SIGENP · Il caso clinico è presentato da Stefano Miceli-Sopo, e sono sicura che vi intrigherà...

Organo ufficiale SIGENP

Epigenetica, programming fetale e malattie dell’età adulta

L’ecografia nelle malattie infiammatorie croniche intestinali

Infezione da Helicobacter pylori nel bambino: linee guida ESPGHAN e NASPGHAN

Paralisi cerebrale infantile: la valutazione nutrizionale

Terapia cognitivo-comportamentale nei disturbi funzionali gastrointestinali

TOPIC HIGHLIGHT

PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCE

NEWS IN PEDIATRIC GASTROENTerology

PHARMACOLOGY

IBD highlights

GUIDELINES: WHAT IS THE BEST FOR CLINICAL PRACTICE

Volume ViIIN˚ 1/2016

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ISSN 2282-2453

Consiglio Direttivo SIGENP

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Volume VIII - N˚ 1/2016 - Trimestrale

EDITORIALEM. Baldassarre

TOPIC HIGHLIGHTEpigenetica, programming fetale e malattie dell’età adulta: cosa possiamo cambiare di noi stessi?Intervista al Prof. Robert LaneEpigenetics, fetal programming, and adult onset disease: interview to Prof. Robert Lane

CLINICAL SYSTEMATIC REVIEWI FODMAPs nella sindrome del colon irritabileFODMAPs in irritable bowel syndrome E. Scarpato, R. Troncone

PEDIATRIC HEPATOLOGYLe malformazioni vascolari del fegatoHepatic vascular malformationsS. Franchi-Abella, E. Gonzales, F. Guérin

PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCE

Paralisi cerebrale infantile: la valutazione nutrizionale Children with cerebral palsy: the nutritional assessmentD. Giorgio, D. Elia, D. Marino, F. Romano, T. Capriati, A. Diamanti

IBD HIGHLIGHTSL’ecografia nelle malattie infiammatorie croniche intestinali: quanto è utile?Ultrasonography in inflammatory bowel diseases: a world to discoverF. Furfaro, F. Civitelli, G. Maconi

NEWS IN PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY PHARMACOLOGY

Terapia cognitivo-comportamentale e ipnoterapia nei disturbi funzionali gastrointestinaliCognitive behavioural therapy and hypnotherapy in functional gastrointestinal disordersL. Barkley

CASE REPORTUn caso anomalo di allergia alimentare (AA), a metà tra sindrome della enterocolite allergica (SEA) e AA IgE-mediataAn unusual case of food allergy, between FPIES and IgE-mediated food allergyS. Monaco, S. Miceli Sopo

ENDOSCOPY LEARNING LIBRARYLa preparazione intestinale in età pediatricaBowel preparation in pediatric ageD. Vezzoli, G. Russo, S. Oliva

TRAINING AND EDUCATIONAL CORNERManometria ad alta risoluzione High resolution manometryG. Pagliaro, O. Borrelli


Diagnosi e gestione dell’infezione da Helicobacter pylori nel bambino: le indicazioni “evidence based” delle Linee guida ESPGHAN e NASPGHAN Evidence based guidelines for diagnosis and management of Helicobacter pylori infection in childrenT. Capriati, C. De Giacomo

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Segreteria SIGENP

Biomedia srlVia Libero Temolo, 4 - 20126 Milano

Tel. 02 45498282 int. 215 - Fax 02 45498199E-mail: [email protected]

Sommario

COME SI DIVENTA SOCI DELLA

L’iscrizione alla SIGENP come Socio è riservata a coloro (medici/ricercatori) che dimostrano interesse nel campo della Gastroentero-logia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica.I candidati alla posizione di Soci SIGENP devono compilare una ap-posita scheda con acclusa firma di 2 Soci presentatori. I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che dimostri interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica.In seguito ad accettazione della presente domanda da parte del Consiglio Direttivo SIGENP, si riceverà conferma di ammissione ed indicazioni per regolarizzare il pagamento della quota associativa SIGENP.

Soci ordinari e aderenti • € 50,00 quota associativa annuale SIGENP senza abbonamento DLD • € 90,00 quota associativa annuale SIGENP con abbonamento DLD

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1Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2016;VIII:1

EditorialeCarissimi,buon anno! So bene che il 2016 è cominciato già da un po’, ma questo è il primo numero del nuovo anno, e quindi è d’obbligo sottolinearne l’inizio…Il 2015 è stato un anno ricco di novità. È nato infatti il sito web del nostro giornale (www.giornalesigenp.it) e abbiamo creato la pagina Facebook (giornale Sigenp), per favorirne la visibilità e creare la possibilità di interagire con gli appassionati di social network. Abbiamo cercato di “tirare i bilanci” per quanto abbiamo ideato, nell’ottica di una sempre maggiore condivisione di idee. Ci sono state oltre 2300 visualizzazioni del sito web del giornale. Ci sono stati molti visita-tori del numero appena pubblicato ma anche dell’archivio, dove è possibile visionare i numeri precedenti. La percentuale di “returning visitor”, ovvero di utenti tornati più volte a visitare il sito, è stata del 73,3%, e anche questo mi sembra un ottimo risultato.I nostri obiettivi per l’anno in corso sono rappresentati dalla “indicizzazione” del giornale e dall’apertura del profilo Twitter, per implementare ulteriormente i social network. Uno dei nostri maggiori desideri, infatti, è che sempre più giovani siano coinvolti nella partecipazione al giornale. Per questo motivo, dal prossimo numero, nella rubrica “Clinical Case Report”, il caso clinico sarà sviluppato da un giovane specializzando, guidato dal nuovo curatore della rubrica, il dr. Antonio Di Mauro, dottorando di ricerca a Bari. Abbiamo cercato, gli amici della redazione e io, di costruire anche per quest’anno, attraverso gli argomenti che vi proporremo, un percorso scientifico che possa guidarci a una conoscenza sempre più approfondita di tanti temi della gastroenterologia, epatologia e nutrizione pediatrica. Si inizia in questo primo numero con l’intervista a Robert Lane (Wisconsin, USA) su “Epigenetica, program-ming fetale e malattie dell’età adulta”. Leggerete anche altri due contributi da autori stranieri: Stephanie Franchi-Abella (Parigi), radiologa, ci descrive le malformazioni vascolari del fegato e Lisa Barkley (Londra), psicologa, ci offre la possibilità di conoscere l’approccio biopsicosociale ai disturbi funzionali gastrointestina-li, basato su terapia cognitivo-comportamentale e ipnosi.Elena Scarpato e Riccardo Troncone (Napoli) ci parlano del ruolo dei FODMAPs nella sindrome del colon irritabile, mentre Giovanni Maconi (Milano) e Fortunata Civitelli (Roma) ci istruiscono sull’utilità dell’ecografia nelle malattie infiammatorie croniche intestinali nell’adulto e nel bambino. Le Linee guida sono dedicate all’infezione da Helico-bacter pylori, descritte magistralmente da Costantino De Giacomo (Milano) e Teresa Capriati (Roma). Salvatore Oliva (Roma) ci parla di appropriatezza nella preparazione per la colonscopia in età pediatrica, riferendosi nel suo articolo alle raccomandazioni della North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nu-trition (NASPGHAN). Giuseppe Pagliaro (Parma) e Osvaldo Borrelli (Londra) ci descrivono le applicazioni cliniche della manometria ad alta risoluzione.Antonella Diamanti (Roma) nella sua rubrica affronta il difficile e delicato argomento riguardante le problema-tiche nutrizionali del bambino neurologico.Il caso clinico è presentato da Stefano Miceli-Sopo, e sono sicura che vi intrigherà moltissimo. Lasciatemi dire un’ultima parola sul Forum dei giovani ricercatori, che anche quest’anno si terrà a Roma, e che per volontà del Presidente, Carlo Catassi, e del Direttivo della SIGENP, sarà animato da gran parte della redazione, sempre nell’ottica e nel desiderio di coinvolgere i più giovani nel diventare soggetti attivi del nostro giornale con la proposta di contributi, casi clinici ecc.Vi aspettiamo sul sito del giornale, su Facebook e, a breve, su Twitter.

2 Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2016;VIII:2-3; doi: 10.19208/2282-2453-101

Epigenetica, programming fetale e malattie dell’età adulta: cosa possiamo cambiare di noi stessi?Intervista al Prof. Robert LaneEpigenetics, fetal programming, and adult onset disease: interview to Prof. Robert Lane

Il Prof. Robert Lane si è laureato in Medicina

e specializzato in Pediatria alla “Northwestern University Medical

School” di Chicago. Dal 2013 è Direttore del Dipartimento di Pediatria del “Children’s Hospital” e professore

di Pediatria del “Medical College” di Milwaukee (Wisconsin, USA). Nel 2003 ha pubblicato il suo primo articolo sui rapporti tra

eventi perinatali ed epigenetica, dimostrandone per primo la

correlazione.

Key wordsEpigenetics • Programming • Early nutrition •

Adult disease

AbstractThe main factors influencing phenotype are ge-netics, family’s history, and own history, partic-ularly as it relates to the environment. Evidence does exist that offspring programming can be triggered by environmental events during late pregnancy, early childhood and adolescence, as well as in adulthood. Epigenetics determines what genes are expressed, when they are ex-pressed, and for how long they are expressed.

Indirizzo per la corrispondenza

Robert H. LaneThe Barri L. and David J. Drury Chair in PediatricsDepartment of Pediatrics-Medical College of WisconsinChildren’s Hospital of WisconsinE-mail: [email protected]

TOPIC HIGHLIGHT a cura diMariella Baldassarre

gravidanza: tale evento impedisce lo sviluppo di difetti del tubo neurale. L’epigenetica è una nuova scienza che studia quali sono i fattori in grado di modificare l’espressione geni-ca e quindi il fenotipo. Il professor Robert Lane ha dedicato gran parte delle sue ricerche a tale argomento.

Quali sono i principali fattori che influiscono sullo svilup-po o sul funzionamento di un organismo?

I fattori principali che influenzano il fenotipo sono i geni, e poi anche la storia familiare e la storia personale, soprattutto per quanto riguarda l’ambiente. Non c’è dubbio che i geni siano importanti. Molti non accettano il fatto che, nonostante il 97% del genoma umano non codifichi alcun gene, queste regioni di DNA tuttavia definiscano la nostra complessità come mam-miferi. Inoltre, il progetto internazionale del National Institute of Health (NIH) “ENCODE” ha evidenziato che il 90% delle comuni varianti di sequenze di DNA associate a una malattia si trova proprio in queste regioni di DNA che non codificano per alcun gene. La teoria del “Life Course Model” afferma che il nostro fenotipo e la nostra salute sono il risultato, almeno in parte, di esperienze ambientali accumulate dalla nostra famiglia e da noi stessi. I geni non si possono cambiare, mentre la storia familiare e la storia personale, legate ai micro- ed ai macro-ambienti di cui si fa esperienza, possono cambiare l’espressione genetica, con opportunità di miglioramento o peggioramento dello stato di salute di un individuo. Molte persone si sorprendono dell’im-portanza dell’impatto della storia familiare, soprattutto attra-verso le generazioni. Prove di ciò possono essere riscontrate nei problemi di salute presenti negli Stati Uniti, associati alle disparità razziali.

Qual è il periodo della vita più suscettibile per il “pro-gramming” dell’organismo umano?

La maggior parte degli studiosi ritiene che il periodo più vul-nerabile per il “programming” sia la fase finale della gesta-zione, convinzione basata su numerosi studi epidemiologici che hanno valutato l’effetto di vari fattori sul “programming” in molteplici razze e paesi del mondo. Ci sono anche studi su animali che hanno dimostrato che molti fattori nelle fasi finali della gestazione, inclusi dieta e stress materni, possono in-fluire sul programming del feto. È stato fatto poco per valuta-re come altri periodi della vita agiscano in tal senso. Esistono prove che il “programming” possa essere innescato dall’am-biente nella prima infanzia e alla pubertà, così come nell’età

PresentazioneIl termine “programming” (alla lettera “programmazione”) si riferisce al concetto che eventi o stimoli che si rea-lizzino durante alcuni periodi critici dello sviluppo di un organismo possono “programmare” la sua struttura o lo sviluppo di una funzione a lungo termine. Un esempio di “programming” noto a tutti è rappresentato dalla som-ministrazione di acido folico durante il primo trimestre di

TOPIC HIGHLIGHT Epigenetica, programming fetale e malattie dell’età adulta

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adulta. È ragionevole pensare che durante periodi di cam-biamenti fisiologici, il corpo decida quali geni esprimere per consentire al meglio tali cambiamenti. Se l’ambiente in cui si trova in quel momento non è favorevole, il corpo potrebbe decidere di esprimere un set di geni differente da quello che attiverebbe in altro ambiente: ecco che potreb-be realizzarsi un differente “programming”.

Qual è il ruolo della nutrizione precoce?

La nutrizione precoce è fondamentale per quanto riguarda il “programming” fetale, ed è uno dei paradigmi più studiati nel campo delle “origini della salute legate allo sviluppo”. Un importante studio epidemiologico, spesso citato in let-teratura, riguarda la carestia olandese verificatasi nel 1944. Numerosi studi epidemiologici di coorte evidenziarono un aumentato rischio di obesità, ipertensione, diabete tipo II e disturbi psicopatologici quali schizofrenia e depressio-ne, trasmessi ai discendenti con meccanismi epigenetici, nei soggetti esposti alla carestia materna in epoca fetale, rispetto ai nati nei periodi precedenti o seguenti la carestia. L’importanza della nutrizione precoce è evidenziata anche in molti studi su animali. Sia le carenze che gli eccessi della nu-trizione sono importanti, in termini di calorie totali, di calorie provenienti dai carboidrati, o di contenuto dei micronutrienti.Una volta mi fu chiesto se avesse senso, da un punto di vista evolutivo, che la nutrizione precoce fosse così im-portante. La persona che mi pose la domanda pensava che ciò rendesse i mammiferi molto vulnerabili fin dai primi momenti di vita. Questo è sicuramente vero, ma l’altro lato della medaglia è rappresentato dal fatto che il tipo di nutri-zione rappresenta un’opportunità per il neonato di rendersi conto della qualità dell’ambiente circostante in modo tale da potersi adattare in modo appropriato. L’abilità di adat-tarsi è un vantaggio dal punto di vista della sopravvivenza, anche se comporta un rischio di malattia più tardi nella vita dell’individuo.

Quali sono i più importanti meccanismi coinvolti nel “programming”?

Sono coinvolti diversi meccanismi, dall’apoptosi alla bio-logia mitocondriale. Entriamo a questo punto nel concetto di epigenetica. L’epigenetica determina quali geni sono espressi, quando e per quanto tempo devono essere espressi. Per quanto ne sappiamo, l’epigenetica coinvolge in modo predominante

la trascrizione del DNA in RNA. L’epigenetica dirige l’inizio della trascrizione, l’allungamento e la fine. I meccanismi dell’epigenetica sono importanti in tutto il gene nella sua interezza. Esempi di meccanismi epigenetici sono la me-tilazione del CpG DNA, modificazioni covalenti del codice di istoni, e gli “small RNA” non codificanti per le proteine.

Quali sono le malattie dell’adulto che è possibile preve-nire grazie a un corretto “programming” precoce?

Sono stati fatti incredibili passi in avanti nella comprensio-ne di come il “programming” precoce funzioni, e di come potenzialmente potremmo scoprire quando sta operando. Tuttavia, in questo momento, sarebbe prematuro curare un essere umano cercando di manipolarne il “programming” a causa della mancanza di conoscenze sulle successive inattese conseguenze. Per esempio, se sappiamo che un particolare gene è epigeneticamente riprogrammabile, è probabile poter cambiare la riprogrammazione attraverso la dieta o la farmacologia. In questo momento non pos-siamo effettuare cambiamenti in uno specifico gene, e in maniera specifica per quel dato tessuto. Il rischio è che potremmo riuscire a “spegnere” un gene cattivo ma po-tremmo con lo stesso trattamento “spegnere” un gene buono; inoltre, potremmo non conoscere le conseguenze dello spegnimento del gene buono per anni. La possibilità di creare un danno è pertanto reale. Spero naturalmente che qualcuna delle nuove tecnologie scoperte di recente ci porti più vicini all’obiettivo di prevenire le malattie inducen-do una precoce programmazione. Per il prossimo futuro, quando possibile, dovremmo segui-re il consiglio di tutte le nostre nonne: “Vai fuori a giocare, mangia con moderazione tante cose diverse, e fai una bel-la dormita”.

Bibliografia di riferimento

Joss-Moore LA, Lane RH, Albertine KH. Epigenetic contri-butions to the developmental origins of adult lung dise-ase. Biochem Cell Biol 2015;93:119-27.

Lane RH. Fetal programming, epigenetics, and adult onset disease. Clin Perinatol 2014;41:815-31.

Majnik AV, Lane RH. The relationship between early-life en-vironment, the epigenome and the microbiota. Epige-nomics 2015;7:1173-84.

• I fattori principali che influenzano il fenotipo sono i geni, la storia familiare e la storia personale, legata ai micro- e macroambienti di cui si fa esperienza.

• Durante periodi di cambiamenti fisiologici (periodo prenatale e perinatale, prima infanzia, pubertà) l’organismo decide quali geni esprimere per consentire al meglio tali cambiamenti.

• La nutrizione precoce è fondamentale per quanto riguarda il “programming” fetale.• L’epigenetica determina quali geni sono espressi, quando e per quanto tempo devono essere espressi.


I FODMAPs nella sindrome del colon irritabileFODMAPs in irritable bowel syndrome

Elena Scarpato (foto)Riccardo Troncone

Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione di Pediatria,

Universita “Federico II”, Napoli

Key wordsIrritable bowel syndrome • FODMAPs

• GI symptoms • Diet • Short-chain carbohydrates

AbstractIn IBS patients the perception of suffering from a food intolerance is more common than in the general population. FODMAPs have been identi-fied as possible factors responsible for GI symp-toms and a low-FODMAPs diet seems to be ef-fective in the reduction of symptoms in subjects with IBS. Nevertheless, there are still concerns regarding the nutritional adequacy and safety of the low-FODMAPs diet.


Riccardo Troncone via Pansini 5, 80131 NapoliE-mail: [email protected]

CLINICAL SYSTEMATIC REVIEW a cura diOsvaldo Borrelli

in considerazione del fatto che il 60% dei soggetti con IBS riferisce comparsa di sintomi gastrointestinali (GI) tra 15 minuti e 3 ore dopo l’assunzione di specifici ali-menti 1. La percentuale di soggetti con IBS che ritiene di soffrire di un’intolleranza alimentare è infatti doppia rispetto alla popolazione generale. Tra i meccanismi le-gati all’insorgenza di sintomi dopo l’assunzione di ali-menti ci sono la stimolazione del sistema immunitario e l’attivazione di meccanorecettori intestinali. L’ipotesi di un’attivazione del sistema immunitario è suffraga-ta dal riscontro di un intenso infiltrato mastocitario in biopsie intestinali di soggetti con IBS 2. Una possibile spiegazione di tale infiammazione di basso grado è che specifici antigeni alimentari possano superare la bar-riera intestinale, maggiormente permeabile, e stimolare una risposta immunitaria con infiltrazione di mastociti, liberazione di mediatori infiammatori e insorgenza di sintomi GI. Il ruolo patogenetico di specifici mecca-norecettori è invece supportato dall’evidenza che nel lume intestinale l’interazione tra componenti alimentari e microbiota favorisce i processi di fermentazione con produzione di gas e distensione intestinale che, in pre-senza di iperalgesia viscerale e alterazioni della motilità GI, potrebbe rendersi responsabile dell’insorgenza di dolore e alterazioni dell’alvo 3.

