1

LA DISSEZIONE AORTICA: L’ESPERIENZA DELL’EQUIPE

INFERMIERISTICA DI UNA TERAPIA INTENSIVA DI

CARDIOCHIRURGIA

Salvatore Bontempo, (infermiere) Terapia Intensiva di Cardiochirurgia /

A.O. Monaldi di Napoli

La dissezione aortica è una patologia di una certa gravità che mette seriamente a

repentaglio la sopravvivenza del paziente e che pone l’infermiere di fronte a delle

problematiche peculiari che, con il presente lavoro siamo andati ad analizzare anche

alla luce dell’esperienza messa in campo dall’equipe infermieristica della Terapia

Intensiva di Cardiochirurgia del “V. Monaldi”.

QUADRO ANATOMOPATOLOGICO ED ETIOPATOGENETICO

La DISSECAZIONE AORTICA è caratterizzata da una lacerazione intimale (detta

Intimal TEAR) con relativa separazione della tunica media dell’aorta dall’avventizia

con formazione di un secondo flusso ematico (FALSO LUME). Può essere una delle

condizioni mediche più catastrofiche. (Vedi fig. 1). Talvolta la lacerazione intimale è

il primo atto di tale processo, altre volte il primo passo è costituito da un ematoma

nella Tonaca Media determinato da una lesione dei Vasa Vasorum e/o slaminamento

fibrillare.

Questo processo comporta un indebolimento della

parete vascolare, nonché un’alterazione dei rapporti

tra l’Aorta e i vari vasi arteriosi efferenti che, come

vedremo in alcuni casi, non vengono più perfusi

regolarmente.

Si definisce acuta una dissecazione diagnosticata

entro 14gg dall’esordio dei primi sintomi.

In questo lavoro prenderemo in considerazione la

dissezione acuta in quanto questa è quella che

richiede un trattamento di tipo cardiochirurgico o

medico d’emergenza presso la nostra struttura.

ELEMENTI PREDISPONENTI:

2

SESSO MASCHILE

IPERTENSIONE (Causa in particolare delle dissezioni dell’Arco

Aortico, lì dove per un fatto meccanico, le sollecitazioni sono maggiori)

CONNETTIVOPATIE (ad esempio la sindrome di Marfan)

TRAUMI (diretto al torace o da decelerazione rapida)

SIFILIDE

ABUSO DI SOSTANZE STUPEFACENTI (Cocaina)

IABP (utilizzo del contropulsatore aortico)

CLASSIFICAZIONE

È importante da un punto di vista diagnostico,

prognostico e terapeutico classificare la dissezione.

Esistono due sistemi di classificazione: De Bakey e

Stanford. L’elemento essenziale di un sistema di

classificazione della dissecazione aortica è il

coinvolgimento dell’aorta ascendente,

indipendentemente dalla posizione della lacerazione

primaria intimale e dall’estensione distale del

processo di dissecazione, in quanto il

coinvolgimento dell’aorta ascendente è il principale

fattore predittivo del comportamento biologico del processo di malattia, comprese le

complicanze più comuni e fatali.

Classificazione di Stanford (Vedi fig. 2)

Tipo A: con coinvolgimento dell’aorta ascendente

Tipo B: senza coinvolgimento dell’aorta ascendente (dall’arteria anonima o arteria

Succlavia di sinistra, a zone più distali)

Classificazione di De Bakey (Vedi fig. 2)

3

Tipo I: estesa all’aorta discendente

Tipo II: localizzata all’aorta ascendente

Tipo III: origina dopo l’art. succlavia sinistra (ligamentum arteriosum.)

La fig. n° 3, tratta dall’atlante

anatomico 3D disponibile

sulla rete “The Visible

Body”, ci aiuterà a chiarire i

concetti prima esposti:

partendo da dx, in senso

antiorario, al di sopra

dell’Arco Aortico

(l’immagine del corpo è stata

ruotata ed è osservata da

dietro, dal lato destro)

possiamo osservare il Tronco Brachiocefalico, più a sinistra la Carotide Comune,

continuando a sinistra, l’arteria anonima Sx (o arteria succlavia SX).

Le complicanze più comuni della D.A. sono la rottura dell’aorta con tamponamento

cardiaco, l’insufficienza cardiaca congestizia, l’infarto miocardico acuto, la sindrome

da Malperfusion.

La Malperfusion caratterizza tale patologia in maniera più che evidente. Si può

manifestare con eventi ischemici a carico del distretto Splancnico, cerebrale, renale

etc.

Precisazione: Il termine aneurisma dissecante non è preciso, poche dissecazioni

aortiche acute sono associate ad aneurisma

DIAGNOSI

La diagnosi viene raggiunta grazie a

1. segni e sintomi:

4

dolore (improvviso ed intenso, riferito come dolore mai provato) se il dolore

improvviso e acuto al torace non può essere attribuito ad altre cause, si deve

considerare la diagnosi di dissecazione aortica acuta; è un dolore molto

intenso, pulsante, lacerante, simil infartuale che spesso si irradia all’area

interscapolare (dissezione di tipo B). A secondo che il dolore sia migrante o

costante è possibile valutare la progressione della patologia. Se la dissezione è

grave, il paziente si presenta molto sofferente, agitato. Anche con antidolorifici

oppioidi, tale dolore difficilmente regredisce completamente.

