Sinapsi Classificazione psicofarmaci ANSIOLITICI ANTIDEPRESSIVI ANTIPSICOTICI REGOLATORI DELLUMORE.

Sinapsi

Classificazione psicofarmaci ANSIOLITICI ANTIDEPRESSIVI ANTIPSICOTICI REGOLATORI DELLUMORE

BENZODIAZEPINE Gli ansiolitici benzodiazepinici possono essere efficaci nellalleviare gli stati dansia. Sebbene si tenda a prescrivere questi farmaci quasi a chiunque presenti sintomi legati a stress, infelicit o malattie fisiche minori, il loro uso ingiustificato in molte situazioni. In particolare, non sono appropriati per il trattamento di depressione o psicosi croniche.

Le benzodiazepine Le BDZ agiscono, a livello del SNC, legandosi a specifici recettori, localizzati soprattutto a livello della corteccia cerebrale, del lobo limbico e del cervelletto. Una volta legatesi al loro recettore, esse favoriscono il legame dellacido Gamma Amino Butirrico (GABA) con il recettore Gabaergico post-sinaptico Quindi, potenziano leffetto inibente del GABA sulla liberazione di neurotrasmettitori eccitatori, quali Noradrenalina, Serotonina, Dopamina, a livello del SNC.

Lunga80-1001-1.5 (cpr) 0.45 (gtt) Clorazepato (Transene) Breve4-61.5Diazepam (Aliseum, Ansiolin, Diazemuls, Eridan, Noan, Tranquirit, Valium, Vatran) Rischio di accumuloLunga5-300.5-6Clotiazepam (Rizen, Tienor) Rischio di accumuloLunga50-1201Clordiazepossido (Librium, Relibran) Lunga18-561-4Clordemetil diazepam (En) Rischio di accumuloLunga10-381-5Clobazam (Frisium) Media10-201-8Bromazepam (lexotan, Compendium, Lexil) Alta lipofilia, veloce assorbimento Breve10-151-2Alprazolam (Frontal,Mialin, Valeans, Xanax) NoteDurata dazione Emivita plasmatica (h) Picco plasmatico (h)Molecola

Lunga10-151Pinazepam (Domar) Rischio di accumuloLunga30-1202.5-75Prazepam (Prazene) Coniugato con acido glucuronico Breve5-123Oxazepam (Limbial, Serpax) Coniugato con acido assorbibile anche im Breve glucuronico 10-202-6Lorazepam (Control, Lorans, Tavor, Expidet, Lorazepam) Rischio di accumuloLunga23Ketazolam (Anseren) Breve61.5-4Etizolam (Depas, Pasaden) NoteDurata dazione Emivita plasmatica (h) Picco plasmatico (h)Molecola Il rischio inteso sempre per somministrazioni ripetute e prolungate o brevi ma ravvicinate nel tempo

Le benzodiazepinee le BDZ ad azione breve, che sono usate principalmente per il trattamento dellinsonniainsonnia le BDZ ad azione protratta, che sono impiegate principalmente nel trattamento dellansia.

I disturbi secondari da trattamento con BDZ sono in funzione del dosaggio utilizzato e della sensibilit individuale. Nei casi di iperdosaggio relativo i disturbi secondari si manifestano con una progressione pi o meno rapida in funzione del dosaggio utilizzato dosaggio tempo Atassia Amnesia anterograda Ipersonnia Sonnolenza diurna Riduzione della prestazione psicomotoria Ansiolisi Sedazione Ipnoinduzione

ANTIDEPRESSIVI ASPETTI GENERALI Gli antidepressivi sono efficaci nel trattamento della depressione maggiore di grado moderato o grave, inclusa quella associata a malattie fisiche; sono efficaci anche nella distimia (depressione cronica di minore gravit). Non sono utili in genere nelle forme lievi di depressione acuta, ma si pu tentare un ciclo di trattamento nei casi refrattari agli approcci psicologici.

