del paziente con sindrome coronarica acuta alla luce delle ...

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L’ appropriatezza nella gestione del paziente con sindrome coronarica acuta alla luce delle nuove terapie disponibili Adriano Vercellone SIFO Campania Napoli, 10 maggio 2013 L’ appropriatezza nella gestione del paziente con sindrome coronarica acuta alla luce delle nuove terapie disponibili
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PRESENTATION NAMEnuove terapie disponibili
nuove terapie disponibili
presente una mappa di inappropriatezza prescrittiva, farmaceutica e non, alimentata soprattutto da un’offerta di farmaci e di prestazioni sanitarie incontrollata, che induce:
una domanda inappropriata,
con consumi inappropriati,
Premessa
Ogni volta che il vincolo di bilancio in ambito pubblico si fa stringente, l’attenzione si focalizza sulla dinamica della spesa pubblica sanitaria e, al suo interno, è la Spesa Farmaceutica a diventare il bersaglio principale.
prima della Spending Review
Spending Review
- 0,9 mld €
- 1,8 mld €
- 2,0 mld €
La sostenibilità economica del SSN
Mortalità per 100.000 per infarto miocardico acuto (codice ICD-9 410), uomini e donne 35-74 anni (dati standardizzati con la popolazione europea)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Fonti: Il Progetto Cuore, http://www.cuore.iss.it/indicatori/mortalita-ischemiche.asp#su Centro Nazionale di Epidemiologia, Prevenzione e Promozione della Salute - Istituto Superiore di Sanità Roma
Mortalità per infarto in Italia: in diminuzione ma ancora la principale causa di morte
Le malattie cardio- vascolari rappresentano ancora oggi la principale causa di morte nel nostro paese, essendo responsabili del 44% di tutti i decessi.
In particolare la cardiopatia ischemica è la prima causa di morte in Italia, rendendo conto del 28% di tutte le morti, mentre gli accidenti cerebrovascolari sono al terzo posto con il 13%, dopo i tumori.
68%
86%
97%
100%
Registro IN-ACS Outcome
5%
X 4
X 2
5%
10%
Registro IN-ACS Outcome Sottoutilizzo dei trattamenti raccomandati alla dimissione negli
STEMI ad alto rischio (non riperfusi)
Pedone Acute Card Care 2009
STEMI Non riperfusi STEMI PCI STEMI Trombolisi
Antiaggreganti 93% 99% 96%
Doppia 58% 94% 63%
Discharge-30 days 30 days-6 months
BLITZ4 Performance of CCU
Adherence to pharmacological therapy
Discharge 6 months
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Survey 1 34,4% 39,1% 47,9% 39,7% 44,0% 41,0% 43,3% 37,7% 41,0%
Survey 2 47,2% 43,4% 36,7% 29,1% 55,0% 45,7% 43,5% 31,1% 41,2%
Survey 3 30,1% 29,1% 44,1% 45,2% 44,1% 34,8% 35,3% 41,4% 38,7%
Czech Rep. Finland France Germany Hungary Italy Netherlands Slovenia ALL
P=0.57
* SBP/DBP < 140/90 mmHg for non-diabetics or < 130/80 mmHg for diabetics
The EUROASPIRE Surveys
Prevalence of Diabetes*
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Survey 1 21,8% 15,4% 16,7% 13,5% 26,6% 17,2% 10,3% 17,4% 17,4%
Survey 2 21,5% 18,7% 27,5% 13,5% 21,1% 21,8% 13,2% 23,8% 20,1%
Survey 3 30,8% 19,1% 34,2% 22,6% 44,8% 21,7% 20,6% 18,8% 28,0%
Czech
Nether-
The EUROASPIRE Surveys
Prevalence of Smoking*
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Survey 1 22,0% 12,8% 25,0% 16,8% 23,3% 18,6% 31,8% 13,3% 20,3%
Survey 2 19,3% 21,6% 24,2% 16,8% 30,1% 15,1% 28,3% 14,6% 21,2%
Survey 3 22,2% 16,8% 24,8% 18,4% 18,3% 14,0% 15,1% 12,0% 18,2%
Czech
Nether-
* Self-reported smoking or CO in breath > 10 ppm
The EUROASPIRE Surveys
DAT administered prior to acute coronary syndrome (ACS)
event, at hospital discharge, and at 6- and 12-months
Interruzione dei trattamenti raccomandati durante il follow-up in pazienti con Pregresso IMA
Dati del registro SIMG - Health Search - JCVM 2009
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni
ASA Beta-B Statine ACE/ARB
L’Interruzione precoce delle terapie farmacologiche
basate sull’evidenza dopo una SCA è molto frequente
I dati del Registro PREMIER
0
25
50
75
100
Mesi di Follow-up
Età avanzata (≥70 anni)
Presenza di patologie maggiori concomitanti
1521 pazienti dimessi dopo IMA
Ho et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847
Impatto dell’interruzione delle “evidence-based medical therapies” sulla prognosi clinica dopo Infarto Miocardico Acuto (dati del Registro PREMIER):
la sospensione della terapia con statine triplica il rischio di morte
Ho PM et al. Arch Intern Med 2006;166:1842-1847
Le conseguenze della non-aderenza
0,125 0,25 0,50 1 2 4 8
2,86 (1,47-5,55)
1,96 (1,10-3,45)
1,82 (1,09-3,03)
Tuppin Arch Cardiovasc Dis 2010
14,007 patients admitted for MI in the first half of 2006
Adherence
who don’t take them C. Everett Koop
Aderenza terapeutica: il fattore occulto
Aderenza: definizione
•Secondo la definizione dell’OMS, l’aderenza ad un determinato
trattamento medico è “il grado di effettiva coincidenza tra il
comportamento individuale del paziente e le prescrizioni
terapeutiche ricevute dal personale sanitario curante”.
