaprofonda, arresto di circolo, protezione cerebrale), con

elevata mortalità e morbilità

• Elevato rischio di reintervento

• Attenta valutazione strategica nell’ ultraottantenne

• L’ematoma intramurale tipo A deve essere consideratouna variante della dissezione e trattato come tale


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