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Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico 20132014 Dr.ssa Eleonora Dito Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Dire8ore: Prof. Massimo Volpe Email: [email protected] Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci Email: [email protected]
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Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico 2013-‐2014 Dr.ssa Eleonora Dito
Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare
Dire8ore: Prof. Massimo Volpe
E-‐mail: [email protected]
Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E-‐mail: [email protected]
GESTIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA ACUTA POST-‐ISCHEMICA IN UNITA’ CORONARICA
Un Caso Clinico
Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza
Dire8ore: Prof. M. Volpe
25 Giugno 2014
CASO CINICO
• A. I., 82 anni. • Ipertensione arteriosa, dislipidemia, fibrillazione atriale
parossisVca. • Pregresso TIA. • Il 01/05 la paziente si recava in PS per insorgenza di
dolore toracico retrosternale da circa 2 ore associato a sudorazione algida e vomito (Tempo precoronarico: 2 ore circa).
CASO CINICO
• All’ingresso in PS, parametri emodinamici: • PA 180/80 mmHg • FC 80 bpm • Sat. O2: 95% in aa.
CASO CLINICO: ECG 12 DERIVAZIONI
CASO CLINICO: ECG 12 DERIVAZIONI (PRECORDIALI DX)
CASO CLINICO: ESAMI EMATOCHIMICI
• TnI HS: 138.337,50 pg/ml • CK-‐MB: 123,9 ng/ml
• Hb: 12 gr/dl • CreaVninemia 0,7 mg/dl • Azotemia 16 mg/dl
CASO CLINICO: TERAPIA
Venivano somministraV: • Flectadol 500 mg ½ fl ev; • Clopidogrel 300 mg p/os; • Metoprololo 5 mg ½ fl ev; • NitraV 5 mg 3 fl in 250 cc SF ev; • O2-‐terapia; • Eparina non frazionata 5000 UI ev.
CASO CLINICO: ESAME CORONAROGRAFICO (CSx)
CASO CLINICO: ESAME CORONAROGRAFICO (CDx)
CASO CLINICO: ECOCOLOR-‐DOPPLER CARDIACO (1/4)
CASO CLINICO: ECOCOLOR-‐DOPPLER CARDIACO (2/4)
CASO CLINICO: ECOCOLOR-‐DOPPLER CARDIACO (3/4)
CASO CLINICO: ECOCOLOR-‐DOPPLER CARDIACO (4/4)
CASO CLINICO: ECG 12 DERIVAZIONI DI CONTROLLO (1/2)
Dopo 18 ore dalla CVG persistenza del sopraslivellamento ST
CASO CLINICO: ECG 12 DERIVAZIONI DI CONTROLLO (2/2)
Dopo 18 ore dalla CVG persistenza del sopraslivellamento ST
CASO CLINICO
• Dopo 7 giorni la paziente si reca nuovamente in PS per comparsa di dispnea ingravescente ed ortopnea.
• All’ingresso in PS, parametri emodinamici: • PA 95/55 mmHg • FC 71 bpm • Sat. O2 94% in aa.
CASO CLINICO: ECG 12 DERIVAZIONI
CASO CLINICO: RX TORACE in 2 proiezioni
Impegno umido dell’intersizio con aree di riempimento alveolare e quota di versamento pleurico bilaterale
CASO CLINICO: ECOCOLO-‐DOPPLER CARDIACO (1/2)
Flail del lembo posteriore dalla mitrale
CASO CLINICO: ECOCOLO-‐DOPPLER CARDIACO (2/2)
EPIDEMIOLOGIA
• La ro8ura dei muscoli papillari nel periodo post-‐infartuale, ha la massima incidenza tra la II e la VII giornata (80% dei casi).
• Si verifica nell’1-‐5% degli infarV e causa circa il 5% dei decessi totali per IMA.
• La mortalità è del 50% nelle prime 24 ore, nonostante terapia medica.
La ro8ura del muscolo papillare posteriore si verifica circa 10 volte più frequentemente del muscolo papillare anteriore. Questo perché il muscolo papillare posteriore è irrorato unicamente dall’a. discendente posteriore (a. coronaria destra).
Nell’insufficienza mitralica acuta si genera un improvviso aumento del volume in Asx e nelle vene polmonari, che porta a congesVone polmonare ed ipossia. Inoltre si assiste ad una riduzione dello stroke volume dal momento che parte del sangue che dovrebbe essere eie8ato in aorta refluisce in Asx.
OBIETTIVI TERAPEUTICI
1. Riduzione delle pressioni di riempimento ventricolare sinistro;
2. Riduzione della frazione rigurgitante in ASx; – NitraV e.v.; – DiureVci e.v.;
3. Supporto emodinamico; – Inotropi e.v.; – Posizionamento di contropulsatore aorVco;
4. VenVlazione non invasiva in modalità CPAP.
OBIETTIVI TERAPEUTICI (2)
1. I nitoderivaV (nitroglicerina, nitroprussiato) hanno azione vasodilatatrice venosa, arteriosa e sul circolo polmonare. Ciò comporta riduzione del precarico e del post-‐carico, con aumento della gi8ata anterograda.
2. I diureVci (furosemide), riducono il volume circolante, favorendo il riassorbimento dei liquidi nell’intersVzio polmonare e riducono ulteriormente precarico e post-‐carico.
OBIETTIVI TERAPEUTICI (3)
• L’uVlizzo di farmaci inotropi (dopamina, dobutamina), aumenta la contra/l i tà ventricolare e di conseguenza la gi8ata cardiaca.
• A basse dosi, la dopamina migliora la perfusione renale e quindi la diuresi
• L’uVlizzo del contropulsatore riduce il post-‐carico, migliorando la gi8ata anterograda.
• Aumenta la pressione arteriosa diastolica, migliorando la perfusione coronarica.
VENTILAZIONE NON INVASIVA
• In corso di EPA, la riduzione della compliance polmonare e l’ipossiemia portano ad un aumento della faVca respiratoria.
• Con l’inspirazione forzata, ne consegue una maggiore negaVvizzazione della pressione intrapleurica (da -‐5 mmHg a -‐20 mmHg), con aumento del ritorno venoso (precarico).
• Inoltre, la pressione negaVva intratoracica, aumenta la pressione transmurale del ventricolo sinistro, riducendone la funzione.
• L’uVlizzo di NIV con PEEP (PosiVve End-‐Expiratory Pressure), a parVre da 5-‐7 cmH2O, aumenta il reclutamento alveolare, migliora l’ossigenazione del sangue e la compliance polmonare.
• Diminuisce la faVca respiratoria.
• Si normalizza quindi la pressione intrapleurica ed intratoracica, con riduzione del precarico e miglioramento della funzione cardiaca.
CASO CLINICO: CONCLUSIONE
• La paziente è stata so8oposta ad intervento cardiochirurgico di sosVtuzione valvolare mitralica con bioprotesi Edwards Perimount Magna n 27.
• Durante la degenza in UTIPO il quadro clinico della paziente si è stato aggravato fino all’insufficienza mulVorgano (IRA, Insufficienza epaVca e respiratoria) portando all’exitus.
Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico 2013-‐2014 Dr.ssa Eleonora Dito
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Dire8ore: Prof. Massimo Volpe
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Grazie per la Vostra A8enzione!