Effetti GI dei FODMAPsIl termine FODMAPs (oligosaccaridi, disaccaridi, mo-nosaccaridi e polioli fermentabili) definisce un gruppo di carboidrati a catena corta che, per l’assenza di en-zimi idrolitici specifici o per incompleto assorbimento, si rendono disponibili per processi di fermentazione nel colon. Al gruppo degli oligosaccaridi appartengo-no i frutto-oligosaccaridi (FOS) e i galatto-oligosac-caridi (GOS) contenuti in numerosi cereali, ortaggi e legumi. I FOS e i GOS, a seguito della fermentazione, svolgono azione prebiotica, con stimolazione seletti-va di ceppi del microbiota intestinale (Bifidobatteri). Nell’ambito dei disaccaridi, il principale FODMAPs è il lattosio. L’assorbimento del lattosio è secondario alla digestione da parte di una lattasi, la cui attività risul-ta deficitaria nel 70% della popolazione generale, con

Epidemiologia e patogenesiLa sindrome del colon irritabile (IBS) è un disordi-ne funzionale caratterizzato da sintomi intestinali non correlati a patologia organica. L’eziopatoge-nesi è multifattoriale, legata ad alterazioni dell’asse encefalo-intestino e del microbioma intestinale, e a fattori genetici e psicosociali. Le attuali terapie sono mirate alla gestione del sintomo principale median-te azione periferica (es: antispastici) o centrale (es: antidepressivi), ma la loro efficacia è estremamente variabile. Negli ultimi anni si è registrato un incre-mento dell’autoprescrizione di diete di eliminazione,

CLINICAL SYSTEMATIC REVIEW I FODMAPs nella sindrome del colon irritabile

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conseguente malassorbimento. La prevalenza di malassorbimen-to di lattosio in soggetti con IBS, pari al 18-82% a seconda delle varie casistiche, è equiparabile a quella della popolazione generale. Tra i monosaccaridi non comple-tamente assorbiti a livello intesti-nale un importante ruolo è svolto dal fruttosio (contenuto in frutta e sciroppi), il cui assorbimento è dose-dipendente e avviene me-diante specifici trasportatori della membrana apicale delle cellule epiteliali intestinali (prevalente-mente GLUT5 e GLUT2). L’assor-bimento è massimo in presenza di un rapporto fruttosio/glucosio pari a 1/1, pertanto il fruttosio presente in eccesso rispetto al glucosio non viene assorbito. I polioli, come sorbitolo e manni-tolo, sono carboidrati idrogenati contenuti in frutta e dolcificanti artificiali. L’assorbimento intesti-nale è passivo, dipende dal peso molecolare e risente di una forte variabilità inter-individuale 4. Gli effetti GI dei vari FODMAPs sono dose-dipendenti e additivi tra loro; nel piccolo intestino l’accumulo di carboidrati non assorbibili svolge azione osmotica, con richiamo di acqua nel lume intestinale. Suc-cessivamente tali carboidrati ven-gono fermentati nel colon dai bat-teri intestinali, con produzione di acidi grassi a catena corta (SCFA) e gas. I FODMAPs possono ave-re effetti positivi, quali incremento della massa fecale, stimolazione di specifici costituenti del micro-biota intestinale e produzione di SCFA (acetato, propionato, butir-rato). Tuttavia, l’incremento della produzione di gas e l’accumulo di acqua possono determinare riduzione della consistenza delle feci e distensione del lume inte-stinale, con comparsa di sintomi GI in soggetti che presentino alte-razioni della motilità GI e ipersen-sibilità viscerale. In uno studio di Murray et al. 5 sono stati indagati

i meccanismi alla base dell’insor-genza di sintomi dopo ingestione di FODMAPs, somministrando a 16 soggetti sani 4 soluzioni con-tenenti glucosio, fruttosio, inulina, o glucosio e fruttosio in rapporto di 1:1 e misurando, mediante ri-sonanza magnetica, il diametro dell’intestino ed il suo contenuto di acqua e la distensione gasso-sa del colon. Tale studio ha dimo-strato che i FODMAPs hanno un impatto significativo sulla produ-zione GI di gas, e che fruttosio e inulina comportano una produ-zione di gas maggiore rispetto al solo glucosio o alla miscela 1:1 di glucosio e fruttosio. Non è stata tuttavia evidenziata una correla-zione tra distensione gassosa e sintomi GI, suggerendo che nei soggetti sani il colon si adatti alla distensione senza comparsa di sintomi. Per comprendere per quale motivo, invece, i FODMAPs causino sintomi in soggetti con IBS, Zhu et al. 6 hanno sottoposto una popolazione di soggetti adul-ti con deficit di lattasi, 277 con IBS e 64 controlli (CT), a un bre-ath test al lattosio quantizzando la produzione di idrogeno (H), la comparsa di sintomi suggestivi di intolleranza al lattosio, la disten-sione addominale e la sensibilità rettale, valutata mediante mano-metria anorettale. La prevalenza di malassorbimento al lattosio, i valori di escrezione di H, e l’entità della distensione erano sovrap-ponibili tra i 2 gruppi; tuttavia, la prevalenza di sintomi GI era mag-giore nei soggetti con IBS rispetto ai CT. Inoltre, la valutazione della sensibilità rettale ha mostrato che i soggetti con IBS presentano, ri-spetto ai controlli, soglie inferiori di sensibilità basale, urgenza alla defecazione, e discomfort/dolore. Pertanto, l’ipersensibilità viscerale associata alla produzione di gas sembra svolgere un ruolo predo-minante nell’insorgenza di sintomi GI in soggetti con IBS.

La dieta a basso contenuto di FODMAPsLa dieta a basso contenuto di FODMAPs (“low-FODMAPs”) è stata oggetto di numerosi trial condotti prevalentemente su soggetti adulti. Recentemente De Giorgio et al. 3 hanno revisionato le evidenze disponibili sull’effica-cia di tale dieta nella gestione dei sintomi GI in soggetti con IBS; i 7 trial identificati hanno eviden-ziato un’efficacia della dieta di circa il 70%. Halmos et al. 7 han-no valutato, in uno studio cross-over randomizzato, l’effetto di 21 giorni di dieta low-FODMAPs vs dieta Australiana standard in 30 pazienti con IBS e 8 CT. I sog-getti con IBS presentavano sco-re sintomatici inferiori in corso di dieta low-FODMAPs, rispetto agli score riscontrati durante la dieta standard. Inoltre, la dieta low-FODMAPs era più efficace nel ridurre gonfiore, dolore ad-dominale e flatulenza. Tuttavia, tutti gli studi considerati presen-tano alcune limitazioni quali la breve durata dei trial (da 3 giorni a 6 settimane), il tipo di placebo scelto (es. dieta abituale) e tal-volta la mancanza di procedura in cieco. Nella popolazione pe-diatrica, la letteratura disponibile è estremamente scarsa. L’unico studio in cieco, randomizzato, cross-over è quello di Chumpita-zi 8, che ha valutato in 33 bambi-ni con IBS l’efficacia di una dieta low-FODMAPs vs una dieta ame-ricana tipica nella gestione dei sintomi GI, e l’eventuale correla-zione tra microbiota intestinale e risposta alla dieta. Questo studio ha evidenziato una riduzione si-gnificativa del dolore in corso di dieta low-FODMAPs rispetto alla dieta tipica. Inoltre, negli 8 sog-getti identificati come “Respon-ders”, nei quali si era realizzato un miglioramento clinico solo durante la dieta low-FODMAPs,

E. Scarpato, R. Troncone

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la composizione del microbiota intestinale è risultata differente ri-spetto a quella dei soggetti “non-Responder, con predominanza di ceppi con maggiore capacità saccarolitica (es: Bacteroides), quindi maggiormente capaci di fermentare carboidrati comples-si. Un importante limite di questo studio è la breve durata della die-ta, praticata per sole 48 ore.

IBS, FODMAPs e non-celiac gluten sensitivityLa non celiac gluten sensitivity (NCGS), è una sindrome carat-terizzata da sintomi intestinali ed extra-intestinali correlati all’inge-stione di glutine, in soggetti non affetti da celiachia ne da aller-gia al grano. Il grano è frequen-temente ritenuto responsabile dell’insorgenza di sintomi GI nei soggetti con IBS. Non è ancora chiaro quale costituente del gra-no sia effettivamente responsa-bile delle manifestazioni cliniche, se le proteine (incluso il glutine) o i carboidrati (prevalentemente FODMAPs). In uno studio di Bie-siekierski condotto su una coorte di pazienti adulti con “autoripor-tata” NCGS e sintomi IBS-like non è stato evidenziato un effetto specifico del glutine dopo l’esclu-sione dei FODMAPs dalla dieta 9.

Dieta low-FODMAPs: difficoltà e rischiSebbene sembri efficace nel controllo dei sintomi, la dieta low-FODMAPs è una dieta for-temente restrittiva che richiede il

supporto di dietisti qualificati, in quanto l’eliminazione indiscrimi-nata di tutti gli alimenti contenen-ti FODMAPs potrebbe associarsi a svariati rischi. Il principale è quello di un’inadeguatezza nutri-zionale in termini di apporto ener-getico, apporto di fibre (restrizio-ne di alimenti contenenti grano), e apporto di calcio (restrizione di alimenti contenenti lattosio). Inol-tre, un evento avverso documen-tato è l’alterazione del microbiota intestinale. Halmos et al. 10 hanno valutato l’effetto di una dieta low-FODMAPs vs la dieta australiana tipica (DAT) su microbiota fecale e biomarkers intestinali in 30 pa-zienti con IBS e 8 CT. La dieta low-FODMAPs si associava a pH fecale più alto, a pari concentra-zione di SCFA, a riduzione del numero totale di batteri fecali con riduzione dei ceppi produttori di butirrato, e a riduzione dei cep-pi prebiotici. Viceversa, la DAT si associava a una stimolazione selettiva di ceppi batterici con caratteristiche favorevoli per l’o-spite.

ConclusioniI dati attualmente disponibili sug-geriscono un ruolo della dieta low-FODMAPs nella gestione clinica dei pazienti con IBS. Non sono però ancora noti gli effetti a distan-za, in termini di adeguatezza nutri-zionale ed effetti sul microbiota in-testinale. Pertanto, è fondamentale che le restrizioni dietetiche siano sempre suggerite da dietisti esper-ti e siano limitate agli alimenti per i quali esista una chiara correlazione con la sintomatologia.

Bibliografia1 Simren M, Mansson A, Langkilde AM,

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10 Halmos EP, Christophersen CT, Bird AR, et al. Diets that differ in their FODMAPs content alter the colonic luminal microen-vironment. Gut 2015;64:93-100.

• I FODMAPs sono carboidrati a catena corta che vanno incontro a processi di fermentazione a livello del colon.• I FODMAPs sono presenti in numerosi alimenti di consumo abituale come cereali, latticini, e frutta. • La dieta low-FODMAPs sembra essere efficace nella gestione dei sintomi GI in soggetti adulti con IBS. • Gli effetti a lungo termine di una dieta low-FODMAPs non sono ancora stati adeguatamente indagati.

7Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2016;VIII:7-13; doi: 10.19208/2282-2453-103

Le malformazioni vascolari del fegatoHepatic vascular malformations

Stéphanie Franchi-Abella1 (foto)Emmanuel Gonzales2

Florent Guérin3

1 Service de radiopédiatrie, Hôpital Bicêtre, Hôpitaux Universitaires Paris-Sud, Assistance publique Hôpitaux de Paris; 2 Service d’hépatopédiatrie, Hôpital Bicêtre, Hôpitaux Universitaires Paris-Sud, Assistance publique Hôpitaux de Paris; 3 Service de chirurgie pédiatrique, Hôpital Bicêtre, Hôpitaux Universitaires Paris-Sud, Assistance publique Hôpitaux de Paris

Key words Liver • Vascular malformation • Congenital porto-systemic shunt • Arterio-venous fistula

AbstractHepatic vascular malformations are rare and can be classified in porto-systemic or arterio-portal shunts. Imaging plays a key role for the diagno-sis. Porto-systemic shunts may lead to various complications (neurological, hepatic, cardio-pulmonary, ecc) Arterio-portal shunts may lead to portal hypertension. Management varies ac-cording to the anatomy, the complications and the team in charge of the patient.


Stéphanie Franchi-Abella78 rue du général Leclerc 94278 Le Kremlin-Bicêtre, FranceE-mail: [email protected]

PEDIATRIC HEPATOLOGYa cura diFrancesco Cirillo

IntroduzioneLe malformazioni vascolari congenite del fegato sono rare. Possono distinguersi due tipi di anomalie: le co-municazioni tra il sistema portale e il sistema venoso sistemico chiamate “fistole porto-sistemiche congeni-te” e le comunicazioni tra sistema arterioso epatico e il sistema portale o le vene epatiche chiamate “fistole artero-portali”, che sono molto più rare. Gli emangiomi epatici sono delle neoplasie e non rientrano nella trat-tazione di questo articolo.Per entrambi i tipi di malformazione, la presentazione cli-nica è variabile e non specifica. Le tecniche di imaging svolgono un ruolo importante per la precisa diagnosi del tipo di lesione, per la valutazione delle complicanze, per il trattamento e per il follow-up di questi pazienti.Analizzeremo successivamente nel dettaglio le fistole porto-sistemiche congenite e le fistole artero-portali.

Le fistole porto-sistemiche congenite

DefinizioneDurante la vita fetale esiste uno shunt porto-sistemico fisiologico, che attraverso il dotto venoso collega sia il ramo di sinistra della vena porta, a livello del recesso di Rex, che la vena cava inferiore nel prolungamento della vena ombelicale. Questa comunicazione fisiolo-gica si chiude durante i primi giorni di vita (al massimo dopo un mese nel prematuro). Oltre questo periodo non vi è più comunicazione porto-sistemica macro-scopica fisiologica 1, 2. Le fistole porto-sistemiche con-genite sono malformazioni che determinano una co-municazione diretta tra il sistema portale (ramo della vena porta intraepatica, tronco portale, vena splenica o mesenterica superiore o inferiore) e una vena del cir-colo venoso sistemico (vena cava inferiore, vena rena-le, vena iliaca, ecc) 3. Bisogna distinguerle dagli shunt porto-sistemici acquisiti secondari all’ipertensione portale.

S. Franchi-Abella et al.

8

EpidemiologiaQueste malformazioni sono rare, con incidenza stimata di 1/30000 nascite, mentre la persistenza del-lo shunt a lungo termine è stimata a 1/50000 nascite.Tali malformazioni sono più frequen-temente associate ad alcune ano-malie genetiche, quali la sindrome di Turner, la Trisomia 21 e la sindrome di Noonan. In letteratura sono stati descritti anche rari casi familiari 4, 5.

ClassificazioneEsistono diverse forme anatomiche a seconda della vena d’origine del sistema portale e della vena del circolo sistemico in cui la malfor-mazione termina (Fig. 1) 3. Classica-mente si possono distinguere da un lato gli shunts intra-epatici, come gli shunt porto-sovraepatici caratteriz-zati da una comunicazione di uno o due rami della vena porta con le vene sovraepatiche, e dall’altro gli

shunts extra-epatici che determina-no una comunicazione tra il circolo sistemico e la vena porta a monte della biforcazione portale.Questi shunts extra-epatici pos-sono essere termino-laterali senza possibilità di visualizzare, con le tecniche radiologiche convenzio-nali, il tronco della vena porta e il sistema portale intraepatico (chia-mati in letteratura “Abernethy 1” o agenesia del tronco della vena por-ta) oppure latero-laterali con tronco della vena porta e sistema portale intraepatico visibile e spesso ipo-plasico a valle (chiamati in letteratu-ra “Abernethy 2”). La distinzione fra una malformazione di tipo termino-laterale o latero-laterale può essere fatta talvolta solo dopo un test di occlusione effettuato in radiologia interventistica, nel corso del quale i rami portali ipoplasici diventano vi-sibili, mentre possono non esserlo in ecografia, TC o RM (Fig. 2).

La persistenza del dotto venoso, quando quest’ultimo ha caratte-ristiche di tipo malformativo ed è di grosse dimensioni, rappresenta ugualmente una fistola congenita porto-sistemica che, nonostante possa sembrare intraparenchima-le con le tecniche radiologiche, è in realtà extra-epatica e di facile accesso chirurgico 6.La frequenza di queste diverse forme anatomiche non è chiara-mente stabilita, perche i casi pub-blicati sono in genere quelli com-plicati. Nella nostra serie inedita di 110 pazienti sembra che le fistole porto-sovraepatiche rappresenti-no circa la metà dei casi.

DiagnosiLa diagnosi prenatale di queste malformazioni è aumentata negli ultimi anni. La fistola può essere isolata o associata ad altre mal-

Figura 1. Rappresentazione schematica dei diversi tipi di fistole porto-sistemiche congenite: in blu cielo il sistema portale, in blu scuro le vene sistemiche.

Vascolarizzazione normale

Dotto venoso persistente o dotto di Aranzio

Fistola porto-epatica

Termino lateraleAbernethy 1Agenesia del TP

Latero lateraleAbernethy 2

Latero lateraleAbernethy 2

Intra-epatica

Extra-epatica

PEDIATRIC HEPATOLOGY Le malformazioni vascolari del fegato

9

Figura 2.Bambina nata nel 1996. Diagnosi prenatale di anomalia vascolare addominale confermata dopo la nascita come fistola porto-cavale congenita termino laterale (Abernethy 1). Monitoraggio iniziale con evoluzione verso l’encefalopatia portosiste-mica con ritardo scolastico importante. Decisione di chiudere lo shunt all’età di 12 anni in ragione della recente chiusura con successo di questo tipo di fistola in un nostro paziente e di qualche altro caso riportato in letteratura. A e B) angiografia TC eseguita all’età di 12 anni mostra il canale di comunicazione diretta e integrale della porzione iniziale del tronco portale situa-ta a valle della vena mesenterica superiore (VMS) con la vena cava inferiore (VCI) (freccia nera). C) L’angiografia con la prova di occlusione eseguita prima della chiusura. Un palloncino viene gonfiato nella VCI vicino all’origine dello shunt. L’opaciz-zazione fatta da un catetere inserito nella VMS mostra un tronco portale ectopico (TPE) che nasce da una vena pancreatica e che alimenta dei rami portali intraepatici molto ipoplasici (BPIH). Questo TPE non era visibile all’ecografia, alla risonanza magnetica e all’ecodoppler. D) La risonanza magnetica in T1 mostra iperintensità dei nuclei pallidi relativa all’encefalopatia porto-sistemica. La chiusura è stata eseguita chirurgicamente in un solo tempo, con la rapida scomparsa dei segni clinici di encefalopatia epatica e dell’iperammoniemia. E) Completa normalizzazione della risonanza magnetica cerebrale 18 mesi dopo la chiusura dello shunt. Questa paziente non ha presentato ipertensione portale dopo più di 8 anni dalla chiusura.

a B C

D E

formazioni (specialmente cardia-che e dell’apparato scheletrico).

A volte può essere associata l’a-genesia del dotto venoso. Ci può

essere una ripercussione cardiaca con cardiomegalia o insufficienza


10

cardiaca. Le calcificazioni epati-che non sono rare.Al di là del periodo fetale, la dia-gnosi può essere fortuita o avve-nire a causa della insorgenza di complicanze secondarie alla fisto-la: encefalopatia epatica, anoma-lie degli esami di laboratorio (alte-razioni della funzionalità epatica, alterazioni dell’emostasi, iperam-moniemia), presenza di una mas-sa epatica, shunts intra-polmona-ri, ipertensione polmonare.

Fisiopatologia e complicanzeL’esistenza di uno shunt porto-sistemico determina un furto to-tale o parziale del flusso venoso portale verso il circolo sistemico con, da un lato, “deportalizzazio-ne” del fegato che si arterializza e, dall’altro, trasferimento diretto di sangue mesenterico verso la circolazione sistemica senza un primo passaggio epatico.Non è stata finora stabilita alcuna correlazione tra il tipo di fistola, il grado di “deportalizzazione” e il tipo di complicanze, o il tempo necessario affinche queste ultime si verifichino.Circa 2/3 dei casi riportati in let-teratura hanno avuto una o più complicanze.Le complicanze sono varie 4, 5:•anomaliedilaboratorio: iperam-

moniemia, aumento degli acidi biliari, alterazioni della funzio-nalità epatica e/o dell’emostasi, ipoalbuminemia. Nel neonato possono manifestarsi iperbiliru-binemia coniugata, ipoglicemia, ipergalattosemia prolungata;

•complicanze cerebrali: l’ence-falopatia porto-sistemica è la complicanza più frequentemen-te riportata negli adulti, con alta frequenza della forma subclinica nei bambini. Sono stati anche ri-portati casi di sindrome parkin-soniana;

•complicanzeepatiche: se la de-portalizzazione è completa, il fe-gato è spesso atrofico. In un ter-

zo dei casi sono presenti noduli epatici a partire dal terzo mese di età. Di solito si tratta di adenomi epatocellulari, iperplasia nodu-lare focale o iperplasia nodulare rigenerativa. Tuttavia, sono stati riportati casi di tumore maligno (carcinoma epatocellulare, epa-toblastoma, ecc), alcuni di questi tumori si sviluppano in un conte-sto di fistole gia conosciute con un tumore preesistente;

•complicanze cardiache e pol-monari: nel feto può verificarsi un sovraccarico o un’insuffi-cienza cardiaca. Non di rado si ritrova un quadro di insufficien-za cardiaca nel periodo neo-natale. Le manifestazioni più tardive, che possono verificarsi nei primi anni di vita, sono l’iper-tensione portale (ipertensione porto-polmonare) e gli shunts artero-venosi polmonari (sindro-me epato-polmonare). Ci sono anche casi tardivi di insufficien-za cardiaca;

•altro: sono stati segnalati san-guinamento gastrointestinale, ematuria, glomerulonefrite da deposito di IgA, malformazioni venose intracerebrali e altera-zioni endocrine.

