CONOSCENZA ED USO CORRETTO DEGLI PSICOFARMACI

CONOSCENZA ED USO CORRETTO DEGLI PSICOFARMACI1

Sinapsi

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Classificazione psicofarmaciANSIOLITICIANTIDEPRESSIVIANTIPSICOTICIREGOLATORI DELLUMOREANSIOLITICIBENZODIAZEPINEGli ansiolitici benzodiazepinici possono essere efficaci nellalleviare gli stati dansia.Sebbene si tenda a prescrivere questi farmaci quasi a chiunque presenti sintomi legati a stress, infelicit o malattie fisiche minori, il loro uso ingiustificato in molte situazioni. In particolare, non sono appropriati per il trattamento di depressione o psicosi croniche. Le benzodiazepineLe BDZ agiscono, a livello del SNC, legandosi a specifici recettori, localizzati soprattutto a livello della corteccia cerebrale, del lobo limbico e del cervelletto.

Una volta legatesi al loro recettore, esse favoriscono il legame dellacido Gamma Amino Butirrico (GABA) con il recettore Gabaergico post-sinapticoQuindi, potenziano leffetto inibente del GABA sulla liberazione di neurotrasmettitori eccitatori, quali Noradrenalina, Serotonina, Dopamina, a livello del SNC.Lunga80-1001-1.5 (cpr)0.45 (gtt)Clorazepato (Transene)Breve 4-61.5Diazepam (Aliseum, Ansiolin, Diazemuls, Eridan, Noan, Tranquirit, Valium, Vatran) Rischio di accumuloLunga5-300.5-6Clotiazepam (Rizen, Tienor)Rischio di accumuloLunga50-1201Clordiazepossido (Librium, Relibran)Lunga18-561-4Clordemetil diazepam (En)Rischio di accumuloLunga10-381-5Clobazam (Frisium)Media10-201-8Bromazepam (lexotan, Compendium, Lexil)Alta lipofilia, veloce assorbimentoBreve10-151-2Alprazolam (Frontal,Mialin, Valeans, Xanax)Note Durata dazioneEmivita plasmatica (h)Picco plasmatico (h)Molecola Lunga10-151Pinazepam (Domar)Rischio di accumuloLunga 30-1202.5-75Prazepam (Prazene)Coniugato con acido glucuronicoBreve5-123Oxazepam (Limbial, Serpax)Coniugato con acido assorbibile anche imBreve glucuronico10-202-6Lorazepam (Control, Lorans, Tavor, Expidet, Lorazepam)Rischio di accumuloLunga23Ketazolam (Anseren)Breve61.5-4Etizolam (Depas, Pasaden)Note Durata dazioneEmivita plasmatica (h)Picco plasmatico (h)Molecola Il rischio inteso sempre per somministrazioni ripetute e prolungate o brevi ma ravvicinate nel tempoLe benzodiazepineele BDZ ad azione breve, che sono usate principalmente per il trattamento dellinsonnia

le BDZ ad azione protratta, che sono impiegate principalmente nel trattamento dellansia.

I disturbi secondari da trattamento con BDZ sono in funzione del dosaggio utilizzato e della sensibilit individuale. Nei casi di iperdosaggio relativo i disturbi secondari si manifestano con una progressione pi o meno rapida in funzione del dosaggio utilizzatodosaggiotempoAtassiaAmnesia anterogradaIpersonniaSonnolenza diurnaRiduzione della prestazione psicomotoriaAnsiolisiSedazioneIpnoinduzione

ANTIDEPRESSIVIANTIDEPRESSIVIASPETTI GENERALIGli antidepressivi sono efficaci nel trattamento della depressione maggiore di grado moderato o grave, inclusa quella associata a malattie fisiche; sono efficaci anche nella distimia (depressione cronica di minore gravit).Non sono utili in genere nelle forme lievi di depressione acuta, ma si pu tentare un ciclo di trattamento nei casi refrattari agli approcci psicologici.

