Sindrome coronarica acuta tra ospedale e territorio Gino Pacenti Cardiologia – Ospedale San...

Sindrome coronarica acuta tra ospedale e territorio

Gino Pacenti

Cardiologia – Ospedale San Giovanni di Dio

Firenze

3 ottobre 2009

Novità in tema di aterotrombosi

Note anamnestiche Ipertensione arteriosa Ipercolesterolemia Modesto fumatore

La mattina del 02.09.09 si ricovera c/o DEA-OSGD per la comparsa a riposo di dolore toracico oppressivo, irradiato in sede interscapolare, associato a sudorazione algida.

TD : Ramipril 5 mg

C.P. maschio, anni 75

Dolore toracico ancora presenteSudorazione

PA= 155/80 mmHg

Sa02 = 89%

Ritmo sinusale 100 bpm

Sottoslivellamento ST da V2-V6

Ingresso DEA

VS di normali dimensioni (DTD=52 mm)

Spessori aumentati (12 mm)

FE = 57%

Ipocinesia setto anteriore e parete anteriore medio-distale

Troponina I = 2,5 ng/ml

CK normale

Creatinina = 1,6 mg/dl (GFR = 43 ml/min/1,73 mq Stadio 3 /

Moderate CKD )

Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (suppl II): 11-38—11-46.

NSTEACS STEMI

NSTEMI

…………plaque disruptionplaque disruption

Placca vulnerabile

Ingresso UTIC

Asintomatico

PA = 130/70 mmHg

ECG : regredite le alterazioni ST

Ecocardiogramma invariato

Troponina I = 3 ng/ml, Creatinina = 1,5 mg/dl

Terapia medica all’ingresso

• Ossigeno 4 lt/min

• Aspirina 300 mg • Plavix 600 mg (8 cp)

• Ramipril 5 mg• Atenololo 50 mg • Atorvastatina 80 mg p.o.

• Profilassi nefropatia da mezzo di contrasto (CIN)

Doppia terapia antiaggregante piastrinica

ASA 300 mg p.o.

Clopidogrel dose carico di 600 mg p.o.

Aspirina

Dose iniziale di 162 - 325 mg 162 - 325 mg in forma masticabile deve essere almeno 2 hr e

preferibilmente 24 hr prima della PCI in assenza controindicazioni; se non

possibile per os 250-500 mg250-500 mg e.v.

Dopo PCI ASA 325 mg deve essere proseguita almeno per 1-mese dopo BMS,

per 3-mesi dopo sirolimus-eluting stents e 6-mesi dopo paclitaxel-eluting stent

Successivamente ASA deve essere continuata indefinitivamente alla

dose di mantenimento di 75 - 162 mg75 - 162 mg

Clopidogrel

Dose di carico iniziale di 600 mg 600 mg deve essere somministrata a tutti i pazienti

prima della PCI.

Dopo PCI clopidogrel deve essere continuato alla dose di mantenimento di

75 mg 75 mg almeno per 1-mese dopo BMS e per 12-mesi dopo DES (drug-eluting

stents).

CREDO Trial CREDO Trial - - Clopidogrel for Reduction of Events During Observation

Timing of Loading Dose and 28-day Endopoint2116 pts undergoing elective PCI - loading dose 300 mg

Steinhubl SR, et al. JAMA 2002; 288: 2411-2420

CV death or MIafter PCI to 28 days

ISAR-REACTISAR-REACT - Influence of Pre-Treatment Duration With a 600-mg Dose of Clopidogrel before PCI

2159 low-to-intermediate risk pts undergoing elective PCI

Kandzari, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 2133-2136

ISAR-CHOICEISAR-CHOICE - - Effects of Varying Loading Doses of Clopidogrel 60 pts with suspected or documented CAD – loading dose 300, 600, 900 mg

Single doses of clopidogrel higher than 600 mg are not associated with an additional significant suppressionof platelet function because of limited clopidogrel absorption. (Circulation. 2005;112:2946-2950.)

