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Pediatric Basic Life Support - Early Defibrillation

SUPPORTO DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI

IN ETA’ PEDIATRICAE DEFIBRILLAZIONE PRECOCE

SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA D’EMERGENZA E D’URGENZA PEDIATRICA

SIMEUP

IRCITALIAN RESUSCITATION COUNCIL

Francesco PastoreSegretario nazionale SIMEUP

Pediatra di famigliaMartina Franca

Le nuove linee guida

Francesco Pastore

CORSO PBLSD

PBLSD

Acquisire

Conoscenze teoriche

Abilità pratiche

Schemi di comportamento

OBIETTIVO

Francesco Pastore

CORSO PBLSD

PBLSD

Lezioni teoriche

Addestramento pratico con manichini

Valutazione finale teorico/pratica

STRUTTURA

Francesco Pastore

OBIETTIVO DEL PBLSD

PBLSD

coscienzaattività respiratoriaattività circolatoria

PREVENIRE IL DANNO ANOSSICO CEREBRALE

Nel soggetto in cui risultano compromesse una o più

funzioni vitali:

Francesco Pastore

PBLSD

PBLSD

La prevenzione degli incidenti

Il riconoscimento precoce di arresto respiratorio e cardiaco

Il tempestivo ed efficace allarme

Il supporto del respiro e del circolo (RCP)

La defibrillazione precoce

Il riconoscimento ed il trattamento dell’ostruzione delle

vie aeree da corpo estraneo

COMPRENDE

Francesco Pastore

LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA PEDIATRICA

PBLSD

La prevenzionedegli incidenti

RCP precoce

Allarmeprecoce PALS precoce

Defibrillazioneprecoce

Francesco Pastore

BRADICARDIA - ARITMIA

ARRESTO CARDIACO

EZIOPATOGENESI ARRESTO CARDIACO

PATOLOGIA RESPIRATORIA

PATOLOGIA SNCINTOSSICAZIONI

CARDIOPATIEARITMIE

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA

Arresto cardiaco PRIMITIVO: RARO in età pediatrica

SHOCK

Francesco Pastore

Le tecniche si differenziano in base all’età del bambino

PAZIENTI PEDIATRICI

PBLSD

Lattante al di sotto di un anno

Bambino da 1 anno alla pubertà

Francesco Pastore

PBLSD

Airway vie aeree

Breathing respiro

Circulation circolo

Defibrillation defibrillazione

PBLSD SEQUENZA DI INTERVENTO

Francesco Pastore

PBLSD

VALUTAZIONEAmbiente

Se pericolo sposta la vittima

AZIONE

RISCHIO AMBIENTALE

Francesco Pastore

PBLSD

VALUTAZIONE

Stato di coscienza

A VIE AEREE

Stimolo verbale e dolorosoEvita traumatismi

Francesco Pastore

PBLSD

A VIE AEREE

AZIONE

STATO DI COSCIENZA ASSENTE

CALL FAST: chiama aiuto senza abbandonare la vittima e

chiedi il DAE se età maggiore di 1 anno

CALL FIRST: attiva il 118 immediatamente e chiedi il DAE

se bambino cardiopatico e/o collasso improvviso

Posiziona il bambino

Instaura la pervietà delle vie aeree

Francesco Pastore

PBLSD

PERVIETA’ DELLE VIE AEREE

LATTANTE posizione neutra

Sublussazione della mandibola

BAMBINOestensione

AFrancesco Pastore

PBLSD

B RESPIRO

VALUTAZIONE

Guardo

Ascolto

Sento

10 secondi

Francesco Pastore

PBLSD

B RESPIRO

AZIONE

RESPIRO PRESENTE mantieni la pervietà

delle vie aeree

eventuale posizione

di sicurezza

5 INSUFFLAZIONI DI SOCCORSO

RESPIRO ASSENTE

Francesco Pastore

PBLSD

Ventilazione artificiale SENZA mezzi aggiuntivi

BAMBINOBOCCA – BOCCA

LATTANTEBOCCA – BOCCA/NASO

BFrancesco Pastore

PBLSD

Ventilazione artificiale CON mezzi aggiuntivi

MASCHERA - PALLONEMASCHERA

BFrancesco Pastore

VENTILAZIONE INEFFICACE E COMPLICANZE

PBLSD

Insufficiente apertura delle vie aeree

Incompleta aderenza

IPOVENTILAZIONE

Insufflazione troppo rapida o brusca

DISTENSIONEGASTRICA

PNEUMOTORACE

BFrancesco Pastore

PBLSD

VALUTAZIONE

Polso centrale e segni vitali (movimenti, attività respiratoria, tosse)

