L’APPROCCIO INTERVENTISTICO NELLA MALATTIA CORONARICA STABILE E’ LO

STANDARD OF CARE

Roberto BecheriniRoberto Becherini

Laboratorio Aziendale di Interventistica CardiovascolareAzienda USL 3 Pistoia

Firenze, 9 novembre 2010

BackgroundBackgroundA differenza di quanto avviene nelle SCA, non ci sono dimostrazioni generali di superiorità in termini di “hard endpoints” di PCI vs OMT nel paziente con angina cronica stabile (CIC)

La ricorrenza di “hard endpoint” nella popolazione generale di pazienti affetti da CIC è relativamente bassa anche nel medio termine ma molto eterogenea. Oggi vengono confrontati pazienti che hanno eseguito PCI con concetti e materiali oramai non più in uso (Impatto PCI difficilmente misurabile)

I grandi studi clinici di confronto prodotti negli ultimi anni sembrano ridimensionare il ruolo dell’interventistica nella CIC vs OMT (Courage 2007)

MA LA ROUTINE CLINICA ATTUALE COMPRENDE IN MOLTI CASI IL RICORSO AL CATHLAB ANCHE NEL

PAZIENTE CON CIC

MA LA ROUTINE CLINICA ATTUALE COMPRENDE IN MOLTI CASI IL RICORSO AL CATHLAB ANCHE NEL

PAZIENTE CON CIC

Trattamento della CIC: obiettiviTrattamento della CIC: obiettivi

Ridurre l’ischemia e alleviare i sintomi (++)

Migliorare la qualità della vita (++)

Prevenire morte e infarto (+/-)Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 guidelines.

www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf

CIC: le sfide terapeuticheCIC: le sfide terapeutiche

Farmaci antianginosi La maggior parte dei pazienti non tollerano i dosaggi efficaci nei trials

Modifiche della storia naturale della malattia

Gli obiettivi terapeutici di PA, Colesterolo e glicemia vengono rivisti continuamente al ribasso

PCI Alcuni pazienti non sono candidati “ideali”

Modifiche dello stile di vita

Gravati da problemi di compliance nel lungo termine

Meta-analysis of 11 randomized trials; N = 2950

CIC: PCI vs terapia medicaCIC: PCI vs terapia medica

Death

Cardiac death or MI

Nonfatal MI

CABG

PCI

Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111:2906-12.

0 1 2

P

0.68

0.28

0.12

0.82

0.34

Risk ratio(95% Cl)

Favors PCI

Favors medical

management

Schomig et al JACC 2008;52:894-904

La “crescita incontrollata” di PCI

La “crescita incontrollata” di PCI

19%

69%

115%

0

25

50

75

100

125

CABG Cardiaccatheterization

PCI

Increase from 1993-2001*

Lucas FL et al. Circulation. 2006;113:374-9.

5% national sample of Medicare beneficiaries

*Adjusted for age, gender, race

Linee guida ESC angina cronica stabileLinee guida ESC angina cronica stabile

Linee guida ESC angina cronica stabileLinee guida ESC angina cronica stabile

The Duke Treadmill ScoreThe Duke Treadmill Score

Angina index: – 0 No angina– 1 Typical angina during ex– 2 Stop ex for angina

Mark DB. Ann Inter Med. 1987: 106; 793.Mark DB. Ann Inter Med. 1987: 106; 793.Hachamovich R. Circulation 1996; 93: 905.Hachamovich R. Circulation 1996; 93: 905.

Car

diac

Dea

th (

%)

Car

diac

Dea

th (

%)

Exercise time - (5 X ST Deviation) – (4 X Angina Index)= Score

Low risk: 5 or greaterMedium Risk: -10 to +4High risk: -11 or less

0,9

2,9

8,3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Low Medium High

Treadmill Score: Prognosis and Prevalence of DiseaseTreadmill Score: Prognosis and Prevalence of Disease

DTS Risk Category

1-Yr Mortality

No Stenosis ≥75%

1 VD ≥75%

2 VD ≥75%

3VD ≥75% or LM ≥75%

Men

   Low   0.9% 52.6% 22.4% 13.6% 11.4%

   Mod   2.9% 17.8% 15.6% 27.9% 38.7%

   High 8.3% 1.8% 9.1% 17.5% 71.5%

Women

   Low   0.5% 80.9% 9.4% 6.2% 3.5%

   Mod   1.1% 65.1% 14.2% 8.3% 12.4%

   High 1.8% 10.8% 18.9% 24.3% 46% 

Alexander KP, et al. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1657-64Alexander KP, et al. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1657-64Mark DB, et al. Ann Int Med 1987; 106:793-800. Mark DB, et al. Ann Int Med 1987; 106:793-800. Mark DB, et al. N Engl J Med 1991; 325:849-53Mark DB, et al. N Engl J Med 1991; 325:849-53