ACEIs - ARBs

ACE-Inibitore per os deve essere somministrato entro le prime 24 ore di STEMI a pti con infarto anteriore, congestione polmonare o FE 40% in assenza di ipotensione (PA sistolica 100 mm Hg o riduzione di 30 mm Hg rispetto al valore basale) o di controindicazioni note a questa classe di farmaci.

I A

IIa BIIa B

III BIII B

I C SARTANI (Valsartan, Candesartan) nei pazienti che sono intolleranti a ACE-inibitori e hanno sia segni clinici o radiologici di insufficienza cardiaca o FE 40%.

ACEI per os entro le prime 24 ore di STEMI può essere utile nei pti senza infarto anteriore, congestione polmonare o FE 40%, in assenza di ipotensione o di controindicazioni a questa classe di farmaci.

ACEI per via endovenosa non deve essere somministrato entro le prime 24 ore in pti con STEMI a causa del rischio di ipotensione (Una possibile eccezione possono essere i pti con ipertensione refrattaria)

Update ACC/AHA 2007

Beta-bloccanti

BB per os deve essere iniziato nelle prime 24 ore in pti che non hanno controindicazioni.

Update ACC/AHA 2007

I B

IIa BIIa B

III AIII A

BB endovena è indicato nei pazienti con tachicardia sinusale e ipertensione in assenza di controindicazioni, perché riducono la frequenza cardiaca e quindi le richieste miocardiche di ossigeno

Beta-bloccante endovena non deve essere somministrato a pti con IM che hanno: [1] segni di insufficienza cardiaca [2] bassa portata (PA < 90 mmHg) [3] alto rischio di shock cardiogeno (fattori di rischio per SC sono età > 70 anni, PAS < 120 mmHg, frequenza cardiaca > 110 bpm o < 60 bpm), [4] bradicardia < 50 bpm, BAV I° con PR > 0.24 sec, BAV II° e III° grado[5] asma bronchiale attiva

Riducono le dimensioni dell’infarto, riducono le aritmie letali, alleviano il dolore e riducono la mortalità compreso la morte cardiaca improvvisa.

Statine

J Am Coll Cardiol 2007;49:1272-8.

ARMYDA-ACS -ARMYDA-ACS - Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty-Acute Coronary Syndromes

* MACE = morte, IM o rivascolarizzazione non programmata

MACE a 30 giorni IM periprocedurale

171 Pazienti con NSTE-ACS randomizzati prima di PCI di urgenza a pretrattamento con atorvastatina (80 mg 12 ore e 40 mg/die immediatamente prima di PCI) vs placebo; dopo la procedura tutti i pazienti sono stati trattati con atorvastatina 40 mg/die

P = 0.01

NAPLES IINAPLES II

DESIGN: Prospective, randomized, double-arm, 2-center clinical, spontaneous study

1348 patients. Biomarker negative. No statin therapyElective PCI in de novo lesions, in native coronary artery

Atorvastatin 80 mgAtorvastatin 80 mg No atorvastatin

ASAASAClopidogrelClopidogrel

(loading dose 300 mg the day before procedure)

Elective PCI

CK-MB and TnI 6 and 12 h after PCI J Am Coll Cardiol 2009;54

Periprocedural MI was defined as a CK-MB elevation > 3 x ULN

A single, high (80 mg80 mg) loading (within 24 h) dose of atorvastatin reduces the incidence of periprocedural MI in elective PCI.

Prevenzione nefropatia da mezzo di contrasto

Idratazione con NaCl 0,9% a 1 ml/Kg/hr (0,5 ml/Kg/hr se FE < 40%)

Acetilcisteina (NAC) 1200 mg bid

Contrast-Induced Nephropathy (CIN)

Definizione

Nuova insorgenza o aggravamento di insufficienza renale caratterizzata da un aumento della creatinina sierica (Crs) ≥ 0.5 mg/dL o ≥ 25% della Crs basale, che si manifesta entro 48 - 72 ore dalla somministrazione di mezzo di contrasto iodato, raggiunge il picco a distanza di 5-7 giorni dall’esame angiografico e nella maggior parte dei casi (75%) la Crs ritorna ai valori basali dopo 7-15 giorni.