La splenomegalia è frequentemen-te associata nei bambini più grandi, anche in assenza di ipertensione portale. La causa della splenome-galia non è al momento nota.Gli esami da effettuare per la dia-gnosi delle complicanze delle fi-stole porto-sistemiche congenite sono riassunte in Tabella I.

Trattamento (Fig. 3)Non esiste al momento un con-senso unanime circa il trattamen-to di queste malformazioni.Tuttavia, bisogna innanzitutto im-mediatamente sottolineare che le fistole porto-sovraepatiche sono le più frequenti e hanno la parti-colarità di chiudersi spontanea-mente, in molti casi entro il primo mese di vita, ma di solito, entro il

primo anno di vita. Pertanto è rac-comandato un semplice monito-raggio iniziale.Altre forme di fistole porto-siste-miche congenite (dotto venoso e fistole extra-epatiche) non si chiudono spontaneamente nella stragrande maggioranza dei casi. Pertanto i pazienti sono esposti a complicanze potenzialmente gravi o mortali nei primi anni di vita. Di-versi lavori scientifici hanno dimo-strato la reversibilità della maggior parte delle complicanze dopo la chiusura dello shunt e il ripristino della normale circolazione porta-le, inoltre non si sono verificate complicazioni durante il follow-up dei pazienti che hanno beneficiato della chiusura dello shunt 7. Al momento di programmare un eventuale trattamento è neces-sario rispondere a due domande: a) È possibile chiudere la fistola senza causare un’ipertensione portale che, come è noto, si può manifestare soprattutto in caso di comparsa di fistola latero-termi-nale (Abernethy 1)? b) Dobbiamo aspettare il verificarsi di una com-plicanza per chiudere la fistola o è conveniente chiudere la fistola per prevenire il verificarsi di com-plicanze, ripristinando una circo-lazione portale fisiologica?In letteratura sono riportati diversi casi di chiusura di fistole porto-sistemiche di tipo Abernethy 1 con riperfusione del fegato attraverso un tronco portale estremamente ipoplasico o ectopico o un caver-noma epatopeto, senza ipertensio-ne portale postoperatoria (Fig. 2). Il trapianto di fegato in questi tipi di fistole, pertanto, non è quasi mai giustificato, pur se ancora propo-sto da alcune equipe chirurgiche. Altri tipi di fistole possono esse-re chiuse per via endovascolare o chirurgica a seconda dell’anato-mia, in 1 o 2 tempi a seconda del-la forma e dell’ipertensione por-tale valutati dal chirurgo durante l’intervento.


11

La questione del trattamento pre-ventivo è più complessa. Infatti at-tualmente non esiste nessun indice predittivo noto per il verificarsi di complicanze. Di fronte alla gravità delle complicanze (encefalopatia epatica, ipertensione polmonare) e all’impossibilità di prevederne l’insorgenza, la nostra equipe ha scelto di proporre una chiusura pre-ventiva delle fistole per ripristinare la circolazione portale fisiologica e quindi prevenire l’insorgenza di complicanze. Quando la diagnosi dell’esistenza di una fistola extrae-patica viene fatta in epoca prenata-le, vi può essere un’indicazione alla chiusura nel periodo neonatale al fine di evitare l’ipoplasia funzionale o addirittura la trombosi della vena porta. Negli altri casi, aspettiamo il secondo anno di vita per realizza-

re la chiusura dello shunt dopo di-scussione e concertazione con l’e-quipe di anestesia e chirurgia.Una biopsia epatica viene esegui-ta di routine prima della chiusura della fistola per escludere un’ec-cezionale venopatia obliterante portale, specialmente associata a malformazioni del feto o ad ano-malie cromosomiche.La maggior parte delle complica-zioni, esclusa l’ipertensione arte-riosa polmonare, sono reversibili dopo la chiusura dello shunt.

Fistole artero-venose congenite Le fistole artero-venose congenite sono molto rare. Si tratta soprat-tutto di fistole artero-portali.Esse sono a volte associate con la

telangiectasia ereditaria emorragi-ca, la sindrome di Enhler-Danlos e la Trisomia 21.Possono rivelarsi tramite un’iper-tensione portale o uno scompen-so cardiaco ad alto flusso.La diagnosi viene effettuata per l’esistenza di un’inversione del flusso portale a valle di una co-municazione diretta con un’arteria (spesso contrassegnato da una vasodilatazione locale) e della ar-terializzazione del flusso portale.La gravità di queste fistole dipen-de dall’intensità dello shunt e dal-la gravità dell’ipertensione porta-le. L’inversione del flusso portale sarà tanto più estesa quanto più lo shunt è rilevante. Nei casi più gravi, l’inversione del flusso porta-le può interessare il sistema porta-le extraepatico.Bisognerebbe innanzitutto fare una valutazione dell’ipertensione portale.Il tipo di trattamento e la sua effi-cacia dipenderà dalla posizione e dal numero di fistole. Se la fistola è singola il trattamento di scelta è l’embolizzazione attraverso la radiologia interventistica, con un effetto immediato sulla normaliz-zazione della pressione portale (Fig. 4). In caso di più fistole, se si trovano tutte in un stesso set-tore del fegato, inaccessibile alla radiologia interventistica, si può ricorrere alla chirurgia. Se le fisto-le sono diffuse in tutto il fegato, la gestione terapeutica è complicata per l’impossibilità di un’occlusio-ne completa sia attraverso la ra-diologia interventistica che con la chirurgia. L’obiettivo in questi casi è quello di evitare o limitare l’in-sorgenza di ipertensione portale occludendo i peduncoli arteriosi. In caso di fallimento può essere preso in considerazione il trapian-to di fegato 8.

RingraziamentiSi ringrazia il Dr. Giuseppe Staiti per la rilettura dell’articolo.

Tabella I.Esami da effettuare al momento della diagnosi di fistola porto-sistemica con-genita.

Clinici

• Pulsossimetria in clino e orto-statismo• Valutazione neuro-psicomotoria e delle abilità scolastiche

Esami di laboratorio

• Funzionalità epatica completa• Test dell’emostasi• Acidi biliari nel siero a digiuno• Ammonemia a digiuno e post-prandiale• Glicemia a digiuno e post-prandiale• Alfa-fetoproteina in caso di massa epatica• Albumina sierica, urea, creatinina• Proteinuria

Indagini strumentali

• Eco-doppler dell’addome• TC addominale• Risonanza magnetica del fegato con mezzo di contrasto in presenza di nodulo

epatico• Angiografia con test di occlusione se lo shunt è a monte o alla biforcazione portale• Ecocardiografia• Risonanza magnetica cerebrale• La scintigrafia transrettale, se disponibile

Esame istologico

• Biopsia epatica• Biopsia del nodulo epatico se necessario


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Figura 3.Algoritmo diagnostico e terapeutico delle fistole porto-sistemiche congenite (proposta dell’Ospedale Kremlin-Bicêtre, Parigi).

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Figura 4.Lattante di 4 mesi senza particolari antecedenti. Comparsa da qualche gior-no di difficoltà di alimentazione con diarrea a volte ematica, arresto della crescita ponderale e poi perdita di peso. a) L’ecografia iniziale mostra una voluminosa tasca vascolare. L’ecocolor-doppler evidenzia un’inversione del flusso dei rami di destra e di sinistra, della vena porta, del tronco portale, delle vene spleniche e della vena mesenterica superiore con un flusso ar-terializzato, indicando un’importante ipertensione portale in relazione a una fistola artero-portale (FAP). B) L’angiografia mostra il collegamento diretto tra la sacca aneurismatica dal FAP e i rami portali destro e sinistro. C) L’o-pacizzazione diretta del ramo destro dell’arteria epatica mostra che quest’ul-tima rifornisce di sangue la FAP. Diverse spirali vengono inserite nell’arteria per sopprimere la fornitura di sangue arterioso della FAP. D) L’eco-doppler mostra durante l’intervento la trombosi immediata della FAP. La valutazione doppler del sistema portale ha anche dimostrato la normalizzazione imme-diata dei flussi che ritornano epatopeti. Il bambino è gia clinicamente norma-le alla fine dell’intervento, con la rapida scomparsa di tutti i segni di iperten-sione portale, senza recidive 11 anni dopo l’embolizzazione.

a C

b d

• Le tecniche di imaging hanno un ruolo cruciale nella diagnosi e nel tratta-mento delle malformazioni vascolari e nella identifi-cazione delle loro compli-canze.

• Le fistole porto-epatiche sono le più comuni e spesso si chiudono spon-taneamente entro il primo anno di vita, richiedendo in genere un semplice moni-toraggio.

• La chiusura delle fistole, comprese le fistole extra-epatiche di tipo Abernethy 1, è possibile nella maggior parte dei casi.

• Bisogna sospettare una fistola congenita portosi-stemica nel feto in caso di anomalie vascolari intra-addominali, cardiomegalia o insufficienza cardiaca, nel neonato in caso di alte-razione dei test di funzio-nalità epatica o dell’emo-stasi, di iperammoniemia, di ipergalattosemia, cole-stasi neonatale, ipoglice-mia, encefalopatia epatica, lesioni epatiche, shunt in-tra-polmonare, ipertensio-ne polmonare.

• Le fistole artero-portali sono eccezionali e di solito si ma-nifestano con grave iperten-sione portale. Il trattamento endovascolare è auspicabile in caso di forme localizzate. La chirurgia può essere ne-cessaria nelle forme com-plesse.


Paralisi cerebrale infantile: la valutazione nutrizionale Children with cerebral palsy: the nutritional assessment

Daniela Giorgio (foto)Domenica Elia

Daniela MarinoFrancesca Romano

Teresa CapriatiAntonella Diamanti

UOS Nutrizione Artificiale, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS,

Roma

Key wordsCerebral palsy • Children •

Malnutrition • Nutritional assessment

AbstractChildren with cerebral palsy, expecially if with severe conditions and oropharyngeal disfunction, are at risk of malnutrition. The nutritional assessment is so a need for the children and a duty for the clinicians, in order to determin the best intervention. The tools we used are the foods intakes, blood chemis-try and anthropometric assessment. We have learned that the standard growth charts and dietary requirements of typically developing children do not apply to those with CP, and for that we have to consider more appropriate standards.


Antonella Diamantipiazza Sant’Onofrio 4, 00165 RomaE-mail: [email protected]

PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCE a cura di

Antonella Diamanti

La paralisi cerebrale infantile (PCI) è una condizione permanente, non progressiva, caratterizzata da disor-dini del movimento e dello sviluppo tali da determinare importanti limitazioni nelle capacità motorie del bam-bino. La sua prevalenza è di 2 casi ogni 1000 nascite 1.La malnutrizione è presente nel 49-90% dei casi 2, 3. Si riscontra una prevalenza di malnutrizione per difet-to nel 29-46% dei casi, di malnutrizione per ecces-so nell’8-14% dei casi e un ipoevolutismo staturale nel 23% dei bambini con PCI.La bassa statura trova le sue cause non solo nella genetica, ma anche nella ridotta mobilità, essendo il “weight bearing” (blocco del peso) responsabile della crescita ossea e muscolare, nonche nell’alterato svi-luppo osseo, in parte dovuto a carenze di micronu-trienti 3, quali vitamina D, calcio e magnesio, provocate dalle terapie con farmaci antiepilettici (nella PCI è pre-sente epilessia nel 35-65% dei casi) 1.In questi bambini gli effetti della malnutrizione si riper-cuotono sullo sviluppo cognitivo, sulla mineralizzazio-ne ossea, sul rischio di morbilità e di mortalità e infine sulla partecipazione all’ambiente, riducendo drastica-mente la qualità di vita sia del bambino che della sua famiglia.I fattori che causano malnutrizione nel bambino con PCI sono molteplici, nutrizionali e non (Tab. I), ma eser-citano una funzione predittiva del rischio di malnutri-zione anche i fattori patologici correlati (Tab. II), quali la severità della paralisi, l’estensione della disabilità e la funzionalità oro-motoria. La disfagia è presente in-fatti nel 90% dei casi ed espone il bambino al rischio di inalazione e alle sue conseguenze (infezioni respi-ratorie ricorrenti, polmonite ab ingestis, morte nei casi più gravi). L’estensione della durata dei pasti (fino a 3-6 ore giornaliere), la riduzione dei consumi alimen-tari, la presenza di disturbi quali tosse, aumento delle secrezioni, gorgoglio respiratorio, voce umida, affati-camento respiratorio sono chiari segnali della oggetti-va difficoltà del bambino ad alimentarsi.Alla diagnosi di malnutrizione si giunge mediante la va-lutazione dello stato nutrizionale basata su:•anamnesialimentare;

PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCE Paralisi cerebrale infantile: la valutazione nutrizionale

15

•monitoraggiobiochimicoestru-mentale;

•valutazioneantropometrica.L’anamnesi alimentare prevede la valutazione degli apporti da parte di una dietista mediante la tecnica del diario alimentare articolato su 3 o 7 giorni. Il diario alimentare è uno strumento di valutazione de-gli apporti alimentari del paziente estremamente importante, e che trova la sua collocazione non solo in un discorso di screening nutri-zionale, ma anche di follow-up. Il diario alimentare deve essere compilato con precisione dal ge-nitore/caregiver che prepara e somministra il pasto, affinche la

stima degli apporti possa essere quanto più possibile rispettosa della situazione reale. È pertanto fondamentale che la famiglia ri-ceva tutte le indicazioni per una corretta compilazione. Nel diario alimentare è importante che si-ano riportate informazioni quali l’orario e la frequenza dei pasti, la loro durata e le tecniche di di-strazione adottate per incentivare il consumo alimentare, la persona solitamente preposta a questa mansione e l’ambiente nel quale il pasto stesso viene consumato. Sarà fondamentale riportare infor-mazioni relative alla tipologia degli alimenti preparati, alla modalità

di preparazione, alla consistenza con la quale vengono sommini-strati, perche meglio tollerati, e la via di somministrazione utilizzata (il bambino si nutre per bocca o tramite sondino nasogastrico o gastrostomia endoscopica per-cutanea ecc). Per la valutazione dietistica è importante anche il dato oggettivo della quantità del cibo assunto che, in alcuni casi, e soprattutto per alcuni alimenti (olio, zucchero, farine di cereali, pastina ecc) potrebbe essere ot-tenuto ricorrendo all’uso di misure casalinghe/domestiche (cucchia-io, bicchiere, tazza ecc), piuttosto che all’uso ossessivo della bilan-cia, con lo scopo di ridurre il livello di impegno e di stress, già estre-mamente alto in queste famiglie. Sarà bene poi comprendere la re-ale quantità di cibo assunta rispet-to a quella preparata, mediante la doppia pesata (peso netto del pasto prima e dopo il consumo) o la stima delle porzioni (metà, 3/4 o ¼ di pietanza). Nel diario an-drà riportato anche l’apporto di liquidi alimentari (brodo, passato, latte, frullati, succhi di frutta, yo-gurt) e non (acqua e bevande). Lo sviluppo di un diario alimentare

Tabella I.Cause di malnutrizione.

Fattori nutrizionali

Inadeguati apporti Durata dei pasti Alterata percezione dei bisogni da parte del caregiverTerapia farmacologica (farmaci antiepilettici)

Aumento delle perdite VomitoRigurgitoMalattia da reflusso gastroesofageo severa

Alterazioni del metabolismo Aumento della spesa energetica in caso di spasticità Mobilità attivaEntità fisiochinesiterapiaRiduzione del metabolismo basale 61 ± 15%Aumento del metabolismo proteico

Fattori non nutrizionali

Alterazione asse ipotalamo-ipofisi Declino crescita lineare Lato emiplegico < lato controlateraleAssenza spurt puberale

Terapia farmacologica con antiepilettici Deficit micronutrienti

Tabella II.Fattori predittivi dello stato nutrizionale.

Grado di disabilità Sistema di classificazione globale della funzione motoria (GMFCS)

Pattern motorio AtetosiDistoniaSpasticità

Estensione della disabilità EmiplegiaDiplegiaQuadriplegia

Disfunzione oro-motoria Disfagia

D. Giorgio et al.

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correttamente compilato consen-te l’acquisizione di dati inerenti gli apporti idrici, calorici e in nu-trienti (macro e micronutrienti), e la valutazione dell’adeguatezza dei risultati rispetto all’età e alla patologia del bambino mediante il ricorso a standars di riferimento specifici 1. Il fabbisogno calorico di bambini con PCI può essere sti-mato mediante il ricorso a diverse equazioni, sebbene quella di più comune uso prenda in conside-razione il fattore del tono musco-lare e dell’attività motoria residua. Recenti studi evidenziano inoltre un’ulteriore riduzione della REE (Resting Energy Expenditure, me-tabolismo basale dell’organismo a riposo) dopo l’inizio della nutri-zione enterale in pazienti con PCI e quadriplegia, mentre i pazienti con PCI non deambulanti presen-tano un fabbisogno energetico ridotto del 18% rispetto a quelli che preservano questa capaci-tà motoria 2, 4. Tuttavia l’influenza della capacità motoria su tale fab-bisogno non può essere determi-nata statisticamente con formule predittive.Il monitoraggio biochimico e stru-mentale prevede che il paziente sia sottoposto a prelievi ematici e valu-tazioni strumentali con una periodi-cità che varia in relazione al rischio di malnutrizione a cui il paziente è esposto. Dal punto di vista biochi-mico vengono dosati i markers che consentono di fornire informazioni cliniche sull’equilibrio elettrolitico, sull’assetto marziale (emocromo, ferro, ferritina, trasferrina, vitami-na B12 e folati); sull’assetto dei micronutrienti di cui più frequen-temente si riscontra uno stato ca-renziale (selenio, zinco e carnitina); sull’assetto proteico (proteine tota-li, albumina, prealbumina e Retinol Binding Protein). Il Retinol Binding Protein e la trasferrina sono inoltre biomarkers di ridotta emivita utili indicatori di variazioni dello stato nutrizionale nel breve termine. Il

dosaggio del calcio, della fosfatasi alcalina e della vitamina D, insieme ai risultati della mineralometria os-sea computerizzata, permetteran-no al clinico di avere un quadro ge-nerale sullo stato di salute ossea e prevedere un piano di integrazione in caso di necessità.La valutazione antropometri-ca comprende la rilevazione del peso corporeo (compresa l’ac-quisizione di informazioni relative alla curva ponderale), della statu-ra e il calcolo del BMI. In questi pazienti molti sono i fattori che possono ostacolare una valuta-zione apparentemente semplice. Dove non sia possibile misurare la statura, perche il paziente non è deambulante o per la presenza di deformità ossee (es. scoliosi) o di movimenti involontari, si può ricorrere alla misurazione dell’arto inferiore o superiore e all’utiliz-zo delle relative equazioni per la stima dell’altezza 5. I risultati di queste misure saranno valutati in virtù del sesso, dell’età e della pa-tologia mediante il ricorso a curve di crescita specifiche 5-8 (possono essere scaricate dal sito web del Giornale: www.giornalesigenp.it), elaborate tenendo conto di un sistema di classificazione globa-le della funzione motoria (Tab. III) e, nei casi di PCI severa, anche della modalità di alimentazione adottata (“orally feeding” vs “tube feeding”). Queste recenti curve di crescita, descrittive della popola-zione pediatrica con PCI, stabili-scono al 20° percentile, per il dato ponderale, un cut off al di sotto del quale il paziente valutato risul-ta esposto a un aumentato rischio di morbilità e mortalità 9, per cui consentono di correlare in modo chiaro lo stato nutrizionale alla prognosi del paziente, con grande utilità nella pratica clinica. Con-trariamente alla statura e al BMI, che in questi pazienti non risulta-no indici affidabili di malnutrizione cronica, il peso rappresenta il pa-

rametro di più agevole rilevazione e indice affidabile di malnutrizione acuta.Tuttavia il peso è soggetto a va-riazioni dell’acqua corporea a dif-ferenza della massa grassa, che rappresenta da questo punto di vista l’indice in assoluto più fedele di un bilancio energetico positivo. Essa può essere stimata median-te l’analisi bioimpedenziometrica, la misura della circonferenza del braccio o la plica tricipitale.L’analisi bioimpedenziometrica (BIA) è una metodica non invasiva che consente lo studio della com-posizione corporea del soggetto misurandone l’impedenza al pas-saggio di una corrente elettrica a bassa potenza, rappresenta una valida alternativa ad altre metodi-che costose e poco utilizzate nella pratica clinica quali la pesata idro-statica, la densitometria assiale a raggi X, la pletismografia ad aria. Nel paziente con PCI non è sem-pre agevole l’esecuzione dell’esa-me bioimpedenziometrico, a causa dell’oggettiva impossibilità da parte del bambino di distendere comple-tamente gli arti oppure di mante-nere la posizione supina anche se per pochi secondi, condizioni che se non rispettate compromettono l’attendibilità del risultato 10.La circonferenza del braccio, che in questi pazienti risulta spesso ridotta, presenta una correlazione

Tabella III.Sistema di classificazione globale della funzione motoria (GMFCS).

