Sezione III: Procedure per la diagnostica · Manuale per la valutazione e l’inquadramento delle...

Sezione III:Procedure per la diagnostica

119Procedureperladiagnostica

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12. Esami ormonali basali


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L’ipofisihaunafunzionedibiosensoreeregolatoredell’attivitàdegliormonitiroidei:quandol’attivitàbiologicadegliormonitiroideiscendealdisottodelset-pointfisiologico,l’ipofisirispondeaumentandolaconcentrazionediTSHeviceversa.Quandol’ipofisifunzionainmodoregolare,lafunzionedelTSHèquelladimonitorarel’adeguatezzadellafunzionetiroidea.Lestrategieperladiagnosticadilaboratoriodibasedelletireopatiesonoalmenodue.LastrategiaimperniatasulTSH,propostadaKleeeHay20annifaedaalloraimpiegataallaMayoClinic,“capitalizzava”iltrendcausatodalladisponibilitàapartiredallafinedeglianni‘80dimetodidimisuraperilTSHsemprepiùsoddisfacenti,chesiassociavaadunprogressomoltopiùlentodeimetodiperladeterminazionedegliormonitiroideiliberi,chehannoormaisostituitoquasiuniversalmentequelliperladeterminazionedegliormonitiroideitotali.Ilconcettodibaseeraquellodiclassificarecomeeutiroideoilsoggettoconunaconcentra-zionediTSHall’internodell’intervallodiriferimentoedapprofondirelavalutazioneconsuccessiviesamisoloinqueipazientiilcuivalorediTSHuscivadailimitidiriferimento.LastrategiaripropostaancherecentementedallaBritishThyroidAssociation(BTA)prevedel’esecuzionediTSHeFT4.LaBTAinsistenelraccomandarecautelaintuttelesituazioniincuilostatodell’asseipofisi-tiroidenonènoto,oppurenonèintattooèinequilibrioinstabile:• pazientiincuiipotiroidismoedipertiroidismosonostatidiagnosticatirecentemente;• gravidanza;• diagnosietrattamentodell’ipotiroidismocentrale;• resistenzaagliormonitiroidei;• adenomaipofisarioTSH-secernente;• neiprimimesiditrattamentosostitutivoesoppressivo.Pertanto,mentrel’approcciobasatosulTSHèilpiùappropriatoneipazientichesonogiàstativalutati,laBTAraccomandaneglialtricasil’esecuzionecontemporaneadiTSHedFT4.ÈstataquindilascuolaendocrinologicadellaMayoClinicapromuovereneglianniscorsiilsuperamentodelpannellotradizionaledegliesamitiroidei,costituitodaTSH,FT4,FT3,Abanti-TPOeAbanti-Tg,conlamodalitàdirichiestadegliesamitiroideidenominataTSH“acascata”oreflex.Questamodalitàè“appropriata”inparticolarenellapopolazioneambula-toriale.Ilpernodell’algoritmopropostoèilTSH,ilprimoesameeseguito.Successivamente(figura12a.1):• selaconcentrazionediTSHrientraall’internodell’intervallodiriferimento,ilsoggetto

vieneclassificatocomeeutiroideoenonsonoeseguitiulterioriesami;• selaconcentrazionediTSHèinferioreallimiteinferioredell’intervallodiriferimento

oadunlimitedecisionale,vienemisuratol’FT4nellastessaprovettaenellastessasedutaanalitica;• selaconcentrazionediquestorisultaaumentata,lacascatasifermaedilpazienteviene

classificatocomeipertiroideo;• seinvecelaconcentrazionedell’FT4rientraall’internodell’intervallodiriferimento,

vienemisuratol’FT3;

12a. TSH (e TSH reflex)

RomoloDorizzi(perfisiologiacfrcap3a,perlaboratoriocfrcap21a)

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Procedure per la diagnostica

Manualeperlavalutazioneel’inquadramentodellepatologiedellatiroide

• se,infine,laconcentrazionedelTSHèsuperioreallimitesuperioredell’intervallodiri-ferimento,sonomisurati,nellastessaprovettaenellastessasedutaanalitica,l’FT4e/ogliAbanti-TPO.Ènecessariosottolineareche,poichéladeterminazionedegliAbanti-TPOèutilenelladiagnosimanonnelfollow-up,nelcasolacascataprevedaancheladetermi-nazionedegliAbanti-TPO,ènecessariopredisporreunalgoritmodiagnosticoeunodimonitoraggio,rispettivamenteconosenzaAbanti-TPO.

Figura 12a.1TSH reflex

NaturalmenteilTSHreflex,peressereadottatodalclinicoedaccettatodalpaziente,deverispettaretuttiiseguentiparametri:• essereautomatico;• richiedereununicoaccessodelpazienteallaboratorio;• ilcampioneraccoltodeveesseresufficienteperl’esecuzionedituttigliesamichepossono

esserenecessari(esufficienti)all’iterdiagnostico;• ilrefertodeveesseredisponibileneglistessi tempirichiestidall’esecuzionedegliesami

tiroideinellemodalitàtradizionali.IlTSHreflexsièrapidamenteaffermatoancheinItaliainambitoospedalieroeambulato-riale.Sonoinfasedirisoluzioneancheleperplessitàeledifficoltàditipoamministrativo,relativealrimborsodelleprestazionichesonoindispensabili,pergarantirecheessesianoremunerativeperilSistemaSanitarioNazionale.AllalucedellesempremaggiorievidenzecheconcentrazionialteratediTSHpossonoritor-narespontaneamenteall’internodell’intervallodiriferimentodopoalcunianni(addiritturalametàdeisoggetticonTSHtra5e10mU/Lpresenterebbevaloriall’internodell’intervallodiriferimentodopo5annisenzaalcunaterapia)echeconcentrazionielevatediTSHdopo


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la7°-8°decadedietàsembranoessereassociateconunamaggiorelongevità,sirafforzaunapproccioprudentenellagestionedisoggettidietàsuperioreai70anniconvaloridiTSHsuperioriailimitidiriferimento.Possibilispiegazionisonochel’aumentodelTSHsiasecon-darioadaltrepatologie,adalterazionidelritmosonno-veglialegateapatologiaolavoro,aoscillazionifisiologichedellostatoautoimmunitariooaunsemplicefenomenodi“regressioneversolamedia”.