Aumento della creatinina sierica post-procedurapredice mortalità 1-anno

Cut-off for CIN

Gruberg et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1542-48

Ischemia della midollare

Effetto citotossico diretto

Risk score for prediction of CIN

Mehran et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393-99

Profilassi CIN

In emergenza

NaCl 0,9% 1 ml/Kg/hrNAC 1.200 mg bid prima e per 48 hr dopo

In elezione

SOSPENDERE metformina, farmaci citotossici (es NSAID), etc

Rischio bassoGFR > 60 ml/m

NaCl 0,9% 1 ml/Kg/hr per 12 h prima e 12 h dopo

NAC 1200 mg bid, prima e per 48 hr dopo

Rischio intermedio

GFR 30-60 ml/m

Alto rischioGFR < 30 ml/m

CVVH / CVVHDF CVVH / CVVHDF per 12 hr prima e

24 hr dopo

502 pts (pre-angio Cr clearance < 60 ml/min) who underwent isotonic contrast exposure (iodixanol in all)

Isotonic saline 1 ml/kg/h for 12 hours before and after the procedureor sodium bicarbonate (154 mEq/l in dextrose and water)3 ml/kg/h for 1 hours before and 1ml/Kg/h for 6 hours after the procedure.NAC 1200 mg/day in all from the day before to the day after

CIN defined as > 0.5 mg/dl s-Cr increase within 5 days

Coronarografia (03-09-09)

PCI - DES

Aggregazione piastrinica

ACIDO ARACHIDONICO 1 mmol/L = 15%

ADP 2 mol/L = 35%

Troponina ITroponina I = 1,2 ng/ml

CKCK normale

CreatininaCreatinina = 1,1 mg/dl.

Terapia consigliata alla dimissione (a 48 ore)

ASA 325 mg per 1 mese, poi 100 mg indefinitivamente Clopidogrel 75 mg

Ramipril 5 mg Atenololo 50 mg

Atorvastatina 80 mg per 1 mese, poi 40 mg

Lansoprazolo 15 mg

Indicazioni fornite alla dimissione

Controllo ematochimiciCreatinina dopo 3-4 giorni, Emocromo a 1 mese, Colesterolo LDL a 1 mese

Indicazioni per la prevenzione secondaria- Astensione assoluta dal fumo (anche l'esposizione al fumo passivo è dannosa).- Pressione arteriosa deve essere mantenuta sotto 140/90 mmHg. ( sotto 130/80 mmHg. se il paziente è diabetico o ha insufficienza renale cronica ).- Colesterolo LDL deve essere mantenuto sotto 100 mg/dl; se i Trigliceridi sono oltre 200 mg/dl il Colesterolo non HDL deve essere sotto 130 mg/dl;- Il paziente deve svolgere almeno 30 min. di attività fisica 7 giorni alla settimana ( minimo 5 giorni alla settimana );- Mantenere l'indice di massa corporea fra 18,9 e 24,9 e la circonferenza vita sotto 102 cm nell'uomo e 88 cm nella donna.

Educazione sanitariaIl paziente e, se lo desiderano anche i familiari, sono invitati a partecipare ad un incontro di educazione sanitaria c/o il nostro Ospedale.

Visita cardiologica di controllo a 1 mese

Complimenti Gino, ottimo lavoro!

E adesso tocca a noi!!

B.Cappelli MMG

Quali possono essere per un MMG le criticità di un paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, speciese DES?


Sono essenzialmente due:



1) Insufficiente sorveglianza sui targets (PA, Colesterolo etc) e sugli stili di vita?