10 secondi

C CIRCOLO

BAMBINOPOLSO CAROTIDEO

LATTANTEPOLSO BRACHIALE

Francesco Pastore

PBLSD

AZIONE

Ventilazione artificiale

20 insufflazioni al minuto

POLSO ASSENTE O FC<60/MIN SENZA SEGNI DI CIRCOLO

COMPRESSIONI

TORACICHE ESTERNE

C CIRCOLO

POLSO PRESENTE

Francesco Pastore

PBLSD

COMPRESSIONI TORACICHE ESTERNE

RAPPORTO COMPRESSIONI/VENTILAZIONI 15:2

FREQUENZA 100 COMPRESSIONI AL MINUTO

BAMBINO

tecnica 1-2 mani

LATTANTEtecnica a 2 ditatecnica a 2 mani

CFrancesco Pastore

Perchè

PRESSIONE DI PERFUSIONE CORONARICA: frequenti interruzioni delle compressioni toraciche riducono la pressione di perfusione coronarica, uno degli indici più importanti di successo nella rianimazione. Una volta interrotte le compressioni, per ripristinare una pressione di perfusione coronaria accettabile, sono necessarie alcune CT quindi frequenti interruzioni determinano una bassa pressione di perfusione coronarica e riducono la probabilità di un ripresa spontanea del circolo.

UNIFORMITA’: la scelta di uniformare l’RCP del bambino a quella dell’adulto rende più semplice l’apprendimento e la memorizzazione delle sequenze e incoraggia il soccorritore competente nell’adulto a rianimare anche il bambino

Francesco Pastore

COMPRESSIONI TORACICHE INEFFICACI E COMPLICANZE

PBLSD

Sede scorretta

Compressioni troppo superficiali

FRATTURE STERNALI, COSTALI, LESIONI DI

ORGANI INTERNI

CIRCOLO INSUFFICIENTE

Compressioni troppo intense o

brusche

CFrancesco Pastore

DEFIBRILLAZIONE SEMIAUTOMATICA PRECOCE


SIMEUP

ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL


IRC

Francesco Pastore

Arresto cardiorespiratorio

RCP+DEFIBRILLATORE

ABC valutati=

COSCIENZA ASSENTE+

RESPIRO ASSENTE+

POLSO ASSENTE e assenza di segni vitali

ARRESTO CARDIORESPIRATORIO

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARETACHICARDIA VENTRICOLARE

ASISTOLIAPEA

RITMI DEFIBRILLABILIRITMI NONDEFIBRILLABILI

Francesco Pastore

PREMESSA

L’arresto cardiaco primitivo nel bambino è meno frequente rispetto all’adulto

La FV è rara nel bambino rispetto all’adulto (7- 15% dei casi di arresto cardiopolmonare)

Le cause più frequenti di FV sono: il trauma, le cardiopatie congenite, la sindrome da QT lungo, l’intossicazione da farmaci e l’ipotermia

La defibrillazione precoce migliora l’outcome di questi bambiniFrancesco Pastore

Il razionale

DefinizioneLa defibrillazione è l’erogazione di una adeguata corrente elettrica che, attraversando in un breve intervallo di tempo (4-20 millisecondi) una quota sufficiente di massa cardiaca (massa critica), depolarizza le cellule miocardiche

Solo una parte esigua della corrente erogata durante lo shock (il 4% circa) attraversa il cuore, dato che la maggior parte viene assorbita e dispersa o passa da un elettrodo all’altro attraverso la gabbia toracica, saltando il miocardio.

Allo stato di refrattarietà provocato dallo shock, in genere subentra il risveglio di segnapassi naturali che ripristinano l’ordine elettrico, un ritmo organizzato e una gittata cardiaca.

