SIE neutrop autoimmuni verona 22-23 ott 13 Dufour · Lab Ematologia. Istituto G. Gaslini Genova...

Carlo Dufour U.O.S.D Ematologia

Clinica e Sperimentale IRCCS G.Gaslini

Genova

ISTITUTO GIANNINA GASLINI

Neutropenie Autoimmuni

44° Congresso SIE Verona, 20-23 ottobre 2013

1.  DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE 2. DIAGNOSTICA 3. ANTICORI ANTI-NEUTROFILO 4. PROFILO INFETTIVO e OUTCOME CLINICO 5. GESTIONE PRATICA 6. FORME PARTICOLARI Neutropeniia dell’ALPS

Neutropenia dell’Immunodefict Comune Variabile

1.  DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE 2. PROFILO INFETTIVO e OUTCOME CLINICO 3. ANTICORI ANTI-NEUTROFILO 4. DIAGNOSTICA 5. GESTIONE PRATICA 6. FORME PARTICOLARI Neutropeniia dell’ALPS

Neutropenia dell’Immunidefict Comune Variabile

NEUTROPENIA Riduzione della conta assoluta dei neutrofili circolanti sotto al range di normalità che varia in base alla razza ed all’età. • CAUCASICI Limite inferiore dalla 2 settimana all’anno di vita 1000/mmc (1x109 /L)

Ø  dopo il primo anno e fino all’età adulta 1.500/mmc (1.5x109/L)

lieve 1000-1500

moderata 500-1000 grave < 500

• POPOLAZIONE NERA ed in altre etnie. Limite inferiore 200-600 /mmc (0.2-0.6 x 109/L)

NEUTROPENIA AUTOIMMUNE Primitiva • incidenza1/100.000 • Neutropenia è tutto • Non evidenza di forme associate • Piu frequente nei bambini (primi 3 anni di vita)

Secondaria più frequente nell’adulto • Sinfrome di Felty • Lupus eritematoso sistemico • Artrite reumatoide • Scleroderma • Sindrome di Sjogren • Alps (Sindrome Autoimmune linfoproliferativa) • Immuno-deficit (CVID, X-linked Ipo-gamma globulinemia) • CIN (Neutropenia Cronica Idiopatica) • Malattia celiaca • Large granulocytic lymphocytic leukemia • Cirrosi biliare primitiva • Morbo di Crohn • Associata ad attivazione di C5 • Ipertiroidismo (Morbo di Greaves)

1.  DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE 2. DIAGNOSTICA 3. PROFILO INFETTIVO e OUTCOME CLINICO 4. ANTICORI ANTI-NEUTROFILO 5. GESTIONE PRATICA 6. FORME PARTICOLARI Neutropenia dell’ALPS


Differenziare forme primitive da forme secondarie Storia

etnia, farmaci, infezioni. febbre. sudorazione notturna. calo ponderale. ematomi/sanguinamenti. ricorrenza di infezioni. Esame clinico

segni di infezione (cute, bocca) epato-splenomegalia e linfoadenopatia deficit nutrizionali sintomi di malattie

autoimmuni, metaboliche, gastrointestinali

deficit staturo-ponderale e di sviluppo psicomotorio dismorfismi, sintomi cardio, neuro, articolari


• Differenziare forme primitive da forme secondarie

Emocromo + FL entità della neutropenia Striscio per morfologia neutrofili

Dohle bodies e precursori immaturi x infezioni iperlobulazione x defict nutrizionali

inclusi x anaplasmosis, bartonellosis. displasia x MDS


Differenziare forme primitive da forme secondarie

Emocromo + FL entità della neutropenia Striscio per morfologia neutrofili

Dohle bodies e precursori immaturi x infezioni displasia x MDS iperlobulazione x defict nutrizionali inclusi x anaplasmosis, bartonellosis.

Morfologia eritrociti dacriociti x fibrosi cellule nucleate x infezioni e MDS inclusi x babesiosi e malaria

Indagini di primo livello

• Funzione epato-renale • Elettroliti • pH venoso • PCR • Dosaggio Ig seriche • LDH • Ormoni tiroidei

Differenziare forme primitive da forme secondarie

• Virus e Batteri (sierologia o DNA/RNA) • Coombs diretto ed indiretto • ANA test • Ac anti neutrofili indiretti

Aspirato midollare •  Ancillare •  Cellularità normale o aumentata con arresto maturativo tardivo (Band) •  Colonie

ALGORITMO DIAGNOSTICO DELLE NEUTROPENIE

GDL INSUFFICIENZE MIDOLLARI AIEOP

ALLA RICERCA DEL MINOTAURO

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO, DELLE NEUTROPENIE. GDL INSUFFICIENZE MIDOLLARE A.I.E.O.P.