Alterazioni dei 6 polsi A seconda del punto in cui la parete risulta dissecata, vi

sarà l’alterazione del flusso ematico che normalmente si immette in un vaso

efferente: ovvero il vaso secondario potrà risultare non più perfuso o almeno in

misura minore. Di conseguenza anche il polso lungo tale vaso o le sue diverse

ramificazioni varierà.

2. strumentale:

angiotac (Gold Standard, senza e con m.d.c.) che permette di avere una rapida

conferma o esclusione; sarà possibile visualizzare l’immagine del “doppio

lume”. Permette di fare diagnosi differenziale ed individuare un’ampia gamma

di lesioni presenti nel torace e in addome, molto utile nei politraumatizzati.

eco transesofagea (tee) che è il mezzo diagnostico prevalentemente utilizzato

presso la nostra struttura. Nelle mani esperte dei nostri ecografisti si può

rivelare un mezzo molto rapido, sicuro ed economico per fare diagnosi. In più

consente di fare diagnosi al letto del paziente senza essere costretti a

trasportarlo altrove, trasporti gravati da un’alta incidenza di complicanze.

rm purtroppo non disponibile presso la nostra struttura

angiografia aortica ormai non molto utilizzata

TERAPIA

In base al tipo di dissecazione la terapia sarà:

1. Chirurgica, nella dissecazione acuta di tipo A (nell’attesa dell’intervento sarà

comunque necessario il controllo della P.A. per evitare il progredire del danno;

si utilizzeranno all’uopo il Sodio Nitroprussiato, i β Bloccanti, l’Urapidil). In

5

genere l’intervento consiste nella sostituzione del tratto dissecato con una

protesi tubulare flessibile;

2. Medica, nella dissecazione acuta di tipo B (controllo della P.A. con

Nitroprussiato, β bloccanti, Urapidil)

Precisazioni:

Il paziente affetto da dissezione di tipo B è da considerare ad alto rischio e

quindi bisognoso di monitoraggio costante ed intensivo. In caso di

complicanze può essere necessario il trattamento chirurgico (evenienza

comunque rara);

recenti studi hanno dimostrato una riduzione della mortalità in dissezioni di

Tipo B/III trattate con endoprotesi;

l’intervento chirurgico è anche indicato in quei casi limitati di dissezioni di tipo

B complicate: es. interessamento del Tripode Celiaco.

Presso il nostro centro nel 2006, 4 pazienti affetti da dissezione di tipo B/III sono stati

trattati per via endoscopica. Tale metodica mini invasiva consiste nell’inserimento

per via percutanea, in Aorta, di un’endoprotesi (di norma attraverso l’arteria

femorale). La protesi è paragonabile (anche se impropriamente) ad una sorta di stent

che permette, una volta posizionato, di chiudere il falso lume. È lapalissiano che tale

tipo di intervento, non richiedendo una sternotomia, un’anestesia profonda e

prolungata, una CEC etc, si risolve in un intervento si complesso, ma che non

richiede una lunga degenza in terapia intensiva e che lascia dei postumi piuttosto

insignificanti, ovviamente salvo complicazioni, ad esempio di tipo infettivo o

tecniche legate alla difficoltà di posizionamento dell’endoprotesi, etc. La nostra

casistica, al momento, è piuttosto limitata…

MALPERFUSION

La sindrome da Malperfusion si può manifestare con diversi

quadri:

Manifestazioni neurologiche (Stroke)

Insufficienza renale

Infarto intestinale

6

Plegia (ischemia del midollo spinale)

Una delle complicanze più temibili della Dissezione è la Malperfusion, ovvero

l’occlusione di un ramo arterioso maggiore originante dall’Aorta ( vedi fig.4 ) che

può avvenire a diverse altezze. La Malperfusion può dare manifestazioni

neurologiche (occlusioni dei rami carotidei), renali (insufficienza renale), infarto

intestinale o di altro organo addominale (interessamento dei vasi mesenterici, Tripode

Celiaco), plegia da ischemia del midollo spinale per interessamento dell’arteria di

Adamkievitz, IMA per occlusione dell’ostio coronarico. La comparsa di una di queste

manifestazioni comporta una prognosi peggiore, fino alla controindicazione

all’intervento chirurgico stesso: vedi ad esempio sintomi neurologici da danno

cerebrale grave con paziente incosciente ed intubato. La comparsa della sindrome da

Malperfusion comporta l’applicazione di un piano assistenziale infermieristico ad

hoc visto che avremo un paziente la cui degenza media è più lunga e che necessita di

interventi diagnostico-terapeutici dedicati che andremo brevemente ad illustrare. Ad

esempio tali pazienti nel post-operatorio sono sottoposti a terapia sostitutiva renale

