U.O.C Nefrologia e Dialisi

Azienda Policlinico Umberto I Roma

A.R. Rocca

IV Corso teorico-pratico Nefrologia Interventistica

Roma 6,8 Maggio 2013

Scelta del tipo di trattamento:

emodialisi o dialisi peritoneale

L’insufficienza renale cronica è una condizione patologica che può progredire fino ad uno stadio terminale (ESRD) che richiede, per

continuare a sopravvivere, un trattamento sostitutivo

Dialisi Peritoneale

Emodialisi

Trapianto

Timing della dialisi

Controversia: quando iniziare il trattamento dialitico?

Con l’osservazione che il declino della funzione renale comporta l’insorgenza di malnutrizione, si

ritiene che un avvio precoce della dialisi determini una riduzione della

morbilità e morbidità.

L’avvio precoce comporta l’esposizione alle complicanze dialitiche, un impatto

sulla qualità di vita del soggetto e della sua famiglia, una restrizione nella dieta e

nell’assunzione dei liquidi, un aumento dei costi etc.

Early starter Late starter

Le linee guida non concordano

sul valore di filtrato al quale iniziare la dialisi

Quando iniziare la dialisi?

Cronologia per la preparazione alla dialisi

La scelta del trattamento dialitico rappresenta un momento cruciale

nella storia del pz uremico

Poche decisioni hanno un impatto così profondo sulla vita del pz

Selezione della modalità dialitica

EMODIALISI Ritmo

Tecnica

DIALISI PERITONEALE

Tecnica manuale: CAPD dialisi peritoneale ambulatoriale continua Dialisi incrementale

Tecnica automatizzata : APD - CCPD - NPD - TIDAL

•La selezione della modalità dialitica è un processo multidisciplinare che coinvolge non solo il nefrologo, ma anche il paziente, la famiglia, lo staff infermieristico •Deve rispettare le esigenze del pz, essere accettata dallo stesso e in grado di garantire adeguati livelli di efficienza dialitica •La scelta della modalità dialitica dovrebbe essere guidata idealmente dalla preferenza del paziente, a meno che non vi siano controindicazioni mediche o sociali nei confronti di una metodica in particolare

Li PK “Peritoneal Dialysis Patient Selection: Characteristics for Success” May 2009

Selezione della modalità dialitica

È un processo complesso che deve considerare i fattori capaci di influenzarla in maniera determinante •Fattori di ordine non clinico: •allontanare pregiudizi sulla validità di una metodica dialitica • non offerta di tutte le metodiche dialitiche nel Centro di afferenza del pz •Politica di rimborso delle prestazioni dialitiche •Abitudini sociali, livelli educazionali e culturali della popolazione in esame

•Fattori di ordine clinico:

sono oggi i meno importanti, in quanto il miglioramento della tecnologia ha comportato una netta riduzione delle controindicazioni cliniche che un tempo limitavano il trattamento in particolari patologie cliniche

Selezione della modalità dialitica

Le difficoltà di scelta, le diverse interpretazioni

dei criteri di selezione si riflettono sulle

disomogeneità di penetrazione delle diverse metodiche

La scelta del trattamento da parte dei pazienti se valutati precocemente (early) o tardivamente

(late) da un nefrologo

Vantaggi dell’early referral

Influenza positiva sulla progressione delli’IRC attraverso il controllo della Pressione Arteriosa, del bilancio dei fluidi, del metabolismo Ca-P, dell’acidosi metabolica, osservanza di diete nefroprotettive

•Maggiore scelta di opzioni terapeutiche •Riduzione di dialisi d’urgenza •Riduzione dei ricoveri ospedalieri e relativi costi •Migliori parametri metabolici al tempo dell’inizio dialisi •Aumento della percentuale di pz con accesso vascolare permanente •Miglioramento dei trattamento dei fattori di rischio CV •Migliore sopravvivenza dei pz

Rinvio inizio dialisi

Mortalità dei pazienti se valutati precocemente (early) o tardivamente (late) da un nefrologo

Nella pratica clinica viceversa molti sono i pazienti che iniziano tardivamente la dialisi

Obrador e al. Kidney Int 1999

Riportano un GFR medio di 7,1 ml/min nei pazienti che hanno iniziato la dialisi negli USA nel periodo

04/95 - 09/97 e che il 23% di questi aveva un GFR<5ml/min/1,73m²

PD o HD: valutazione clinica

ma……..quale terapia migliore?