X

Z

ALGORITMO DIAGNOSTICO DELLE NEUTROPENIE

GDL INSUFFICIENZE MIDOLLARI AIEOP

Neutropenia Autoimmune Primitiva

Neutropenia con positività degli Ac anti-neutrofilo in assenza di altre cause dimostrabili di neutropenia

Diagnosi di esclusione!

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1.  DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE 2. PROFILO INFETTIVO e OUTCOME CLINICO 3. DIAGNOSTICA 4. ANTICORI ANTI-NEUTROFILO 5. GESTIONE PRATICA 6. FORME PARTICOLARI Neutropeniia dell’ALPS



ANTICORPI ANTI-NEUTROFILO

• Test diretto

Anticorpi adesi alla superficie del neutrofilo Molte criticità: attivazione spontanea del neutrofilo. Attivazione nel corso di infezioni/infiammazioni. Formazione IC sensibilità e specificità insoddisfacenti = molti falsi negativi e positivi Non ruolo diagnostico se isolato. Ruolo ancillare, di conferma

• Test indiretto Anticorpi nel siero contro Ag di superficie del neutrofilo

analisi con citofluorimetro

GATE

Fluorescenza PE

NEGATIVO

Un campione è considerato positivo quando il suo valore di Intensità di Fluorescenza Media (MFI) supera di due deviazioni standard la media dei valori ottenuti da una serie di soggetti normali.

Fluorescenza PE

POSITIVO

Sangue di 10 controlli normali (maschi) non tipizzati per HNA

pool di granulociti puri al 95%

sospensione di granulociti

siero pz

Incubazione + lavaggi

anti human IgG o IgM fluorescenti

(PE) Incubazione + lavaggi

ANTICORPI ANTI-NEUTROFILO Test indiretto •  Criticità

Bassa sensibilità (62.5%- 74%) Isr Med Assoc J. 2010 Feb;12(2):91-6.. Blood 1998; 91:181-86)

x mancata copertura totale del repertorio Ag dei neutrofili

Antigen Italy1 Germany2 Turkey2 Brasil3 Black (USA)4

Hispanic5

HNA1a 49% 39% 42% 65% 31% 57%

HNA1b 84% 60% 56% 83% 69% 43%

HNA1c 7% 22.5% 7.8%

HNA2a 96% 97%

HNA3a 95% 74% 73% 95%

HNA3b 41% 25% 26%

HNA4a 97% 90% 88% 94%

HNA4bw 25% 9% 11%

HNA5a 92% 73% 75%

HNA5bw 47% 26% 24% 1Blood Transf 2012;2Tissue Antigens 2011;3Tissue Antigens 2009; 4,5Transfusion 1996

• Tipizzazione donatori sarebbe ottimale ma raramente è disponibile


ANTICORPI ANTI-NEUTROFILO Test indiretto

•  Studio recente con pool di granulociti da 10 donatori anonimi sensibilità 62.5% specificità 85% Valore predittivo 92%. Isr Med Assoc J. 2010 Feb;12(2):91-

•  Combinazione di diretto ed indiretto ? Logica.

• Interpretazione doppio test non standardizzata. • Probabilmente “non ne vale la pena” per alto rapporto costo beneficio.


RACCOMANDAZIONE

GdL Insufficienze Midollari

Fare il test indiretto •  più volte (4 o più) • in un lungo arco di tempo (4/6 mesi o più) finchè la neutropenia persiste. Fioredda F. et al Pediatr Blood &Cancer 2011;57:10-17

Memo. Viste positività alla 8 determinazione in 13 mesi.

•  Dr ssa Tiziana Lanza. Lab Ematologia. Istituto G. Gaslini Genova [email protected]

1.  DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE 2. DIAGNOSTICA 3. ANTICORI ANTI-NEUTROFILO 4. PROFILO INFETTIVO e OUTCOME CLINICO 5. GESTIONE PRATICA 6. FORME PARTICOLARI Neutropeniia dell’ALPS


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0.00

0.

25

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 analysis time

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Log rank test p<0,01

Incidenza cumulativa di infezioni in SCN, NA e IN da nascita a diagnosi

F. Fioredda et al. Pediatr Infect Dis J. 2013 Apr;32(4):410-2.

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AN IN SCN

Log rank test p<0,01

Incidenza cumulative di infeziioni in SCN, NA e IN dalla diagnosi all’ultimo follow-up

F. Fioredda et al. Pediatr Infect Dis J. 2013 Apr;32(4):410-2.

TIPO DI INFEZIONI

Cute e sottocutaneo 72 % Polmone 16% Cavo orale 4% Sepsi 4% Altro 4% (Otomastoididti, felemmoni tonsillari)

• Nel 33 % dei casi l’infezione ha richiesto ospedalizzazione • Mai letale F. Fioredda et al. Pediatr Infect Dis J. 2013 Apr;32(4):410-2.