(Emofiltrazione), sono spesso plegici (necessità di presidi antidecubito), sono

sottoposti ad intubazione orotracheale o tracheostomica prolungata, necessitano di

riabilitazione motoria e respiratoria intensiva, monitoraggio emodinamico invasivo

(PICCO, catetere SWAN-GANZ), diverse TC (valutazione dello stato neurologico,

controllo dell’endoprotesi etc), inoltre tali pazienti necessitano di un supporto

nutrizionale adeguato. Nella nostra realtà è preferito l’utilizzo di nutrizione enterale

continua, mediante pompe peristaltiche, ovvero la somministrazione attraverso il

sondino naso-gastrico di miscele nutritive bilanciate che preservano il fisiologico

funzionamento dell’intestino (salvaguardia dell’integrità dell’enterocita) e tengono

sotto controllo la flora intestinale, evitando che questa determini infezioni polmonari.

7

Le figure 5-6-7-8 consentono di

vedere i vari rami che originano

dall’Aorta: arterie renali, le

mesenteriche, il Tripode Celiaco

etc

8

IL NOSTRO STUDIO RETROSPETTIVO

Per fare comprendere il “peso” di tale patologia nel nostro lavoro di tutti i giorni,

abbiamo svolto un piccolo studio retrospettivo, relativo all’anno 2006, che ci aiuterà

a giungere ad alcune fondamentali conclusioni…

NUMERO DEI CASI TRATTATI 23

ETÀ MEDIA PAZIENTI 60AA

DONNE 6 UOMINI 17

TIPO A/I-II 19 TIPO B/III 4

DEGENZA MASSIMA:37 GG (TIPO A/I-II)

DEGENZA MINIMA 1G (TIPO B/III)

DEGENZA MEDIA:

GENERALE 8,35 GG

TIPO A 10,06 GG

TIPO B 1,5 GG

DECESSI IN S.O.

3 DECESSI IN RCCH 3

Da questo si evince che nell’anno 2006, su 970 interventi chirurgici (non abbiamo

preso in considerazione gli interventi medici d’urgenza, gli interventi chirurgici

d’emergenza in sala rianimazione, gli accessi per osservazione), 23 erano dissezioni

di tipo A e B, circa il 2,37% dei casi trattati. L’età media dei pazienti era di 60 aa.

La degenza media generale

(Fig. 9) è di 8,35 gg, ma se

prendiamo in

considerazione le dissezioni

di tipo A, questa sale a

10,06, con un’acme di 37gg.

Per le dissezioni di tipo B si

scende a 1,5 gg. Già da

9

questi dati possiamo trarre delle ovvie conclusioni… Potete capire che un tempo di

degenza così lungo pone in essere tutta una serie di problematiche legate alle

infezioni, all’immobilità, alla malnutrizione, all’equilibrio psichico e non in ultimo,

mi dispiace dirlo, ai costi

È ovvio che tale studio è sfalsato e che quindi non può essere utile per trarre delle

conclusioni generalizzate e per effettuare dei confronti, che tra l’altro a noi non

interessano poi tanto; è sfalsato in quanto presso la nostra struttura gli accessi sono

filtrati all’origine dal 118 e quindi molte dissezioni di tipo B/III sono dirottate in

unità specializzate in medicina e chirurgia addominale.

incidenza

Nella fig. 10 potete osservare il grafico che

mostra l’incidenza della dissezione rispetto

alla nostra popolazione in studio (i 970 pz

sottoposti ad intervento chirurgico)…

L’Incidenza della D.A. negli Stati Uniti è di

10-20 casi per milione di abitanti/anno

2/3 di queste stanford A. Si tratta quindi di

circa 3000-6000 casi di dissezione in un anno,

2000-4000 di queste sono Stanford A.

distribuzione per sesso

Sicuramente è attendibile il

dato che ci dice che la

dissezione è

prevalentemente diffusa

negli uomini nel rapporto di

3:1,secondo il nostro studio,

mentre nella letteratura tale

rapporto si riduce a 2:1.

(Fig. 11)

10

distribuzione per tipo

Il tipo che si presenta più

frequentemente è il tipo A/I-II con

l’82,6%, mentre il tipo B si

presenta con una frequenza del

17,39%. Ovviamente questo dato

non è confrontabile per i motivi

esposti… (Fig. 12)

tasso di mortalitá generale

Nella fig. 13 potete vedere il tasso di mortalità

intraoperatoria generale, ovvero il numero dei

decessi sulla popolazione trattata in S.O. affetta

da dissezione, sia di tipo A/I-II che di tipo

B/III. Nella fig. 14 invece la mortalità Post-

Operatoria, ovvero i decessi dal momento

dell’accettazione in T.I., al momento del

trasferimento in reparto.