Francesco Pastore

Il razionale

La defibrillazione è un anello chiave nella catena della sopravvivenza perchè è uno dei pochi interventi che migliorano la prognosi dei pazienti in arresto cardiaco associato a FV/TV

Francesco Pastore

Il razionale

Il fattore tempo è fondamentale: ogni minuto che passa dal momento dell’arresto cardiaco, in assenza di RCP, la sopravvivenza diminuisce del 7-10%

Se viene effettuata RCP la sopravvivenza, a parità di tempi di defibrillazione, é doppia o tripla


= < 3 minuti dal collasso

Francesco Pastore

Cosa è cambiato

Il Defibrillatore semiAutomatico Esterno (DAE) è consigliato nel bambino da 1 a 8 anni di età in particolare se l’energia della scarica erogata può essere ridotta a 50-75 J

Se non è disponibile un DAE modificato per l’età pediatrica e non è disponibile un defibrillatore manuale si può procedere all’utilizzo del DAE per adulti anche nel bambino da 1 a 8 anni di età

Nel bambino > di 8 anni di età è indicato l’utilizzo del DAE per adulti

Il DAE è sconsigliato nel bambino < 1 anno di età

Francesco Pastore

La catena della sopravvivenza pediatrica

La prevenzionedegli incidenti

RCPprecoce

Allarmeprecoce


PALSprecoce

Francesco Pastore

Perchè

In studi pediatrici l’arresto cardiaco da FV o TV trattato con defibrillazione precoce ha una buona sopravvivenza.

I DAE sono adeguati nel riconoscere le aritmie del bambino e nell’indicare in quali situazioni è necessario lo shock. Soprattutto non indicano mai lo shock in caso di ritmi non defibrillabili (PEA e asistolia).

Non esistono studi che identifichino con sicurezza la dose di energia adatta per la defibrillazione nel bambino. Defibrillazioni fino a 9 J/Kg sono state efficaci e prive di eventi avversi.

Francesco Pastore

L’uso del DAE è componente integrante del soccorso di base effettuato sia da personale sanitario che laico

Il defibrillatore manuale viene utilizzato da personale medico esperto in tecniche di rianimazione cardio-polmonare avanzata (PALS) (defibrillazione, cardioversione elettrica, pacing)

Quale defibrillatore nel PBLS-D

Francesco Pastore

Il Defibrillatore semiAutomatico Esterno

E’ un apparecchio computerizzato sofisticato che utilizza comandi vocali e input visivi per guidare i soccorritori sanitari e laici ad eseguire, quando indicata, la defibrillazione in modo sicuro ed efficace, nei pazienti in arresto cardiaco

Francesco Pastore

Il Defibrillatore semiAutomatico Esterno

E’ provvisto di un microprocessore che analizza diversi aspetti dell’ECG incluse l’ampiezza e la frequenza cardiaca

I DAE sono stati ampiamente testati in studi relativi ad aritmie in pazienti adulti e pediatrici e hanno mostrato grande accuratezza nella analisi del ritmo (specificità vicina al 100%)

Francesco Pastore

Efficacia dello shock elettrico

SOGLIA DI DEFIBRILLAZIONE: risente soprattutto della durata della FV ma anche dello stato metabolico e patologico del miocardio, della temperatura e della presenza di farmaci in circolo

PICCO DI CORRENTE ED ENERGIA EROGATI: è il fattore maggiormente correlato alle possibilità di successo della defibrillazione

FORME D’ONDA: monofasica (la corrente si dirige in un’unica direzione da un elettrodo all’altro) e bifasica (la direzione della corrente ad un certo punto si inverte attraversando il miocardio in due direzioni)

IMPEDENZA TRANSTORACICA: è la resistenza che si interpone al passaggio della corrente determinata da diversi fattori: dimensioni degli elettrodi, posizione degli elettrodi, energia selezionata, materiale di interfaccia elettrodi-cute, numero di precedenti shock e intervallo di tempo intercorso, fase della ventilazione, pressione di contatto elettrodi- cute

Francesco Pastore

Quale defibrillatore scegliere nel PBLS-D

Monofasici/Bifasici

Monofasici (i più vecchi, macchine grosse)