7

4

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3

2

1

Infe

ctiu

os R

atio

p<0,001

RESULTS 2

p=0.06 p=ns

F.Fioredda et al. EHA Congress 2011

SINTESI


RISCHIO INFETTIVO MINORE • Autoimmuni. •  Idiopatiche. 1. Agganciare il paziente nel lungo termine Riduce il carico infettivo e fa intercettare diagnosi “mascherate”

GdL INSUFFICIENZE

MIDOLLARI

2. G-CSF “On demand” x infezione/chirurgia. Dose x mantenere PMN 1000-5000 (1-2 mcg/kg/ die generalmente bastano) 3. Antibiotico (es Amoxi-clavulanato) in caso di infezione. 4. No profilassi antibiotica. 5. Si vaccinazioni (uccisi se non è escluso immunodeficit)

.

TRATTAMENTO E FOLLOW UP DELLE NEUTROPENIE GdL INSUFFICIENZE MIDOLLARI A.I.E.O.P.


Neutropenia dell’Immunodefict Comune Variabile

NEUTROPENIA DELL’ ALPS • ALPS = linfo proliferazione con epato-splenomegalia in paziente x iI resto sano

• Neutropenia 19% • Piastrinopenia 23% • Anemia 29% • Autoimmunità multisistemica (Polmone, fegato rene, occhio) • DD amplissima • Criteri specifici

DIAGNOSI di ALPS

First International ALPS Workshop 2009. Criteri Fondamentali 1. Linfoadenopatia e/o splenomegalia croniche (> 6 mesi), non maligne, non infettive. 2. CD3+ TCR+a/b+CD4-CD8- DNT Aumentati (>1.5% dei linfociti totali o 3+2.5% dei CD3) nel contesto di conta linfocitaria normale o aumentata. Criteri Accessori

Primari 1. Deficit di apoptosi linfocitaria in 2 assays separati. 2. Mutazioni somatiche o germline, patogene, dei geni FAS, FASLG o CASP10.

Secondari 3. Elevati livelli plasmatici di sFASL (> 200 pg/mL) o di IL-10 (>20 pg/mL), o di vitamina B12 (> 1500 ng/L) o di IL-18 (>500 pg/mL). 4. Immuno-istologia tipica rivista da emato-anatomopatologo. 5. Citopenia autoimmune (anemia emolitica, trombocitopenia, o neutropenia) con elevate IgG (policlonali). 6. Storia familiare di linfoproliferazione non maligna/noninfettiva con o senza autoimmunità.

Diagnosi definitiva : Entrambi i criteri fondamentali + 1 criterio aggiuntivo primario. Diagnosi probabile : Entrambi i criteri fondamentali + 1 criterio aggiuntivo secondario. Rao VK, Oliveira JB. How I treat autoimmune lymphoproliferative syndrome. Blood. 2011 Nov 24;118(22):5741-51

NEUTROPENIA DELL’ ALPS • Decorso a poussez •  Rischio linfomi > 50 volte x Hodgkin, > 14 volte NHL, età mdiana 17 (5-50) anni. • Memo se una NA primiva dura > 3 anni e/o compaionio altri sintomi autoimmuni il work-up diagnostico di ALPS è obbligatorio.

TERAPIA • Anti infettiva. Se non già Immunosoppressione, approccio simile a NA primitiva. • Anti-linfoproliferazione Steroide e immunoglobuline e.v. Se non risposta:

Micofenolato, Sirolimus, Rituximab Splenectomia

NEUTROPENIA DELLA CVID • Immunodeficit più frequente dell’adulto • La maggior parte dei soggetti è diagnosticata fra 20 e 40 anni

• Diagnosi: IgG ridotte (2 DS sotto la media per l’età) + basse IgA e/o IgM. • Eterogenea con autoimmunita sistemica simile ad ALPS • Trombocitopenia (14%) Anemia emolitica autoimmune (7%) Neutropenia autoimmune (1%)

• MEMO • Considerarla come diagnosi alternativa a NA primitiva che dura >3 anni da diagnosi e/o se compare nuova citopenia/altri segni autoimmuni.

• Approccio anti-infettivo e terapia della citopenia simili ad ALPS

NEUTROPENIA AUTOIMMUNE MESSAGGIO

•  Non esclusivo appannaggio dei bambini. •  Diagnosi di esclusione. Ac anti neutrofilo indiretto miglior compromesso. •  Profilo infettivo non banale. •  Trattamento “on demand”. Non raccomandata profilassi antibiotica. •  Agganciare il paziente nel lungo termine per intercettare diagnosi “ nascoste”.

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