I Deambula senza alcuna limitazione

II Deambula con alcune limitazioni

III Deambula usando stampelle

IV Motilità autonoma ridotta, può utilizzare una sedia a rotelle elettrica

V Necessità di essere trasportato su una sedia a rotelle

PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCE Paralisi cerebrale infantile: la valutazione nutrizionale

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direttamente proporzionale all’i-potrofia muscolare più che alla deplezione del tessuto adiposo; per tale motivo il parametro antro-pometrico da considerare perche garante di una stima oggettiva dello stato di nutrizione è la plica tricipitale. Quest’ultima indica una condizione di grave malnutrizione se inferiore al 10° percentile.

Bibliografia 1 Hogan SE. Energy requirements of

children with cerebral palsy. Cana-dian J Diet Pract Res 2004;65:3.

2 Soylu OB, Unalp A, Dizdarer G, et al. Effect of nutritional support in

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8 Stevenson RD, Conaway M, Chumlea WC, et al. Growth and health in children with moderate-to-severe cerebral palsy. Pediat-rics 2006;118:1010.

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10 Sullivan P. Measurements of body composition should become rou-tine in nutritional assessment of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2015;57:793-4.

• La valutazione dello stato nutrizionale del bambino con paralisi cerebrale infantile (PCI) è parte integrante della ge-stione clinica del paziente.

• La severità della patologia di base e la difficoltà del bambino ad alimentarsi aumentano il rischio di malnutrizione.

• Per la valutazione auxologica e la stima dei fabbisogni nutrizionali del bambino con PCI devono essere considerate curve di crescita e standards di riferimento specifici.

• Il peso corporeo e la plica tricipitale rappresentano gli indici antropometrici più indicativi dello stato nutrizionale nel bambino con PCI.

• È importante saper interpretare la valutazione antropometrica per non confondere l’ipotrofia muscolare con la deple-zione calorico-proteica.


L’ecografia nelle malattie infiammatorie croniche intestinali: quanto è utile?Ultrasonography in inflammatory bowel diseases: a world to discover

Federica Furfaro1

Fortunata Civitelli2 (foto)Giovanni Maconi1

1 Divisione di Gastroenterologia, Ospedale Universitario Luigi Sacco,

Milano; 2 UOC Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica, Sapienza

Università di Roma

Key wordsTransabdominal bowel ultrasound •

Crohn’s disease • Ulcerative colitis • Color and power Doppler • CEUS •

SICUS

AbstractIn the last few years transabdominal bowel ultra-sound (US) has became a well-established tech-nique in the diagnosis and follow-up of inflam-matory bowel diseases (IBD), especially Crohn’s disease. In particular, US is useful in diagnosing of complications such as stenosis, abscesses and fistulae and can be used for the study of perianal disease. The role of bowel US in assessing dis-ease activity as well as the potential application of new techniques such as contrast-enhanced ul-trasound (CEUS) and Small intestine contrast ul-trasonography (SICUS) is still under debate. The purpose of this article is to demonstrate the utility of bowel-US in IBD patients.


Fortunata Civitelliviale Regina Elena 326, 00161 RomaE-mail: [email protected]

IBD HIGHLIGHTS a cura diFortunata Civitelli

Le malattie infiammatorie croniche intestinali (Inflamma-tory Bowel Diseases - IBD) principalmente rappresen-tate da colite ulcerosa (CU) e malattia di Crohn (MC), sono caratterizzate da un decorso clinico cronico-reci-divante, che spesso richiede indagini radiologiche del tratto gastroenterico ripetute nel tempo, per definire sede ed estensione di malattia, per monitorare l’attività, individuare le complicanze e valutare la risposta al trat-tamento medico e chirurgico 1. L’imaging svolge quindi un ruolo chiave nella gestione delle IBD, poiche contri-buisce a guidare le decisioni terapeutiche. Negli ultimi decenni, l’impiego della radiologia conven-zionale nelle IBD, in particolare del clisma del tenue e della tomografia computerizzata (TC), è divenuto sempre meno frequente, a causa dell’elevata esposi-zione a radiazioni ionizzanti e al conseguente aumen-tato rischio oncologico. Queste metodiche sono state progressivamente sostituite dalla risonanza magnetica (RM), con mezzi di contrasto endovenosi e per os. La RM è una metodica molto accurata, non invasiva e pri-va di radiazioni, sebbene limitata dalla ridotta disponi-bilità sul territorio e dai costi elevati. Negli ultimi anni è stata sempre più utilizzata l’ecogra-fia (US), poiche semplice, ripetibile, economica, sicura e generalmente ben tollerata 2, 3.In una metanalisi del 2008, che ha confrontato l’ac-curatezza dell’US, della RM, della scintigrafia e della TC nella diagnosi di IBD, l’US mostra una sensibilità del 89,7% e una specificità del 95,6%, paragonabile a quella delle altre metodiche 4.Nel sospetto di IBD in ambito pediatrico, l’impiego di US combinata ad altri test diagnostici come calprotec-tina, ASCA e pANCA, è in grado di aumentare l’accu-ratezza diagnostica nel rilevare e soprattutto escludere la malattia. In particolare, è stato osservato che, nel caso in cui almeno uno dei test risulti positivo, la pro-babilità di avere una IBD è del 99,47%, mentre quando tutti i test sono negativi, la probabilità di IBD è dello 0,69% 5.L’utilizzo di ecografi con sonde ad alta risoluzione (7-12 MHz), della seconda armonica tissutale e di mezzi di contrasto orali e endovenosi, permette di studiare sia

IBD HIGHLIGHTS L’ecografia nelle malattie infiammatorie croniche intestinali

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la malattia luminale che periente-rica nella MC e di valutare per via trans-perineale anche la presenza di complicanze perianali. La sonda più appropriata per lo studio dell’intestino e della regio-ne perianale, è una sonda micro-convex o lineare con frequenza variabile da 4-8 MHz. Nello studio dell’intestino è consigliabile che il paziente sia a digiuno da almeno 4 ore, con una modesta replezio-ne vescicale.

Alterazioni ecografiche nelle IBDI parametri da valutare ecogra-ficamente nel sospetto di IBD si possono suddividere in “alterazio-ni parietali” ed “extra-parietali” 6

A) Alterazioni parietali (spessore, ecostruttura, elasticità, motilità, va-scolarizzazione, perdita dell’austra-tura). L’aumentato spessore di parete è uno dei segni più importanti nella MC. Lo spessore della parete intesti-nale (Bowel Wall Thickness - BWT) si misura dallo strato iperecogeno interno della parete corrispondente all’interfaccia tra mucosa e conte-nuto intestinale e lo strato ipere-cogeno esterno corrispondente alla sierosa (Fig. 1). Il BWT varia in base alla regione esplorata. Il limi-te stimato per il piccolo intestino è < 4 mm, per il colon trasverso < 3 mm e per il sigma < 4-5 mm. La variazione di questi cut-off influenza l’accuratezza dell’ultrasonografia nella diagnosi di MC: in particolare se il cut-off di normalità è < 3 mm, la sensibilità dell’esame è dell’88% e la specificità del 93%, mentre con un cut-off < 4 mm la sensibilità si riduce al 75% con un incremento di specificità (97%). La sensibilità dell’US nell’indivi-duare l’ispessimento parietale nel-la MC è maggiore a livello dell’ileo terminale (90-95%), rispetto all’i-leo prossimale, al digiuno (< 75%)

e al colon (82%). La specificità è invece alta in tutti e i segmenti (90-92%) 7.Il grado di ispessimento parietale sembra essere correlato all’attività di malattia, sia nella MC che nella CU 8, 9 (Fig. 2). Lo spessore parietale ha anche un significato prognostico: nel fol-low-up della MC, un BWT > 7 mm, aumenta il rischio di riscorso alla chirurgia a breve termine. Analo-gamente, nella CU, la riduzione dello spessore parietale del colon dopo terapia predice un outcome positivo a 15 mesi 10.Il grado di ispessimento parietale non è in grado di distinguere tra la componente infiammatoria e quella fibrotica; a questo scopo, la valutazione della vascolarizzazio-ne della parete con ecografia con mezzo di contrasto endovenoso (Contrast Enhanced Ultrasono-graphy - CEUS), potrebbe essere di maggior utilità.

L’ecostruttura della parete inte-stinale, è caratterizzata normal-mente da 5 strati, iper e ipoe-cogeni (normale stratificazione) corrispondenti a sierosa (esterno iperecogeno), muscolare, sotto-mucosa, mucosa e interfaccia col contenuto. Nella malattia severa, in presenza di ulcere, la parete può apparire ipocogena, con ela-sticità ridotta e priva di peristalsi e nel colon può scomparire la rego-lare austratura.La vascolarizzazione parietale, può essere valutata con color-Doppler (Fig. 2) e CEUS. In ge-nere è aumentata nelle forme con attività severa e alcuni studi hanno suggerito la valutazione per monitorare l’attività di ma-lattia e la risposta al trattamen-to, sebbene con risultati contra-stanti 6. B) Alterazioni extra parietali (me-sentere, linfonodi, fluido extrainte-stinale).

FIGURA 1. Malattia di Crohn in fase di attività. Scansione longitudinale (sinistra) e tra-sversale (destra), ove si nota il marcato aumento di spessore della parete e la conservazione dell’ecostruttura stratificata, oltre all’ispessimento del me-sentere (M).

F. Furfaro et al.

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Il mesentere nella MC attiva è spesso ispessito e iperecogeno (Fig. 1). I linfonodi infiammatori reattivi si trovano nel mesentere e hanno forma ovoidale o allun-

gata (asse maggiore/asse mino-re < 2 mm), con asse minore di dimensioni variabili da < 4 mm (adulti) a < 8 mm (bambini). La loro presenza è in genere as-

sociata a una malattia di breve durata o alla concomitante pre-senza di fistole o ascessi. La presenza di piccole quantità di fluido libero in cavità peritoneale (< 1 ml) è comune nei bambini o nella donna in età fertile, ha si-gnificato aspecifico e non neces-sariamente patologico.Alcune caratteristiche ecografiche della parete intestinale possono aiutare a differenziare la CU dalla MC (Tab. I).

Ruolo dell'ecografia nella valutazione delle complicanze e nel follow-up post-operatorio nella MCLa MC è una patologia che può interessare l’intero tratto digeren-te, con un’infiammazione spesso estesa anche all’intero spessore della parete. Ciò può favorire lo sviluppo di complicanze come le stenosi, caratterizzate da fibrosi o infiammazione della parete, fisto-le, masse infiammatorie e ascessi.Le fistole si presentano all’eco-grafia come tramiti ipoecogeni tubulari, originanti dalla parete intestinale, che possono mettere in comunicazione l’intestino con altri organi o approfondirsi a fon-do cieco nel mesentere (Fig. 3). Gli ascessi e le masse infiamma-torie appaiono spesso come del-le lesioni ipoecogene e a margini mal definiti. Queste lesioni non sono sempre ben differenziabili dall’ecografia se non attraverso la CEUS, che dimostra l’assenza di vascolarizzazione nelle lesioni ascessuali (Fig. 4).Ecograficamente la stenosi inte-stinale è apprezzabile come seg-mento intestinale con pareti ispes-site, lume ristretto e preceduto da una dilatazione > 25-30 mm. Nel decorso post-operatorio del-la MC, l’ecografia può individua-

FIGURA 2. Rettocolite ulcerosa. Scansione longitudinale del colon discendente (Toshi-ba, Aplio XG) con valutazione della vascolarizzazione parietale con color Doppler (a destra). La parete appare ispessita (> 3 mm), la stratificazione è conservata e in particolare si osserva aumento di spessore dello strato ipere-cogeno corrispondente alla sottomucosa (freccia).

TABELLA I. Differenze ecografiche tra colite ulcerosa e malattia di Crohn.

Pareti Colite ulcerosa Malattia di Crohn

• Spessore• Ecostruttura• Profili• Rigidità• Austra• Peristalsi

• 5-7 mm• Variabile• Variabile• Regolari• Assenti• Assenti

• 5-14 mm• Variabile• Variabili• Spesso presente• Assenti• Spesso attenuata/assente

Sede ed estensione

• Sede• Interessamento

• Retto-sigma e colon

• Continuo

• Ileo (70%) Colon (60%)• Talvolta segmentario

Alterazioni extraintestinali

• Ipertrofia del mesentere• Linfonodi mesenterici• Fistole e ascessi

• Rara• Infrequenti• Assenti

• Frequente• Frequenti• Frequenti


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re la recidiva dell’ispessimento e la riacutizzazione della malattia. Il riscontro di ispessimento parie-tale dell’ansa pre-anastomotica > 3 mm è suggestiva di elevato rischio di recidiva post-chirurgi-ca 11.

Nuove tecniche: ecografia con mezzo di contrasto endovenoso, orale ed elastografia nelle IBDL’ecografia con mezzo di con-trasto endovenoso (CEUS) si esegue attraverso la sommini-strazione di un mezzo di contra-sto costituito da microbolle, che non diffondendo in sede intersti-ziale, permettono lo studio della sola fase vascolare. La CEUS permette di valutare l’attività cli-nica e soprattutto endoscopica della malattia oltre che monito-rare la risposta alla terapia. Non esiste tuttavia un metodo stan-dard di misurazione della vasco-larizzazione e il ruolo nella defi-nizione dell’attività deve essere ancora ben definito.L’elastografia è una tecnica di re-cente sviluppo, che sembra avere un ruolo promettente nel differen-ziare l’ispessimento parietale di natura fibrotica da quello di natura infiammatoria nella MC 12.L’ecografia del tratto gastroente-rico può essere effettuata anche con contrasto somministrato per via orale (Small Intestine Contrast Ultrasonography – SICUS), co-stituito da soluzione acquosa di Macrogol, in quantità variabile da 500 a 700 ml. La SICUS, utilizzata essenzialmente per lo studio del tenue, ha accuratezza sovrappo-nibile a quella della RM e della TC, ed è particolarmente utile nella valutazione delle stenosi e del te-nue prossimale 13.

ConclusioniL’ecografia nelle IBD rappresen-ta una tecnica utile e accurata, non-invasiva, ripetibile e dai costi

contenuti. Nonostante le numero-se evidenze scientifiche, è tuttavia ancora poco diffusa nella pratica clinica.

FIGURA 3. Malattia di Crohn con fistola entero-enterica, chiaramente osservabile al cen-tro dell’immagine, estesa tra due anse intestinali.

FIGURA 4. Malattia di Crohn con ascesso perintestinale visualizzato come un’area ipo-ecogena disomogena in B-MODE (immagine a sinistra) e come area aneco-gena dopo iniezione di mezzo di contrasto ev (CEUS) (immagine a destra).

F. Furfaro et al.

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…e in età pediatrica?L’ultrasonografia (US) intestinale è oggi una metodica utile e accura-ta nello studio delle IBD anche in età pediatrica. Oltre a essere non invasiva e relativamente poco co-stosa, ha il vantaggio fondamen-tale di essere priva di radiazioni ionizzanti.A causa della natura cronico-re-cidivante della malattia, infatti, i pazienti con IBD vanno incontro a diverse indagini radiologiche dell’intestino nel corso del tempo, soprattutto quando l’esordio si verifica in età pediatrica. Negli ultimi anni dati della lettera-tura hanno evidenziato un elevato livello di esposizione iatrogena a radiazioni ionizzanti nei pazienti adulti con IBD 14. Il bambino, ri-spetto all’adulto, è maggiormente sensibile al danno da radiazioni, per la consistente attività biolo-gica dei tessuti, l’elevata suscet-tibilità al danno genomico e la maggior aspettativa di vita, che lo espone a una dose cumulativa più elevata nel corso del tempo; questo aumenta il rischio di effet-ti tardivi, anche a distanza di anni dall’evento radiante. Risulta quindi fondamentale per il gastroenterologo pediatra, utiliz-zare metodiche di imaging “radia-tion sparing”, come la risonanza magnetica e l’ecografia, nella dia-gnosi e soprattutto nel follow-up dei pazienti con IBD 14. In questa prospettiva l’US svolge un ruolo chiave sia nell’approccio diagnostico iniziale al bambino con sospetta IBD che nel follow-up, per monitorare l’andamento della malattia, la risposta al tratta-mento e identificare precocemen-te le complicanze.

Descrizione della metodicaPer quanto riguarda la descrizione della metodica, questa è sovrappo-

nibile a quella utilizzata nell’adulto. I segni patologici possono essere suddivisi in alterazioni parietali e al-terazioni extra-parietali (Fig. 5).L’aumentato spessore di parete è uno dei segni più importanti an-che nella MC pediatrica. Il cut-off utilizzato per il BWT varia nei di-versi lavori da 1,5 mm a 3 mm per l’ileo terminale e 2-3 mm per il co-lon 15. Studi comparativi tra US e ileocolonscopia hanno dimostrato una sensibilità del 74-88% e una specificità del 78-93% per le le-sioni dell’ileo terminale 6. Il coinvolgimento del mesentere e la presenza di linfonodi di dimen-sioni aumentate nel suo contesto, è un altro elemento tipico della MC, spesso presente nelle fasi iniziali della malattia, anche in as-senza di altri segni più specifici.

LimitiNonostante i numerosi vantaggi, l’ecografia intestinale presenta dei limiti. È una metodica fortemente dipendente dall’esperienza dell’o-peratore, forse in misura maggiore delle altre applicazioni dell’eco-grafia, e richiede un apparecchio

ad alta risoluzione per ottenere i li-velli di accuratezza paragonabili a quelli della letteratura. Inoltre, an-che in mani esperte, l’US può dare dei falsi positivi: l’ispessimento di parete, ad esempio, non è speci-fico per MC, ma può essere pre-sente in altre condizioni molto frequenti in età pediatrica (ade-no-mesenterite, vasculite ecc). D’altro canto l’US può dare dei falsi negativi nel paziente obeso, nelle lesioni mucose superficiali e quando la malattia si localizza solo in sede digiunale, evenienza molto frequente in età pediatrica. L’accuratezza diagnostica per le lesioni prossimali è infatti minore, perche il digiuno è difficilmente visualizzabile con l’ecografia tra-dizionale.

Small Intestine Contrast Ultrasonography "SICUS"L’assunzione di una soluzione di contrasto orale anecoica, isosmo-tica, non assorbibile (macrogol) consente di superare alcuni dei li-

FIGURA 5.Alterazioni ecografiche nelle IBD.

