RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA E TERAPIA ANTITROMBOTICA LA SINDROME CORONARICA ACUTA NSTEMI Dr.ssa...

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RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA E RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA E TERAPIA ANTITROMBOTICA TERAPIA ANTITROMBOTICA LA SINDROME CORONARICA ACUTA NSTEMI LA SINDROME CORONARICA ACUTA NSTEMI Dr.ssa Paola Martina Dr.ssa Paola Martina Emodinamica ed Interventistica Cardiovascolare Emodinamica ed Interventistica Cardiovascolare Cardiologia – Ospedale Civile di Legnano (MI) Cardiologia – Ospedale Civile di Legnano (MI)

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RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA E RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA E TERAPIA ANTITROMBOTICATERAPIA ANTITROMBOTICA

LA SINDROME CORONARICA ACUTA LA SINDROME CORONARICA ACUTA NSTEMINSTEMI

Dr.ssa Paola MartinaDr.ssa Paola Martina

Emodinamica ed Interventistica CardiovascolareEmodinamica ed Interventistica CardiovascolareCardiologia – Ospedale Civile di Legnano (MI)Cardiologia – Ospedale Civile di Legnano (MI)

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CASO CLINICOCASO CLINICO

G.G.B.G.G.B. MaschioMaschio Eta’: 74 anniEta’: 74 anni Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa Diabete mellito tipo 2 in terapia insulinica Diabete mellito tipo 2 in terapia insulinica

complicato da neuropatia e complicato da neuropatia e micro/macroangiopatiamicro/macroangiopatia

AOCP con claudicatio intermittens AOCP con claudicatio intermittens Vasculopatia dei tronchi sovraorticiVasculopatia dei tronchi sovraortici IRC IV stadio: creatinina 2.6 mg/dl, IRC IV stadio: creatinina 2.6 mg/dl,

clearance creatinina (MDRD) 25 ml/minclearance creatinina (MDRD) 25 ml/min

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CASO CLINICOCASO CLINICO

Cardiopatia ischemica cronica in esiti di infarto Cardiopatia ischemica cronica in esiti di infarto miocardico non Q e triplice BPAC (2003). miocardico non Q e triplice BPAC (2003). arteria mammaria sinistra (LIMA) per arteria arteria mammaria sinistra (LIMA) per arteria

discendente anteriore (DA), discendente anteriore (DA), safena per ramo marginale (MO) safena per ramo marginale (MO) safena per ramo interventricolare posteriore (IVP) di safena per ramo interventricolare posteriore (IVP) di

coronaria destra (Cdx)coronaria destra (Cdx) Funzione ventricolare sinistra:FE 60% Funzione ventricolare sinistra:FE 60%

(10/2010)(10/2010) Terapia in atto: Terapia in atto:

ASA 100 mgASA 100 mg Furosemide 50 mgFurosemide 50 mg Rosuvastatina 10 mgRosuvastatina 10 mg Barnidipina 20 mg + Doxazosina 4 mg + Clonidina Barnidipina 20 mg + Doxazosina 4 mg + Clonidina

300 mg300 mg Insulina Insulina

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SINTOMI: EDEMA POLMONARE ACUTOSINTOMI: EDEMA POLMONARE ACUTOTACHIPNEATACHIPNEAORTOPNEAORTOPNEAEDEMI DECLIVI ++EDEMI DECLIVI ++OLIGURIAOLIGURIA

PA 190/100 mmHgPA 190/100 mmHgFC 100 BPMFC 100 BPMSO2 AA 79%SO2 AA 79%

EGA in AA: pH 7.31, pCO2 31, pO2 45, SO2 79%EGA in AA: pH 7.31, pCO2 31, pO2 45, SO2 79%

CASO CLINICOCASO CLINICO

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CASO CLINICOCASO CLINICO ECGECG

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CASO CLINICOCASO CLINICO

RX TORACERX TORACE

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CASO CLINICOCASO CLINICO

EMATOCHIMICI EMATOCHIMICI WBC 8570/WBC 8570/μμll

Hb 11,7 g/dlHb 11,7 g/dl

PLT 99000/PLT 99000/μμll

Creatinina 2,6 mg/dlCreatinina 2,6 mg/dl

PCR 0,4 mg/dlPCR 0,4 mg/dl

CPK tot 116 U/LCPK tot 116 U/L

TNT hs 166 pg/mlTNT hs 166 pg/ml

CK– MB massa 7,77 CK– MB massa 7,77 ng/mlng/ml

DOPO 6 OREDOPO 6 ORE

CPK tot 757 U/LCPK tot 757 U/L

TNT hs 4783 pg/mlTNT hs 4783 pg/ml

CK – MB massa 37 CK – MB massa 37 ng/mlng/ml

SINDROME CORONARICA ACUTA NSTEMI !!