11

tasso di mortalitá stratificato: D.A. A/I-II

Questi invece sono i grafici relativi alla

mortalità stratificata,ovvero calcolata sulla

popolazione affetta da dissezione di tipo A/I-

II. (Vedi figg. 15-16)

tasso di mortalitá stratificato: D.A. B/III

La fig. 17 riporta il grafico relativo al tasso

di mortalità stratificato per dissezione di

tipo B/III. È piuttosto alto in quanto su

solo 4 interventi di endoprotesi, vi è stato

un decesso in T.I.. Va detto però che tale

decesso non è imputabile all’intervento in

se stesso, ma piuttosto ad una serie di

fattori preesistenti: pz precedentemente

sottoposto a trapianto di cuore e con MOF (Multi Organ Failure) in atto. La casistica

comunque è insufficiente per trarre qualsiasi conclusione significativa.

12

MORTALITÁ IN LETTERATURA

A seguire riporto alcuni dati tratti dalla letteratura internazionale:

il 40% dei pazienti con dissezione a/I-II muore prima o immediatamente dopo

il ricovero ospedaliero

+ del 67% muore nelle prime 24 h

75% dissez. B/III vivo a 1 mese dall’esordio dei sintomi

nei migliori centri approccio medico e chirurgico ottimale mortalità 5-30%

il più significativo per noi è quello inerente al IV punto: la mortalità nella nostra

struttura rientra nel range indicato…. Il resto comprende dati relativi al periodo prima

del ricovero o immediatamente successivo; dati che nel nostro studio non abbiamo

ritenuto degni di nota, in quanto non indicativi della performance gestionale-

organizzativa e professionale della nostra struttura.

DA TUTTO CIÓ DERIVA…OVVERO NURSING PRE-OPERATORIO

Da quanto detto a riguardo delle complicanze di tale patologia, è chiaro che il nostro

piano assistenziale dovrà affrontare tutta una serie di problematiche piuttosto

complesse. Tutto il piano assistenziale infermieristico ed il trattamento medico, in

questa fase, sono volti alla diagnosi e trattamento in regime di emergenza. È

necessario evitare perdite di tempo, prezioso per la sopravvivenza del paziente.

Il paziente giunto all’osservazione viene monitorato con ECG, saturimetro, bracciale

automatico per la rilevazione della pressione arteriosa (inizialmente), si valuterà poi

lo stato di coscienza applicando la Glasgow Coma Score. Si valuterà la necessità di

supporto ventilatorio (si parte dall’O2 nasale per arrivare, in caso di compromissione

neurologica, alla ventilazione meccanica).

• Monitoraggio di base: ECG, saturimetria;

• monitoraggio della funzione respiratoria con eventuale supporto

• valutazione e controllo dello stato di coscienza (Glasgow Coma Score)

13

• Rilevazione P.A.;

• Raccolta dei dati anagrafici e clinici;

Eseguito quanto sopra indicato si provvederà alla sedazione, tramite oppioidi, del

dolore che, come abbiamo detto, è piuttosto intenso: in taluni casi, il paziente per la

gravità del dolore riesce ad offrire una scarsa collaborazione.

Uno scarso controllo del dolore si associa ad un’alta incidenza di mortalità, dovuta

all’aumento dei valori medi pressori. Successivamente, e contemporaneamente, si

effettueranno gli esami ematochimici in regime di emergenza e si reperiranno delle

vie venose a medio flusso. Reperite le vene si provvederà ad approntare le pompe

elettriche utili alla somministrazione di farmaci per il controllo della pressione, che

sono il Sodio Nitroprussiato, i β Bloccanti (utilizzato mediante somministrazione a

bolo) e l’Urapidil. Per quanto riguarda tali farmaci è opportuno ricordare che il Na

Nitroprussiato è fotosensibile e tossico e che la P.A. sistolica ottimale si aggira

intorno ai 100mmHg.

Il controllo della P.A. è importante affinché i danni anatomici all’Aorta non si

estendino arrivando fino alla rottura.

Sedazione del dolore;

Reperimento vene periferiche;

Esecuzione esami ematochimici in regime d’emergenza;

Eventuale predisposizione dei presidi atti alla somministrazione dei farmaci

vasoattivi

La valutazione dei polsi periferici femorali, pedidei, radiali, sempre bilaterali, aiuterà

nella diagnosi. Nella dissezione infatti, è quasi sempre riscontrabile un’alterazione

del polso, in quanto il danno anatomico altera l’onda meccanica che si propaga lungo

le pareti dei vasi. La scomparsa del polso significherà che il flusso ematico del vaso

di cui si valuta il polso è interrotto all’origine in corrispondenza dell’anastomosi con

l’Aorta.

Talvolta la dissezione si propaga lungo il vaso stesso determinando, similmente,

un’alterazione del polso.