Ipotesi aminergica della depressione: meccanismo dazione degli antidepressivi (AD)La depressione sarebbe causata da una carenza di neurotrasmettitori monoaminergici seratonina e/o noradrenalina (e/o dopamina?)Una deplezione chimica di neurotrasmettitori induce nellanimale una condizione assimilabile alla depressioneGli AD incrementano in acuto le concentrazioni di monoamine e determinano in cronico una modificazione a livello dei recettori postsinaptici ed il ripristino della neurotrasmissione della seratonina e/o noradrenalina. Determinano in tal modo leffetto terapeutico.Vampini, 2002Dinamica temporale degli effetti degli antidepressiviSettimane di trattamento conantidepressivi02468Effetti sinapticiore - giorniEffetti collaterali ore - giorniEffetti terapeutici4 - 6 settimane17Effetti degli antidepressivi dopo somministrazione cronicaRecettoreProtein chinasinucleoeffettoreRegolazione espressione dei recettoriControllo dellespressione genica Regolazione dei meccanismi di trasduzione a livello citoplasmatico18Effetto del trattamento cronico con farmaci antidepressiviTra i geni che sarebbero coinvolti nella risposta clinica al trattamento antidepressivo sembrano giocare un ruolo importante quelli che codificano per il fattore trofico BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) e per il suo recettore tirosino-chinasico trkB. La somministrazione cronica di diversi tipi di farmaci antidepressivi aumenta l'espressione di BDNF e TrkB a livello dellippocampo.Ipotesi neurotrofica della depressione

E stato osservato che una situazione di stress produce una drammatica riduzione dei livelli di BDNF e conseguente atrofia o addirittura morte di neuroni in particolari aree cerebrali come lippocampo; inoltre stato osservato che in alcuni pazienti depressi si verifica una piccola diminuzione nel volume dellarea ippocampale. Una ridotta espressione del BDNF potrebbe contribuire allatrofia dei neuroni ippocampali in risposta allo stress.NormaleStressAntidepressiviGlucocorticoidiSerotonina e NABDNFGlucocorticoidiBDNFAumentata sopravvivenzae crescitaNormale sopravvivenzae crescitaFattori GeneticiAtrofia/morteneuronale

Altri danni neuronali:Ipossia - IschemiaIpoglicemiaNeurotossineVirus21Aspetti patogenetici della depressioneChe cos la plasticit neuronale?

una serie di cambiamenti del sistema nervoso che includono un'ampia gamma di fenomeni che vanno dal rimodellamento sinaptico osservato a livello microscopico fino a cambiamenti comportamentali osservati nell'animale. 22

Efficacia dei farmaci antidepressivi nel tempooregiornisettimanemesiSelettiva interazione con i neuroni 5HT/NAAumento della concentrazione sinaptica di 5HT/NAEspressione genica di fattori troficiEffetto troficoRisposte adattivecellulariremissione23La neurogenesi influenzata da numerosi fattori che agiscono sia in senso stimolatorio che inibitorio. Il principale fattore di regolazione negativa costituito dai glucocorticoidi e dallo stress [5]. Tra i fattori di regolazione positiva della neurogenesi, il sistema serotoninergico svolgerebbe un ruolo fondamentale e sembra essere correlato all'attivazione della sintesi di fattori trofici AntidepressivibupropioneSNRINARINaSSASSRITCAI-MAOATIP24Titolo: AntidepressiviNote: Lo scarso numero dei casi trattati con antidepressivi nel corso di una comorbidit -cerebro-vascolare pu essere dipesa, sino ad alcuni anni or sono, dalla scarsa maneggevolezza degli antidepressivi di prima generazione, in particolare dei triciclici (TCA), soprattutto per quanto riguarda la sicurezza dimpiego di tali molecole nei pazienti cardiovascolari e dalla diffusa opinione che la depre fosse una reazione psicologica al deterioramento fisico.Lattuale ampliamento del bagaglio terapeutico mediante altre classi di farmaci antidepressivi (Atipici, Inibitori Selettivi del Reuptake della Serotonina o SSRI, Inibitori del Reuptake sia della Serotonina che della Noradrenalina o SNRI, Inibitori selettivi del reuptake della Noradrenalina o NARI, Antidepressivi ad azione noradrenergica e serotoninergica specifica o NaSSA, altri come le benzamidi sostituite od i transmetilanti), consente una pi sicura gestione della farmacoterapia anche nei pazienti con patologie cardiovascolari.