- AuMEnTo Di SPESSoRE (> 3MM) - PERDiTA DEllA noRMAlE STRATifiCAzionE - AlTERATA ECogEniCiTà (iPER/iPo) - inCREMEnTo DEllA VASColARizzAzionE - RiDuzionE/ASSEnzA DEllA PERiSTAlSi - “TARgET Sign”

- iSPESSiMEnTo MESEnTERE - VASColARizzAzionE MESEnTERE (“Comb sign”) - AuMEnTo DiMEnSioni linfonoDi - VERSAMEnTo

- ASCESSi - fiSTolE - STEnoSi

• AlTERAzioni PARiETAli

• AlTERAzioni ExTRA-PARiETAli

• CoMPliCAnzE


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miti dell’ecografia convenzionale: il macrogol, distendendo il lume e dissociando un’ansa dall’altra, permette di visualizzare il picco-lo intestino nella sua interezza, dall’angolo di Treitz fino all’ileo terminale. La SICUS è ormai en-trata nella pratica clinica della gastroenterologia dell’adulto e di recente è stata introdotta anche in età pediatrica 16. La SICUS ha un’accuratezza diagnostica para-gonabile a quella della radiologia tradizionale e superiore a quella dell’ecografia standard, nella va-lutazione della presenza, del nu-mero, della sede e dell’estensio-ne di malattia, in pazienti con MC nota o sospetta. Il contrasto orale aumenta la sensibilità dell’US nel-la diagnosi di MC e in particolare l’accuratezza diagnostica per le lesioni prossimali e per l’indivi-duazione delle stenosi (Fig. 6).

Descrizione della metodicaLa SICUS nel bambino viene effet-tuata con due tipi di sonda (Convex da 3,5-5 MHz per la valutazione ba-sale e lineare di 7,5-12 MHz per lo studio successivo), dopo l’assun-zione di 125-375 ml di soluzione di contrasto orale. Per una completa visualizzazione del piccolo intesti-no, dopo l’assunzione del contra-sto, le scansioni vengono effettua-te a intervalli di circa 20-30 minuti: quando il contrasto passa dall’ileo terminale al colon ascendente, at-traverso la valvola ileo-cecale, si esegue una valutazione retrogra-da delle anse intestinali dall’ileo-terminale fino all’angolo di Treitz. Lo spessore di parete e il diametro endoluminale vengono misurati in più sedi (digiuno, ileo prossima-le, ileo terminale) nel momento di massima distensione delle anse. La durata media dell’esame è di 45-90 minuti 16. Rispetto all’ecografia tradizionale, la SICUS consente una valutazio-ne dinamica dell’intestino, con la possibilità di studiare la peristalsi

e la distensibilità al passaggio del mezzo di contrasto. Questo è mol-to importante nella caratterizzazio-ne delle stenosi nella MC e nella diagnosi differenziale tra stenosi infiammatorie e stenosi fibrotiche, che riveste una notevole importan-za clinica e terapeutica.La rigidità (“stifness”), la riduzione o assenza di peristalsi, la scarsa di-stensibilità al passaggio del mezzo di contrasto e la presenza di dilata-zione pre-stenotica suggeriscono una natura fibrotica della stenosi, mentre una peristalsi conservata, la distensibilità al passaggio del mezzo di contrasto e l’assenza di dilatazione pre-stenotica sono sug-gestivi di stenosi infiammatoria.

LimitiLa SICUS, come tutte le metodi-che ecografiche, è strettamente operatore-dipendente, richiede molta esperienza e un’adeguata curva di apprendimento. Rispetto all’ecografia tradizionale è un’in-

dagine time-consuming, in quanto sono necessari in media 45 minuti per ottenere una visualizzazione completa dell’intestino tenue.

Ecografia del colonNegli ultimi anni l’ecografia intesti-nale è stata utilizzata con succes-so anche per lo studio del colon. La sensibilità nella diagnosi di le-sioni infiammatorie del colon di-pende dalla sede, è maggiore per il colon sinistro (90%) rispetto al destro (75-80%), mentre è bassa per le lesioni del retto (14%) 7. L’US del colon viene eseguita senza una preparazione specifica, di solito dopo un digiuno di 6 ore. I para-metri da valutare sono l’aumentato spessore parietale (BWT > 3 mm), l’alterata stratificazione parietale, l’aumento della vascolarizzazio-ne al color-doppler e la perdita dell’austratura (Fig. 2). La princi-pale applicazione è il monitoraggio

FIGURA 6. Stenosi digiunale in un paziente con MC evidenziata con la SICUS. L’uso del contrasto orale consente di evidenziare la riduzione di calibro del lume (frec-cia) e la dilatazione pre-stenotica (*).

F. Furfaro et al.

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dell’attività della colite ulcerosa, soprattutto nelle fasi di attività se-vera, in cui la colonscopia potreb-be essere controindicata 17.

ConclusioniIn conclusione, grazie alla buona accuratezza diagnostica, alla natu-ra non-invasiva, priva di radiazioni e ai costi relativamente contenuti, l’ecografia intestinale rappresenta un valido strumento nel work-up diagnostico iniziale e nel follow-up dei pazienti pediatrici con IBD dei pazienti con diagnosi nota, prima di indagini più invasive.

Bibliografia1 Novak K, Tanyingoh D, Petersen

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17 Civitelli F, Di Nardo G, Oliva S, et al. Ultrasonography of the colon in pediatric ulcerative colitis: a prospective, blinded, comparative study with colonoscopy. J Pediatr 2014;165:78-84.

• L’ecografia intestinale è oggi una metodica utile e accurata nella diagnosi delle malattie infiammatorie intestinali, in particolare della malattia di Crohn, per individuare la presenza, la sede e l’estensione di malattia.

• L’uso combinato di esami di laboratorio di primo livello (VES, PCR), della calprotectina fecale e dell’ecografia intesti-nale delle anse intestinali, può consentire di selezionare i pazienti da indirizzare a un work-up diagnostico di II livello (endoscopia, entero-RM).

• L’ecografia intestinale ha un ruolo fondamentale anche nel follow-up della malattia di Crohn, per individuare precoce-mente le complicanze e monitorare la risposta al trattamento.

• L’utilizzo di un mezzo di contrasto per os (macrogol), mediante tecnica SICUS, aumenta l’accuratezza diagnostica dell’ecografia per le lesioni digiunali e per le complicanze stenotiche.


Terapia cognitivo-comportamentale e ipnoterapia nei disturbi funzionali

gastrointestinaliCognitive behavioural therapy and hypnotherapy

in functional gastrointestinal disorders

Lisa Barkley

Level 3, Italian Building, Psychosocial and Family Services, Great Ormond Street Hospital, Londra, UK

Key words Cognitive behavioural therapy • Hypnosis • Functional gastrointestinal disorder • Paediatric

AbstractFGIDs can be debilitating in terms of pain or other symptoms, with reports of poorer quality of life, psychological wellbeing and family functioning. Medical management is ineffective for many. Limited research suggests the likely benefit of CBT and hypnosis in treating FRAP/ IBS. More rigorous research is needed.


Lisa BarkleyGreat Ormond Street, London, WC1N 3JH, UKE-mail: [email protected]

NEWS IN PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY

PHARMACOLOGYa cura diMonica Paci

Cosa sono i disturbi funzionali gastrointestinali?I disturbi funzionali gastrointestinali (DFGI) descrivono un insieme di sintomi gastrointestinali cronici e ricor-renti secondo i criteri Roma III, in assenza di evidenti markers organici di malattia. Sebbene sia ipotizzabi-le un’elevata prevalenza dei DFGI, al momento risulta difficile avere una stima accurata. Esiste un’enorme variabilità nei tassi d’incidenza riportati, dovuti anche al fatto che un elevato numero di bambini non rice-vono cure mediche per i propri sintomi, mentre altri riportano sintomi che si possono riscontrare in diffe-renti condizioni cliniche. Una revisione sistematica di studi epidemiologici suggerisce che la prevalenza di dolore addominale ricorrente (FRAP) vada dallo 0,3% al 19% 1.Ricerche sui DFGI evidenziano come i sintomi abbiano un enorme impatto sul senso di benessere dei bambi-ni e dei giovani adulti. È caratteristicamente riportata una bassa qualità della vita, una riduzione nelle attività quotidiane e sociali, un’aumentata prevalenza di ansia o depressione e di altri sintomi funzionali non gastroin-testinali, quali la cefalea 1. Una proporzione significa-tiva di bambini affetti da DFGI continua a presentare sintomi in età adulta. L’eziologia dei DFGI è ancora oggetto di discussione, e un approccio biopsicosociale è generalmente utiliz-zato per la comprensione dei fattori che possono fa-vorirne l’insorgenza. È stato ipotizzato che eventi av-versi nella vita di un bambino, associati a un fragile benessere psicologico e sociale, siano associati a un aumentata frequenza di DFGI. Tuttavia rimane ancora da chiarire come questi fattori possano poi tradursi in sintomi gastrointestinali. La complessa interazione bi-direzionale tra intestino e cervello (“brain-gut axis”) 2 sembra suggerire che stress psicologici e sociali pos-sano modulare funzioni gastrointestinali, e fornire così un razionale per il ruolo di interventi psicologici.I DFGI hanno un notevole impatto economico sui siste-mi sanitari nazionali a causa dei numerosi esami di la-boratorio e strumentali richiesti, dei trattamenti di lunga durata, e delle frequenti valutazioni cliniche in ambito

L. Barkley

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ospedaliero. Tali costi sono deter-minati soprattutto dalle esigenze della maggior parte dei bambini che soffrono di sintomi persistenti, o che hanno una risposta inade-guata ai trattamenti. L’utilizzo di interventi di tipo psicologico po-trebbe ridurre i costi, avendo inol-tre minori effetti collaterali rispetto al trattamenti farmacologici.

Interventi psicologici nei DFGILe ricerche disponibili in letteratu-ra si sono concentrate su interven-ti psicologici “direzionati” al tratto gastrointestinale, per esempio la ipnosi “intestino-direzionata”, o interventi comportamentali atti alla gestione delle abitudini defe-catorie. La valutazione del miglio-ramento sintomatologico, sia in termini di frequenza che di gravità, si associa alla valutazione anche di altri fattori, quali la qualità della vita, lo stato di benessere quoti-diano (per esempio la frequenza scolastica o alle altre attività quo-tidiane, quali lo sport) e il tono dell’umore. Un miglioramento nel-lo stato di benessere, nonostante la persistenza dei sintomi, può es-sere interpretato come un miglio-ramento clinico.L’approccio di tipo psicologico è utilizzato anche nel trattamento di problemi di ansia e depressio-ne associati ai DFGI. Sebbene esistano pochi studi che abbiano valutato l’impatto del trattamen-to dell’ansia e della depressione sulla risoluzione dei DFGI, molti di questi riportano l’elevata comor-bilità di tali componenti.

Terapia cognitivo-comportamentale per DFGILa terapia cognitivo-comporta-mentale (CBT) è una terapia ba-

sata sulla comunicazione, nella quale i pazienti identificano un particolare problema, e lavorano per obiettivi durante le sessioni. Di solito sono necessarie tra le 6 e le 18 sessioni, ciascuna di 30-60 minuti di durata. La CBT aiu-ta il soggetto a identificare degli schemi di pensiero e convinzioni dannose, portando alla luce com-portamenti disadattativi intercon-nessi, emozioni negative e sen-sazioni relative al proprio corpo. Il lavoro si concentra principalmen-te sulla modifica e riadattamen-to di tali convinzioni e compor-tamenti. I concetti fondamentali della CBT includono lo sviluppo di una formulazione condivisa del problema, esercizi di rilassamen-to (respirazione diaframmatica, rilassamento muscolare progres-sivo o visualizzazione guidata), il mettersi alla prova dal punto di vista cognitivo, la riorganizzazio-ne del proprio “se” e modifiche comportamentali. La CBT è sicu-ramente l’intervento psicologico più studiato e meglio valutato nel trattamento di disturbi neuropsi-chiatrici sia in bambini che adulti, ed è stata applicata con successo in modalità differenti, quali lavoro individuale, di gruppo o dell’intera famiglia.Nei DFGI, la CBT è utilizzata se-condo metodologie applicative si-mili. La terapia cerca di scardinare schemi mentali che sono di osta-colo al superamento dei sintomi o addirittura li acuiscono (“non rie-sco a reagire al dolore”), pensieri negativi influenzati dai sintomi (“la gente non parla con me perche sono malato”) e comportamenti o interazioni con gli altri che non sono utili (come comportamenti di evitamento). Nella CBT rivolta ai bambini affetti da DFGI, i geni-tori sono generalmente coinvolti sia per il loro ruolo di promotori del “benessere” del bambino, sia nella pianificazione e discussio-ne su comportamenti o idee che

potrebbero involontariamente rin-forzare il concetto di malattia nel bambino.La maggior parte degli studi ripor-ta l’uso della CBT nel trattamen-to della IBS negli adulti. I risultati suggeriscono come la CBT pre-senti un’efficacia maggiore rispet-to ad altri interventi attivi, quali l’educazione, o interventi farma-cologici somministrati a pazienti in attesa di valutazione clinica. I risultati suggeriscono un impatto positivo sui sintomi della IBS, in-cluso il dolore, l’umore, la qualità della vita, con effetto duraturo nel tempo 3.Sono stati condotti pochi trials randomizzati sull’utilizzo della CBT nel trattamento di DFGI in età pediatrica, e tutti limitati ai dolori addominali ricorrenti fun-zionali (Functional Recurrent Ab-dominal Pain – FRAP). In questi studi la CBT includeva sessioni si-multanee con i genitori o incontri con tutto il nucleo familiare. Una review Cochrane sulle terapie per i FRAP ha evidenziato una mag-giore efficacia a breve termine della CBT rispetto ai soggetti con-trollo nella riduzione del dolore 4. Ci sono inoltre prove, seppur limi-tate, che suggeriscono l’efficacia della CBT nella riduzione dei com-portamenti associati al dolore, e nel miglioramento sia della qualità della vita che del tono dell’umore. È opportuno sottolineare che sia la variabilità nella metodologia degli studi (differenti protocolli di tratta-mento, di valutazione dei risultati e del numero di soggetti controllo) che il numero ridotto di soggetti studiati rendono tali evidenze an-cora non conclusive. Inoltre, in uno studio recente di Van der Veek et al., sebbene la CBT determini un netto miglioramento nei sintomi, nessuna differenza di efficacia è stata riscontrata rispetto al trat-tamento medico convenzionale somministrato in maniera intensi-va 5. È stato evidenziato come en-

NEWS IN PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY PHARMACOLOGY Terapia cognitivo-comportamentale e ipnoterapia nei disturbi

funzionali gastrointestinali

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trambi gli approcci (CBT e terapia medica intensiva) hanno caratteri-stiche simili e sovrapponibili, come l’attenzione e il contatto quotidia-no. Per tale motivo ulteriori studi sono necessari per comprendere quali componenti della CBT risul-tano essere efficaci nel determina-re un miglioramento sintomatologi-co osservato nei DFGI.

Ipnosi e DFGIL’ipnosi clinica è stata definita come uno stato in cui un individuo ha un’attenzione fortemente mira-ta e una coscienza periferica limi-tata, nel quale si ha una aumentata risposta alla suggestione. L’ipno-terapia diretta all’intestino (Gut-directed hypnotherapy – GDH) generalmente comprende l’uso di una combinazione di induzione ipnotica e di tecniche atte alla “in-tensificazione” dell’attenzione dei pazienti. La GDH usa un immagi-nario metaforico multi-sensoriale che può includere suggestioni di rilassamento, challenge cogni-tivi e strategie di “coping” (tra cui quelle atte al “rafforzamento dell’Io”), e suggestioni post-ipno-tiche. L’immaginario o le metafore possono essere suggerite dal te-rapista o generate dal paziente. La GDH solitamente include la di-retta suggestione della trasforma-zione di un sintomo o della per-cezione del proprio intestino, per esempio i pazienti modificano la loro visualizzazione dell’intestino da “malato” a “sano”. Il numero delle sessioni varia, ma di solito le sessioni variano tra 3-6 con rela-tivo follow-up, con durata tra i 30 e i 60 minuti. I pazienti spesso si esercitano tra una sessione e l’al-tra mediante audio-registrazioni o elaborati scritti. Come per la CBT, la GDH è stata sviluppata e utiliz-zata in diversi format, come quella di gruppo o quella individuale.Il meccanismo tramite cui l’ipnosi induce un cambiamento sintoma-

tologico non risulta ben chiaro. La natura bidirezionale delle intera-zioni cervello-intestino permette di ipotizzare l’impatto positivo delle influenze psicologiche sul funzio-namento complessivo dell’appa-rato gastrointestinale. L’effetto di-retto della GDH sia sulla fisiologia gastrointestinale che sul funziona-mento neurologico è al momento non ben definito, e i risultati dispo-nibili in letteratura sono particolar-mente contrastanti 6.Come per la CBT, l’efficacia della GDH è stata prevalentemente ri-portata nel trattamento della sin-drome del colon irritabile (IBS) in età adulta, come evidenziato in una recente review, in cui 24 dei 35 studi pubblicati si riferiscono all’età adulta 7. Comunque, tale review ha evidenziato l’elevata efficacia della GDH nel trattamen-to della IBS. In particolare, sia ri-spetto ai trattamenti farmacologici standard che al placebo, la GDH determina un miglioramento clini-co complessivo, e risulta essere particolarmente efficace nel mi-glioramento della qualità di vita e nella riduzione del dolore.Pochi studi sono disponibili in età pediatrica. La metodologia utilizzata in questi studi è parti-colarmente ampia, soprattutto in termini di tecniche di ipnosi usate e criteri di inclusione dei parteci-panti. Mentre i criteri di Roma III differenziano tra IBS e FRAP, Vlie-ger et al. hanno incluso entrambi i gruppi, mentre altri si riferiscono specificatamente solo ai FRAP (anche se resta il dibattito riguar-do l’indipendenza di queste en-tità) 8. C’è anche una variazione significativa nella somministrazio-ne dell’intervento e su quello che può essere considerato intervento “ipnotico”: Weydert et al. 9 usano un immaginario guidato legato ai sintomi e rilassamento muscolare, mentre Gulewitsch et al. 10 valuta-no un “intervento breve compor-tamentale-ipnoterapeutico”, con il

coinvolgimento dei genitori. Lo studio di Vlieger rappresenta il trial randomizzato-controllato sull’utilizzo della GDH nei FRAP o IBS maggiormente citato. Lo stu-dio include 53 pazienti randomiz-zati per il trattamento standard o la GDH, e riporta una significativa riduzione sia della frequenza che dell’intensità del dolore rispetto ai controlli; tale miglioramento è osservabile anche un anno dopo la fine della somministrazione dell’intervento (e confermato con uno studio di follow-up a lungo termine). Inoltre, rispetto ai con-trolli, la GDH ha determinato un miglioramento anche in sintomi non gastrointestinali, che non fos-sero cefalea. In generale, la GDH riporta la mas-sima efficacia nel miglioramento del dolore, mentre gli effetti su altre variabili non risultano essere ben documentati, sebbene alcuni autori riportino un miglioramento della qualità di vita. Comunque, come per la CBT, anche per CDH vi è necessità di ulteriori conferme scientifiche. L’utilizzo della GDH in altri DFGI in età pediatrica è particolarmente scarso. In età adulta, vi è un’evi-denza limitata del suo utilizzo nel trattamento del dolore toracico di origine non cardiaca, e della dispepsia funzionale 7. Una man-canza di evidenze non necessa-riamente corrisponde a una man-canza di beneficio.

Direzioni futureSebbene i dati attualmente di-sponibili siano scarsi e caratte-rizzati da una notevole variabilità metodologica e delle tecniche applicate, sia la CBT e la GDH sono efficaci nei FRAP e nell’IBS in età pediatrica. L’identificazione precisa di quali componenti di tali interventi siano in realtà efficaci rappresenta un aspetto di note-vole importanza, in quanto la loro

L. Barkley

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possibile integrazione permette-rebbe l’identificazione di interventi di massima efficacia. È inoltre im-portante sottolineare come i dati si concentrino principalmente sui FRAP, probabilmente per la loro alta prevalenza, ed è invece ne-cessaria l’estensione della ricerca agli altri DFGI. Idealmente, una ricerca dovrebbe essere su larga scala, replicabile e longitudinale. Nella realtà tuttavia, la pressione globale esercitata per l’identifica-zione di interventi vantaggiosi in particolare dal punto di vista eco-nomico, supporta futuri ambiti di ricerca in cui siano valutati inter-venti autosomministrati, compu-terizzati o telefonici.