14

Appena possibile sarà opportuno che si provveda a posizionare un catetere arterioso

radiale od omerale per la rilevazione della P.A. cruenta. In cardiochirurgia è

necessario avere un monitoraggio della pressione costante e molto preciso, cosa che il

monitoraggio mediante sfigmomanometro non consente. Inoltre tale metodica

consente di avere un punto di accesso dove effettuare prelievi emogasanalitici con

rapidità, in maniera meno traumatica. Se i tempi di sala operatoria lo consentono è

opportuno provvedere al posizionamento di un catetere arterioso controlaterale,

sempre per i motivi già esposti per quanto riguarda i polsi: possibile riscontro di

differenze tra le pressioni arteriose controlaterali dovute ad occlusione o danno al

ramo arterioso dove la P.A. è minore.

Per recuperare tempo è opportuno provvedere al posizionamento di un CVC in T.I.

monitoraggio emodinamico: nell’ordine

1. esecuzione ECG su carta, enzimi cardiaci: occlusione dell’ostio coronarico con

IMA;

2. valutazione dei 6 polsi periferici: (radiali, pedidei, femorali);

3. P.A. cruenta (di solito bilaterale/radiale);

collaborazione al posizionamento CVC;

Parlando di complicanze, abbiamo accennato alla Malperfusion. Questo tipo di

complicanza porta a delle conseguenze piuttosto serie che aggravano la prognosi e

che devono spingere alla pianificazione anticipata degli interventi infermieristici.

• valutazione della diuresi con cateterizzazione, esami ematochimici per la

valutazione della funzionalità renale (creatinina, azotemia etc);

• ischemia splancnica con infarto intestinale: il pz riferisce dolore addominale, si

rileva scomparsa della peristalsi;

• Plegia (ischemia del midollo spinale): posizionare il paziente in posizione

comoda e proteggerlo da eventuali danni dovuti ad insensibilità degli arti come

lesioni del plesso brachiale, slogature, o cosa più importante da lesioni del

tratto cervicale in paziente affetto da dissezione traumatica.

15

Gli esami in grado di diagnosticare una dissezione lungo tutta l’aorta toracica,

attualmente più utilizzati, sono la TC (Gold Standard), la RM, l’ECO transesofagea.

Nella nostra realtà l’ECO transesofagea è la procedura diagnostica più utilizzata in

quanto avendo un ecografista rapidamente reperibile è possibile ottenere in tempi

brevi, cosa fondamentale, una diagnosi precisa al letto del paziente senza, quindi,

perdere tempo prezioso e senza dover effettuare un trasporto in radiologia associato

ad un aumento delle complicanze. Inoltre i pazienti che giungono alla nostra

osservazione sono di solito accompagnati da TC che ha già escluso danni in altri

distretti.

L’Eco transesofagea è associata ad una bassa incidenza di complicanze serie. Queste

ultime sono costituite dall’aumento dell’agitazione, dolore durante l’introduzione

della sonda, difficoltà respiratorie, aumento conseguente dei valori della P.A.. Il

rischio di danni al faringe o all’esofago è più alto nel paziente non collaborante. Utile

è l’anestesia locale dell’orofaringe, soprattutto nel paziente non intubato. E’

importante offrire una sedazione ed un’analgesia adeguate. Se il paziente è

estremamente non collaborante, per eseguire l’esame TEE può essere necessaria una

paralisi transitoria accompagnata da una maggiore sedazione.

Compito dell’infermiere sarà quindi in prima istanza, quello di tranquillizzare il

paziente e collaborare con l’ecografista nel posizionare il paziente e controllarne i

parametri vitali.

• Collaborazione all’esecuzione di esami diagnostici (TEE, TAC);

• Preparazione all’intervento (tricotomia con tricotomo, pulizia del cavo orale

con clorexidina)

Le ultime due procedure sono volte alla riduzione dell’incidenza di infezioni nel

post-operatorio. Ovviamente è necessario non dimenticare di rassicurare il paziente e

fornire le informazioni dovute….

NURSING POST-OPERATORIO

Quando giungerà il paziente dalla S.O. le domande da porsi saranno: “Quali sono

le condizioni cliniche del paziente? Quali complicanze si sono manifestate prima o

durante l’intervento?”. Dalle nostre risposte dipenderanno le scelte circa il piano

assistenziale da applicare:

16

Nessuna complicanza, assistenza intensiva al paziente cardiochirurgico

standard;

Una o più complicanze, applicazione di speciali strategie volte alla

risoluzione di particolari problematiche.

Il paziente che sopravvive all’intervento, di per sé piuttosto complesso ed importante,

potrà andare incontro a destini diversi a secondo che siano presenti eventuali

complicanze o meno.

Nel caso di paziente non complicato, il tipo di assistenza non si discosta molto da

quello a cui è sottoposto ogni altro tipo di paziente cardiochirurgico, salvo forse

un’intubazione che si protrae più a lungo e qualche giorno di degenza in più. Avremo

quindi un’assistenza di tipo intensivo con monitoraggio di routine.