Ipotesi aminergica della depressione: meccanismo dazione degli antidepressivi (AD) La depressione sarebbe causata da una carenza di neurotrasmettitori monoaminergici seratonina e/o noradrenalina (e/o dopamina?) Una deplezione chimica di neurotrasmettitori induce nellanimale una condizione assimilabile alla depressione Gli AD incrementano in acuto le concentrazioni di monoamine e determinano in cronico una modificazione a livello dei recettori postsinaptici ed il ripristino della neurotrasmissione della seratonina e/o noradrenalina. Determinano in tal modo leffetto terapeutico. Vampini, 2002

Dinamica temporale degli effetti degli antidepressivi Settimane di trattamento con antidepressivi 0 2 4 6 8 Effetti sinaptici ore - giorni Effetti collaterali ore - giorni Effetti terapeutici 4 - 6 settimane

Effetti degli antidepressivi dopo somministrazione cronica Recettore Protein chinasi nucleo effettore Regolazione espressione dei recettori Controllo dellespressione genica Regolazione dei meccanismi di trasduzione a livello citoplasmatico

Effetto del trattamento cronico con farmaci antidepressivi Tra i geni che sarebbero coinvolti nella risposta clinica al trattamento antidepressivo sembrano giocare un ruolo importante quelli che codificano per il fattore trofico BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) e per il suo recettore tirosino-chinasico trkB. La somministrazione cronica di diversi tipi di farmaci antidepressivi aumenta l'espressione di BDNF e TrkB a livello dellippocampo.

Ipotesi neurotrofica della depressione E stato osservato che una situazione di stress produce una drammatica riduzione dei livelli di BDNF e conseguente atrofia o addirittura morte di neuroni in particolari aree cerebrali come lippocampo; inoltre stato osservato che in alcuni pazienti depressi si verifica una piccola diminuzione nel volume dellarea ippocampale. Una ridotta espressione del BDNF potrebbe contribuire allatrofia dei neuroni ippocampali in risposta allo stress.

NormaleStressAntidepressivi GlucocorticoidiSerotonina e NA BDNF Glucocorticoidi BDNF Aumentata sopravvivenza e crescita Normale sopravvivenza e crescita Fattori Genetici Atrofia/morte neuronale Altri danni neuronali: Ipossia - Ischemia Ipoglicemia Neurotossine Virus

Aspetti patogenetici della depressione Che cos la plasticit neuronale? una serie di cambiamenti del sistema nervoso che includono un'ampia gamma di fenomeni che vanno dal rimodellamento sinaptico osservato a livello microscopico fino a cambiamenti comportamentali osservati nell'animale.

Efficacia dei farmaci antidepressivi nel tempo ore giorni settimane mesi Selettiva interazione con i neuroni 5HT/NA Aumento della concentrazione sinaptica di 5HT/NA Espressione genica di fattori trofici Effetto trofico Risposte adattive cellulari remissione

Antidepressivi bupropione SNRI NARI NaSSA SSRI TCA I-MAO ATIP

Principali farmaci antidepressivi Inibitori MAO: iproniazide, isocarbossazide, fenelzina RIMA: moclobemide, toloxatone Antidepressivi triciclici: imipramina, amitriptilina, clomipramina, desipramina, SSRI: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina SNRI: venlafaxina, milnacipran, duloxetina NRI: reboxetina NASSA: mianserina, mirtazapina Farmaci serotoninergici: trazodone, nefazodone Farmaci dopaminergici: amisulpride, bupropione

Effetti cardiovascolari dei TCA Incremento della frequenza cardiaca Rallentamento della conduzione (prolungamento PR e QRS) Ipotensione ortostatica Significativit clinica : aggravamento di pregressi disturbi di conduzione cautela in associazione con farmaci ipotensivi, antiaritmici ecc.

Altri effetti dellazione anticolinergica degli antidepressivi triciclici (TCA) Glaucoma, ipertrofia prostatica Stipsi Stipsi Compromissione delle performance cognitive

INIBITORI SELETTIVI DEL REUPTAKE DELLA SEROTONINA E/O DELLA NORADRENALINA (SSRI e SNRI) SSRI SRI SNRI NRI SRI PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI Legati allattivit dei recettori serotoninergici: -disturbi gastrointestinali -(nausea, vomito, perdita di peso); - cefalea; - disfunzione sessuale (anorgasmia, riduzione della libido); - ansia, tremore, nervosismo, agitazione - dipendenza fisica discontinuation syndrome Legati allattivit dei recettori noradrenergici: - ipertensione (ad alte dosi) Wellbutrin dopamina

Esistono differenze nellefficacia terapeutica tra i diversi antidepressivi? Non esistono al momento evidenze forti che permettano di stabilire la superiorit di un AD rispetto ad un altro. Depression Guideline Panel, 1993; Anderson, 2000

Fattori da valutare per la scelta del farmaco antidepressivo Efficacia antidepressiva Profilo effetti collaterali Tossicit da sovradosaggio Interazioni farmacologiche Caratteristiche cinetiche Comorbidit organica e psichiatrica