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9 Weydert J, Shapiro D, Acra S, et al. Evaluation of guided imagery as tre-atment for recurrent abdominal pain inchildren:arandomizedcontrolledtrial. BMC Pediatr 2006;6:29.

10 Gulewitsch MD, Müller J, Hautzin-ger M, et al. Brief hypnotherapeu-tic-behavioral intervention for fun-ctional abdominal pain and irritable bowel syndrome in childhood: a randomized controlled trial. Eur J Pediatrics 2013;172:1043-51.

• I disturbi funzionali gastrointestinali (DFGI) possono essere meglio compresi secondo un modello biopsicosociale, in cui sia fattori psicologici che biologici giocano un ruolo determinante.

• L’utilizzo della terapia cognitivo-comportamentale e dell’ipnosi nei DFGI è supportato da evidenze limitate ma cre-scenti.

• In bambini affetti da dolori addominali funzionali, sia la terapia cognitivo-comportamentale che l’ipnosi determinano un miglioramento dei sintomi gastrointestinali, capacità di svolgimento delle comuni azioni quotidiane e qualità della vita.

• Al momento attuale sono comunque necessarie ulteriori evidenze scientifiche.


Un caso anomalo di allergia alimentare (AA), a metà tra sindrome

della enterocolite allergica (SEA) e AA IgE-mediata

An unusual case of food allergy, between FPIES and IgE-mediated food allergy

Serena Monaco (foto)Stefano Miceli Sopo

Unità Operativa Semplice di Allergologia Pediatrica, Unità Operativa Complessa di Pediatria, Area Pediatrica, Polo Salute della Donna e del Bambino, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Key wordsChicken • Egg • Food protein induced enterocolitis syndrome • IgE-mediated food allergy

AbstractFood protein induced enterocolitis syndrome (FPIES) is a food-related gastrointestinal hyper-sensitivity disorder, probably non IgE-mediated. Over the years, various diagnostic criteria have been proposed to identify FPIES. In the last few years, there was an increased interest from researchers to FPIES, that frequently brought to discover new aspects of this disease. We describe an unusual case of FPIES to egg and chicken in a 21-months child, because of its clin-ical characteristics that reflect some aspects of IgE-mediated food allergy (FA) and other of non IgE-mediated FA. Although we believe that the most correct diagnosis for our case is FPIES, we think also that this is undoubtedly an atypi-cal form. This is in fact, the first description of a patient who simultaneously has both clinical expressions of IgE-mediated FA and of FPIES. Our case highlights the need to review criteria for FPIES diagnosis.


Stefano Miceli Sopolargo Agostino Gemelli 8, 00168 RomaE-mail: [email protected]

CASE REPORTa cura diANTONIO DI MAURO

Presentazione del caso clinicoF. è un bambino giunto alla nostra osservazione nel sospetto di allergia alimentare (AA) al pollo e all’uovo.La storia clinica era esordita all’età di 8 mesi quan-do, in due occasioni, il bambino aveva assunto pollo cotto al vapore e, a distanza di circa trenta minuti dall’ingestione, aveva presentato episodi multipli di vomito associati a pallore e letargia. In precedenza, all’età di 6 mesi, F. aveva assunto omogeneizzati di carne di pollo senza problemi. All’età di 10 mesi aveva assunto un cucchiaino di uovo crudo miscelato in una minestrina calda, dopodiche si era addormentato come di consue-to. A distanza di circa 2 ore dall’assunzione del pasto, il risveglio lamentoso del bambino aveva attirato l’attenzione della nonna: il bambino aveva vomitato una volta e presentato elementi ortica-rioidi dapprima solo sul volto e, nel corso dei mi-nuti successivi, sul resto del corpo. Il bambino era apparso anche pallido e letargico. Circa un mese prima, il bambino aveva assunto in due occasioni il tuorlo di un uovo bollito per dieci minuti, senza presentare reazioni avverse. Dall’età di 10 mesi F. non aveva più mangiato ne uovo ne pollo. La prima valutazione presso il nostro ambulatorio è stata effettuata all’età di 21 mesi. In tale occa-sione sono stati effettuati prick test cutanei che mostravano i seguenti risultati: uovo crudo (albu-me e tuorlo miscelati) = 6 mm (diametro medio del pomfo), albume bollito = negativo, tuorlo bol-lito = negativo, uovo al forno in matrice di grano (ciambellone) = negativo, estratto commerciale di albume (Lofarma, Italia) = 3 mm, estratto com-merciale di tuorlo (Lofarma, Italia) = negativo, pol-

S. Monaco, S. Miceli Sopo

30

lo crudo = negativo, estratto commerciale di pollo (Lofar-ma, Italia) = negativo, istami-na = 5 mm, controllo negativo = negativo.

Esame obiettivoAl momento del nostro primo incontro l’esame obiettivo di F. era normale.

Possibili ipotesi diagnostiche•Allergia alimentare (AA) IgE-

mediata nei confronti dell’uovo•Sindrome dell’enterocolite

allergica (SEA) nei confronti del pollo

•Sindrome dell’enterocolite al-lergica nei confronti dell’uovo

•Entrambi i tipi di allergia ali-mentare, AA IgE-mediata e SEA, per entrambi gli alimenti

Sviluppo e soluzione del caso clinico a pagina 45


La preparazione intestinale in età pediatrica

Bowel preparation in pediatric age

Debora Vezzoli (foto)Giusy RussoSalvatore Oliva

UOC di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica, Azienda Universitaria Policlinico Umberto I, Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile, Sapienza Università di Roma

Key wordsColonoscopy • Colon cleansing • Children • Pediatric endoscopy

AbstractInadequate bowel cleansing during colonoscopy may lead to incomplete visualization of the co-lon, missed detection of lesions, lower procedural safety, prolonged procedure time, and reduced in-terval time for follow-up with significant economic impact. From children’s perspective, taking a com-plete bowel preparation is often the most difficult part of the procedure. Despite the availability of various bowel preparations, the ideal preparation regimen for pediatric colonoscopy remains elu-sive, and only few well-controlled studies in pedi-atric population have been published.Polyethylene glycol-electrolyte is one of the most commonly used agents and has been shown to have a cleansing effectiveness similar to that of so-dium picosulphate with magnesium citrate (NaPi-co.MgCit), but with lower acceptability. According to recent evidences, NaPico can be recommended as an option for bowel cleansing in children. The low-volume preparations represent a promising regimen for bowel preparation in children.


Salvatore Olivaviale Regina Elena 324, 00185 RomaE-mail: [email protected]

ENDOSCOPY LEARNING LIBRARYa cura di

Salvatore Oliva

La colonscopia è una procedura diagnostica e terapeu-tica di fondamentale importanza in una varietà di di-sturbi gastrointestinali che interessano l’età pediatrica. Tuttavia, per essere davvero efficace e utile necessita di un’adeguata preparazione intestinale. Infatti, un’in-sufficiente preparazione può determinare: incompleta visualizzazione della mucosa; mancata individuazione delle lesioni di piccole dimensioni; aumento dei rischi procedurali; prolungamento dei tempi di esecuzione e di anestesia/sedazione; aumento della frequenza dei controlli e costi maggiori (Figg. 1, 2).Molto spesso, proprio la preparazione intestinale rap-presenta la parte più difficile della procedura in età pe-diatrica. Infatti, frequentemente i bambini non riescono ad assumere i quantitativi previsti, e si deve ricorrere all’utilizzo del sondino nasogastrico. L’obiettivo quindi, soprattutto in pediatria, è quello di rendere la preparazione il più tollerabile possibile, senza perdere in efficacia. Un regime ideale, dovrebbe essere allo stesso tempo efficace, sicuro, palatabile, facile da somministrare ed economico. Attualmente in commercio sono disponibili molti pre-parati ma nessuno di essi soddisfa a pieno tali requisiti e, a oggi, non esiste un protocollo unico standardizza-to in età pediatrica. Di recente, la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NA-SPGHAN), ha confrontato i diversi meccanismi d’azio-ne, l’efficacia, la sicurezza e la tollerabilità di diverse preparazioni in commercio, al fine di individuare quelle più efficaci. In questo report i catartici in uso vengono così classi-ficati:• Lassativi stimolanti (bisacodile, sennosidi antrachi-

nonici). Stimolano la motilità intestinale e accelerano la defecazione, inducendo la secrezione di acqua ed elettroliti, con possibilità di dolori addominali e squi-libri idro-elettrolitici importanti;

•Agenti iper-osmotici (sodio fosfato, magnesio ci-trato). La loro azione principale consiste nel se-questrare liquidi all’interno del lume intestinale e stimolare la motilità dell’intestino. Agiscono molto

D. Vezzoli et al.

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rapidamente (circa 2 ore). Sono dunque molto efficaci a bassi volumi, ma si rendono respon-sabili di importanti alterazioni idro-elettrolitiche; pertanto ri-chiedono un’adeguata idrata-zione pre- e post-procedurale;

•Agenti iso-osmotici (glicole po-lietilenico o PEG). Sono polimeri inassorbibili che hanno un ef-fetto meccanico di lavaggio ad alto volume. Sono molto sicuri, in quanto non causano signi-ficative alterazioni di liquidi e di elettroliti ne alterazioni della mucosa. Hanno azione rapida, circa 2 ore. Il loro svantaggio è legato alla scarsa tollerabilità e agli alti volumi necessari.

Il panel di esperti ha esaminato i diversi protocolli in uso nei centri di gastroenterologia pediatrica del Nord America e ha prodotto delle raccomandazioni ufficiali per mi-gliorarne l’utilizzo. Per quanto riguarda le sostanze utilizzate è risultato quanto segue:•PEG-3350 (polietilenglicole sen-

za elettroliti): prodotto più utiliz-zato per efficacia e sicurezza;

•PEG-ELS (polietilenglicole con elettroliti): efficace ma meno tol-lerato;

•sodio fosfato: non raccomanda-to nei bambini per l’alta percen-tuale di eventi avversi;

•citrato di magnesio: efficace (ma meno del PEG-3350), ma il gusto sgradevole può limitarne l’uso.

In relazione all’utilizzo del PEG-3350, in monoterapia si consiglia:•2-5 anni e 6-11 anni: 1,5 g/kg/

die per 1 giorno;•> 12 anni: 4 g/kg/die per 1 gior-

no (con succhi di frutta o inte-gratori sportivi).

Per la duplice terapia, l’associa-zione più frequente è PEG-3350 e bisacodile. Anche il nostro gruppo di Gastro-enterologia pediatrica della Sa-pienza - Università di Roma ha condotto uno studio su diversi schemi di preparazione, includen-

Figura 1.Scarsa preparazione intestinale.

Figura 2.Adeguata preparazione intestinale.

ENDOSCOPY LEARNING LIBRARY La preparazione intestinale in età pediatrica

33

do 299 bambini randomizzati in 4 bracci di trattamento:• gruppo A: PEG-4000 alla dose

di 100 mL/kg (fino ad un massi-mo di 4 L);

• gruppo B: PEG-4000+ citrato+ bisacodile. 5 mg di bisacodile seguiti da 50 mL/kg (fino a un massimo di 2 L) di soluzione di PEG-CS;

• gruppo C: PEG-3350 con acido ascorbico alla dose di 50 mL/kg (fino a un massimo di 2 L) con aggiunta di 25 mL/kg di liquidi chiari (massimo 1L);

• gruppo D: 2 dosi di sodio pi-cosolfato + magnesio citrato + acido citrico diluiti in 150 mL di acqua, seguiti da assunzione di liquidi chiari.

Per ciascuno di essi sono state va-lutate efficacia, sicurezza e tollerabi-

lità. I risultati hanno mostrato un’ef-ficacia e una sicurezza pressoche equivalenti tra i vari trattamenti, ma una maggior tollerabilità nel gruppo con NaPico+MgCit (p < 0,01). Da questi dati emerge che le nuo-ve soluzioni a basso volume (sia di PEG che di NaPico) sembrereb-bero essere le uniche in grado di avvicinarsi ai requisiti di una pre-parazione ideale. Tuttavia questi nuovi regimi andrebbero validati su larga scala prima di poter di-ventare protocolli di riferimento, considerata la mancanza di lette-ratura a riguardo.


Di Nardo G, Aloi M, Cucchiara S, et al. Bowel preparations for co-

lonoscopy: an RCT. Pediatrics 2014;134:249-56.

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Vejzovic V, Wennick A, Idvall E, et al. Polyethylene glycol- or sodium picosulphate-based laxatives before colonoscopy in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;62:414-9.

• La colonscopia è una procedura diagnostica e terapeutica di fondamentale importanza in gastroenterologia pediatrica. Tuttavia, per essere davvero efficace e utile necessita di un’adeguata preparazione intestinale.

• Molto spesso la preparazione intestinale rappresenta la parte più difficile della procedura per i pazienti pediatrici.

• Attualmente sono disponibili molti preparati ma non esiste un protocollo unico standardizzato in età pediatrica.

• Le nuove soluzioni a basso volume (sia di PEG che di NaPico) sembrerebbero essere le uniche in grado di avvicinarsi ai requisiti di una preparazione ideale. Tuttavia questi nuovi regimi andrebbero validati su larga scala prima di poter diventare protocolli di riferimento, considerata la mancanza di letteratura a riguardo.


Manometria ad alta risoluzioneHigh resolution manometry

Giuseppe Pagliaro1 (foto)Osvaldo Borrelli2

1 UOC Pediatria Generale e d’Urgenza, Dipartimento Materno-Infantile

Azienda Ospedaliera-Universitaria “Maggiore” Parma; 2 Divisione di

Neurogastroenterologia e Motilità, Dipartimento di Gastroenterologia

Pediatrica, Great Ormond Street Hospital for Sick Children, Londra

Key wordsMotility • Diagnostic • High resolution manometry • Esophagus • Anorectum

• Colon

AbstractHigh-resolution manometry (HRM) enables more detailed definition, both in term of space and time, of pressure profiles along the gut. By a combination of new manometric assemblies and advances in computer processing allow pres-sure data to be presented as highly detailed topographical plots. HRM provides objective measurements of the intraluminal pressure, and improve the sensitivity and specificity of mano-metric recording.


Giuseppe Pagliarovia Gramsci 14, 43100 ParmaE-mail: [email protected]

TRAINING AND EDUCATIONAL CORNER A CURA DI

BARBARA BIzzARRI

una progressiva riduzione della distanza tra di essi, in associazione a una specifica rappresentazione topo-grafica delle variazioni pressorie. La HRM è utilizzata principalmente nello studio dei di-sturbi motori esofagei, sebbene negli ultimi tempi si è osservata una sua crescente applicazione nella valu-tazione della motilità colonica e rettale. Esistono due metodi principali per l’esecuzione della manometria intestinale: un metodo che richiede la perfusione co-stante di acqua con un sistema a bassa compliance e un metodo allo stato solido. In entrambi i sistemi, le variazioni di pressione endoluminale sono acquisi-te mediante cateteri posizionati nel lume intestinale, e inviate a trasduttori in grado di trasformare il segnale meccanico in elettrico, e amplificarlo. Nel sistema a perfusione, i cateteri presentano un numero variabi-le di fori (open tips) perfusi da una pompa pneumoi-draulica a un flusso costante e quando occlusi, per esempio da una contrazione, le variazioni pressorie sono trasmesse a trasduttori localizzati esternamente ai cateteri. Nel sistema allo stato solido, invece, i mi-crotrasduttori sono localizzati lungo la superficie del catetere (endoluminali), permettendo un’elaborazione diretta dei cambi pressori. I cateteri allo stato solido sono caratterizzati da una maggiore rigidità e costo più elevato rispetto quelli perfusionali, ma presentano una maggiore accuratezza diagnostica.

Manometria esofagea ad alta risoluzioneI disturbi della motilità esofagea sono stati i primi a essere studiati mediante la manometria ad alta risoluzione, che ha ormai ampiamente sostituito la manometria conven-zionale. L’HRM permette la registrazione della pressione endoluminale esofagea mediante sensori ravvicinati, a intervalli di circa 1 cm, lungo tutto l’esofago (high spatial resolution) e una maggiore accuratezza nella registrazio-ne pressoria (temporal and pressure resolution). Trami-te un software dedicato le ampiezze pressorie vengono espresse in una scala di colori che prende il nome di Eso-phageal Pressure Topography (EPT) (Fig. 1).

La manometria intestinale ad alta risoluzione (High Resolution Manometry - HRM) rappresenta uno sviluppo tecnologico della manometria intestinale convenzionale, rispetto alla quale è caratterizzata da una maggiore risoluzione spazio-temporale, una visualizzazione più intuitiva e diretta dei patterns motori e un netto miglioramento nella accuratezza diagnostica. Ciò è dovuto a una riduzione sensibile della grandezza dei cateteri utilizzati, un impressio-nante aumento del numero dei sensori pressori e

TRAINING AND EDUCATIONAL CORNERManometria ad alta risoluzione

35

L’avvento dell’EPT ha determina-to l’introduzione di nuovi parame-tri nella valutazione e diagnosi dei disturbi motori esofagei e sebbe-ne siano state proposte numerose classificazioni, attualmente la più utilizzata è la cosiddetta Classifi-cazione di Chicago (Tab. I).Per lo studio della motilità esofa-gea, il catetere è introdotto per via nasale a paziente sveglio, e solo occasionalmente è richiesta una sedazione. Dopo un periodo di rilassamento, lo studio con HRM consta, in breve, di due fasi:1. la prima fase è contraddistinta

da una registrazione a riposo, nella quale vengono posiziona-ti i markers che individuano lo sfintere esofageo inferiore (LES), superiore (UES) e lo stomaco e viene misurata la pressione del LES a riposo (resting pressure);

2. la seconda fase, più dinamica, è caratterizzata da 10 degluti-zioni con 2-5 ml di acqua.

Successivamente, se possibile, si invita il paziente a bere un intero bicchiere di acqua (test da stress),

e infine nei pazienti con sinto-mi durante l’assunzione di cibi di consistenza aumentata o secchi si effettua la valutazione dell’attività motoria in corso di un pasto solido. L’HRM, a differenza della mano-metria convenzionale, ha dei tem-pi di esecuzione minori, poiche non sono necessarie manovre ri-petitive di “pull-trough” o di ripo-sizionamento del catetere.Al termine della registrazione, ogni deglutizione viene valutata e classificata mediante dei parame-tri che permettono in maniera ac-curata e oggettiva di definire dif-ferenti pattern dell’attività motoria esofagea (Tab. I).La HRM ha permesso di distin-guere l’acalasia in tre sottogruppi, sulla base dei differenti pattern pressori e la presenza di contra-zioni spastiche: 1. tipo I: acalasia con pressurizza-

zione assente (classic achalasia); 2. tipo II: acalasia con compres-

sione esofagea (achalasia with panesophagealpressurization);

3. tipo III: acalasia con contrazio-

ni premature dall’elevata am-piezza (spastic achalasia).

Questa nuova classificazione si è dimostrata utile nel predire la risposta al trattamento e di con-seguenza nel guidare la scelta te-rapeutica ottimale.I limiti della metodica sono lega-ti, principalmente, alla scarsa co-noscenza di quali fattori, legati al paziente (età, peso, etnia) e tecnici (diametro del catetere, risoluzione spaziale) siano in grado di influenza-re le misure dell’HRM. Nonostante sia possibile ottenere molti più det-tagli sulla motilità esofagea, l’HRM non fornisce una spiegazione ade-guata sulla disfagia non ostruttiva. Inoltre l’HRM ha dei costi di acquisto e gestione molto più alti rispetto alla manometria convenzionale.

Manometria anorettale ad alta risoluzioneLo sviluppo dell’HRM nello studio dei disturbi anorettali è ancora

FIGURA 1. Esempio di deglutizione registrata mediante manometria esofagea ad alta risoluzione (HRM).