Nel caso che si presentino le complicanze tipiche della dissezione, e qui parliamo

delle complicanze riconducibili alla Malperfusion, o complicanze dovute alla tecnica

operatoria, ovvero il protrarsi dell’intervento oltre i tempi standard per difficoltà

riscontrate durante l’intervento (aderenze, cedimenti dell’anastomosi, sanguinamento,

rottura dell’Aorta), avremo una serie di problematiche che possono essere presenti

singolarmente, ma più frequentemente associate.

Principali problematiche e risposta corrispondente:

DEGENZA PROTRATTA, IMMOBILITÁ PROLUNGATA, SCARSA

AUTOSUFFICIENZA > CORRETTO UTILIZZO DI PRESIDI

ANTIDECUBITO, CURA DELLA CUTE E DELLE MUCOSE:

Utilizzo precoce di materassi antidecubito, al momento dell’accettazione del

paziente in T.I.. Trattasi di presidi di notevole costo che vanno utilizzati in

maniera oculata ed appropriata.

Pulizia della cute con prodotti che salvaguardino il fisiologico PH della pelle,

l’idratazione e che controllino la flora batterica.

Igiene quotidiana del cavo orale con clorexidina (controllo della flora del cavo

orale, riduzione delle infezioni respiratorie).

Cura degli occhi: idratazione ed igiene, protezione nel paziente incosciente.

17

1. INSUFFICIENZA RENALE ACUTA O CRONICA >

APPLICAZIONE DI TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE: ovvero

utilizzo di apparecchiature volte a sostituire la funzione renale

temporaneamente o definitivamente compromessa, vedi emodialisi ed

ultrafiltrazione. In terapia intensiva cardiochirurgica è preferita

l’ultrafiltrazione, ovvero una metodica che utilizza la pressione

idrostatica del sangue (implementata mediante utilizzo di pompe) che

spinto contro una membrana semipermeabile di un filtro, consente il

passaggio e quindi l’eliminazione di liquidi, scorie azotate e tossine.

Tale metodica è preferita, specialmente nella modalità continua

(24h/24h), in quanto non sottopone l’organismo ad un ulteriore insulto

dovuto al rapido sequestro di liquidi dal comparto vascolare così come

avviene per la dialisi, perciò da noi meno utilizzata e riservata a casi

selezionati.

2. INSTABILITÁ EMODINAMICA > UTILIZZO CATETERI PER

MONITORAGGIO EMODINAMICO SPECIALE;

è necessario che l’infermiere:

Abbia adeguata conoscenza dei presidi, si adoperi al loro reperimento, al

controllo del loro funzionamento, all’approntamento dei materiali e dei

luoghi, alla collaborazione nel posizionamento del presidio;

Si adoperi al controllo delle infezioni da accesso vascolare;

Sia in grado di valutare le informazioni fornite dalle apparecchiature;

I principali presidi utili al monitoraggio emodinamico sono il catetere arterioso

polmonare tipo Swan-Ganz standard o “Vigilance” ed il catetere arterioso tipo

“PICCO”.

Lo Swan-Ganz è un catetere che inserito nella parte destra del cuore, in

maniera simile ma non identica ad un CVC, ci fornisce in continuo

informazioni in merito a pressione dell’Arteria Polmonare, gittata cardiaca,

quindi Indice Cardiaco, resistenze polmonari, resistenze vascolari sistemiche e

tramite la Wedge o “pressione di incuneamento”, ci fornisce informazioni circa

la parte sinistra del cuore. Nella tipologia “Vigilance” viene fornito il

parametro SVO2 ovvero la saturazione d’O2 del sangue dell’arteria polmonare,

utile a valutare lo stato metabolico dell’organismo.

18

Il sistema PICCO invece consiste nell’analisi dell’onda sfigmica rilevata da un

catetere arterioso posizionato in arteria femorale (da noi preferita) o radiale. Ci

fornisce in continuo dati circa la Gittata Cardiaca, quindi Indice Cardiaco,

volume dei liquidi intrapolmonari, resistenze periferiche. Necessita di una

calibrazione iniziale e periodica, effettuata mediante somministrazione di un

bolo freddo in CVC, utilizza cioè all’uopo il principio di Fick sulla

termodiluizione

È opinione del nostro gruppo di lavoro, che l’infermiere debba essere in grado di

valutare le informazioni principali fornite da tutte le apparecchiature, anche le più

complesse (PICCO, SWAN-GANZ ETC). Non è più possibile nascondersi dietro

improbabili attribuzioni di competenze/responsabilità alla sola figura medica.

Tutto ciò si concretizza nell’applicazione della CLINICAL GOVERNANCE e di

alcune sue componenti, ovvero il TECHNOLOGY ASSESSMENT e la

RESPONSABILIZZAZIONE, in questo caso, della figura infermieristica.

Per esigenza di completezza e quindi chiarezza, riporto le definizioni ufficiali dei

termini enunciati:

CLINICAL GOVERNANCE: “un sistema in base al quale le organizzazioni del

Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili di migliorare continuamente la

qualità dei propri servizi e garantire elevati standard di assistenza, grazie alla

creazione di un ambiente nel quale l’eccellenza dell’assistenza clinica può

prosperare”.