AD e alterazioni delle performance psicomotoria e cognitiva AD che peggiorano la performance anche a basse dosi: Amitriptilina (25 mg) Mianserina (30 mg) Trazodone (50 mg) AD che non alterano in modo rilevante la performance anche ad alte dosi: SSRI Reboxetina

Tossicit da sovradosaggio degli AD Indice tossicit letale Triciclici+ + + + IMAO+ + + Mianserina+ + Trazodone+ + Venlafaxina+ + Mirtazapina+ + SSRI+ Dati dal 1987-1991 in Gran Bretagna, Henry et al., 1995

Farmaci antipsicotici Aspetti generali Farmaci antipsicotici sono conosciuti anche come neurolettici o antipsicotici tipici Di solito tranquillizzano senza alterare la coscienza e senza causare eccitamento paradosso, ma non devono essere considerati alla stregua di tranquillanti. Nel breve termine, essi sono impiegati per calmare i pazienti disturbati qualsiasi sia la psicopatologia che ha scatenato lattacco e che pu essere la schizofrenia, un danno cerebrale, la mania, un delirium su base tossica o una depressione agitata.

Complessit dei sintomi nella schizofrenia Si possono identificare 5 gruppi di sintomi psicotici: i sintomi positivi comprendono deliri e allucinazioni, nonch linguaggio disorganizzato e comportamento agitato i sintomi negativi comprendono restrizioni dellespressione emotiva, pensiero, linguaggio, piacere, motivazione e attenzione i sintomi cognitivi comprendono incoerenza e deficit nellelaborazione e nellapprendimento dellinformazione i sintomi ostili comprendono insolenza verbale o fisica, autolesionismo, o altri comportamenti impulsivi i sintomi affettivi comprendono depressione e ansia, senso di colpa, tensione e irritabilit Adattato da Stahl SM. Psicofarmacologia essenziale. Capitolo 10. 2000. Ognuno di essi richiede un trattamento negativoostilit affettivocognitivo positivo

META-ANALISI DI 820 STUDI SUGLI ESITI DELLA SCHIZOFRENIA

A Nucleo Accumbens Tegmento Mesencefalico Iperattivit >>>>>D2 Sintomi Positivi

B Tegmento Mesencefalico Corteccia Prefrontale e Limbica Ipoattivit >>>>D2 frontale Sintomi Negativi

C Substantia Nigra Gangli della base

D Ipotalamo Ipofisi

ANTIPSICOTICI TIPICI Neurolettici Clorpromazina ( Largactil) Levomepromazina,( Nozinan) Promazina, (Talofen) Flufenazina (Moditen) Perfenazina,(Trilafon) Periciazina (Neuleptil) Tioridazina, (Melleril) Aloperidolo, (Serenase, Haldol) Bromperidolo,(Impromen ) Clopentixolo, (Sordinol) Zuclopentixolo, (Clopixol) Pimozide, (Orap) Levosulpiride, (Levopraid) Tiapride, (Sereprile) Amisulpiride,(Solian) Clotiapina (Entumin)

EFFETTI INDESIDERATI DEI FARMACI NEUROLETTICI sintomi parkinsoniani (che includono il tremore), pi comuni in adulti e anziani, che possono insorgere gradualmente; distonia (movimenti anomali del viso e del corpo) e discinesia, pi comuni nei bambini e nei giovani adulti, possono comparire gi dopo poche dosi; acatisia (irrequietezza motoria) che di norma compare dopo una dose iniziale alta e che pu somigliare allesacerbazione della malattia che si sta trattando; discinesia tardiva (movimenti ritmici involontari della lingua, della faccia e della mandibola) che di solito si sviluppa con terapie a lungo termine o con alte dosi, ma che pu comparire con dosi basse a breve termine - una discinesia tardiva di breve durata pu comparire dopo la sospensione del trattamento.

Effetti collaterali gravi Sindrome maligna da neurolettici Crisi epilettiche Ittero Agranulocitosi, leucopenia

Sindrome Maligna da Neurolettici Ipertermia Pronunciati effetti extrapiramidali: rigidit muscolare a tubo di piombo, segno della ruota dentata, scialorrea, crisi oculogire, opistotono, trisma, disfagia, movimenti coreiformi, festinazione. Disfunzione neurovegetativa: ipertensione arteriosa (aumento di almeno 20 mm/hg della pressione diastolica), tachicardia (aumento di almeno 30 battiti/minuto), sudorazione profusa, incontinenza. Coscienza offuscata: delirium, stupore, mutismo. Test di laboratorio abnormi: leucocitosi (> 15000/mm 3 ), livelli di CPK serica superiori a 1000 IU/ml.