G. Pagliaro, O. Borrelli

36

in una fase iniziale. La manome-tria anorettale ad alta risoluzio-ne (HRAM) si basa sull’utilizzo di cateteri flessibili allo stato solido o a perfusione ad acqua che con-tengono 8-12 sensori, distanziati tra loro circa 0,5-1 cm, che per-mettono una valutazione pres-soria spazio-temporale migliore rispetto ai cateteri della manome-tria convenzionale. Questo tipo di sistema permette un minor tempo di esecuzione e una più semplice interpretazione (Fig. 2).Le indicazione cliniche sono le stesse dell’HRM tradizionale, os-sia la valutazione quantitativa e qualitativa delle funzioni motorie anorettali e in particolar modo del canale anale, il cui normale fun-zionamento esprime la perfetta coordinazione tra il sistema ner-voso autonomo e somatico.I principali parametri valutati sono:• lunghezzadelcanaleanale;• pressioneariposodellosfinte-

re anale (resting pressure);• ponzamento (squeezing pres-

sure);• riflesso Inibitorio Retto Anale

(RAIR), fondamentale soprat-

tutto nel sospetto di Malattia di Hirschsprung.

Alcuni autori hanno comparato questi parametri usando la meto-dica tradizionale e quella ad alta risoluzione, evidenziando una buona correlazione. L’HRM for-

nisce, sicuramente, una migliore caratterizzazione e comprensio-ne della motilità anorettale, ma gli studi pubblicati non hanno ancora dimostrato un vantaggio clinico-diagnostico definitivo nei confronti della manometria con-

TABELLA I.Criteri diagnostici secondo l’ultima versione della classificazione di Chicago.

Diagnosi Criteri diagnostici

Disordini con incompleto rilassamento del LES:- Acalasia tipo I- Acalasia tipo II- Acalasia tipo III- EGJ outflow obstruction

IRP medio al di sopra dei limiti di norma +100% di peristalsi fallite.≥ 20% di PEP (panesophageal pressurization).≥ 20% di contrazioni premature (spastiche).Presenza di peristalsi intatte o peristalsi frammentate non soddisfa i criteri per la diagnosi di acalasia (ostruzione meccanica)

Disordini maggiori della motilità (non osservati in soggetti sani)- Spasmo esofageo distale (DES)- Esofago Ipercontrattile (Jackhammer esophagus)- Contrattilità assente

IRP normale +≥ 20% di contrazioni premature.≥ 20% DCI > 8000 mmHg-cm-sec100% di peristalsi fallite

Disordini minori della motilità - Motilità inefficace- Peristalsi frammentata

IRP normale + ≥ 50% di deglutizioni inefficaci≥ 50% di deglutizioni frammentate e non efficaci

Motilità normale IRP normale + > 50% di deglutizioni efficaci

IRP, Integrated Relaxation Pressure; DCI, Distal Contractile Integral; EGJ,GiunzioneEsofagogastrica

FIGURA 2. Tracciato di manometria anorettale ad alta definizione.

TRAINING AND EDUCATIONAL CORNERManometria ad alta risoluzione

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venzionale, come è accaduto in quella esofagea. Inoltre i cateteri utilizzati sono molto più costosi e fragili e hanno una durata inferiore rispetto a quelli convenzionali.

Manometria colonica ad alta risoluzioneL’introduzione dell’HRM nello stu-dio dei disturbi colonici è all’inizio, con pochissimi studi pubblicati a disposizione. Anche per la mano-metria colonica esiste un sistema perfusionale e un sistema allo stato solido. I cateteri utilizzati nel sistema perfusionale presentano un numero

di punti di registrazione variabile tra 20 e 24, mentre i cateteri allo stato solido variano tra 36 a 72-120 sen-sori pressori, spaziati ogni 10 mm (catetere a fibre ottiche). È stato di-mostrato che la manometria ad alta risoluzione fornisce un’accuratezza e sensibilità maggiore nella valuta-zione dei patterns motori colonici che non vengono individuati con l’HRM a bassa risoluzione. Questo sviluppo tecnologico potrà contri-buire a comprendere in maniera più chiara la normale fisiologia del co-lon e a individuare dei biomarkers clinicamente rilevanti nella valuta-zione delle alterazioni della motilità colonica (Fig. 3).


Dinning PG, Carrington EV, Scott SM. Colonic and anorectal moti-lity testing in the high-resolution era. Curr Opin Gastroenterol 2016;32:44-8.

Dinning PG, Carrington EV, Scott SM. The use of colonic and ano-rectal high-resolution manomet-ry and its place in clinical work and in research. Neurogastroen-terol Motil 2015;27:1693-708.

Fox M, Bredenoord AJ. Oesopha-geal high-resolution manometry: moving from research into clini-cal practice. Gut 2008;57:405-23.

Jones MP, Post J, Crowell MD. High-resolution manometry in the eva-luation of anorectal disorders: a simultaneous comparison with water-perfused manometry. Am J Gastroenterol 2007;102:850-5.

Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, et al. The Chicago classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil 2015;27:160-74.

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Van Hoeij FB, Bredenoord AJ .Cli-nical application of esophageal high-resolution manometry in the diagnosis of esophageal motility disorders. J. Neurogastroenterol Motil 2016;22:6-13.

FIGURA 3. Patterns motori colonici evidenziati tramite tracciato manometrico ad alta risoluzione.

• La manometria ad alta risoluzione rappresenta uno sviluppo tecnologico della manometria tradizionale.

• L’HRM garantisce una maggiore risoluzione spazio-temporale permettendo un’interpretazione migliore dei risultati.

• La manometria esofagea ad alta risoluzione mediante l’utilizzo di parametri derivanti dall’Esophagel Pressure Topo-graphy (EPT) ha permesso una nuova e più accurata classificazione dei disturbi motori esofagei.

• L’introduzione dell’HRM nello studio della motilità colonica e rettale è in una fase iniziale, ma sembra permettere una comprensione più dettagliata dei pattern e dell’attività motoria.


Diagnosi e gestione dell’infezione da Helicobacter pylori nel bambino: le indicazioni “evidence based” delle Linee guida ESPGHAN e NASPGHAN Evidence based guidelines for diagnosis and management of Helicobacter pylori infection in children

Teresa Capriati

UOS di Nutrizione artificiale, Ospedale pediatrico Bambino Gesù, Roma

Key wordsInfezione da Helicobacter pylori • Test

invasivi e non invasivi • Resistenza alla claritromicina

AbstractIn this review we summarize the main recommendations for diag-nosis and management of Heli-cobacter pylori infection in chil-

dren formulated in ESPGHAN and NASPGHAN evidence-based guidelines. Grades of evidence were reported for each recommendation based on the GRADE system. The comment of an expert reviewer explicates the applicability of these reccomendations to daily clinical prac-tice.


Teresa Capriati piazza Sant’Onofrio 4, 00165 Roma E-mail: [email protected]

a cura diTeresa Capriati


RaccomandazioniNel 2011 la Società Pediatrica Europea di Gastroen-terologia, Epatologia e Nutrizione (ESPGHAN) e la So-cietà Pediatrica Americana di Gastroenterologia, Epa-tologia e Nutrizione (NASPGHAN) hanno sviluppato, con l’aiuto di un panel internazionale di esperti (11 ga-stroenterologi pediatri, 2 epidemiologi, 1 microbiologo e 1 patologo) le Linee guida (LG) “evidence-based” riguardanti diagnosi e trattamento della infezione da Helicobacter pylori (HP) in età pediatrica 1. Tali LG si basano su una ricerca bibliografica sistematica di tutte le pubblicazioni relative all’argomento uscite da gennaio 2000 a dicembre 2009 (sono state riviste 738 su 2290 pubblicazioni selezionate) e condotta su 8 ban-che dati. L’intento è stato quello di rispondere a 4 do-mande fondamentali: quali soggetti sottoporre a indagini per l’infezione da HP, qual è l’indagine diagnostica più adatta, chi trattare e con quale schema di terapia. La LG presenta 21 raccomandazioni (divise per aree tematiche) classificate in base alla forza della raccomandazione pro-dotta e al suo grado di evidenza (Sistema GRADE) e un algoritmo “evidence based” relativo agli step di diagnosi e trattamento della infezione da HP in età pediatrica. Queste LG sono pensate e studiate per i bambini e gli adolescenti che vivono in Europa e in Nord America, e potrebbero non essere applicabili a coloro che vivono in paesi in via di sviluppo che presentano un alto tasso di infezione da HP e risorse sanitarie limitate.Nelle tabelle I, II e III abbiamo riassunto le principali raccomandazioni relative all’approccio diagnostico e terapeutico all’infezione da HP, in base alla percentuale di accordo e grado di evidenza della raccomandazio-ne. Nella tabella IV vengono elencati i test diagnostici disponibili allo stato attuale, suddivisi per categorie (test invasivi e test non invasivi). Gli schemi di terapia proposti dalla LG sono riassunti in tabella V. Nei casi di resistenza secondaria agli antibiotici (evento comune nei bambini) la LG offre delle alternative terapeutiche e/o procedurali (vedi raccomandazione 21).

39

Costantino De Giacomo

SC di Pediatria, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano


Costantino De Giacomopiazza Ospedale Maggiore 3, 20162 MilanoE-mail: [email protected]


a cura diTeresa Capriati

duodenoscopia (EGDS) con annessa ricerca del-l’HP. In presenza invece di sintomi funzionali, come il dolore addominale senza alcun segno di allarme, la ricerca dell’infezione da HP non è indicata. Le LG contemplano un’unica eccezione alla rego-la, secondo la quale la diagnosi di infezione da HP sia basata solo sui test invasivi: questa eccezione è il caso dei bambini asintomatici che hanno pa-renti di primo grado con carcinoma gastrico. In questo caso la ricerca dell’HP, in qualunque modo sia condotta (quindi sia con test invasivo che con l’istologia), se risulta positiva, autorizza a prendere in considerazione un atteggiamento del tipo “ sot-topongo a test e tratto”. Più ambigua invece appare la raccomandazione di valutare per l’infezione da HP i bambini con anemia sideropenica refrattaria ai trattamenti, in cui siano state escluse altre cause di anemia sideropenica. Nella raccomandazione infat-ti non viene precisato con quale tipo di test valuta-re questi pazienti (test non invasivo o invasivo?) e soprattutto non è chiaro se a una diagnosi positiva debba seguire un trattamento specifico o meno. La terapia eradicante aumenta i livelli di emoglo-bina anche senza terapia sostitutiva, a differenza di quanto accade facendo solo terapia marziale. Viene comunque ribadito che, nel caso in cui i test non invasivi per la ricerca delle cause dell’anemia sideropenica non siano conclusivi e nel caso in cui l’anemia sia refrattaria alla terapia con il ferro per os, l’EGDS con biopsie è indicata.In merito al possibile ruolo patogenetico dell’infe-zione da HP in patologie extra-digestive, le LG, sul-la base degli studi analizzati 4, sottolineano come

CommentiLe LG ESPGHAN/NASPGHAN 1 sono sviluppate su 4 domande chiave: 1. Chi deve essere testato per l’infe-zione da HP? 2. Quali test dovrebbero essere usati per questo scopo? 3. Chi dovrebbe essere trattato? 4. Quali regimi terapeutici sono più appropriati?La prima domanda è la più importante che le LG pon-gono (chi deve essere testato per l’infezione da HP?) e non può non tenere conto di 2 aspetti fondamentali: l’epidemiologia dell’infezione e le differenze esistenti fra adulto e bambino in merito all’evolutività clinica della stessa. L’infezione da HP, in effetti, non è sempre patogena anzi, sotto molteplici aspetti, rappresenta un esempio tipico di malattia ospite-parassita, in cui è possibile un vasto spettro di manifestazioni clini-che che vanno dalla possibile risoluzione spontanea nei primi 2 anni di vita all’evoluzione (> 90%) in ga-strite cronica antrale non attiva (una sorta di adatta-mento simbiotico), o più raramente, attiva; ancora più sporadicamente, poi, l’infezione da HP determina lo sviluppo di quadri clinici patologici specifici ed età-dipendenti quali la malattia ulcero-peptica (7-8%), l’a-trofia gastrica, il carcinoma (CR) gastrico (< 1%) e il B-Linfoma gastrico a bassa malignità (Maltoma). Questa progressiva evolutività è rara nell’età pediatrica, età in cui la manifestazione clinica al massimo si limita alla patologia peptica (raramente ulcerosa e più comune-mente infiammatoria antrale) 2. Alla base di questo po-limorfismo clinico ci sono non solo le specificità del batterio (attività citotossiche più o meno marcate e ceppo-dipendente), ma anche alcune caratteristiche dell’ospite 3.Proprio alla luce di questo dato (bassa ricaduta cli-nica dell’infezione da HP in età pediatrica) ci si deve chiedere innanzitutto se sia utile ai fini della salute del bambino diagnosticare l’infezione da HP, dato che in questo caso “infezione” raramente vuol dire “malat-tia”. Nei bambini, inoltre, i sintomi legati alla malattia peptica associata all’infezione da HP sono assoluta-mente aspecifici e possono includere dolore epiga-strico, soprattutto dopo i pasti, con risveglio notturno, nausea e/o vomito, anoressia, ematemesi e anemia da carenza di ferro (multifattoriale). Questo dato spiega una delle prime precisazioni delle raccomandazioni, ossia che l’obiettivo primario dell’indagine clinica dei sintomi gastrointestinali deve essere quello di deter-minare la causa sottostante i sintomi e non solamente la presenza o meno della infezione da HP (Tab. I). Ne consegue che, in presenza di un sintomo di allarme di patologia del tratto digestivo superiore, quale dolore persistente ai quadranti addominali superiori, vomito persistente, sanguinamento gastrointestinale, perdita di peso involontaria, andranno eseguiti accertamenti appropriati, tra i quali vi è anche una esofagogastro-

T. Capriati, C. De Giacomo

40

non vi siano allo stato attuale prove sufficienti per stabilire e so-stenere una correlazione causale e come esse non rappresentino un’indicazione alla ricerca della infezione da HP. In merito alla seconda domanda posta dalle LG (quali test dovreb-bero essere usati per diagnosti-care l’infezione da HP) il corretto percorso diagnostico prevede l’utilizzo solo dei test invasivi in ambito clinico (mentre in ambito epidemiologico i test non invasivi sono gli unici a dover essere uti-lizzati). I test invasivi sono quelli basati sull’istologia, sul test all’u-reasi e sulla coltura della biopsia da EGDS. Tali test sono i soli ad avere una sufficiente predittività diagnostica e le LG sottolineano come per la diagnosi sia richiesta la positività della ricerca micro-scopica sulla biopsia (antro e cor-po) associata alla positività di un secondo test (ureasi o coltura mi-

crobiologica). La coltura, inoltre, dovrebbe essere eseguita sempre in caso di persistenza/reinfezione allo scopo di definire con l’anti-biogramma la terapia più adegua-ta ed evitare terapie inappropria-te, soprattutto in caso di elevata antibiotico-resistenza. In merito ai test non invasivi, quali il 13C-Urea breath test e la ricerca dell’anti-gene fecale, è importante sape-re che hanno un valore analogo ai fini della verifica dell’avvenuta eradicazione dell’infezione da HP (Tabb. III e IV). È importante, per garantire l’attendibilità dei test (sia invasivi che non invasivi), rispet-tare una precisa tempistica dia-gnostica e far trascorrere almeno 2 settimane dalla sospensione dei farmaci inibitori di pompa protoni-ca e 4 settimane dalla sospensio-ne degli antibiotici prima della loro esecuzione.La terza domanda (chi deve essere trattato?) è altrettanto fondamen-

tale, in quanto sottintende che l’in-fezione non deve essere sempre trattata (Tab. II). Le LG, infatti, sot-tolineano che tutti i casi con ulcera e infezione da HP vanno di regola trattati con terapia eradicante, te-nendo però ben presente che in età pediatrica l’associazione tra ulcera, erosioni e infezione è mol-to meno stretta che nell’adulto. Un recente studio europeo prospetti-co e multicentrico ha mostrato che su 244 casi di lesioni gastroduo-denali solo il 27% dei bambini con ulcera gastrica e il 53% con ulcera duodenale avevano un’infezione da HP 5. In merito poi ai bambini con infezione da HP ma senza ma-lattia ulcero-peptica (che costitui-scono in realtà la maggior parte dei bambini sottoposti a EGDS) le LG sottolineano come essi rappresen-tino di fatto un dilemma e lascia-no in questo caso ampio spazio al giudizio del medico, suggerendo anche la possibilità di argomentare

TABELLA I.Raccomandazioni relative all’approccio clinico e diagnostico all’infezione da Helicobacter pylori (HP) secondo il grado di evidenza e la forza della raccomandazione.

Strategia di approccio clinico all’infezione da HP AccordoGrado di evidenza

L’obiettivo primario dell’indagine clinica in caso di infezione da HP è soprattutto quello di determinare la causa dei sintomi e non solo di accertare la presenza di infezione da HP (raccomandazione 1).

100% Nonapplicabile

I test diagnostici per l’infezione da HP:non sono raccomandati nei bambini con dolore addominale funzionale (raccomandazione 2);possono essere presi in considerazione in bambini con parenti di primo grado affetti da carcinoma gastrico (raccomandazione 3) e nei bambini con anemia sideropenica refrattaria, in cui siano state escluse altre cause (raccomandazione 4).

92%93%100%

AltoBassoBasso

Non ci sono evidenze sufficienti che l’infezione da HP possa essere causalmente correlata a otiti medie, infezioni del tratto respiratorio superiore, malattia parodontale, allergie alimentari, sindrome della morte improvvisa nel lattante (SIDS), porpora trombocitopenica idiopatica e bassa statura (raccomandazione 5).

100% Basso

La diagnosi si basa su indagini effettuate su biopsie gastriche ottenute durante esofagogastroduodenoscopia (EGDS)

Accordo Grado di evidenza

Per la diagnosi di infezione da HP durante la EGDS, si raccomanda di ottenere biopsie gastriche (antro e corpo) da sottoporre a esame istopatologico (raccomandazione 6).

93% Moderato

Si raccomanda che la diagnosi iniziale di infezione da HP sia basata su almeno 2 test ottenuti su biopsie: esame istopatologico positivo e test rapido positivo o cultura positiva (raccomandazione 7).

100% Moderato

GUIDELINES: WHAT IS THE BEST FOR CLINICAL PRACTICE Diagnosi e gestione della infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica

41

TABELLA II. Raccomandazioni relative alla strategia e agli schemi terapeutici consigliati nell’infezione da Helicobacter pylori (HP) secondo il grado di evidenza e la forza della raccomandazione.

Strategia di approccio alla terapia dell’infezione di HP AccordoGrado di evidenza

Una strategia “sottopongo a test e tratto” (diagnosi di infezione da HP con l’uso di un test non invasivo e a seguire terapia) non è raccomandata nei bambini (raccomandazione 14).

80% Moderato

In presenza di ulcera peptica HP positiva (PUD), si raccomanda l’eradicazione dell’HP (raccomandazione 12) 100% AltoQuando il rilevamento dell’HP non si associa a PUD, il trattamento per HP può essere preso in considerazione (raccomandazione 13).

79% Basso

Nei bambini con infezione da HP e con parente di I grado con carcinoma gastrico si può avviare la terapia (raccomandazione 15).

93% Basso

Terapia dell’infezione da HP AccordoGrado di evidenza

Le terapie di prima scelta per l’eradicazione sono le seguenti (raccomandazione 17): 1) terapia triplice: inibitore di pompa protonica (IPP) + amoxicillina + claritromicina oppure IPP + amoxicillina + imidazolo oppure sali di bismuto + amoxicillina + imidazolo; 2) terapia sequenziale.

100% Moderato

Si raccomanda che la durata della terapia tripla sia da 7 a 14 giorni. Bisogna considerare costi, compliance, ed effetti collaterali (raccomandazione 19).

93% Moderato

Si raccomanda l’esecuzione dell’antibiogramma per la claritromicina prima di iniziare una tripla terapia con claritromicina in quelle aree/popolazioni con ceppi di HP con un tasso di resistenza alla claritromicina notoriamente alto (> 20%) (raccomandazione 18).

93% Moderato

Si raccomanda la sorveglianza dei tassi di resistenza agli antibiotici dei ceppi di HP in bambini e adolescenti nei diversi paesi e aree geografiche (raccomandazione 16).

100% Non applicabile

TABELLA III.Raccomandazioni relative all’eradicazione dell’Helicobacter pylori (HP) e alle strategie in caso di fallimento della terapia di prima linea secondo il grado di evidenza e la forza della raccomandazione.

Verifica dell’eradicazione AccordoGrado di evidenza

Il breath test all’urea (13C-UBT) e il test immunoenzimatico (ELISA) che ricerca l’antigene dell’HP su feci sono due test non invasivi affidabili nel determinare l’eradicazione dell’HP (raccomandazioni 8 e 9).