TECHNOLOGY ASSESSMENT: uso sempre maggiore di tecnologie;

Oggigiorno per soddisfare i bisogni dei cittadini, oltre a prendere in considerazioni

tutta una serie di fattori, bisogna considerare l'utilizzo delle tecnologie.

4. IPERGLICEMIA > CONTROLLO DELLA GLICEMIA Studi recenti e la

nostra esperienza hanno dimostrato che uno stretto controllo del livello ematico

del glucosio in Terapia Intensiva è associato a un miglioramento della

morbilità e una riduzione della mortalità (miglioramento dell’Outcome o esito).

L’iperglicemia e l’insulinoresistenza sono comuni nei pazienti critici, anche in

quelli che in precedenza non erano diabetici. Detto controllo si ottiene

mediante l’applicazione di protocolli (es. Portland) che vedono la

somministrazione continua/modulabile di insulina mediante pompe siringhe.

19

5. PROBLEMI MUSCOLO-OSTEO-ARTICOLARI E RESPIRATORI DOVUTI

AD IMMOBILITÀ PROLUNGATA > PROGRAMMA

MULTIDISCIPLINARE DI RIABILITAZIONE RESPIRATORIA E

MOTORIA IN COLLABORAZIONE CON IL FISIOTERAPISTA; In

collaborazione con la figura professionale del fisioterapista si svolge un

programma di assistenza riabilitativa mirata sia all’aspetto motorio che

all’aspetto respiratorio. La riabilitazione motoria tende ad evitare le retrazioni

osteo-muscolo-tendinee legate all’immobilità ed i corretti e ciclici cambi di

postura, unitamente agli idonei ausilii, tendono ad evitare i decubiti posturali e

gli edemi declivi. L’aspetto riabilitativo respiratorio, altrettanto importante,

vede l’intervento riabilitativo mirato alla rimozione delle secrezioni bronchiali.

Una corretta ed efficace “clearance” bronchiale è finalizzata ad evitare la

formazione di aree atelettasiche e all’evitare la sovrapposizione batterica sulle

secrezioni stesse. Manovre di incentivazione dei volumi in-espirati, clapping,

dove e quando è possibile, posizioni sedute favorenti la ventilazione delle basi

polmonari, tecniche di fluidificazione, manovre facilitanti la tosse, tipo tosse

assistita, la ventilazione non invasiva, tipo CPAP con casco o maschera, sono

tutte armi in possesso della fisioterapia respiratoria mirate agli obiettivi già

citati

6. INADEGUATO APPORTO NUTRIZIONALE DOVUTO A SCARSA

AUTOSUFFICIENZA, AD AUMENTO DEL FABBISOGNO

METABOLICO ED ALLA DIMINUZIONE DELL’ASSORBIMENTO >

SUPPORTO NUTRIZIONALE ARTIFICIALE

ENTERALE/PARENTERALE, favorire l’utilizzo della nutrizione enterale

rispetto alla parenterale per i motivi già menzionati, e svezzare il paziente

quanto prima da questa, appena riesce ad alimentarsi (controllo della

deglutizione), inizialmente con una dieta semiliquida. Se sono occorsi danni

ischemici a carico dell’intestino, sarà opportuno propendere per la nutrizione

parenterale.

7. NECESSITÁ DI CONTROLLARE GLI ESITI DELL’INTERVENTO E

VALUTARE LO STATO NEUROLOGICO > TRASPORTO DEL PZ IN

RADIOLOGIA PER L’EFFETTUAZIONE DI ESAMI RADIOLOGICI, il

trasporto del paziente, preso in considerazione nel presente elaborato, presenta

tutta una serie di criticità legate alle condizioni cliniche (paziente intubato,

numerose infusioni di farmaci inotropi, instabilità emodinamica, scarsa

collaborazione, necessità di mantenere la sedazione nonostante le

20

sollecitazioni), alla struttura (servizi dislocati a piani diversi dell’edificio, non

facilmente raggiungibili, percorsi non sempre agevoli e dedicati), alla

strumentazione e ai presidi (necessità di garantire l’autonomia delle batterie o

rifornimento tempestivo, rilevamento costante dei parametri vitali, ingombro e

peso della bombola d’O2, maneggevolezza ed ingombro del letto, ingombro e

rifornimento della borsa “pronto soccorso”, posizionamento sul lettino

dell’apparecchio TC ed immobilizzazione sicura), tutti questi fattori fanno si

che la semplice esecuzione di un esame TC sia una operazione a rischio da

effettuare con molta attenzione e competenza.