•Tale concetto riguarda tanto le prescrizioni farmacologiche, che
quelle relative alla dieta ed allo stile di vita.
•La misurazione obiettiva di questo fenomeno risulta molto
difficile sia nella pratica clinica generale, che nella ricerca clinica.
Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003
Aderenza, Compliance e Concordanza
•Il termine Compliance, preferito fino alla fine degli anni ’90, implica un’asimmetria decisionale tra il medico, che pone indicazione al trattamento, ed il paziente, che deve attenersi alle prescrizioni.
•Il termine Aderenza è, invece, ritenuto più corretto e privo di connotazioni paternalistiche, in quanto sottolinea il ruolo attivo del paziente e la sua partecipazione al trattamento.
•Esiste un terzo termine, ancora poco usato, Concordanza, basato sul concetto che l’alleanza terapeutica tra medico e paziente è un processo di negoziazione, che nasce nel rispetto delle esigenze di entrambi.
Patel MX, David AS: Medication adherence: predictive factors and enhancement strategies. Psychiatry 2004; 10:41-45.
Aderenza: un comportamento individuale
comportamento individuale che comprende:
l’assunzione dei farmaci nelle dosi e nei tempi indicati
dal prescrittore (posologia corretta);
per il periodo di tempo consigliato dal prescrittore.
I due aspetti possono essere disgiunti: il paziente può essere
persistente (prosegue la cura nel tempo), ma non-aderente
(assume meno farmaco del dovuto). Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO,
2003
Aderenza e Non-Aderenza
•Le cause specifiche della non-aderenza sono difficili da analizzare nel singolo caso. In generale, per la non-aderenza si distinguono diversi possibili fattori etiologici:
a. Fattori individuali, legati al paziente (attitudini, abitudini, convinzioni, contesto socio-economico);
b. Fattori legati al prescrittore (competenza, conoscenza, attitudini, convinzioni, contesto professionale);
c. Fattori inerenti il sistema sanitario di riferimento (accessibilità ed equità delle cure).
Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003
http://osservatorioarno.cineca.org
http://osservatorioarno.cineca.org
http://osservatorioarno.cineca.org
http://osservatorioarno.cineca.org
http://osservatorioarno.cineca.org
http://osservatorioarno.cineca.org
nuove linee guida - strategie
L’enfasi sull’organizzazione locale di network di assistenza e soccorso in grado di
riconoscere e trattare immediatamente lo STEMI
pazienti stabili, dopo una efficace fibrinolisi, dovrebbero essere sottoposti a coronarografia
entro 3-24 ore dall’inizio della fibrinolisi.
Per la fibrinolisi, clopidogrel è indicato in associazione con aspirina. L’anticoagulazione con
enoxaparina è raccomandata, ma fondaparinux può essere usato in pazienti che ricevono
streptokinasi
La doppia terapia antiaggregante (DAPT), associando aspirina a un bloccante dei
recettori dell’ADP (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) è raccomandata nei pazienti con
STEMI sottoposti a PCI primaria (per ≤12 mesi), fibrinolisi (per ≤12 mesi, anche se i dati
disponibili riguardano un mese di DAPT) e in quei pazienti che non sono stati
sottoposti a terapia riperfusiva (per 1-12 mesi).
Mechanism of Action of Thienopyridines
Molecular Structure
AC [cAMP]
Functional Response
P2X1
Ticagrelor binds to area distinct from ADP receptor site
ADP binds to but does not activate receptor Receptor left intact upon dissociation
P2Y12 receptor on platelet ticagrelor
ADP binding site
(A) Primary composite of
Composite end point CVD/MI/Stroke/SRI/RI/TIA/ATE
Kohli Circulation 2013
Kohli Circulation 2013
Kohli Circulation 2013
morte CV ICER/QALY € 10.621
Prasugrel 28 compresse 5 mg
28 compresse 10 mg € 72,15 € 45,26
Tabelle dei prezzi
Costo annuale Distribuzione Convenzionata†
Ticagrelor 1 somministrazione di
carico da 180 mg, poi 90 mg bid € 461,16 € 509,98 € 624,70
Clopidogrel 1 somministrazione di carico da
300 mg il 1°giorno, poi 75 mg die € 23,79 € 118,30 € 152,30
Prasugrel 1 somministrazione di carico da 60 mg il 1°giorno, poi 10 mg die
€ 598,29 € 686,66 € 845,00
Tabella dei Costi di trattamento annuali
*Per la distribuzione diretta si è considerato il costo offerta per ticagrelor e il costo da gara regionale per le alternative **Per la DPC si è considerato un costo aggiuntivo di € 7,56 per ogni confezione distributiva. Le dosi di carico si è ipotizzato siano state somministrate in ospedale. †Per la convenzionata si è considerato uno sconto del 9% sul prezzo al pubblico al netto dell’IVA per ticagrelor e prasugrel e uno sconto del 3,75% sul prezzo al pubblico al netto dell’IVA per clopidogrel. Le dosi di carico si è ipotizzato siano state somministrate in ospedale
Grazie