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La radiologia interventistica dellanziano fragile Fabio Pozzi Mucelli, Tiziano Stocca Struttura Semplice Dipartimentale di Radiologia Interventistica Az. Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Trieste

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Rx interventistica anziano fragile Premessa candidati non ottimali allanestesia; candidati non ottimali allanestesia; frequentemente rifiutati agli interventi chirurgici a causa di comorbidit concomitanti; frequentemente rifiutati agli interventi chirurgici a causa di comorbidit concomitanti; superiore rischio di complicanze peri e post- chirurgiche; superiore rischio di complicanze peri e post- chirurgiche; ricovero pi lungo e riabilitazione pi costosa; ricovero pi lungo e riabilitazione pi costosa;

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Rx interventistica anziano fragile Premessa 2 Inoltre con laumentare dellet c una ridotta sensibilit e percezione del dolore che pu ulteriormente complicare la terapia e la gestione del paziente geriatrico. Inoltre con laumentare dellet c una ridotta sensibilit e percezione del dolore che pu ulteriormente complicare la terapia e la gestione del paziente geriatrico. I pazienti neoplastici anziani in particolare possono soffrire per unaumentata tossicit dei farmaci con maggiore morbidit e mortalit perioperatoria a causa del fisiologico declino dellet correlato a ridotte capacit di riserva funzionale I pazienti neoplastici anziani in particolare possono soffrire per unaumentata tossicit dei farmaci con maggiore morbidit e mortalit perioperatoria a causa del fisiologico declino dellet correlato a ridotte capacit di riserva funzionale

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Rx interventistica anziano fragile La radiologia interventistica una branca della medicina che utilizza la guida dellimaging per eseguire procedure terapeutiche mini-invasive La radiologia interventistica una branca della medicina che utilizza la guida dellimaging per eseguire procedure terapeutiche mini-invasive Queste possono essere: Queste possono essere: Procedure alternative alla chirurgia Procedure alternative alla chirurgia Procedure complementari alle terapie chirurgiche tradizionali Procedure complementari alle terapie chirurgiche tradizionali Procedure palliative Procedure palliative

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Rx interventistica anziano fragile Key words: Key words: Interventional radiology Interventional radiology Elderly Elderly Octogenarians Octogenarians

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Gastrostomia sotto guida radiologica (PRG) Stenting vie aeree Ablazione neoplasie (FR, MW, CR) Stenting apparato digerente Vertebroplastica Cifoplastica Protesi Aortiche Interventistica Vascolare periferica Embolizzazioni Infiltrazioni radicolari Interventistica biliare Radiologia interventistica nellanziano

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Gastrostomia sotto guida radiologica (PRG) Stenting vie aeree Ablazione neoplasie (FR, MW, CR) Stenting apparato digerente Vertebroplastica Cifoplastica Protesi Aortiche Interventistica Vascolare periferica Embolizzazioni Infiltrazioni radicolari Interventistica biliare Radiologia interventistica nellanziano

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Casi anedottici: n. 1 Donna di 79 anni; comparsa improvvisa di cefalea, vomito; agitata, non deficit Donna di 79 anni; comparsa improvvisa di cefalea, vomito; agitata, non deficit

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Caso n. 1

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Alternativi alla chirurgia

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Between November 1998 and December 2003, among a total of 990 patients with intracranial aneurysms treated endovascularly at our center, 63 patients (6%) were 70 years of age or older. Between November 1998 and December 2003, among a total of 990 patients with intracranial aneurysms treated endovascularly at our center, 63 patients (6%) were 70 years of age or older. CONCLUSIONS: The elderly patients should merit strong consideration for endovascular treatment of both ruptured and symptomatic unruptured intracranial aneurysms. However, in elderly patients with high-grade subarachnoid hemorrhage, morbidity and mortality rates remain high CONCLUSIONS: The elderly patients should merit strong consideration for endovascular treatment of both ruptured and symptomatic unruptured intracranial aneurysms. However, in elderly patients with high-grade subarachnoid hemorrhage, morbidity and mortality rates remain high Cai YCai Y, Spelle L, Wang H, Piotin M, Mounayer C, Vanzin JR, Moret JEndovascular treatment of intracranial aneurysms in the elderly: single-center experience in 63 consecutive patients. Neurosurgery. 2005 Dec;57(6):1096-102 Cai Y, Spelle L, Wang H, Piotin M, Mounayer C, Vanzin JR, Moret J. Endovascular treatment of intracranial aneurysms in the elderly: single-center experience in 63 consecutive patients. Neurosurgery. 2005 Dec;57(6):1096-102Spelle LWang HPiotin MMounayer CVanzin JRMoret JNeurosurgery. Cai YSpelle LWang HPiotin MMounayer CVanzin JRMoret JNeurosurgery.