8. ALIENAZIONE DOVUTA ALL’ALLONTANAMENTO DAL PROPRIO

CONTESTO SOCIALE, ALLA PRIVAZIONE DELLA PROPRIA

PRIVACY, IMPOSSIBILITÁ A COMUNICARE > SALVAGUARDIA

DELL’EQUILIBRIO PSICHICO, garantendo il contatto con i parenti, il

supporto per una comunicazione adeguata (es. nel caso di pazienti che hanno

visto compromettere la comunicazione verbale), musicoterapia (filodiffusione),

vitto adeguato ai gusti, conservazione del ritmo sonno/veglia (soppressione dei

rumori e delle luci inutili di notte, controllo del dolore…, ), proteggendo la

dignità e la riservatezza (utilizzo dei paraventi, evitare commenti inopportuni

anche in caso di paziente apparentemente non orientato).

CONCLUSIONI

Il presente lavoro vuole essere il resoconto della nostra esperienza, esperienza oramai

consolidata da anni di duro lavoro e dai conseguenti ottimi risultati evidenziati dal

nostro studio; la necessità di non sembrare prolisso ci ha fatto sorvolare sui

particolari, necessitando la materia di molto spazio che forse può essere trovato in un

secondo momento per approfondire taluni aspetti trattati in maniera superficiale. È

probabile inoltre che nel nostro modus operandi siano riscontrabili delle falle.

Ovviamente tutto è migliorabile alla luce delle nuove evidenze scientifiche che

giorno dopo giorno è possibile acquisire. Sono graditi eventuali contributi e critiche

che altri operatori vogliano inoltrare allo scrivente, alla luce dello spirito

collaborativo e dell’umiltà che devono improntare il nostro lavoro quotidiano.

Si ringraziano il coordinatore Vettosi Renato, il collega Micillo Vincenzo, il Prof.

Scognamiglio Ciro ed il Dott. Palmieri Massimo per la collaborazione offerta

nell’effettuazione delle ricerche e degli studi statistici.

21

BIBLIOGRAFIA

1. Edward Abraham, Jean-Louis Vincent, Patrick M. Kochanek, edizione

italiana a cura di Francesco Imperatore, Giorgio Conti, Emanuele

Iannuzzi “TERAPIA INTENSIVA”;

2. L. Romano, A. Pinto, N. Gagliardi “La tomografia computerizzata

multistrato nella diagnosi delle sindromi toraciche acute non

traumatiche” Radiol med (2007) 112;

3. Maria Triassi “Igiene” Idelson-Gnocchi 33-68;

4. Maurizio Cotrufo, Attilio Renzulli, Marisa De Feo “ATTI DEL

CORSO: LO SCOMPENSO CARDIACO PREVENZIONE,

DIAGNOSI E TRATTAMENTO” A.O. Monaldi 2002;

5. Ciro Scognamiglio “GESTIONALITA’ D’IMPRESA NELLE NUOVE

FIGURE INFERMIERISTICHE” ed. ACS 2007 Napoli;

6. Salvatore Bontempo, Antonietta Cipolletta – atti del corso:

“L’infermiere ed il codice Deontologico: l’interpretazione di una

professione”, relazionato nell’ambito dell’INCONTRO TAVOLA

ROTONDA ANIARTI “La professione: etica, deontologia e

responsabilità” Fondazione “G. Pascale” Istituto Nazionale Tumori di

Napoli 14/12/2002;

7. A.O. Monadi - atti del corso: “seminari monaldiani” Napoli 2003;

8. Aniarti - atti del corso: “Trattamento del paziente critico

politraumatizzato” Napoli 2003;

9. A.O. Monaldi - atti del corso: “Implementazione dei protocolli di

diagnostica cardiologica non invasiva in ospedale: ruolo del personale

infermieristico” Napoli 2004;

22

10. ANIARTI - atti del corso: “Aspetti tecnici per l'assistenza

infermieristica in area critica. L'induzione in Anestesia a circuito chiuso.

La filtrazione particellare” Jesolo (VE) 2004;

11. SUN - atti del corso: “Seminari monaldiani 2004 – Protocolli

diagnostico-terapeutici in cardiologia e chirurgia cardiovascolare”

Napoli 2004;

12. ANIARTI - atti del corso: “INFERMIERI E TECNOLOGIE IN AREA

CRITICA” SORRENTO 2005;

13. A.O. Monaldi - atti del corso: “INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

NEL PAZIENTE DI AREA CRITICA” NAPOLI 2006;

14. DOTT. MARCO MASSI - atti del corso: “URGENZE IN CHIRURGIA

VASCOLARE” MACERATA 2006;

15. ANIARTI - atti del corso: ”LA NUTRIZIONE ENTERALE IN AREA

CRITICA” NAPOLI 2006;

16. Salvatore Bontempo, Scognamiglio Ciro,Vettosi Renato “Gestione

infermieristica nel paziente dissecato” - Corso teorico-pratico per

infermieri dell’area critica dal titolo “Le problematiche clinico-

assistenziali del paziente cardiopatico in rianimazione” Associazione

Anestesisti Rianimatori di Terra di Lavoro - Caserta 25/01/2008.

SITOGRAFIA

1. http://www.cochrane.it/it/index.html

2. http://content.nejm.org/

3. http://www.visiblebody.com/start