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CASOCASO CLINICO CLINICO

CRUSADE BLEEDING SCORE: 68CRUSADE BLEEDING SCORE: 68

Rischio emorragico molto elevato: rischio di Rischio emorragico molto elevato: rischio di sanguinamento maggiore durante la sanguinamento maggiore durante la degenza: 20,8% degenza: 20,8%

GRACE SCORE:163GRACE SCORE:163

Rischio di mortalita’ intraospedaliera:5%;Rischio di mortalita’ intraospedaliera:5%;

Rischio di mortalita’ intraospedaliera/IMA Rischio di mortalita’ intraospedaliera/IMA 12% 12%

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CASO CLINICOCASO CLINICO

ECOCARDIOGRAMMA: Vsn con ridotta ECOCARDIOGRAMMA: Vsn con ridotta funzione contrattile globale (FE 35%) funzione contrattile globale (FE 35%) con acinesia apicale, della parete con acinesia apicale, della parete infero-laterale medio-distale ed infero-laterale medio-distale ed ipocinesia del SIV posteriore. ipocinesia del SIV posteriore. Insufficienza mitralica di grado Insufficienza mitralica di grado moderato. Vdx normocinetico, non moderato. Vdx normocinetico, non dilatato. PAPs stimate 45 mmHg. dilatato. PAPs stimate 45 mmHg.

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CASO CLINICOCASO CLINICO

TERAPIA:TERAPIA: CPAP con PEEP 10 CPAP con PEEP 10

cm H2O e FIO2 cm H2O e FIO2 50%50%

Furosemide boli Furosemide boli ripetuti ev ripetuti ev

Nitroglicerina Nitroglicerina infusione ev infusione ev

Soluzione salina Soluzione salina 0,9% 0,5 ml/kg/h0,9% 0,5 ml/kg/h

N-Acetilcisteina N-Acetilcisteina 2,4 gr x os2,4 gr x os

TERAPIA:TERAPIA: Clopidogrel 600 Clopidogrel 600

mg loading dose+ mg loading dose+ mantenimento 75 mantenimento 75 mg/die x osmg/die x os

ASA 250 mg evASA 250 mg ev Eparina non Eparina non

frazionata (UFH) frazionata (UFH) bolo 70 IU/kg + bolo 70 IU/kg + infusione sec. infusione sec. aPTT (1.5 – 2.5) aPTT (1.5 – 2.5) ev.ev.

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CASO CLINICOCASO CLINICO

CORONAROGRAFIA IN III CORONAROGRAFIA IN III GIORNATA *GIORNATA *(ENTRO 72 ORE, DOPO RIPRISTINO (ENTRO 72 ORE, DOPO RIPRISTINO

COMPENSO COMPENSO CARDIOCIRCOLATORIO)CARDIOCIRCOLATORIO)

* * Sospensione di UFH 6 ore prima Sospensione di UFH 6 ore prima IOPAMIDOLO: M.D.C. non IOPAMIDOLO: M.D.C. non ionico,idrosolubile,iposmolare,qta’ ionico,idrosolubile,iposmolare,qta’ 120 ml 120 ml Rimozione manuale Rimozione manuale introduttore arterioso introduttore arterioso femorale 5 Frfemorale 5 Fr

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CASO CLINICOCASO CLINICO

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CASO CLINICOCASO CLINICO

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CASO CLINICOCASO CLINICO

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CASO CLINICOCASO CLINICO

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CASO CLINICOCASO CLINICO

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CASO CLINICOCASO CLINICO

EMOFILTRAZIONE (CVVH) PER 6 ORE EMOFILTRAZIONE (CVVH) PER 6 ORE DOPO CORONAROGRAFIA*:DOPO CORONAROGRAFIA*:

