Anatomia Coronarica ed elementi di base della Coronarografia

Anatomia Coronarica ed elementi di base della Coronarografia

Marco ZimarinoIstituto di Cardiologia

Dipartimento di Cardiologia e Cardiochirurgia

Università degli Studi di Chieti

Marco ZimarinoIstituto di Cardiologia

Dipartimento di Cardiologia e Cardiochirurgia

Università degli Studi di Chieti

Endocardio

Epicardio

PericardioMiocardio

SpazioPericardico

Sezione cardiacaSezione cardiaca

Valvola Mitrale

Valvola Tricuspidalica

ValvolaAortica

ValvolaPolmonare

SS DD

Posizione delle valvole cardiache in DiastolePosizione delle valvole cardiache in Diastole

Ostio Coronarico

Destro

Ostio Coronarico

Destro

Ostio Coronarico

Sinistro

Ostio Coronarico

Sinistro

SS DD

Posizione delle valvole cardiache in SistolePosizione delle valvole cardiache in Sistole

Ostio Coronarico

Destro

Ostio Coronarico

Destro

Ostio Coronarico

Sinistro

Ostio Coronarico

Sinistro

SS DD

Flusso CoronaricoFlusso Coronarico

SistoleSistole DiastoleDiastole

Il flusso coronarico è prevalentemente diastolicoIl flusso coronarico è prevalentemente diastolico

Stuttura della parete coronaricaStuttura della parete coronarica

Visione Sternale

(Anteriore)

Visione Sternale

(Anteriore)

Visione Diaframmatica

(Posteriore)

Visione Diaframmatica

(Posteriore)

Tronco ComuneTronco Comune

Coronaria DxCoronaria DxRamo CirconflessoRamo Circonflesso

Ramo IVA o Discendente Anteriore

Ramo IVA o Discendente Anteriore

Ramo IVP o Discendente Posteriore

Ramo IVP o Discendente Posteriore

Coronaria SinistraCoronaria Sinistra

Proiezione

Obliqua Anteriore Sinistra

(Left Anterior Oblique View)

Proiezione

Obliqua Anteriore Sinistra

(Left Anterior Oblique View)

Coronaria DestraCoronaria Destra

Proiezione

Obliqua Anteriore Sinistra

(Left Anterior Oblique View)

Proiezione

Obliqua Anteriore Sinistra

(Left Anterior Oblique View)

L’ABC della CoronarografiaL’ABC della Coronarografia

Accessi Vascolaritradizionali

Accessi Vascolaritradizionali

Accesso RadialeAccesso Radiale

Cannulazione dell’ostio

Coronarico Sinistro

Cannulazione dell’ostio

Coronarico Sinistro

Cannulazione dell’ostioCoronarico Destro

Cannulazione dell’ostioCoronarico Destro

Tips & Tricks - 1Tips & Tricks - 1• La coronaria studiata è riconoscibile dalla

direzione verso cui punta il catetere.Es: Se il catetere è diretto verso la Sn del paziente si ècannulata la Cor Sn, se verso Dx si è cannulata la Cor Dx

• La proiezione angiografica deriva il suo nome dalla posizione dell’intensificatore di brillanza (IB), che corrisponde al punto di osservazione. La posizione della colonna vertebrale è speculare alla proiezione.Es: OAS come se si osservasse il cuore dalla parte sinistra del

torace (vedremo la colonna sulla destra del pz);OAD come se si osservasse dalla parte destra (vedremo la colonna sulla sinistra del pz).

• La coronaria studiata è riconoscibile dalla direzione verso cui punta il catetere.Es: Se il catetere è diretto verso la Sn del paziente si ècannulata la Cor Sn, se verso Dx si è cannulata la Cor Dx

• La proiezione angiografica deriva il suo nome dalla posizione dell’intensificatore di brillanza (IB), che corrisponde al punto di osservazione. La posizione della colonna vertebrale è speculare alla proiezione.Es: OAS come se si osservasse il cuore dalla parte sinistra del

torace (vedremo la colonna sulla destra del pz);OAD come se si osservasse dalla parte destra (vedremo la colonna sulla sinistra del pz).

Tips & Tricks - 2Tips & Tricks - 2• La cranio-caudalità è riconoscibile dalla

posizione del diaframma. Es: Se il diaframma viene visualizzato → CRANIALE.

Se il diaframma NON viene visualizzato → CAUDALE.

• La cranio-caudalità è riconoscibile dalla posizione del diaframma. Es: Se il diaframma viene visualizzato → CRANIALE.

Se il diaframma NON viene visualizzato → CAUDALE.

Catetere diretto alla SN del pzCatetere diretto alla SN del pz

Colonna posta alla DX del pzColonna posta alla DX del pz

Diaframma VisibileDiaframma Visibile

Cor SN

Proiezione

OAD

Craniale

Cor SN

Proiezione

OAD

Craniale

Tips & Tricks - 3Tips & Tricks - 3• Nella Coronaria Sinistra il Ramo Circonflesso si

proietta vicino alla colonna, il Ramo Discendente Anteriore (o IVA) se ne allontana.

• Nella Coronaria Sinistra il Ramo Circonflesso si proietta vicino alla colonna, il Ramo Discendente Anteriore (o IVA) se ne allontana.