50% maschi low-risk (0.9% mortality/year) Hanno CAD di varia estensione50% maschi low-risk (0.9% mortality/year) Hanno CAD di varia estensione

Hachamovitch, Diamond et al. Circ 1998;97:535

Cardiac Death or Myocardial Infarction Rate/Year Stratified by SPECT

Quantitative Ischemia

Cardiac Death or Myocardial Infarction Rate/Year Stratified by SPECT

Quantitative Ischemia

Eve

nt

Rat

e %

* Statistically significant increase as function of scan result** Increased rate of MI vs cardiac death within scan stratum

**

*

*

Normal Mildly Normal Moderately Abnormal Severely Abnormal N = 2946 884 455 898

0,3

0,8

2,3

2,9

0,5

2,72,9

4,2

0

1

2

3

4

5

Myocardial Infarction

Cardiac Death

Courage Nuclear Substudy (n=314 / 2,287)

Courage Nuclear Substudy (n=314 / 2,287)

Hypothesis: Reduction in ischemia will be greater for patients Randomized to PCI+OMT than for those randomized to OMT

Serial rest/stress myocardial perfusion SPECT (MPS)To compare patient management strategy for ischemia reduction

DocumentedPre-Rx Ischemia

PCI + OMT OMT (n=159) (n=155)

Repeat MPS* Repeat MPS* at 6-18m at 6-18 m

*Timing chosen to occur beyond window of in-stent restenosis and delayed to allow effects of medical Rx to be observed*Timing chosen to occur beyond window of in-stent restenosis and delayed to allow effects of medical Rx to be observed

•Pre-Rx = off meds

•Post-Rx = on meds

Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685

Isch

emia

Red

uctio

n

5%

Primary Endpoint: % with Ischemia Reduction 5% Myocardium (n=314)

Primary Endpoint: % with Ischemia Reduction 5% Myocardium (n=314)

P=0.004

33,3

19,8

0

10

20

30

40

50

PCI + OMT (n=159) OMT (n=155)

Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685

% w

ith L

ow R

isk*

MPS

Ischemia Normalization* on Follow-Up MPS

In PTS with Significant Ischemia Resolution

Ischemia Normalization* on Follow-Up MPS

In PTS with Significant Ischemia Resolution

P=0.007

*1% ischemic myocardium

31,4

17,8

0

10

20

30

40

50

PCI + OMT (n=53) OMT (n=29)

Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685

Dea

th o

r MI r

ate

(%)

Rates of Death or MI by Residual Ischemia on 6-18m MPS

Rates of Death or MI by Residual Ischemia on 6-18m MPS

P=0.002

P=0.023

P=0.063

0,0

15,622,3

39,3

0

10

20

30

40

50

0% (n=23)

1 - 4.9%(n=141)

5 -9.9%(n=88)

10%(n=62)

Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685

Revascularization in Asymptomatic Diabetics

Revascularization in Asymptomatic Diabetics

• The benefit in this study was confined to those with high-risk perfusion abnormalities

Evidence-Based Medicine

PCI PCI Improved survival Improved survival

Sorraja P. Circulation. 2005; 112: I311Sorraja P. Circulation. 2005; 112: I311

“

Stankovich G, Bras J Cardiol 2010

PCI in angina cronica stabile…per molti ma non per tutti…PCI in angina cronica stabile…per molti ma non per tutti…

Test ergometrico:Duke Treadmill score

EcocardiogrammaAlterazioni di cinetica, riduzione di EFVSX

Test provocativi di II livello (SPECT)Riduzione di EF durante stress, punteggio di ischemia >10%

ANATOMICASSESSMENT

ANATOMICASSESSMENT

Impatto dell’anatomia coronarica sulla prognosi CICImpatto dell’anatomia coronarica sulla prognosi CIC

ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009

PCI in CIC. Livelli di appropriatezzaPCI in CIC. Livelli di appropriatezza

BASSO RISCHIO

RISCHIO INTERMEDIO

ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009

PCI in CIC. Livelli di appropriatezzanel paziente ad alto rischio

PCI in CIC. Livelli di appropriatezzanel paziente ad alto rischio

ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009

Questi livelli di appropriatezza non tengono conto dei risultati degli studi dedicati PCI vs CABG come

Syntax

Questi livelli di appropriatezza non tengono conto dei risultati degli studi dedicati PCI vs CABG come

Syntax

PCI vs CABGFear for the knife?

PCI vs CABGFear for the knife?

ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009

Non più angiografia e “riflesso oculostenotico”Non più angiografia e “riflesso oculostenotico”

M-OA

OCT IVUS ELASTOGRAPHY

Misurazione invasiva della riserva

coronarica (FFR)

Caratteristiche della FFRCaratteristiche della FFR

• FFR non influenzata da modifiche in PA, FC o contrattilità

• FFR normale è sempre 1 in tutte le coronarie ed i tutti i pazienti

• FFR tiene conto anche dei circoli collaterali nella distribuzione del flusso

Bech et al, Circulation 2001

FFR < 0.75 ischemia inducibile: rivascolarizzazione è giustificata.

FFR > 0.75 ischemia altamente improbabile: ? È giustificato posporre (DEFER) PCI anche se

l’apparenza angiografica è severa?

“Decision making” Con FFR 0.75

“Decision making” Con FFR 0.75

Bech et al, Circulation 2001

DEFER trial 325 pat. all accepted for elective PTCA of a

single lesion. Just prior to PTCA FFR was determined

DEFER 2 yrs follow-up: event-free survivalDEFER 2 yrs follow-up: event-free survival

Bech et al, Circulation 2001

0 6 12 18 2450

60

70

80

90

100

FFR 0.75. Geen PTCA

FFR 0.75. Wel PTCA

83%

89%

Maanden

Pe

rce

nta

ge

pati

en

ten

vri

j v

an

ev

en

ts

No PTCA

PTCA

MV lesions warranting PCI identified

PCI performed onindicated lesions

RandomizedRandomizedPCI performed on indicated lesions only if FFR ≤0.80

FFR-GuidedFFR-Guided Angio-GuidedAngio-Guided

Composite of death, MI and repeat revasc.

(MACE) at 1 year

Primary EndpointPrimary Endpoint

Individual rates of death, MI, and repeat revasc., MACE,

and functional status at 2 years

Key Secondary EndpointsKey Secondary Endpoints

FAME trial. Study ProtocolFAME trial. Study Protocol

Tonino PA et al. JACC 2010

1 Year Event-Free Survival1 Year Event-Free Survival

FFR-guided

30 days2.9% 90 days

3.8% 180 days4.9% 360 days

5.1%

Angio-guided

Absolute Difference in MACE-Free Survival

Tonino PA et al. JACC 2010

1 Year Economic Evaluation

1 Year Economic Evaluation

Angio Better FFR Better

FFR Less Costly

Angio Less Costly

QALY

US

D

Bootstrap SimulationBootstrap Simulation

Tonino PA et al. JACC 2010

2 Year Survival Free of MACE2 Year Survival Free of MACE

FFR-GuidedFFR-Guided

Angio-GuidedAngio-Guided

730 days730 days4.5%4.5%

Tonino PA et al. JACC 2010

FAME investigatorsConclusions

FAME investigatorsConclusions

““Functionally Complete Revascularization”Functionally Complete Revascularization”

i.e. stenting of ischemic lesions and i.e. stenting of ischemic lesions and medical treatment of non-ischemic onesmedical treatment of non-ischemic ones

These results continue to support the evolving paradigm

of:

Tonino PA et al. JACC 2010

PCI for Chronic AnginaPCI for Chronic Angina

• “PCI compared with medical therapy is associated with better control of angina and improved functional status but increases the chances of subsequent CABG– Data analyzed are prior to widespread use of DES

• It is appropriate to treat patients without high risk noninvasive testing with anti-anginal therapy and then refer those who fail medical therapy– Assess the amount of myocardium at risk

• Those with low risk stress test predictors need not undergo angiography

• Those with high risk stress predictors should undergo further risk stratification with angiography”

Evidence-Based Medicine

Interpretation of Courage Trial by Duane S. Pinto, M.D (Harvard med school)

Insegnamenti della Evidence based MedicinePCI in angina cronica stabile

Insegnamenti della Evidence based MedicinePCI in angina cronica stabile

La PCI non è da considerare un’alternativa alla OMT, ma un’integrazione, tanto più utile quanto maggiore è il livello di rischio clinico del soggetto

Trattare pazienti sintomatici nonostante terapia medica massimale o con marker di rischio (ECG, SPECT o EchoST) intermedio-elevato

La PCI non sposta la storia naturale della malattia CAD: non trattiamo “tubature”, ma organi vivi con una risposta biologia variabile

Non cedere alla tentazione del riflesso oculo-stenotico: abbiamo a disposizione mezzi a sufficienza per offrire al paziente una rivascolarizzazione funzionalmente completa (DEFER, FAME)

Non è facile orientarsi nella folla di studi e di trials più o meno rigorosi in un campo così eterogeneo che non può essere scansito completamente in un solo gruppo di confronto.

- AFFIDARSI ALLA FISIOPATOLOGIA - PIU’ ESTESO E’ IL TERRITORIO A RISCHIO ISCHEMICO, MAGGIORE SARA’ IL BENEFICIO CHE OFFRO AL PAZIENTE CON PCI, COMPATIBILMENTE CON LE

SUE CARATTERISTICHE CLINICHE GENERALI