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Effect of age on outcomes of treatment of unruptured cerebral aneurysms: a study of the National Inpatient Sample 2001-2008. Effect of age on outcomes of treatment of unruptured cerebral aneurysms: a study of the National Inpatient Sample 2001-2008. CONCLUSIONS: Patients treated with endovascular coiling have significantly less morbidity and mortality than those treated with surgical clipping, and these differences become more pronounced with age. CONCLUSIONS: Patients treated with endovascular coiling have significantly less morbidity and mortality than those treated with surgical clipping, and these differences become more pronounced with age. Brinjikji WBrinjikji W, Rabinstein AA, Lanzino G, Kallmes DF, Cloft HJ.Mayo Medical School, Mayo Clinic, Department of Neurology, Stroke. 2011 May;42(5):1320-4. Rabinstein AALanzino GKallmes DFCloft HJStroke. Brinjikji WRabinstein AALanzino GKallmes DFCloft HJStroke.

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Caso n. 2 Uomo di 85 anni; rettorragie recidivanti, diagnosticata angiodisplasia del fondo gastrico e verosimile sanguinamento a partire dal tenue. Anemia, ipotensione, pallore, astenia Uomo di 85 anni; rettorragie recidivanti, diagnosticata angiodisplasia del fondo gastrico e verosimile sanguinamento a partire dal tenue. Anemia, ipotensione, pallore, astenia Esofagogastroduodenoscopia EGDS: Al momento non sanguinamenti in atto o di origine recente. Non si evidenzia la sede del recente sanguinamento ma, letti i numerosi pregressi referti endoscopici, probabile che la sede sia sempre quella del fondo gastrico Sigmoidoscopia con endoscopio flessibile: Esame non diagnostico per incompleta preparazione intestinale. Esofagogastroduodenoscopia EGDS: Al momento non sanguinamenti in atto o di origine recente. Non si evidenzia la sede del recente sanguinamento ma, letti i numerosi pregressi referti endoscopici, probabile che la sede sia sempre quella del fondo gastrico Sigmoidoscopia con endoscopio flessibile: Esame non diagnostico per incompleta preparazione intestinale.

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Caso n. 2

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PrePost Alternativi alla chirurgia

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Aneurismi/pseudoaneurismi dellarteria splenica Procedura talvolta difficile Procedura talvolta difficile 2 opzioni possibili: 2 opzioni possibili: coiling dellaneurisma coiling dellaneurisma Occlusione distale e prossimale Occlusione distale e prossimale Complicanze: infarto splenico (raro), spesso asintomatico Complicanze: infarto splenico (raro), spesso asintomatico

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Gastrostomia sotto guida radiologica (PRG) Stenting vie aeree Ablazione neoplasie (FR, MW, CR) Stenting apparato digerente Vertebroplastica Cifoplastica Protesi Aortiche Interventistica Vascolare periferica Embolizzazioni e TACE Infiltrazioni radicolari Interventistica biliare Radiologia interventistica nellanziano

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Caso n. 3 Uomo di 85 anni; recidiva di carcinoma squamoso del cavo orale. Uomo di 85 anni; recidiva di carcinoma squamoso del cavo orale. Fistola oro-cutanea. Disfagia, dimagrimento Fistola oro-cutanea. Disfagia, dimagrimento Richiesto PRG (Percutaneous Radiologic Gastrostomy) Richiesto PRG (Percutaneous Radiologic Gastrostomy)

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Procedura palliativa

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Rx interventistica anziano fragile Gastrostomia percutanea (Percutaneous Radiologic Gastrostomy) Gastrostomia percutanea (Percutaneous Radiologic Gastrostomy) Alternativa alla PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) Alternativa alla PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) Indicazioni: sindromi neurologiche con perdita del riflesso alla deglutizione, tumori stenosanti cavo orale, collo, esofago, traumi massiccio facciale, disfunzioni esofagee Indicazioni: sindromi neurologiche con perdita del riflesso alla deglutizione, tumori stenosanti cavo orale, collo, esofago, traumi massiccio facciale, disfunzioni esofagee