Principali farmaci antidepressiviInibitori MAO:iproniazide, isocarbossazide, fenelzina

RIMA:moclobemide, toloxatone

Antidepressivi triciclici:imipramina, amitriptilina,clomipramina, desipramina,

SSRI: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina

SNRI:venlafaxina, milnacipran, duloxetinaNRI: reboxetina

NASSA:mianserina, mirtazapina

Farmaci serotoninergici: trazodone, nefazodone

Farmaci dopaminergici: amisulpride, bupropione

Effetti cardiovascolari dei TCAIncremento della frequenza cardiacaRallentamento della conduzione (prolungamento PR e QRS)Ipotensione ortostatica Significativit clinica : aggravamento di pregressi disturbi di conduzionecautela in associazione con farmaci ipotensivi, antiaritmici ecc.

26Titolo: Effetti cardiovascolari dei TCANote: Per quanto riguarda la collateralit cardiovascola re dei TCA, essa soprattutto rappresentata dallincremento della frequenza cardiaca, dal rallentamento della conduzione (come evidenziato a livello ECGrafico dal prolungamento degli intervalli PR e QRS) e dallipotensione ortostatica, particolarmente temibile in un soggetto con problemi di bassa perfusione cerebrale.Tali effetti collaterali assumono particolare rilevanza clinica nei soggetti gi portatori di disturbi della conduzione (principale controindicazione alluso dei TCA) e richiedono cautela, per le interazioni dinamiche e cinetiche, nellassociazione con taluni farmaci (ad esempio antiaritmici, ipotensivi, estratti tiroidei).Fra i TCA, per la minore azione di blocco alfa-adrenergica e muscarinica, risultano pi sicuri i metaboliti demetilati della amitriptilina e della imipramina (amine terziarie) rappresentati, rispettivamente, dalle amine secondarie nortriptilina e desipramina, che per tale motivo hanno, nel passato, rappresentato i TCA di scelta nei pazienti cardiocerebrovascolari.

Altri effetti dellazione anticolinergica degli antidepressivi triciclici (TCA)Glaucoma, ipertrofia prostatica

StipsiCompromissione delle performance cognitive27Titolo: Meccanismi dellincremento della frequenza cardiaca in corso di terapia con antidepressivi tricicliciNote: Durante un trattamento con TCA, abitualmente, si osserva un incremento della frequenza cardiaca, con un modesto incremento del numero delle pulsazioni, compreso in media tra 3-16 al minuto.I meccanismi patogenetici responsabili dellaumento di frequenza cardiaca sono legati allattivit anticolinergica dei TCA, per potenziamento sul nodo del seno, al blocco del reuptake neuronale delle catecolamine ed allincremento delle stesse catecolamine, secondario allipotensione posturale.Lincremento della frequenza cardiaca, indotto da TCA, pu rappresentare un rischio rilevante in soggetti portatori di angina da sforzo o in soggetti affetti da ischemia silente.

INIBITORI SELETTIVI DEL REUPTAKE DELLA SEROTONINA E/O DELLA NORADRENALINA (SSRI e SNRI)SSRISRISNRINRISRIPRINCIPALI EFFETTI COLLATERALILegati allattivit dei recettori serotoninergici:disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, perdita di peso);- cefalea;- disfunzione sessuale (anorgasmia, riduzione della libido);- ansia, tremore, nervosismo, agitazione- dipendenza fisica discontinuation syndromeLegati allattivit dei recettori noradrenergici:- ipertensione (ad alte dosi)WellbutrindopaminaEsistono differenze nellefficacia terapeutica tra i diversi antidepressivi?Non esistono al momento evidenze forti che permettano di stabilire la superiorit di un AD rispetto ad un altro. Depression Guideline Panel, 1993; Anderson, 2000Fattori da valutare per la scelta del farmaco antidepressivoEfficacia antidepressivaProfilo effetti collateraliTossicit da sovradosaggioInterazioni farmacologicheCaratteristiche cineticheComorbidit organica e psichiatricaAD e alterazioni delle performance psicomotoria e cognitivaAD che peggiorano la performance anche a basse dosi:

Amitriptilina (25 mg)Mianserina (30 mg)Trazodone (50 mg)AD che non alteranoin modo rilevantela performance anche ad alte dosi:

SSRIReboxetinaTossicit da sovradosaggio degli ADIndice tossicit letaleTriciclici+ + + +IMAO+ + +Mianserina+ +Trazodone+ +Venlafaxina+ +Mirtazapina+ +SSRI+Dati dal 1987-1991 in Gran Bretagna, Henry et al., 1995