Bifasici (più recenti e piccoli, la corrente bifasica è più efficace quindi consente di erogare dosi minori di energia)

Francesco Pastore

Il DAE

DAE a 4 tasti: on, analyse, charge, shock

DAE a 3 tasti: on, analyse, shock

DAE a 2 tasti: on, shock

Francesco Pastore

Quale energia erogare

DAE monofasico o bifasico da 1 a 8 anni 50-75 Joule

In assenza di DAE modificato per l’età pediatrica da 1 a 8 anni utilizzare il DAE per adulti (monofasico 360 J per la prima scarica e per le successive, bifasico 150- 200 J per la prima scarica potendo mantenere la stessa energia o aumentare per le scariche successive)

DAE nel bambino > di 8 anni come nell’adulto

Defibrillatore manuale a corrente monofasica o bifasica da 0 a 8 anni 4 Joule/Kg per la prima scarica e per le scariche successive

Francesco Pastore

Posizione delle pads

POSIZIONE ANTEROLATERALEUna pad è posizionata sotto la clavicola destra, l’altra sotto l’ascella sinistra

POSIZIONE ANTEROPOSTERIOREUna pad è posizionata posteriormente nella parte alta del torace, sotto la scapola di sinistra, l’altra è posizionata anteriormente a sinistra dello sterno

Francesco Pastore

Procedure operative con DAE

Accendere il dispositivo: il DAE inizia ad emettere messaggi vocali e a registrare, se previsto, suoni ambientali e voci degli operatori

Collegare il DAE al paziente: gli elettrodi adesivi devono essere posizionati sul torace del paziente e collegati al DAE

Avviare l’analisi del ritmo: prima e durante l’analisi del ritmo si deve evitare qualsiasi tipo di interferenza avendo cura di sospendere l’RCP, non toccare il paziente, fermare l’ambulanza e non usare apparecchi radiotelefonici nelle immediate vicinanze del DAE. La valutazione del ritmo dura da 5 a 15 secondi in base al tipo di DAE. Se è presente un ritmo che richiede lo shock il DAE lo annuncia con messaggi vocali e visivi

Erogare la scarica se necessaria

Francesco Pastore

Sicurezza

Chiunque tocchi il paziente durante l’erogazione della scarica può avere danni da elettrocuzione →

cantilena della

sicurezza (io sono lontano, voi siete lontani, tutti lontani ed accertarsi che ciò sia effettivamente avvenuto)

Un’atmosfera arricchita in ossigeno, in presenza di elettrodi non perfettamente aderenti al torace, può causare un incendio con ustioni per il paziente

Francesco Pastore

Uso sicuro dell’ossigeno durante la defibrillazione

Allontanare di almeno un metro dal paziente la fonte di ossigeno

Se il paziente è intubato e connesso al ventilatore non è necessario scollegarlo

Gli elettrodi adesivi creano più difficilmente ustioni al paziente rispetto alle piastre e sono da preferire

Francesco Pastore

Bambino di età 1-8 anniDAE con energia erogabile a 50-75 JDAE per adulti se non disponibile DAE adattato

Bambino di età >8 anniDAE per adulti

LattanteDAE sconsigliato

PBLSD

INDICAZIONI

DEFIBRILLATORE semiAUTOMATICO ESTERNO

CFrancesco Pastore

PBLSD

SEQUENZA OPERATIVA

Accendi il dispositivo

Collegalo al paziente

Attiva l’analisi del ritmo

Enuncia la filastrocca di sicurezza

Eroga la scarica se indicata

Alterna: 1 scarica – 2 minuti di RCP – analisi del ritmo

DEFIBRILLATORE semiAUTOMATICO ESTERNO

CFrancesco Pastore

Perchè

L’efficacia del primo shock erogato dal DAE con onda bifasica è del 90%, l’insuccesso della defibrillazione suggerisce la necessità di RCP piuttosto che di ulteriori scariche

Se la defibrillazione è efficace è molto raro che immediatamente dopo la manovra sia palpabile il polso

Se la defibrillazione è stata efficace effettuare le CT non aumenta il rischio di ricorrenza di FV mentre effettuare RCP in caso di asistolia post shock può aumentare la probabilità di indurre FV

Se la defibrillazione è inefficace nel tempo necessario per valutare la presenza del polso e dei segni di circolo il miocardio già compromesso subisce un danno ulteriore

Francesco Pastore

ECG ritmi non defibrillabili

Frequenza: non presente attività ventricolare, a volte si può vedere qualche attività atriale

Significato: assenza di attività cardiaca.