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Gastrostomia sotto guida radiologica (PRG) Stenting vie aeree Ablazione neoplasie (FR, MW, CR) Stenting apparato digerente Vertebroplastica Cifoplastica Protesi Aortiche Interventistica Vascolare periferica Embolizzazioni e TACE Infiltrazioni radicolari Interventistica biliare Radiologia interventistica nellanziano

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Caso n. 4 Uomo di 91 anni: ittero ingravescente; buone condizioni generali, Uomo di 91 anni: ittero ingravescente; buone condizioni generali, ERCP non riuscita ERCP non riuscita

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-Stent singolo -Conformazione a Y -Conformazione a T in parallelo -Conformazione a T embricato Caso n. 4 Ricostruzione delle vie biliari mediante stenting biduttale delle lesioni neoplastiche coinvolgenti la placca ilare Ricostruzione delle vie biliari mediante stenting biduttale delle lesioni neoplastiche coinvolgenti la placca ilare

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Procedura palliativa

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Gastrostomia sotto guida radiologica (PRG) Stenting vie aeree Ablazione neoplasie (FR, MW, CR) Stenting apparato digerente Vertebroplastica Cifoplastica Protesi Aortiche Interventistica Vascolare periferica Embolizzazioni e TACE Infiltrazioni radiocolari Interventistica biliare Radiologia interventistica nellanziano

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Caso n. 5 Donna di 80 anni, AOAI ds 4 stadio; un anno prima eseguita PTA femorale superficiale distale>riocclusione Donna di 80 anni, AOAI ds 4 stadio; un anno prima eseguita PTA femorale superficiale distale>riocclusione

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Nuovi accessi: tibiale ant. Prox. Tentativo intraluminale e sottointimale Tentativo con Outback Re- entry Device

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Nuovi accessi: tibiale ant. Prox.

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Stretching dellintima Guida intraluminale e guida sottointimale Stretching dellintima Conversione da approccio retrogrado ad anterogrado

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Angioplastica+stenting+chiusura accesso tibiale Alternativi alla chirurgia

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Gastrostomia sotto guida radiologica (PRG) Stenting vie aeree Ablazione neoplasie (FR, MW, CR) Stenting apparato digerente Vertebroplastica Cifoplastica Protesi Aortiche Interventistica Vascolare periferica Embolizzazioni e TACE Infiltrazioni radicolari Interventistica biliare Radiologia interventistica nellanziano

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Casi anedottici: n. 6 Giovanotto di 96 anni, portatore di aneurisma dellaorta addominale e di voluminoso aneurisma dellarteria iliaca comune di ds. Giovanotto di 96 anni, portatore di aneurisma dellaorta addominale e di voluminoso aneurisma dellarteria iliaca comune di ds. 6 mesi prima i parenti avevano rifiutato accanimenti terapeutici! 6 mesi prima i parenti avevano rifiutato accanimenti terapeutici! Entra con dolore addominale e iniziale stato di shock Entra con dolore addominale e iniziale stato di shock

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Caso n. 6

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Complementari alla chirurgia

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Caso n. 6 Take home points Diffidare di coloro che negano lautorizzazione allintervento! Diffidare di coloro che negano lautorizzazione allintervento! Cercare di essere convincenti! Cercare di essere convincenti! proprio convinto di non farsi operare?

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Rx interventistica anziano fragile Pro Interventi percutanei Interventi percutanei Anestesia locale Anestesia locale Durata breve Durata breve Approcci alternativi Approcci alternativi Ampia gamma di interventi Ampia gamma di interventi Contro Necessaria compliance del paziente Spesso il problema non let ma la capacit del paziente di collaborare Lunga curva di apprendimento

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Discussione Amassed evidence is generally limited to uncontrolled observational series and prospective studies, because the associated comorbidities and low performance status of the geriatric population usually prohibits properly conducted head-to-head randomized controlled trials Amassed evidence is generally limited to uncontrolled observational series and prospective studies, because the associated comorbidities and low performance status of the geriatric population usually prohibits properly conducted head-to-head randomized controlled trials

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Gastrostomia sotto guida radiologica (PRG) Stenting vie aeree Ablazione neoplasie (FR, MW, CR) Stenting apparato digerente Vertebroplastica Cifoplastica Protesi Aortiche Interventistica Vascolare periferica Embolizzazioni e TACE Infiltrazioni radicolari Interventistica biliare Radiologia interventistica nellanziano

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Caso RADIOFREQUENZE

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Prospettive future Prospettive future Embolizzazione ipertrofia prostatica Embolizzazione ipertrofia prostatica

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