VI Corso teorico-pratico

Nefrologia Interventistica

Attualità in tema di programmazione, creazione e gestione degli accessi vascolari per emodialisi

Roma 6-8 Maggio 2013

Sapienza Università di Roma

Cattedra di Nefrologia

Trombosi: trattamento chirurgico

Massimo Punzi S.S.D.Accessi Vascolari

Az. Ospedaliera Universitaria ad Alta Specialità San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona

Salerno

Rudolf Virchow

Triade di Virchow

Fattori reologici

Fattori parietali

Fattori emocoagulativi

Piastrinici e Plasmatici

alterati nel pz. uremico

Danno della parete venosa e dell’intima

Rallentamento del flusso

FAV in HD pz.

Possible causes of vascular access thrombosis

Coagulation and haemodialysis access thrombosis Nephrol Dial Transplant ( 2000) 15: 1755–1760

Hypotension Hypovolemia External compression

Low access blood flow

Hypercoagulability

Intimal Hyperplasia

Schematic overview of both access types with the different vascular segments.

Duijm L E M et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24:539-547

© The Author [2008]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights

reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org

Location of the first symptomatic stenosis in radiologically treated, (a) forearm AVFs; (b)

upper arm AVFs; and (c) grafts.

Turmel‐Rodrigues L et al. Nephrol. Dial. Transplant.

2000;15:2029-2036

© European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association

Possibili approcci alla ostruzione di FAV

CHIRURGICO FARMACOLOGICO

ENDOVASCOLARE

Approccio combinato

competenza

collaborazione

opportunità

CHIRURGICO

Trombectomia con Fogarty

correzione chirurgica della causa

Vantaggi

< costi

utilizzo immediato della fav

Limiti

difficoltà nella correzione della causa

sacrificio di tratto di vaso pungibile

Trombectomia con Device

angioplastica

Vantaggi

facilità nella correzione della causa

salvagurdia del vaso pungibile

Limiti

> costi

ENDOVASCOLARE

disponibilità della radiologia interventistica

rapidità d’intervento

Approcci alla ostruzione di FAV

Quando e come effettuare una trombectomia chirurgica

Timing

AVF max 24-48 ore

AVG max 1-2 mesi

Prima Possibile

Haemodialysis Vascular access and Peritonea Dialysis Access –C.Ronco N.W.Levin-Karger- pag.195

Quando e come effettuare una trombectomia chirurgica

Diagnosi

clinica

Estensione del trombo Consistenza del trombo

Spessore e rigidità del vaso venoso Sede ed estensione della stenosi

Circoli collaterali di riabitazione della vena Segni di flogosi

MIGLIORE STRATEGIA 1°recuperare l’accesso vascolare

2°evitare il ricorso ad un cvc

strumentale

Catetere per embolectomia arteriosa Fogarty

Introdotti più di 30 anni fa dal dott. Thomas J. Fogarty, questi cateteri per embolectomia sono indicati per la rimozione di emboli e trombi morbidi di recente formazione dai vasi del sistema arterioso e venoso,

Strumenti

Catetere per trombectomia venosa Fogarty

Questi cateteri sono stati specificamente concepiti per la trombectomia venosa. La punta distale pieghevole avanza agevolmente per ridurre al minimo il trauma alle valvole venose.

Strumenti

Catetere per embolectomia intraluminale Fogarty OTW

La compatibilità con filo guida agevola l'attraversamento di segmenti arteriosi stenotici, tortuosi e occlusi.

Strumenti

Catetere per trombectomia di protesi Fogarty

Questi cateteri sono stati concepiti per la rimozione di trombi maturi e irrigiditi da protesi sintetiche come quelle in PTFE

Strumenti

Catetere per coagulo aderente Fogarty

I cateteri sono indicati per la rimozione di emboli e trombi sia da arterie native sia da protesi sintetiche. Ideali per l'estrazione di tappi o coaguli arteriosi troppo resistenti per la rimozione tramite palloncino elastomerico.

Strumenti

Trombectomia AVG

Tecnica

Trombectomia AVG

Tecnica

Tecnica

Trombectomia AVF + rianastomosi

Trombectomia AVF + ponte PTFE

Tecnica

Trombectomia AVF +by-pass vena-vena

Tecnica

conclusioni

La trombectomia chirurgica è una valida opportunità di recupero di un accesso vascolare se effettuata nei tempi giusti.

Il ricorso a tale procedura,per avere ragionevoli probabilità di successo , deve essere preceduto sempre dalla diagnosi della causa che ha determinato l’evento trombotico.

L’ecocolor-doppler associato all’esame clinico può consentirci di ricercare la migliore soluzione chirurgica della causa stessa.

Un approccio combinato chirurgico-endovascolare (indispensabile in alcuni casi) può aumentare le possibilità di successo.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Centro

emodialisi