ANTIPSICOTICI ATIPICI Definizione Tendenza diminita o assetne a produrre effetti EPS a dosaggi antipsicotici Nessun aumento della prolattina o molto limitato Riduzione significativa dei sintomi positivi e negativi della schizofrenia

ANTIPSICOTICI ATIPICI Definizione farmacologica Bloccano i recettori dopaminergici ( D2)nel sistema meso-limbico>>che in quello nigro-striatale Bloccano i recettori della serotonina (5-HT2)

ANTIPSICOTICI ATIPICI Lutilizzo degli antipsicotici atipici ha ridiretto gli obiettivi del trattamento antipsicotico rispetto allera dei neurolettici: alcuni bisogni non corrisposti possono infatti, almeno in parte, essere soddisfatti (come maggiori possibilit di riabilitazione, la prevenzione del deterioramento cognitivo, una migliore adesione al trattamento grazie a ridotti effetti collaterali) e alcuni sintomi bersaglio, come ad esempio i sintomi negativi, quali il ritiro sociale, lanergia, o lostilit (compresa lideazione suicidaria che spesso rende infausto lesito) possono essere trattati pi adeguatamente che in passato. A.C.Altamura, 2006

ANTIPSICOTICI ATIPICI Aripiprazolo (Abilify) Clozapina, (Leponex) Olanzapina, (Zyprexa) Quetiapina (Seroquel) Risperidone, (Risperdal, Belivon)

Azioni Antipsicotici Atipici

Vantaggi degli antipsicotici atipici Clozapina: non induce EPS, utile nella schizofrenia resistente, pu dare leucopenia/agranulocitosi Risperidone: pu indurre EPS a dosaggi medio-alti (6- 12mg/die), azione relativamente attivante (componente depressiva) Quetiapina: utile nelle forme negative, non induce EPS Olanzapina: azione sedativa inferiore alla clozapina, azione timostenica, buona efficacia nelle forme resistenti ed in quelle a prevalente sintomatologia negativa Aripiprazolo : efficace nelle forme positive e negative delle psicosi, agonista parziale sui recettori D 2 e 5HT 1A ( DSS: dopamine system stabilizer)

Effetti collaterali associati alluso degli antipsicotici atipici Neurologici Disturbi del movimento Metabolici Obesit Dislipidemia Iperglicemia/diabete Endocrini Diabete Iperprolattinemia Cardiovascolari Prolungamento del tratto Q-T Ipotensione ortostatica Altri Ematologici Anticolinergici Sedazione Oculari Epatici

MANTENIMENTO Leventuale dose fissa di mantenimento va continuata per un periodo di 2-5 anni o, in alcuni casi, per un tempo indefinito Nel caso di riacutizzazioni i tempi della terapia di mantenimento vanno prolungati Se la remissione stata ottenuta con un tipico bloccante D2 e se la dose minima di mantenimento risulta elevata o tale da indurre una SNN, il mantenimento va effettuato con un atipico bloccante 5HT2/D2 Linee guida SOPSI Remissione di un primo episodio senza sintomi negativi residui con sintomi negativi residui Protrarre il trattamento per 3-6 mesi prima di ridurre gradualmente le dosi (20% ogni 6 mesi) fino a portarle a zero dopo un minimo di 2 anni di trattamento Valutare la possibilit di un cambiamento di farmaco dopo la stabilizzazione del quadro clinico protratta per 6 mesi

LA SCARSA COMPLIANCE Assunzione irregolare della terapia Scarso o assente insight (David, 1990) Comparsa di EPS (Van putten, 1974) Solo il 40-50% dei pazienti che potrebbero ricevere beneficio da una terapia di profilassi delle ricadute segue effettivamente il trattamento Per i pazienti al primo episodio la mancata compliance sale fino al 75% (Gaebel e Pietzcker, 1985; Kane et al., 1985)

Stabilizzatori dellumore Si tratta di una categoria di farmaci impiegati nel trattamento a lungo termine di pazienti affetti da disturbi ricorrenti dellumore, in particolare nel disturbo bipolare. Trovano ulteriore impiego nelle forme schizoaffettive. Accanto al Litio, farmaco di riferimento, utilizzato nella pratica terapeutica da pi decenni, trovano collocazione ufficiale in questo gruppo il valproato di sodio e la carbamazepina. Successivamente si proposto luso della oxcarbazepina, meno gravata di effetti collaterali della molecola originaria. Pi di recente stato suggerito luso della lamotrigina, specie per il trattamento della fase depressiva del disturbo bipolare. Va infine tenuta presente la possibilit di utilizzare alcuni antipsicotici atipici da soli o in aggiunta ad uno stabilizzatore tradizionale.