Durata trattamento33(dura circa un mese) va dall'inizio del trattamento alla fase di conseguimento dell'effetto terapeutico (dura qualche mese) va dedicata al consolidamento dei risultati terapeutici raggiunti, se questi sono stati raggiunti oppure al potenziamento del trattamento farmacologico in caso di risposta insufficiente dedicata alla prevenzione delle ricadute oppure alla graduale sospensione del farmaco

ANTIPSICOTICIFarmaci antipsicoticiAspetti generaliFarmaci antipsicotici sono conosciuti anche come neurolettici o antipsicotici tipici Di solito tranquillizzano senza alterare la coscienza e senza causare eccitamento paradosso, ma non devono essere considerati alla stregua di tranquillanti. Nel breve termine, essi sono impiegati per calmare i pazienti disturbati qualsiasi sia la psicopatologia che ha scatenato lattacco e che pu essere la schizofrenia, un danno cerebrale, la mania, un delirium su base tossica o una depressione agitata.

Complessit dei sintomi nella schizofreniaSi possono identificare 5 gruppi di sintomi psicotici:i sintomi positivi comprendono delirie allucinazioni, nonch linguaggio disorganizzato e comportamento agitatoi sintomi negativi comprendono restrizioni dellespressione emotiva, pensiero, linguaggio, piacere, motivazionee attenzionei sintomi cognitivi comprendono incoerenza e deficit nellelaborazione e nellapprendimento dellinformazionei sintomi ostilicomprendono insolenza verbale o fisica, autolesionismo, o altri comportamenti impulsivii sintomi affettivi comprendono depressione e ansia, senso di colpa, tensione e irritabilitAdattato da Stahl SM. Psicofarmacologia essenziale. Capitolo 10. 2000.Ognuno di essi richiede un trattamentonegativoostilitaffettivocognitivopositivo36META-ANALISI DI 820 STUDI SUGLI ESITI DELLA SCHIZOFRENIA>>>>D2 Sintomi Positivi

BTegmento MesencefalicoCorteccia Prefrontale e Limbica Ipoattivit >>>>D2 frontale Sintomi Negativi

CSubstantia NigraGangli della base

DIpotalamoIpofisiANTIPSICOTICI TIPICINeuroletticiClorpromazina ( Largactil)Levomepromazina,( Nozinan)Promazina, (Talofen)Flufenazina (Moditen)Perfenazina,(Trilafon)Periciazina (Neuleptil)Tioridazina, (Melleril)Aloperidolo, (Serenase, Haldol)Bromperidolo,(Impromen)

Clopentixolo, (Sordinol)Zuclopentixolo, (Clopixol)Pimozide, (Orap)Levosulpiride, (Levopraid)Tiapride, (Sereprile)Amisulpiride,(Solian)Clotiapina (Entumin)

EPSEFFETTI INDESIDERATIDEI FARMACI NEUROLETTICI

sintomi parkinsoniani (che includono il tremore), pi comuni in adulti e anziani, che possono insorgere gradualmente; distonia (movimenti anomali del viso e del corpo) e discinesia, pi comuni nei bambini e nei giovani adulti, possono comparire gi dopo poche dosi; acatisia (irrequietezza motoria) che di norma compare dopo una dose iniziale alta e che pu somigliare allesacerbazione della malattia che si sta trattando; discinesia tardiva (movimenti ritmici involontari della lingua, della faccia e della mandibola) che di solito si sviluppa con terapie a lungo termine o con alte dosi, ma che pu comparire con dosi basse a breve termine - una discinesia tardiva di breve durata pu comparire dopo la sospensione del trattamento.

Effetti collaterali gravi Sindrome maligna da neurolettici Crisi epilettiche Ittero Agranulocitosi, leucopenia Sindrome Maligna da NeuroletticiIpertermiaPronunciati effetti extrapiramidali: rigidit muscolare a tubo di piombo, segno della ruota dentata, scialorrea, crisi oculogire, opistotono, trisma, disfagia, movimenti coreiformi, festinazione.Disfunzione neurovegetativa: ipertensione arteriosa (aumento di almeno 20 mm/hg della pressione diastolica), tachicardia (aumento di almeno 30 battiti/minuto), sudorazione profusa, incontinenza.Coscienza offuscata: delirium, stupore, mutismo.Test di laboratorio abnormi: leucocitosi (> 15000/mm3), livelli di CPK serica superiori a 1000 IU/ml.