Colonna VertebraleColonna Vertebrale

Ramo CirconflessoRamo Circonflesso

Ramo Discendente AnterioreRamo Discendente Anteriore

CORONAROGRAFIACORONAROGRAFIA

CORONARIACORONARIASINISTRASINISTRA

5 5 -- 66proiezioni

OADOAD

OADOADCauCau

OADOADCraCra

OASOASCraCra

OASOASCauCau

“Ragno”“Ragno”

LLLL

( )( ) proiezioni

OADOAD OASOAS

LLLLCraCra CORONAROGRAFIACORONAROGRAFIA

CORONARIACORONARIADESTRADESTRA

2 2 -- 33proiezioniproiezioni

Su quale immagine Su quale immagine valutare la lesione ?valutare la lesione ?

•• Frame TeleFrame Tele DiastolicoDiastolico

•• Immagine in cui la lesione presenta la Immagine in cui la lesione presenta la massima severitàmassima severità

•• Proiezione segmentoProiezione segmento--specifica specifica

•• Immagine in cui la lesione presenta la Immagine in cui la lesione presenta la massima estensionemassima estensione

“Ponte” Intramiocardicodel Ramo Discendente Anteriore

“Ponte” Intramiocardicodel Ramo Discendente Anteriore

Tele Diastole Tele SistoleTele Diastole Tele Sistole

L’Arteria Coronaria SinistraL’Arteria Coronaria SinistraTronco ComuneTronco Comune

Ramo Discendente Anteriore:

prossimale

medio

distale

Rami Settali

Ramo Discendente Anteriore:

prossimale

medio

distale

Rami Settali

Rami Diagonali

Ramo Circonflesso:

prossimale

medio

Ramo Posterolaterale

Rami Marginali Ottusi

Ramo Circonflesso:

prossimale

medio

Ramo Posterolaterale

Rami Marginali Ottusi

Ramo Discendente Posteriore

L’Arteria Coronaria DestraL’Arteria Coronaria Destra

DOMINANZA:

DESTRA

RDP - RPPVSn

EQUILIBRATA

RDP - RPPVsn

SINISTRA

RDP - RPPVsn

CDx RCx

DOMINANZA:

DESTRA

RDP - RPPVSn

EQUILIBRATA

RDP - RPPVsn

SINISTRA

RDP - RPPVsn

CDx RCx

Coronaria Destra:

prossimale

media

distale

Rami Marginali Acuti

Ramo Discendente Posteriore

Coronaria Destra:

prossimale

media

distale

Rami Marginali Acuti

Ramo Discendente Posteriore

Ramo per la Parete Posteriore del Ventricolo SnRamo per la Parete Posteriore del Ventricolo Sn

Proiezione Obliqua Anteriore SinistraProiezione Obliqua Anteriore Sinistra

Proiezione LateraleProiezione Laterale

Proiezione Obliqua Anteriore DestraProiezione Obliqua Anteriore Destra

Proiezioni Segmento-Specifiche

Proiezioni Segmento-Specifiche

Tronco ComuneTronco Comune

OAD CaudaleOAD Caudale OAS CaudaleOAS Caudale“Ragno”“Ragno”

Ramo Discendente AnterioreRamo Discendente AnterioreRamo CirconflessoRamo Circonflesso-- segmenti prossimali segmenti prossimali --

OAD CaudaleOAD Caudale OAS Caudale OAS Caudale “Ragno”“Ragno”

Ramo Discendente AnterioreRamo Discendente Anteriore-- segmenti medio e distale segmenti medio e distale --

Rami Settali e DiagonaliRami Settali e Diagonali

LateraleLaterale

OAS CranialeOAS Craniale OAD CranialeOAD Craniale

Ramo Ramo CirconflessoCirconflesso

-- segmenti distali segmenti distali --Ramo Marginale OttusoRamo Marginale OttusoRamo PosterolateraleRamo Posterolaterale

OAD CaudaleOAD Caudale

Coronaria Coronaria DestraDestra

-- segmento medio segmento medio e distale e distale --

Crux CordisCrux Cordis

Laterale CranialeLaterale Laterale CranialeCraniale

Coronaria Coronaria DestraDestrain totoin toto

Trombo endoluminale

Trombo endoluminale

Obliqua AnterioreSinistraCraniale

Obliqua Obliqua AnterioreAnterioreSinistraSinistraCranialeCraniale

Coronaria DestraCoronaria Destra-- segmento medio segmento medio --

Ramo Discendente Posteriore distaleRamo Discendente Posteriore distale

Obliqua Obliqua AnterioreAnterioreDestraDestra

Analisi della stenosi coronaricaAnalisi della stenosi coronarica

Diametro di stenosi Diametro di stenosi 50 %50 % ~ 70 %~ 70 % 80 %80 %

1/2 1/3 1/4Lume Lume AngiograficoAngiografico

RiscontroRiscontroIstologicoIstologico(IVUS)(IVUS)

Area di stenosiArea di stenosi ~ 70 %~ 70 % 90 %90 % 95 %95 %

“Cut-Off” angiografico in grado di generare significativa riduzione di flusso

“Cut-Off” angiografico in grado di generare significativa riduzione di flusso

0 30 50 70 100

Analisi Visuale QCA

0 30 50 70 100

Analisi Visuale QCA

%%

Severità della StenosiSeverità della Stenosi

Effetto dell’ispessimento intimale Effetto dell’ispessimento intimale diffuso sulla valutazione della stenosidiffuso sulla valutazione della stenosi

QuantitativeQuantitativeCoronaryCoronaryAnalysisAnalysis(QCA)(QCA)