Necessità: verifica apparecchiatura,verifica voltaggio, verifica su derivazione ortogonale

ASISTOLIA

Francesco Pastore

Definizione: attività elettrica organizzata senza polso palpabile

Cause: pnx, tamponamento cardiaco, tromboembolia, intossicazioni ipossia, ipovolemia, ipotermia, ipo/iper-kaliemia,acidosi

Prognosi: se non vengono corrette le cause,sopravvivenza < 1%

DISSOCIAZIONE ELETTROMECCANICA (PEA)

ECG ritmi non defibrillabili

Francesco Pastore

Ritmo: essenzialmente regolare

Cause: cardiopatie, severa ipossia, acidosi, squilibri elettrolitici, tossicità da farmaci (antidepressivi triciclici)

Significato: raro nel bambino. Possibile degenerazione in FV

ECG ritmi defibrillabili

TACHICARDIA VENTRICOLARE

Francesco Pastore

Frequenza: non determinabile (assenza di onde o complessi misurabili)Ritmo: rapido e caoticoCause: severa ipossia e/o scarsa perfusione, squilibrio elettrolitico, ipotermia, tossicità da farmaci (digitale, antidepressivi triciclici), folgorazioneSignificato: ritmo terminale. Raro nel bambino

ECG ritmi defibrillabili

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

Francesco Pastore

Quale defibrillatore scegliere nel PBLS-D

Manuale/Semiautomatico/automatico

tipo manuale = l’operatore legge il ritmo e fa diagnosi di ritmo, decide l’energia e dà la scarica

tipo semiautomatico = la macchina fa la lettura del ritmo e fa la diagnosi di ritmo e suggerisce all’operatore l’opportunità o meno di scaricare, all’operatore rimane la decisione se pigiare o no il bottone

tipo automatico = non in uso in Italia

Francesco Pastore

Guidano il soccorritore con comandi vocali durante tutta la sequenza di RCP

Identificano il ritmo del bambino che si associa all’assenza di polso e consigliano o meno la scarica

Avvisano il soccorritore e gli astanti nei momenti di pericolosità della scena

Nuovi AED

Francesco Pastore

E’ un punto chiave nella catena della sopravvivenza

E’ uno dei pochi interventi in grado di migliorare l’outcome di un paziente che presenta come ritmo di arresto TV o FV

Ogni minuto di ritardo nella defibrillazione, in assenza di RCP, la mortalità aumenta del 7-10%

Al sistema d’emergenza generalmente occorrono alcuni minuti per arrivare sulla scena per cui èstato deciso di diffondere la defibrillazione nei laici

Defibrillazione

Francesco Pastore

PBLSD Sequenza di intervento

VALUTAZIONE RISCHIO AMBIENTALE

AZIONI

chiama aiuto (call fast – call first)chiedi DAE

instaura la pervietà delle vie aeree

posiziona il bambino

Se il bambino non è cosciente

A VIE AEREE

VALUTAZIONE stato di coscienza

Francesco Pastore

http://www.118italia.net/


BVALUTAZIONE attività respiratoria

(GAS per 10 secondi)

RESPIRO

Il bambino non respira

AZIONE

5 ventilazioni di soccorso

AZIONEposizione di sicurezzacontrollo del respiro

Il bambino respira

Francesco Pastore


C CIRCOLO

VALUTAZIONE polso centrale e segni vitali (10 secondi)

X

Il bambino ha polso

AZIONE20 insufflazioni al minuto

Il bambino non ha polso o ha FC <60/min senza segni vitali

AZIONERCP con rapporto 15:2

Francesco Pastore

Ricomparsa segni vitali

B respiro: 20 ventilazioni/minuto

A vie aeree: mantieni pervietà vie aeree

RCP per 2’

Fino alla ricomparsa dei segni vitali

Shock non indicato

Fino alla ricomparsa dei segni vitali

RCP per 2’