94%86%

AltoModerato

Si raccomanda l’esecuzione di un test affidabile non invasivo per verificare l’eradicazione almeno 4-8 settimane dopo completamento della terapia (raccomandazione 20).

93% Basso

Si raccomanda di attendere almeno 2 settimane dopo la sospensione della terapia con IPP e 4 settimane dopo la sospensione degli antibiotici prima di eseguire biopsia e test non invasivi (13C-UBT, ELISA su feci) per HP (raccomandazione 11).

100% Alto

I test che si basano sulla ricerca nel siero, nelle urine e nella saliva degli anticorpi (IgG, IgA) contro HP non sono affidabili per l’uso in ambito clinico (raccomandazione 10).

87% Alto

Se la terapia di prima scelta fallisce (raccomandazione 21) AccordoGrado di evidenza

Si consigliano 3 opzioni: 1) esecuzione di EGDS, con coltura e antibiogramma per antibiotici alternativi (se non effettuato

prima a guida della terapia); 2) fluorescenza in ibridazione in situ (FISH) su biopsie sospese in paraffina, se il test di sensibilità

alla claritromicina non è stato eseguito prima di avviare la terapia; In caso sia impossibile eseguire una coltura:3) modifica della terapia con aggiunta di un antibiotico, usando diversi antibiotici, aggiungendo

bismuto, e/o aumentando la dose e/o la durata della terapia. TERAPIE QUADRUPLICI: IPP + metronidazolo + amoxicilina + bismutoTERAPIE TRIPLICI: IPP + levofloxacina (moxifloxacina) + amoxicillina

100% Non applicabile


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con la famiglia del paziente i pro e i contro di un eventuale trattamen-to e la necessità di avvisarli che la sintomatologia potrebbe verosi-milmente non essere dipendente dall’infezione e quindi non risolver-si con l’eradicazione della infezio-ne stessa.Il trattamento suggerito dalle LG è quello della terapia sequenzia-le per 10 gg o della tripla terapia per 7-14 gg (Tab. V). La terapia sequenziale, nonostante sia più

difficile da spiegare ai genitori e necessiti di particolare atten-zione, sembrerebbe presentare un trend di efficacia terapeutica leggermente superiore nei casi claritromicina-resistenti. Que-sto è ancora più importante se pensiamo che in Europa il tasso di claritromicina-resistenza è in incremento e oscilla tra il 10 e il 30% 3. Bisogna sempre tenere presente che lo sviluppo di una re-sistenza secondaria agli antibiotici

può essere un evento comune nei bambini. In questi casi la LG offre delle alternative di comportamen-to (vedi raccomandazione 21 in tabella III). Oggi sappiamo che alla base dell’antibiotico-resistenza di alcuni ceppi sta una particolare specificità nei fattori di virulenza ceppo-specifici. Dati più recenti suggeriscono che i risultati miglio-ri della tripla terapia si ottengono con almeno 10 gg di trattamento.In sintesi, riteniamo le LG ancora

TABELLA IV.Test per indagare l’infezione da Helicobacter pylori (HP).

Test invasivi (richiedenti l’endoscopia)

MetodoSensibilità

(%)Specificità

(%)Vantaggi Svantaggi

Biopsie e istologia > 95% > 95% Ampiamente disponibile;Valuta il danno mucosale sottostante

Costoso;Richieste 3 biopsie;Recente uso di AB o PPIà FN

Test rapido all’ureasi

95% 85% Risultato rapido;Facile da eseguire;Meno costoso di istologia e coltura

Uso di formalina, AB, bismuto o PPI à FN;La tecnica o il trattamento possono influenzare il risultato

Coltura del germe 64% 100% Determinazione dell’antibiotico resistenza

Costosa;Richiede tecniche specifiche di trasferimento e di coltura;Richiede più di 1 settimana per i risultati;Recente uso di AB o PPI -à FN

Test non invasivi (non richiedenti l’endoscopia)

MetodoSensibilità

(%)Specificità

(%)Vantaggi Svantaggi

13C-UBT > 95% > 95% Economico Recente uso di PPI à FN;Non raccomandato per bambini < 3 anni

Ag HP su feciMonoclonalePoliclonale

> 90% > 90% Economico Necessità di raccogliere campione fecale

Sierologia (ELISA) siero e sangue intero

85% 79% Ampiamente disponibile;Economico

Non raccomandato nella pratica clinica

Sierologia su urine 85% 79% Rapido risultato;Facile da eseguire

Bassa sensibilità;Non raccomandato per documentare l’eradicazione

Sierologia su saliva 71-93% 82-92% Facile da raccogliere;Economico

Bassa sensibilità;Non raccomandato per la diagnosi

Legenda. AB: antibiotici; PPI: inibitori di pompa protonica; FN: falsi negativi, Ag: antigene; HP: Helicobacter pylori

GUIDELINES: WHAT IS THE BEST FOR CLINICAL PRACTICE Diagnosi e gestione della infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica

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TABELLA V. Schemi terapeutici di prima scelta per eradicazione di infezione da Helicobacter pylori (HP).

Trattamenti di prima linea per l’eradicazione dell’H. pylori nel bambino

Tripla terapia Assumere per 7-14 giorni 3 farmaci contemporaneamente, secondo uno dei 3 schemi sottostanti

IPP 1-2 mg/kg/die in 1-2 dosi Schema 1

Amoxicillina 50 mg/kg/die (max, 2 g/die) in 2 dosi

Claritromicina 20 mg/kg/die (max, 1 g/die) in 2 dosi

IPP 1-2 mg/kg/die Schema 2


Metronidazolo 20 mg/kg/die (max, 1 g/die) in 2 dosi

Sali di Bismuto 8 mg/kg/die (max 480 mg/die) in 2 dosi Schema 3


Metro/tinidazolo 20 mg/kg/die (max, 1 g/die) in 2 dosi

Terapia sequenziale In alternativa a precedente assumere per totali 10 giorni di terapia IPP (per 10 giorni) + nei primi 5 giorni amoxicillina e nei restanti 5 giorni claritromicina + metro/tinidazolo

IPP 1-2 mg/kg/die 10 gg

Amoxicillina 50 mg/kg/die (max, 2 g/die) in 2 dosi Primi 5 giorni

Claritromicina 20 mg/kg/die (max, 1 g/die) in 2 dosi Successivi 5 giorni

Metro/tinidazolo 20 mg/kg/die (max, 1 g/die) in 2 dosi

applicabili nei principi generali e nei percorsi diagnostico-terapeu-tici proposti, ma nel contempo facciamo notare come la loro at-tualità confermi purtroppo la man-canza di risposte ai numerosi que-siti sull’argomento esistenti già al momento della loro formulazione.

Bibliografia1 Koletzko S, Jones NL, Goodman

KJ, et al. H. pylori Working Groups

of ESPGHAN and NASPGHAN. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53:230-43.

2 Yucel O. Prevention of Helico-bacter pylori infection in child-hood. World J Gastroenterol 2014;20:10348-54.

3 Roma E, Miele E. Helicobacter py-lori Infection in Pediatrics. Helico-bacter 2015;20 (Suppl. S1):47-53.

4 Pacifico L, Osborn JF, Tromba V, et al. Helicobacter pylori infec-

tion and extragastric disorders in children: a critical update. World J Gastroenterol 2014;20:1379-401.

5 Bontems P, Kalach N, Vanderpas J, et al. Helicobacter pylori infection in european children with gastro-duodenal ulcers and erosions. Pe-diatr Infect Dis J 2013;32:1324-9.

6 Kutluk G, Tutar E, Bayrak A, et Al. Sequential therapy versus stan-dard triple therapy for Helicobacter pylori eradication in children: any advantage in clarithromycin-resis-tant strains? Eur J Gastroenterol Hepatol 2014;26:1202-8.


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• Nei bambini, a differenza di quanto accade per gli adulti, una strategia “sottopongo a test e tratto” non è raccoman-data e il gold standard per la diagnosi di infezione in età pediatrica è sempre la biopsia ottenuta durante esofagoga-stroduodenoscopia (EGDS).

• Per la diagnosi di infezione da HP è necessario avere la concordanza di almeno 2 test invasivi basati su biopsie (ad esempio istopatologia compatibile + test rapido all’ureasi positivo o coltura positiva). Al contrario lo stato di negatività per infezione da HP è dato dalla concordanza negativa di tutti e 2 o 3 i metodi invasivi usati. Si può fare diagnosi con un solo test invasivo solo nel caso di coltura da biopsia positiva per HP (questo metodo ha una specificità del 100% e sensibilità bassa) e nel caso in cui all’analisi macroscopica sia presente un’ulcera sanguinante.

• Nel caso in cui non si abbia a disposizione la coltura o si verifichi una discordanza tra gli altri 2 test (test rapido all’u-reasi e istologia) a completamento della diagnosi può essere usato un test non invasivo affidabile, ossia il 13C urea breath test (13C UBT) o la ricerca dell’antigene (Ag) per HP su feci.

• Tutti i test per HP invasivi e non (biopsia, UBT e ricerca Ag su feci) devono essere effettuati dopo almeno 2 settimane dalla sospensione di un inibitore della pompa protonica terapia (IPP) e 4 settimane dopo la sospensione degli antibiotici.

• Gli schemi terapeutici di prima scelta prevedono l’adozione di un regime triplice continuativo (3 farmaci contemporanea-mente di cui un IPP per 7-14 giorni) o un regime di terapia sequenziale, in cui nei 10 giorni di terapia (interamente coperti da un IPP) si preveda l’utilizzo di amoxicillina nei primi 5 giorni e di claritromicina e imidazolico nei successivi 5 giorni.

• Gli schemi terapeutici di seconda linea dovrebbero essere sempre guidati da un antibiogramma specifico ottenuto dalle colture delle biopsie ottenute da EGDS e in ogni caso non dovrebbero far uso di farmaci già usati nella terapia di prima linea.

45Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2016;VIII:45-46

Soluzione del caso clinico

di pagina 29

Serena MonacoStefano Miceli Sopo

Unità Operativa Semplice di Allergologia Pediatrica, Unità Operativa Complessa di Pediatria, Area Pediatrica, Polo Salute della Donna e del Bambino, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

CASE REPORTa cura diANTONIO DI MAURO

SVILUPPO DEL CASO CLINICOLa distanza di tempo (2 ore) e il vomito associato a pallore e letar-gia era compatibile con il sospetto di una SEA da uovo. Tuttavia, la presenza di orticaria faceva pro-pendere per una AA IgE-mediata, in virtù anche di un tempo di laten-za di 2 ore, ammessa come tem-po massimo di latenza per que-ste forme di AA. Abbiamo quindi deciso di eseguire, a distanza di una settimana circa dalla visita ambulatoriale, un test di provoca-zione orale (TPO) con ciambellone contenente uovo: la processazio-ne mediante cottura dell’alimento incriminato è solitamente riser-vata alle AA IgE-mediate e ci è sembrato un approccio iniziale più prudente. Il prick test con ciambellone è risultato negativo e pertanto, un po’ confortati, ab-biamo somministrato a F. 50 gr di ciambellone (contenenti 1,5 gr di proteine di uovo) in un’unica so-luzione. A distanza di 3 ore, quan-do oramai ritenevamo il TPO ne-gativo, il bambino ha presentato 4 episodi di vomito a getto, sudo-razione fredda, pallore moderato e letargia. I sintomi si sono risolti spontaneamente entro due ore. Lo stesso giorno è stato eseguito anche “rub test” con uovo crudo, mediante lo strofinamento di un batuffolo di cotone imbevuto della miscela di uovo crudo sulla cute del volto e del tronco e, dopo ven-ti minuti dall’inizio del test, sono comparsi piccoli pomfi di orticaria associati a prurito, le cui dimen-sioni e numero sono aumentati

dopo altri 10 minuti. Poiche anche questa volta i dub-bi sul meccanismo immune sono rimasti (da un lato i sintomi vo-mito-pallore-letargia a 3 ore dall’ ingestione facevano propendere per una SEA, una AA non IgE-me-diata; dall’ altro, la positività del rub test orientava verso una for-ma di AA IgE-mediata), abbiamo voluto accertarci che l’ingestione della forma cruda dell’alimen-to colpevole non potesse indur-re una reazione avversa di tipo IgE-mediato, magari anafilattica. E così dopo quattro settimane abbiamo effettuato un TPO con miscela di uovo crudo e succo di frutta. È stato ripetuto il prick test con miscela di albume e tuorlo crudi, che è risultato nuovamente positivo. È stato ripetuto anche il rub test, ma questa volta il test è risultato negativo. F. ha ingerito con incrementi graduali (secondo il protocollo delle AA IgE-mediate) l’uovo crudo miscelato a succo di frutta, fino ad arrivare ad assume-re in totale metà di un uovo crudo e poi non ne ha più voluto. A di-stanza di due ore dall’ingestione della prima dose (e a circa venti minuti dall’ingestione dell’ultima dose) il bambino ha presentato un episodio di vomito in assenza di pallore e letargia. Questa volta sono stati somministrati 0,2 mg/kg di ondansetron per via intramu-scolare, ma nonostante ciò F. ha presentato altri episodi di vomito (in totale 5), associati a pallore e letargia. La pressione arteriosa si è mantenuta sempre nei limiti di norma. A distanza di quattro ore dall’inizio della sintomatologia

clinica il bambino stava bene. È stato proposto un TPO con omo-geneizzato di pollo, ma i genitori si sono rifiutati.

Soluzione del caso clinicoLa SEA è un disturbo di ipersen-sibilità gastrointestinale correlato all’assunzione di cibo, probabil-mente non IgE-mediato. I sintomi della forma acuta includono vo-mito a getto e ripetitivo, diarrea, letargia fino a prevedere, nei casi più gravi, anche disidratazione, ipotensione e shock. Tali sintomi di solito si verificano tra le due e le sei ore seguenti l’ingestione dell’alimento sospetto 1. Nel corso degli anni, sono stati proposti vari criteri diagnostici per definire una corretta diagnosi di SEA su base anamnestica 1, criteri che sono destinati a mutare con il progredi-re delle conoscenze. Ad esempio, recentemente è stato pubblicato un caso di SEA da funghi, insolito perche accaduto in una bambina di 7 anni 2. Questo caso sottolinea la necessità di rivedere gli attuali criteri diagnostici di SEA che pre-vedono, attualmente, che l’età del primo episodio sia al massimo di 2 anni.Riteniamo che il nostro caso sia un’espressione clinica insolita do-vuta a una singola AA basata su meccanismi immunopatogenetici misti, IgE- e non IgE-mediati.Le caratteristiche che, in questo caso, suggeriscono un’AA IgE-mediata sono: a) l’orticaria dopo l’ingestione di uovo crudo all’età

S. Monaco, S. Miceli Sopo

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di 10 mesi; b) la positività degli SPT verso l’uovo crudo; c) la po-sitività del primo rub test con uovo crudo; d) il vomito dopo una laten-za di tempo di trenta minuti dall’in-gestione del pollo cotto al vapore; e) probabilmente la tolleranza del pollo omogeneizzato, una forma di processazione che potrebbe ri-durre l’allergenicità in chi è affetto da una AA IgE-mediata. Invece, le seguenti caratteristiche suggeri-scono un meccanismo immuno-patogenetico non IgE-mediato: a) il tempo di insorgenza dei sintomi, a distanza di 2-3 ore dall’inge-stione di uovo semicrudo all’età di 10 mesi e durante i TPO con ciambellone e uovo crudo; b) il fal-limento del TPO con ciambellone (questa forma processata di uovo è solitamente tollerata dai pazien-ti affetti da un’allergia alimentare IgE-mediata nei confronti dell’uo-vo crudo); l’assenza di orticaria durante il TPO con uovo crudo; d) l’esito negativo del secondo rub test con uovo crudo. Noi riteniamo che la diagnosi più ragionevole sia quella di SEA. Essa, tuttavia, non andrebbe d’ac-cordo con uno dei criteri diagno-stici più comuni della SEA, vale a dire l’assenza di sintomi tipici di una reazione IgE mediata, quale l’orticaria è 1. Sono stati già stati descritti casi di SEA virati verso una forma di AA IgE-mediata 3 e casi di AA IgE-mediata virati ver-so una forma di SEA 4, ma stando alle nostre conoscenze, questo descritto, è il primo caso di un paziente che manifesti in contem-poranea entrambe le espressioni cliniche di AA IgE-mediata e di AA non IgE-mediata. Come il caso già descritto 2, anche il nostro caso sottolinea la necessità di rivedere i criteri diagnostici attuali di dia-gnosi di SEA, includendovi la pos-sibilità che si manifestino espres-sioni cliniche più tradizionalmente IgE-mediate, come l’orticaria. Del resto, il ruolo patogenetico del-

le IgE nella SEA non è del tutto escludibile.Il TPO con miscela di uovo crudo eseguito secondo la metodologia per le AA IgE-mediate ha compor-tato qualche dubbio. In quell’oc-casione, infatti il bambino ha co-minciato a vomitare a distanza di due ore dall’ingestione della prima dose assunta e venti minuti dopo l’ingestione dell’ultima dose. Se la dose responsabile dei sintomi fos-se stata la prima, la reazione sa-rebbe compatibile certamente con la diagnosi di SEA, mentre se la dose responsabile fosse stata l’ul-tima, la diagnosi corretta sarebbe quella di un’AA IgE-mediata. Un altro punto interessante riguar-da la simultanea allergia al pollo. Questo tipo di allergia solitamente è rara e quasi mai associata all’al-lergia nei confronti dell’uovo 5, al-meno per quanto riguarda la for-ma IgE-mediata. Anche la SEA da pollo è raramente descritta 6. Di converso, Sicherer 7 suggerisce di evitare nel primo anno di vita, nei bambini affetti da SEA da ali-menti solidi (come è l’uovo), alcuni alimenti considerati a rischio, tra cui pollo e carne di tacchino. Nel nostro caso, non sappiamo se la contemporanea allergia all’uovo e al pollo sia dovuta a una cross-reattività, come avviene per le AA IgE-mediate, o sia dovuta a un aumento del rischio nei pazienti affetti da SEA da alimenti solidi, come suggerisce Sicherer 7. In-fine, il nostro caso rappresenta

anche il primo caso descritto del fallimento terapeutico della tera-pia intramuscolare con ondanse-tron, utile nel controllo del vomito occorso durante un TPO eseguito nel sospetto di SEA.

Bibliografia1 Miceli Sopo S, Greco M, Monaco

S, et al. Food proteininduced en-terocolitis syndrome, from prac-tice to theory. Expert Rev Clin Im-munol 2013;9:707-15.

2 Serafini S, Bergmann MM, Nowak-Węgrzyn A, et al. A case of food pro-teininduced enterocolitis syndrome to mushrooms challenging currently used diagnostic criteria. J Allergy Clin Immunol Pract 2015;3:135-7.

3 Onesimo R, Dello Iacono I, Giorgio V, et al. Can food protein induced en-terocolitis syndrome shift to imme-diate gastrointestinal hypersensitiv-ity? A report of two cases. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2011;43:61-3.

4 Banzato C, Piacentini GL, Com-beriati P, et al. Unusual shift from IgEmediated milk allergy to food protein-induced enterocolitis syn-drome. Eur Ann Allergy Clin Immu-nol 2013;45:209-11.

5 Zacharisen MC. Severe allergy to chicken meat. WMJ 2006;105:50-2.

6 Cunningham K, Scanlan B, Cogh-lan D, et al. Infants with FPIES to solid food proteins – chicken, rice and oats. Ir Med J 2014;107:151.

7 Sicherer SH. Food protein-in-duced enterocolitis syndrome: case presentations and manage-ment lessons. J Allergy Clin Immu-nol 2005;115:149-56.

• La sindrome della enterocolite allergica (SEA) deve essere sospettata anche quando gli attuali criteri diagnostici non sono completamente rispettati.

• Anche nei casi dubbi, il test di provocazione orale (TPO) deve essere ef-fettuato secondo la metodologia prevista per la SEA per evitare equivoci.

• Il ruolo patogenetico delle IgE nella SEA non è escludibile.

• I criteri diagnostici anamnestici della SEA devono essere perfezionati.

SIGENP · Il caso clinico è presentato da Stefano Miceli-Sopo, e sono sicura che vi intrigherà...

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