FLUSSO EMATICO 100 - 120 ML/MINFLUSSO EMATICO 100 - 120 ML/MIN ULTRAFILTRAZIONE 1500 ML/HULTRAFILTRAZIONE 1500 ML/H REINFUSIONE 1500 ML/HREINFUSIONE 1500 ML/H UFH 1000 IU/H (monitoraggio aPTT)UFH 1000 IU/H (monitoraggio aPTT)

*Bilancio di fluidi durante CVVH =0

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CASO CLINICOCASO CLINICO

EMATOMA EMATOMA INGUINALE DESTRO INGUINALE DESTRO IN SEDE DI IN SEDE DI PUNTURA PUNTURA ARTERIOSA ARTERIOSA FEMORALE: FEMORALE:

Hb Hb 11,7 g/dl11,7 g/dl

Hb 8,8 g/dlHb 8,8 g/dl

EMOTRASFUSIONE 2 GRC**sospensione terapia eparinica ev

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CASO CLINICOCASO CLINICO

CREATININA DOPO 48 ORE DALLA CREATININA DOPO 48 ORE DALLA CORONAROGRAFIA: 2,7 mg/dl CORONAROGRAFIA: 2,7 mg/dl → → RIVASCOLARIZZAZIONE DEI GRAFT RIVASCOLARIZZAZIONE DEI GRAFT VENOSI CON PTCA + DES. VENOSI CON PTCA + DES. M.D.C.:IOPAMIDOLO 40 MLM.D.C.:IOPAMIDOLO 40 ML

BIVALIRUDINA BOLO 0,1 mg/kg + BIVALIRUDINA BOLO 0,1 mg/kg + INFUSIONE 1 mg/kg/h FINO AL INFUSIONE 1 mg/kg/h FINO AL TERMINE PCI.TERMINE PCI.

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CASO CLINICOCASO CLINICO

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CASO CLINICOCASO CLINICO

EMOFILTRAZIONE (CVVH) PER 6 ORE EMOFILTRAZIONE (CVVH) PER 6 ORE DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE*:DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE*:

FLUSSO EMATICO 100 - 120 FLUSSO EMATICO 100 - 120 ML/MINML/MIN

ULTRAFILTRAZIONE 1500 ML/HULTRAFILTRAZIONE 1500 ML/H REINFUSIONE 1500 ML/HREINFUSIONE 1500 ML/H UFH 1000 IU/H (monitoraggio UFH 1000 IU/H (monitoraggio

aPTT)aPTT)*Bilancio di fluidi durante CVVH =0

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CASO CLINICOCASO CLINICO

6 H DOPO ANGIOPLASTICA: 6 H DOPO ANGIOPLASTICA: CPK tot 91 U/LCPK tot 91 U/L 12 H DOPO ANGIOPLASTICA: 12 H DOPO ANGIOPLASTICA: CPK tot 100 U/LCPK tot 100 U/L 24 H DOPO ANGIOPLASTICA: 24 H DOPO ANGIOPLASTICA: CPK tot 85 U/LCPK tot 85 U/L

48 H DOPO ANGIOPLASTICA:48 H DOPO ANGIOPLASTICA: CREATININA CREATININA 2,8 mg/dl, HB 10,4 g/dl2,8 mg/dl, HB 10,4 g/dl

DIMISSIONE IN 10° GIORNATADIMISSIONE IN 10° GIORNATA

Trp antiaggregante: ASA 160 mg/die + CLOPIDOGREL 75 mg/die

per 12 mesi

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RIMOZIONE IOPAMIDOLORIMOZIONE IOPAMIDOLOEffetti combinati rene + CVVHEffetti combinati rene + CVVH

Massa (%)

0

20

40

60

80

100

120

0 6 12

Ore

Mas

sa (

%)

Massa (%)

Rene = 34±17%

CVVH = 38±9%

Rene=14±5%

6 pazienti (eGFR 22 ± 5 ml/min). CVVH UF = 9L Dose di MdC = 135 ± 60 ml / Diuresi 1931 ± 326 ml