ANTIPSICOTICI ATIPICI Definizione Tendenza diminita o assetne a produrre effetti EPS a dosaggi antipsicoticiNessun aumento della prolattina o molto limitatoRiduzione significativa dei sintomi positivi e negativi della schizofreniaANTIPSICOTICI ATIPICIDefinizione farmacologicaBloccano i recettori dopaminergici ( D2)nel sistema meso-limbico>>che in quello nigro-striataleBloccano i recettori della serotonina (5-HT2)

ANTIPSICOTICI ATIPICI

Lutilizzo degli antipsicotici atipici ha ridiretto gli obiettivi del trattamento antipsicotico rispetto allera dei neurolettici: alcuni bisogni non corrisposti possono infatti, almeno in parte, essere soddisfatti (come maggiori possibilit di riabilitazione, la prevenzione del deterioramento cognitivo, una migliore adesione al trattamento grazie a ridotti effetti collaterali) e alcuni sintomi bersaglio, come ad esempio i sintomi negativi, quali il ritiro sociale, lanergia, o lostilit (compresa lideazione suicidaria che spesso rende infausto lesito) possono essere trattati pi adeguatamente che in passato. A.C.Altamura, 2006ANTIPSICOTICI ATIPICIAripiprazolo (Abilify)Clozapina, (Leponex)Olanzapina, (Zyprexa)Quetiapina (Seroquel) Risperidone, (Risperdal, Belivon)

Azioni Antipsicotici Atipici

Vantaggi degli antipsicotici atipici Clozapina: non induce EPS, utile nella schizofrenia resistente, pu dare leucopenia/agranulocitosi Risperidone: pu indurre EPS a dosaggi medio-alti (6-12mg/die), azione relativamente attivante (componente depressiva) Quetiapina: utile nelle forme negative, non induce EPS Olanzapina: azione sedativa inferiore alla clozapina, azione timostenica, buona efficacia nelle forme resistenti ed in quelle a prevalente sintomatologia negativa Aripiprazolo: efficace nelle forme positive e negative delle psicosi, agonista parziale sui recettori D2 e 5HT1A ( DSS: dopamine system stabilizer)Effetti collaterali associati alluso degli antipsicotici atipici Neurologici Disturbi del movimento Metabolici Obesit Dislipidemia Iperglicemia/diabete Endocrini Diabete Iperprolattinemia Cardiovascolari Prolungamento del tratto Q-T Ipotensione ortostatica Altri Ematologici Anticolinergici Sedazione Oculari Epatici58MANTENIMENTO Leventuale dose fissa di mantenimento va continuata per un periodo di 2-5 anni o, in alcuni casi, per un tempo indefinito Nel caso di riacutizzazioni i tempi della terapia di mantenimento vanno prolungati Se la remissione stata ottenuta con un tipico bloccante D2 e se la dose minima di mantenimento risulta elevata o tale da indurre una SNN, il mantenimento va effettuato con un atipico bloccante 5HT2/D2Linee guida SOPSIRemissione di un primo episodiosenza sintomi negativi residuicon sintomi negativi residuiProtrarre il trattamento per 3-6 mesi prima di ridurre gradualmente le dosi (20% ogni 6 mesi) fino a portarle a zero dopo un minimo di 2 anni di trattamentoValutare la possibilit di un cambiamento di farmaco dopo la stabilizzazione del quadro clinico protratta per 6 mesi59LA SCARSA COMPLIANCEAssunzione irregolare della terapiaScarso o assente insight(David, 1990)Comparsa di EPS(Van putten, 1974) Solo il 40-50% dei pazienti che potrebbero ricevere beneficio da una terapia di profilassi delle ricadute segue effettivamente il trattamento Per i pazienti al primo episodio la mancata compliance sale fino al 75%(Gaebel e Pietzcker, 1985; Kane et al., 1985)Stabilizzatori dellumoreSi tratta di una categoria di farmaci impiegati nel trattamento a lungo termine di pazienti affetti da disturbi ricorrenti dellumore, in particolare nel disturbo bipolare. Trovano ulteriore impiego nelle forme schizoaffettive. Accanto al Litio, farmaco di riferimento, utilizzato nella pratica terapeutica da pi decenni, trovano collocazione ufficiale in questo gruppo il valproato di sodio e la carbamazepina. Successivamente si proposto luso della oxcarbazepina, meno gravata di effetti collaterali della molecola originaria.Pi di recente stato suggerito luso della lamotrigina, specie per il trattamento della fase depressiva del disturbo bipolare. Va infine tenuta presente la possibilit di utilizzare alcuni antipsicotici atipici da soli o in aggiunta ad uno stabilizzatore tradizionale.Il carbonato di LitioE il farmaco pi usato nel trattamento del disturbo bipolare. E utile nella fase maniacale e nella prevenzione delle ricadute depressive. E necessario eseguire una serie di esami del sangue per valutare la funzionalit renale (dosaggio della creatinina) e tiroidea (dosaggio degli ormoni tiroidei: TSH, FT3, FT4) prima di cominciare la terapia con il carbonato di litio e ripeterli inizialmente ogni 2-3 mesi, poi ogni 6 mesi durante un trattamento di lunga durata. Va monitorata inoltre la funzionalit cardiaca (con lelettrocardiogramma) nelle persone sopra i 65 anni ed in particolari situazioni. Il carbonato di litio controindicato in gravidanza ed allattamento, nellinsufficienza renale, nellipotiroidismo, in patologie cardiache. Pu essere utile associare il litio ad altri farmaci (farmaci antipsicotici, BDZ) nella mania acuta mentre preferibile usarlo da solo nella terapia di mantenimento. Non deve essere associato a particolari farmaci diuretici, antinfiammatori, antibiotici.Gli effetti indesiderati che si possono presentare in corso di terapia con litio sono: nausea, vomito, diarrea, tremori alle mani, aumento di peso, alterazioni della funzionalit tiroidea (ipotiroidismo) e renale, polidipsia e poliuria (aumento della sete e bisogno frequente di urinare).Il Carbonato di LitioLA LITIEMIA, CIO IL DOSAGGIO DEL LITIO NEL SANGUE, VA ESEGUITA ALMENO UNA VOLTA ALLA SETTIMANA NEL PRIMO MESE DI TRATTAMENTO E SUCCESSIVAMENTE ALMENO UNA VOLTA OGNI TRE MESI PERCH:

Lefficacia del litio in relazione alla sua concentrazione nel sangue che dovrebbe essere: in fase acuta 0,8-1,2 mEq/l; in fase di mantenimento (nella prevenzione delle ricadute): 0,5-0,8 mEq/l.Se la concentrazione del litio raggiunge valori di 1,5-2 mEq/l oppure valori ancora pi alti possono manifestarsi effetti tossici. LAcido Valproico (DEPAKIN)Molto utilizzato nel disturbo bipolare, si dimostrato utile soprattutto negli stati misti (in cui sono presenti contemporaneamente sintomi depressivi e maniacali) e nelle situazioni in cui c un rapido passaggio dalla depressione alla mania.Spesso associato ad altri farmaci: il litio, gli antipsicotici e le BDZ.E importante, prima di cominciare la terapia con questo farmaco, fare gli esami del sangue generali e monitorare in particolare la funzionalit epatica e ripetere tali esami ogni 6-12 mesi durante il trattamento. I possibili effetti indesiderati sono: nausea, vomito, perdita dellappetito, sedazione, tremore, alterazioni della funzionalit epatica e delle cellule del sangue (riduzione delle piastrine, riduzione dei globuli bianchi).La Carbamazepina (TEGRETOL)E utilizzata meno frequentemente del litio e dellacido valproico perch interagisce con tanti farmaci modificandone le concentrazioni nel sangue e quindi lefficacia ed a causa dei suoi possibili effetti indesiderati che comprendono: sedazione, visione offuscata, nausea, vertigini, cefalea, alterazioni ematologiche, della funzionalit epatica e pancreatica ed effetti cutanei compresa una reazione cutanea rara e potenzialmente grave. Per tali motivi in corso di terapia con la carbamazepina importante eseguire gli esami del sangue ed il dosaggio del farmaco nel sangue ogni settimana nei primi mesi di trattamento, poi ogni 3 mesiLa Lamotrigina (LAMICTAL)Ha dimostrato di essere efficace come stabilizzatore del tono dellumore e di prevenire le ricadute degli episodi depressivi del disturbo bipolare. Il trattamento con la lamotrigina va iniziato a dosi molto basse ed aumentato lentamente fino a raggiungere la dose terapeutica, al fine di ridurre al minimo il rischio di comparsa di effetti indesiderati che possono essere: eruzioni cutanee, sonnolenza, cefalea, disturbi gastrointestinali

PRONTUARIO TERAPEUTICO AZIENDALE IN CORSO

BENZODIAZEPINE

La prescrizione delle benzodiazepine (BDZ) richiede particolare attenzione dato il rischio di dipendenza.