1 shock

Shock indicato


Il bambino non ha polso o FC<60/min senza segni vitali

AZIONE: RCP per 1 MINUTO

ANALISI RITMO

Francesco Pastore


VALUTAZIONE RISCHIO AMBIENTALE

A VIE AEREE

VALUTAZIONE stato di coscienza

Se il lattante non è cosciente

AZIONI

chiama aiuto (call fast – call first)

instaura la pervietà delle vie aeree

posiziona il lattante

Francesco Pastore



VALUTAZIONE attività respiratoria (GAS per 10 secondi)

B RESPIRO

AZIONEcontrollo del respiro

posizione di sicurezza

Il lattante respira

Il lattante non respira

AZIONE

5 ventilazioni di soccorso

Francesco Pastore


C CIRCOLO

VALUTAZIONE polso centrale e segni vitali (10 secondi)

AZIONE20 insufflazioni al minuto

Il lattante ha polso Il lattante non ha polso o ha FC <60/min senza segni vitali

AZIONERCP con rapporto 15:2

Francesco Pastore

RIVALUTAZIONE

PBLSD

Se disponibile DAE controllo del ritmo ogni 2 minuti

Se DAE non disponibile continuare RCP fino a:ricomparsa dei segni vitaliarrivo del soccorso avanzatoesaurimento fisico

Se presente arresto respiratorio isolato controllo del polso ogni minuto

Dopo il primo minuto di RCP 5 cicli rapporto 15:2

Allerta il 118 se non lo hai già fatto

Francesco Pastore


OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO


SIMEUP

IRCITALIAN RESUSCITATION COUNCIL


Francesco Pastore

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO

PBLSD

Incidenza massima 6 mesi – 2 anni

Oggetto giocattoli - cibo

Grado di ostruzione incompleta – completa

Francesco Pastore

OSTRUZIONE PARZIALE DELLE VIE AEREE

PBLSD

NESSUNA MANOVRA DI DISOSTRUZIONE

Incoraggia il bambino a tossire e mantieni la posizione che preferisce

Se possibile somministra ossigeno

Se persiste dispnea attiva il 118 o trasporta il bambino in Pronto Soccorso

Il bambino riesce a piangere, a tossire, a parlare

Francesco Pastore

PBLSD

MANOVRE DI DISOSTRUZIONE

Brusco aumento della pressione intratoracica

(TOSSE ARTIFICIALE)

Il bambino non riesce a piangere, a tossire, a parlare

Rapida cianosi

OSTRUZIONE COMPLETA DELLE VIE AEREE

ALLERTA IMMEDIATAMENTE

Francesco Pastore


PBLSD

LATTANTE COSCIENTE


Continua fino alla disostruzione o fino a quando il lattante diventa incosciente

+

5 COMPRESSIONI TORACICHE5 PACCHE DORSALI

Francesco Pastore

PBLSD

BAMBINO COSCIENTE


Continua fino alla disostruzione o fino a quando il bambino diventa incosciente

+

5 PACCHE DORSALI

5 COMPRESSIONI SUBDIAFRAMMATICHE

Francesco Pastore

PBLSD

IL LATTANTE/BAMBINO DIVENTA INCOSCIENTE

SEQUENZAPosiziona il paziente su un piano rigido

Allerta il 118 senza abbandonare il paziente

Solleva la lingua-mandibola ed esegui lo svuotamentodigitale del cavo orale (se corpo estraneo affiorante)

Estendi il capo

Esegui 5 tentativi di ventilazione riposizionando il capodopo ogni insufflazione se inefficace

Inizia RCP senza effettuare altre valutazioniEsegui 1 minuto di RCP

Allerta il 118 se non lo hai già fatto

Prosegui RCP in attesa del soccorso avanzato

Francesco Pastore



TRAUMA

PBLSD

EVITA MOVIMENTI BRUSCHI IN TUTTE LE FASI DEL PBLS

Posiziona il collare se disponibile

Utilizza la manovra di sublussazione

della mandibola non l’estensione del

capo

Non utilizzare la posizione laterale di

sicurezzaXFrancesco Pastore

DOMANDE ?Francesco Pastore

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