1) Insufficiente sorveglianza sui targets (PA, Colesterolo etc) e sugli stili di vita?

2) Scarsa aderenza alla terapia prescritta in dimissione: esistono problemi prescrittivi?

Prevalence of Smoking*

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Survey 1 22,0% 12,8% 25,0% 16,8% 23,3% 18,6% 31,8% 13,3% 20,3%

Survey 2 19,3% 21,6% 24,2% 16,8% 30,1% 15,1% 28,3% 14,6% 21,2%

Survey 3 22,2% 16,8% 24,8% 18,4% 18,3% 14,0% 15,1% 12,0% 18,2%

Czech Rep.

Finland France Germany Hungary ItalyNether-lands

Slovenia ALL

P=0.64

S2 vs. S1 : P=0.83S3 vs. S2 : P=0.37S3 vs. S1 : P=0.48

* Self-reported smoking or CO in breath > 10 ppm

Prevalence of Overweight*

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Survey 1 81,3% 79,3% 75,8% 82,4% 71,0% 81,4% 70,5% 73,8% 76,8%

Survey 2 87,0% 78,4% 79,7% 82,7% 79,2% 71,7% 78,5% 78,7% 79,9%

Survey 3 84,6% 77,2% 77,1% 85,3% 85,6% 81,3% 78,9% 84,4% 82,7%

Czech Rep.


Slovenia ALL

P=0.04


* Body mass index ≥ 25 kg/m²

Prevalence of Obesity*

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Survey 1 31,4% 29,6% 33,4% 23,0% 23,3% 22,4% 18,9% 19,2% 25,0%

Survey 2 40,1% 33,6% 37,5% 30,6% 36,8% 23,6% 28,2% 28,0% 32,6%

Survey 3 37,9% 26,4% 36,8% 43,1% 49,3% 29,4% 26,5% 39,1% 38,0%

Czech Rep.


Slovenia ALL

P=0.0006


* Body mass index ≥ 30 kg/m²

Prevalence of Raised Blood Pressure (1)*

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Survey 1 60,1% 56,1% 48,4% 58,4% 50,6% 55,3% 54,0% 55,1% 54,6%

Survey 2 46,9% 52,0% 55,5% 67,0% 40,4% 50,8% 54,4% 62,8% 54,0%

Survey 3 62,5% 67,1% 48,1% 50,9% 46,3% 60,5% 59,6% 55,1% 55,2%

Czech Rep.

Finland France Germany Hungary ItalyNether lands

Slovenia ALL

P=0.79


* SBP ≥ 140 mmHg and/or DBP ≥ 90 mmHg

Prevalence of Raised Total Cholesterol*

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Survey 1 94,2% 93,7% 91,5% 94,3% 97,4% 96,9% 97,1% 95,5% 94,5%

Survey 2 86,1% 63,8% 79,3% 83,4% 54,5% 72,5% 66,7% 82,2% 76,7%

Survey 3 47,1% 28,2% 40,8% 49,4% 57,0% 48,8% 33,1% 41,8% 46,2%

Czech Rep.


Slovenia ALL

P<0.0001S2 vs. S1 : P<0.0001S3 vs. S2 : P<0.0001S3 vs. S1 : P<0.0001

* Total cholesterol ≥ 4.5 mmol/L

Medication Use: Statins

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Survey 1 6,3% 34,9% 20,2% 31,1% 6,7% 6,8% 14,0% 23,2% 18,1%

Survey 2 38,8% 62,6% 61,0% 65,6% 45,2% 57,0% 75,1% 56,3% 57,3%

Survey 3 88,1% 95,2% 89,1% 85,4% 76,7% 90,0% 91,4% 90,1% 87,0%

Czech Rep. Finland France Germany Hungary ItalyNether-

landsSlovenia ALL

P<0.0001S2 vs. S1 : P<0.0001S3 vs. S2 : P<0.0001S3 vs. S1 : P<0.0001

Medication Use: Antiplatelets

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Survey 1 85,2% 82,2% 82,1% 82,9% 72,0% 86,1% 77,5% 79,4% 80,8%

Survey 2 87,6% 81,9% 85,7% 86,3% 75,1% 91,5% 81,0% 82,3% 83,6%

Survey 3 92,5% 96,4% 98,1% 91,8% 86,1% 98,0% 95,7% 92,4% 93,2%

Czech Rep.