Va sottolineata limportanza di formulare una diagnosi accurata in tutti i pazienti in cui si usano questi farmaci e vanno considerate forme alternative di terapia.

Va sottolineato che ogni medico ha dei pazienti che assumono BDZ al di fuori delle linee guida suggerite. Le spiegazioni possono essere: inefficacia di altri metodi di cura; fattori connessi al particolare stato clinico del paziente; preferenza del paziente; comparsa di marcato disagio quando si tentato di ridurre o sospendere il farmaco.

Qualora lansia sia riconducibile ad un disturbo da attacchi di panico (DAP) con o senza agorafobia o ad un disturbo depressivo, valutare lopportunit di prescrivere un SSRI.

In ogni caso va proscritto luso cronico tentando uno scalaggio graduale non appena scompare lansia o linsonnia.

Nel caso di dispensazione diretta, fornire solo piccole quantit

Evitare la prescrizione di BDZ al bisogno

La durata del trattamento sar limitata e sottoposta a revisioni periodiche

Usare molta prudenza nel prescrivere BDZ ai giovani, specie qualora mai assunte in precedenzaANTIPSICOTICI INIETTIVI DEPOT

La somministrazione per via parenterale di farmaci ad azione prolungata (long acting ) impiegata come terapia di mantenimento soprattutto quando laderenza al trattamento per bocca non pu essere considerata attendibile.

Tuttavia, pu dare origine a unincidenza maggiore di reazioni extrapiramidali rispetto alle preparazioni per bocca.

Gli antipsicotici depot sono somministrati per via intramuscolare profonda a intervalli di 1-4 settimane.

Ai pazienti dovrebbe essere somministrata prima una piccola dose test perch gli effetti indesiderati si protraggono nel tempo.

Se la dose deve essere ridotta per alleviare gli effetti collaterali, importante ricordare che la concentrazione plasmatica di farmaco pu anche non calare per un po di tempo dopo che sia stato ridotto il dosaggio, per cui pu passare un mese e pi prima che diminuiscano gli effetti avversi.

ANTIPSICOTICI TIPICI Non passare ad antipsicotici atipici nel caso di pazienti gi in trattamento con antipsicotici tipici con buona efficacia e tollerabilit.

Preferire gli antipsicotici atipici nel caso di politerapie (es. stabilizzatori dellumore)

In generale evitare luso contemporaneo di due neurolettici

Dopo la ripresa dallepisodio critico, utilizzare la dose minima efficace per almeno sei mesi.

Rivalutare le indicazioni per il trattamento a lungo termine con neurolettici long acting verificando possibili alternative, dalla sospensione delle somministrazioni alla sostituzione con antipsicotici a minor rischio di discinesia tardiva.

Categoria terapeuticaPrincipi attivioralei.v.i.m.Note

ANSIOLITICI

Alprazolamxbrevissima

Delorazepamxxxlunga

Diazepamxxxlunga

Lorazepamxxxbreve

Triazolamxbrevissima

Zolpidemxbrevissima

ANTIDEPRESSIVI

Clomipraminaxxx

Paroxetinax

Reboxetinax

Sertralinax

VenlafaxinaxLimitatamente alle strutture dipendenti

REGOLATORI DELLUMORE

Carbamazepinax

Litio Carbonatox

Vaproato di Sodiox

ANTIPARKINSONIANI

Orfenadrinax

Biperidenex

Categoria terapeuticaPrincipi attivioralei.v.i.m.Note

ANTIPSICOTICI

Aloperidoloxxx

Aloperidolo Decanoatox

AmisulpridexLimitatamente alle strutture dipendenti e ad un periodo di sei mesi che ne consenta la valutazione

AripiprazoloxLimitatamente alle strutture dipendenti e ad un periodo di sei mesi che ne consenta la valutazione

Clotiapinaxxx

Clozapinax

Flufenazina Decanoatox

Levomepromazinax

Levosulpiridex

Olanzapinaxx

Pimozidex

PromazinaxxxLimitatamente alle strutture dipendenti

Quetiapinax

Risperidonex

Tiapridexxx