Il carbonato di Litio E il farmaco pi usato nel trattamento del disturbo bipolare. E utile nella fase maniacale e nella prevenzione delle ricadute depressive. E necessario eseguire una serie di esami del sangue per valutare la funzionalit renale (dosaggio della creatinina) e tiroidea (dosaggio degli ormoni tiroidei: TSH, FT3, FT4) prima di cominciare la terapia con il carbonato di litio e ripeterli inizialmente ogni 2-3 mesi, poi ogni 6 mesi durante un trattamento di lunga durata. Va monitorata inoltre la funzionalit cardiaca (con lelettrocardiogramma) nelle persone sopra i 65 anni ed in particolari situazioni. Il carbonato di litio controindicato in gravidanza ed allattamento, nellinsufficienza renale, nellipotiroidismo, in patologie cardiache. Pu essere utile associare il litio ad altri farmaci (farmaci antipsicotici, BDZ) nella mania acuta mentre preferibile usarlo da solo nella terapia di mantenimento. Non deve essere associato a particolari farmaci diuretici, antinfiammatori, antibiotici. Gli effetti indesiderati che si possono presentare in corso di terapia con litio sono: nausea, vomito, diarrea, tremori alle mani, aumento di peso, alterazioni della funzionalit tiroidea (ipotiroidismo) e renale, polidipsia e poliuria (aumento della sete e bisogno frequente di urinare).

Il Carbonato di Litio LA LITIEMIA, CIO IL DOSAGGIO DEL LITIO NEL SANGUE, VA ESEGUITA ALMENO UNA VOLTA ALLA SETTIMANA NEL PRIMO MESE DI TRATTAMENTO E SUCCESSIVAMENTE ALMENO UNA VOLTA OGNI TRE MESI PERCH: Lefficacia del litio in relazione alla sua concentrazione nel sangue che dovrebbe essere: in fase acuta 0,8-1,2 mEq/l; in fase di mantenimento (nella prevenzione delle ricadute): 0,5- 0,8 mEq/l. Se la concentrazione del litio raggiunge valori di 1,5-2 mEq/l oppure valori ancora pi alti possono manifestarsi effetti tossici.

LAcido Valproico (DEPAKIN) Molto utilizzato nel disturbo bipolare, si dimostrato utile soprattutto negli stati misti (in cui sono presenti contemporaneamente sintomi depressivi e maniacali) e nelle situazioni in cui c un rapido passaggio dalla depressione alla mania. Spesso associato ad altri farmaci: il litio, gli antipsicotici e le BDZ. E importante, prima di cominciare la terapia con questo farmaco, fare gli esami del sangue generali e monitorare in particolare la funzionalit epatica e ripetere tali esami ogni 6-12 mesi durante il trattamento. I possibili effetti indesiderati sono: nausea, vomito, perdita dellappetito, sedazione, tremore, alterazioni della funzionalit epatica e delle cellule del sangue (riduzione delle piastrine, riduzione dei globuli bianchi).

La Carbamazepina (TEGRETOL) E utilizzata meno frequentemente del litio e dellacido valproico perch interagisce con tanti farmaci modificandone le concentrazioni nel sangue e quindi lefficacia ed a causa dei suoi possibili effetti indesiderati che comprendono: sedazione, visione offuscata, nausea, vertigini, cefalea, alterazioni ematologiche, della funzionalit epatica e pancreatica ed effetti cutanei compresa una reazione cutanea rara e potenzialmente grave. Per tali motivi in corso di terapia con la carbamazepina importante eseguire gli esami del sangue ed il dosaggio del farmaco nel sangue ogni settimana nei primi mesi di trattamento, poi ogni 3 mesi

La Lamotrigina (LAMICTAL) Ha dimostrato di essere efficace come stabilizzatore del tono dellumore e di prevenire le ricadute degli episodi depressivi del disturbo bipolare. Il trattamento con la lamotrigina va iniziato a dosi molto basse ed aumentato lentamente fino a raggiungere la dose terapeutica, al fine di ridurre al minimo il rischio di comparsa di effetti indesiderati che possono essere: eruzioni cutanee, sonnolenza, cefalea, disturbi gastrointestinali

PRONTUARIO TERAPEUTICO AZIENDALE IN CORSO

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