Slovenia ALL

P<0.0001S2 vs. S1 : P=0.29S3 vs. S2 : P=0.0002S3 vs. S1 : P<0.0001

Che fare se vari studihanno dimostrato chela trombosi intrastentpuò avvenire ben oltreI 12 mesi indicati dalPiano terapeutico?

E’ giusto farlo pagareai pazienti o esporli alrischio della leucopeniada ticlopidina?

Che fare se il pazienteha una resistenza alClopidogrel e ne deve assumere una dosemaggiore?

E’ giusto farlo pagareai pazienti o esporli alrischio della leucopeniada ticlopidina?

Clopidogrel is a prodrug; requires conversion by the liver primarily via CYP3A4 and Clopidogrel is a prodrug; requires conversion by the liver primarily via CYP3A4 and CYP2C19 to an active metabolite CYP2C19 to an active metabolite

PPIs are strong inhibitors of CYP2C19 activityPPIs are strong inhibitors of CYP2C19 activity

Clopidogrel and PPIs – The OCLA studyClopidogrel and PPIs – The OCLA study

-32.6

-43.3-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50

PR

I V

ari

ati

on

(%

)

Omeprazole (n=64)

Placebo (n=60)

PRI: Platelet Reactivity Index as measured by vasodilator stimulated phosphoprotein (VASP)

Gilard et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:256-60.

p<0.0001

Risk of All-Cause Mortality and Recurrent ACS in Patients Taking Clopidogrel and PPI

Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. JAMA. 2009;301(9):937-944.

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

00 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900 990 1080

Days Since Discharge

Pro

po

rtio

n o

f D

eath

s o

r R

ecu

rren

t A

CS

Neither clopidogrel nor PPIPPI without clopidogrelClopidogrel + PPIClopidogrel without PPI

PPI increase the risk of adverse cardiovascular events in post PCI patients whoAre on clopidogrel

Banerjee S et al

PPI increase the risk of adverse cardiovascular events in post PCI patients who are on clopidogrel

Banerjee S et al

Days

Su

rviv

al P

rob

ab

ility

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390

0.9

00

.92

0.9

40

.96

0.9

81

.00

Placebo

Treated

Survival Curves for PPI Treated vs PlaceboComposite Cardiovascular Events

Adjustment through Cox Proportional Hazards ModelAdjustment through Cox Proportional Hazards ModelAdjusted to Positive NSAID Use and Positive H. Pylori StatusAdjusted to Positive NSAID Use and Positive H. Pylori Status

HR = 1.0295% CI = 0.70; 1.51

Placebo: 67 events, 1821 at riskTreated: 69 events, 1806 at risk

Cogent Trial

Conclusions

COGENT is the first, randomized assessment of clopidogrel and PPIs on clinical events

The data provide strong reassurance that there is no clinically relevant adverse cardiovascular interaction

between clopidogrel and PPIs

The results call into question the exact relationship between ex vivo platelet assays and clinical outcomes,

especially with respect to assessing drug interactions

– Platelet assays and observational data are not a substitute for RCT data

Further research is needed to define the optimal strategy to reduce GI events in patients on antithrombotic

therapy, though prophylactic PPIs seem very promising

Vi prego

Dateci risposte

Grazie

Sindrome coronarica acuta tra ospedale e territorio Gino Pacenti Cardiologia – Ospedale San...

Documents

Transcript of Sindrome coronarica acuta tra ospedale e territorio Gino Pacenti Cardiologia – Ospedale San...