EMODIALISI o DIALISI PERITONEALE

Ovvero La dialisi peritoneale è una

metodica alternativa o integrata all’emodialisi e al

trapianto?

ma……con quale terapia sostitutiva iniziare?

EMODIALISI o DIALISI PERITONEALE

Concetto di assistenza integrata

Piuttosto che considerare le diverse modalità sostitutive della funzione renale tra loro in competizione, sarebbe opportuno considerarle un continuum attraverso cui decorre la vita del pz. Infatti ogni pz potrebbe utilizzare tutte le diverse modalità dialitiche nella sua vita, quindi appare ragionevole impiegare ciascuna di queste in maniera ottimale.

Possibili combinazioni opzioni trattamento sostitutivo

Vantaggi della DP come prima opzione terapeutica in un programma di terapia integrata dell’uremia

•Migliore conservazione della FFR •Risparmio degli accessi vascolari •Riduzione del rischio di infezioni virali •Migliore sopravvivenza dopo il trasferimento in HD •Precoce recupero del rene trapiantato •Migliore qualità di vita •Contenimento dei costi a parità di efficienza dialitica •Utilizzo razionale dei posti per Hd con ottimizzazione delle risorse economiche disponibili •Estensione del trattamento dialitico a un maggior numero di pazienti a parità di risorse economiche

Dialisi Peritoneale: vantaggi in relazione al trapianto

Funzione renale residua Capacità vescicale Stato di idratazione Riduzione ARF Assenza di FAV Funzione cardiaca Contaminazione virale Epatiti

Il confronto tra le diverse modalità dialitiche non può prescindere dalla valutazione della loro equivalenza in termini di sopravvivenza del pz e della tecnica Negli ultimi anni dati contrastanti sulla sopravvivenza dei pz tra PD e HD. Le cause principali di discrepanza tra le varie casistiche sono da riportare a •Differenti criteri di selezione dei pz •Differenti metodi di analisi utilizzate •Inclusione di pz incidenti e/o prevalenti indifferentemente •Incompleta considerazione di tutte la condizioni di comorbidità

Analisi

Sopravvivenza in dialisi CAPD vs HD Maiorca et al – Perit Dial Int - 1996, Vol 16: 276-87

In particolare, negli ultra 75enni, la sopravvivenza era significativamente migliore a 2 anni.

Analisi

Sopravvivenza DP vs HD Cancarini et al. – Perit Dial Int – Vol 20 Supp 2, 2000

Iniziale vantaggio della PD nei primi anni… non più differenze tra PD e HD dopo 5 anni

Scelta della terapia sostitutiva: emodialisi o dialisi peritoneale?

Conclusioni

• I criteri di scelta per indirizzare un pz al trattamento dialitico a lui più idoneo rappresentano una parte fondamentale nella definizione del percorso di cura che conduce il nefropatico dalla fase del primo riscontro di insufficienza renale alla terapia sostitutiva

• La Dialisi Peritoneale, configurandosi come un trattamento

domiciliare autogestito, richiede una attenta valutazione delle situazioni cliniche e sociali che potrebbero ostacolare una corretta conduzione della metodica

Conclusioni • Lo sviluppo tecnologico e l’esperienza accumulata hanno permesso di

superare molte perplessità di ordine strettamente medico-chirurgico

• Non così accade per i fattori non medici che trovano nel sociale e nella sfera psico-attitudinale del pz sempre più barriere

• Ragioni strutturali proprie dei sistemi sanitari ed un variabile atteggiamento culturale del nefrologo stesso verso la DP spiegano le difficoltà di sviluppo di questa metodica

• La precoce presa in carico del pz da parte di un team multidisciplinare, di una appropriata educazione/informazione influisce favorevolmente sull’outcome del pz e ne incrementa le possibilità d’ingresso in tale metodica

Scelta della terapia sostitutiva: emodialisi o dialisi peritoneale?