Valvulopatia aortica: un caso clinico esemplare Nicola DAmato BARI MINIMASTER VALVULOPATIE.
Rapida espansione aortica nell’evoluzione a breve termine ... · Rapida espansione aortica...
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Rapida espansione aortica nell’evoluzione a breve termine della dissecazione aortica acuta e degli IMH tipo B : 15 anni di esperienza monocentrica.A GUAGLIANO; M MUNCINELLI; AC MINERBA;
E.PERETTI; M SALVINI
DIRETTORE M. SALVINI
SC CHIRURGIA VASCOLARE - AO “SS. ANTONIO E BIAGIO” -ALESSANDRIA
COMPLICATA NON COMPLICATA
COMPLICAZIONE DURANTE F.U.
TERAPIA MEDICA
Dissezione aortica acuta di tipo B
ROTTURAMALPERFUSIONEDOLOREDILATAZIONE ANEURISMATICA
25-30% 70-75%%
FOLLOW-UP
TRATTAMENTO(TEVAR /OPEN)
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Non vi è dubbio sul trattamento dei pazienti complicati
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Ma quale dei cosiddetti “non complicati” lo è veramente?
O non lo diverrà in un futuro prossimo o +/- lontano?
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IRAD: identificare markers predittivi (retrospettivamente)
- Ipertensione non controllata dalla terapia medica massimale- Età- Sede dell’entry tear- Ampiezza del tear di ingresso- Massimo diametro aortico all’esordio- Massimo diametro del falso lume- Numero di entry tears- Trombosi del falso lume- Storia di malattie del collagene - Markers ematochimici
Toppo lenti, costosi o aspecifici al momento
Valutazione retrospettiva (2002-2017) della casisitica relativa alle dissezioni aortiche acute
(TBAAD) ed agli ematomi intramurali (IMH) tipo B non complicati andati incontro a rapida espansione
aortica in fase acuta e subacuta
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Patologie considerate:
TBAAD non compl. e IMH tipo B (no TBAAD compl, IMH su PAU, ATS)
Elementi considerati
- dimensioni TEAR
- sede TEAR
- estensione falso lume
- pervietà / rientro falso lume
- necessità chirurgia tipo chirurgia ed esito
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TBAAD non complicate osservate n. 22 13 M 6 F
età media 64 aa.
Rapida espansione (⌽ > 5 mm.)
n. 10/22 (45%)età media 63 aa.
6 M 3 F
INTERVALLO MEDIO ESORDIO-TRATTAMENTO 16 gg. (2-36 gg.)
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2/10 decessi prima di trattamento (rapida espansione e rottura aorta toracica)
8/10 sede rapida espansione aortica:
6 Aorta toracica
2 Aorta addominale
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Falso lume a fondo cieco in 3/6 espansioni toraciche
“Entry tear” > 15 mm. In 3/6 espansioni toraciche
Minaccia rottura aorta sottorenale1/2 espansioni addominali
6 Aorta toracica
2 Aorta addominale
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IMH B osservati n. 11M=6 F=5
(età media 62 aa.)
1 Rapida Espansione su “ULP” (Ulcer Like Projection)
1 Minaccia rottura di pseudoaneurismi aa. intercostali
Rapida espansione : 2/11 (18%) (10-28 gg)
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TEMPO 0 + 19 GG
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TEMPO 0
+ 19 GG
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+ 19 GG
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+ 19 GG
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+ 19 GG
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+ 19 GG
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TEMPO 0
+ 19 GG
TRATTAMENTO TBAAD + IMH = 10 CASI
8 TEVAR
1 TEVAR + 1 FENESTRAZIONE AORTICA SOTTORENALE “OPEN” (FALSO LUME A FONDO CIECO)
1 FENESTARZIONE AORTICA SOTTORENALE “OPEN”
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Dettagli trattamento:
TEVAR: - copertura entry tear e tratto variabile aorta
(dissezione-IMH /espansione, tear multipli)- Succalvia sx: copertura se necessario- Drenaggio liquorale: sempre se copertura succlavia- Rivascolarizzazione succlavia: se sintomi a chiusura
drenaggio liquorale in 3 giornata
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+ 1 MESE
+ 1 ANNO
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+ 1 MESE
+ 1 ANNO
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+ 1 MESE
+ 1 ANNO
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+ 1 MESE
+ 1 ANNO
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+ 1 MESE
+ 1 ANNO
FENESTRAZIONE AORTICA SOTTORENALE :- laparotomia mediana transperitoneale- clampaggio soprarenale- resezione setto- innesto aorto-bisiliaco protesico con rinforzo
dell’anastomosi prossimale con Teflon-felt- reimpianto delle principali aa. lombari
Dettagli trattamento:
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RISULTATI IMMEDIATI:TEVAR, TEVAR + OPEN, OPEN
MORTALITA’ 0/10SUCCESSO TECNICO 10/10
ALTRE COMPLICAZIONI 0/10
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FOLLOW-UP 36 MESI
MORTALITA’ aorta correlata 0/10
RIMODELLAMENTO AORTICO 10/10
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CONSIDERAZIONI
• L’espansione aortica nella fase acuta e subacuta in assenza di sintomi è un rischio concreto e non trascurabile dell’AATBD non complicata e negli IMH.
• Non sono ancora stati individuati markers certi per evoluzione ectasiante delle dissezioni di tipo B ma si cominciano a delineare alcuni elementi che devono sollecitare una attenta vigilanza..
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• Tear di ingresso ampio (>1.5-2 cm) e FL a fondo cieco nella ns. casistica sono spesso associati a rapida espansione.
• È consigliabile effettuare un monitoraggio RX “aggressivo”nei primi 30-40 gg. dall’evento.
• TEVAR ha rischi ragionevoli specie se comparati a quelli di rottura e/o al trattamento chirurgico tradizionale e consente rimodellamento aortico con minori complicanze tardive.
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Grazie per l’attezione
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Nostra casistica: • 19 pazienti con dissecazione aortica acuta di tipo B non complicata • TEVAR 11 pazienti (%)• pazienti: rapida espansione dopo periodo di apparente stabilizzazione (28%) NON SINTOMI• 2 rotture: una tamponata, trattata in urgenza, 1 morto prima di arrivare al trattamento• Dei pazienti trattati: mortalità a 30 giorni 0% e complicanze perioperatorie 0%• Mortalità per cause aortiche durante il folllow-up (5 mesi-16 anni range): 0%
Fig. 2: Tempo intercorso fra esordio e trattamento nei pazienti sottoposti a TEVAR. A: rapida espansione; B: altri pazienti.
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 10 20 30 40 50 60 70 80
S(t)
Tempo (gg.)
Libertà da intervento (giorni)
A
B
10°-16° giorno: fase acuta/subacuta
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0 0-24 h 14 giorno 90 giorno30 giorno
IPERACUTA ACUTA CRONICASUBACUTA
ACUTA SUBACUTA CRONICA
TIMING TBAAD
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