BibliografiaRossDS.Serumthyroid-stimulatinghormonemeasurementforassessmentofthyroidfunctionanddisease.Endocrinol

MetabClinNorthAm2001,30:245-64.AllahabadiaA,WeetmanAP.Dynamicthyroidstimulatinghormonetests:dotheystillhavearole?JEndocrinol

Invest2003,26(7Suppl):31-8.WarrenRE,PerrosP,NyirendaMJ,FrierBM.Serumthyrotropinisabetterpredictoroffuturethyroiddysfunction

thanthyroidautoantibodystatusinbiochemicallyeuthyroidpatientswithdiabetes:implicationsforscreening.Thyroid2004;14:853-7.

AssociationforClinicalBiochemistry,BritishThyroidFoundation.UKGuidelinesfortheuseofthyroidfunctiontests.http://acb.org.uk/docs/tftguidelinefinal.pdf;http://www.btf-thyroid.org/(datadiconsultazione:25.6.2011).

KleeGG,HayID.Roleofthyrotropinmeasurementsinthediagnosisandmanagementofthyroiddisease.ClinLabMed1993,13:673-82.

CastelloR,CelebranoM,DorizziRM.Ladiagnosticatiroidea:ilTSHriflesso.Dialogosuifarmaci2006,9:84-6.MeyerovitchJ,Rotman-PikielnyP,SherfM,etal.Serumthyrotropinmeasurementsinthecommunity.Five-year

follow-upinalargenetworkofprimarycarephysicians.ArchInternMed2007,167:1533-8.DiezJJ,IglesiasP,BurmanKD.Spontaneousnormalizationofthyrotropinconcentrationsinpatientswithsubclinical

hypothyroidism.JClinEndocrinolMetab2005,90:4124–7.AtzmonG,BarzilaiN,HollowellJG,etal.Extremelongevityisassociatedwithincreasedserumthyrotropin.JClin

EndocrinolMetab2009,94:1251-4.PeetersRP.Thyroidfunctionandlongevity:newinsightsintoanolddilemma.JClinEndocrinolMetab2009,94:

4658–60.DorizziRM,NizzoliM.GliintervallidiriferimentoinEndocrinologia;ilcasodelTSH.RIMeL/IJLaM2009,5

(Suppl):52-61.

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12b. FT3 & FT4

RomoloDorizzi(perfisiologiacfrcap3b,perlaboratoriocfrcap21b)

Vapremessocheimetodiattualmentedisponibilisottostimanofrequentementelaconcentra-zionedegliormoniliberineisoggettieutiroidei,quandoillegameagliormonitiroideièmar-catamentediminuitocomeneldeficitseverodiTBGenellepatologiegravinontiroidee.NeipazientieutiroideiconpatologienontiroideeilTSHsuperaillimitesuperiorediriferimentoinoltreil10%deicasiequelloinferioreall’incircanellastessapercentuale.NeipazienticonipotiroxinemiadapatologianontiroideaseverasipuòavereunalievesoppressionedelTSH;almomentodelrecuperodelpaziente,ilTSHpresentaunimportanteaumentotransitorio(anche>20mU/L)noninrelazioneconl’FT4,chefaipotizzarechesialegatoaTSHimmu-noreattivoconbioattivitàridotta.IpazientichestannorecuperandodaunapatologianontiroideaseverapossonopresentaretransitoriamentevaloridiFT4bassioneilimitidinorma(anchemisuraticonilmetododiriferimentoindialisisimmetrica)eTSHdiminuito(soprat-tuttosetrattaticonL-T3)evannoristudiatisuccessivamenteperladiagnosidifferenzialeconipotiroidismo.LarelazionetraTSHeFT4èalteratasignificativamenteintuttelepatologienontiroidee,inparticolareinquellepsichiatriche,eildosaggionondovrebbeessereeseguitonelpazientericoverato.Infatti,inambitoospedalierolamaggiorpartedellealterazionidiFT4siri-scontraneipazienticonpatologienontiroideemedio-gravienoninquelliconpatologiatiroidea:• FT4èaumentatonel10-40%deisoggettiospedalizzatienel10-50%diquelliconpatolo-

giepsichiatriche;• FT4èdiminuitonel20%deipazienticritici,nel25%deisoggetticoninsufficienzarenale

cronica,nel40%diquelliconepatopatiacronicaenell’80%diquelliconinsufficienzarenaleacuta.

IldosaggiodiTSHpotrebbeesserel’esamepiùaffidabile,trannecheneipazientitrattaticonglucocorticoidiedopamina(cheinibisconodirettamentelasecrezionediTSH)einquelliconpatologiecheinduconoinsufficienzaipofisaria.InquesticasipuòessereutileripetereladeterminazionedelTSH,poichéneicasiincuinonèpresentetireopatialasuaconcentrazionetendeariportarsinell’intervallodiriferimento.InpresenzadiTSHaumentato,quandolaconcentrazionediFT4èfrancamentediminuitasiparladiinsufficienzatiroideaconclamata(cfrcap8),quandoèneilimitisiparladiipotiroidi-smosubclinico.L’FT3èdiscarsautilitànell’ipotiroidismo,perchépuòrimanereneilimitiquandol’FT4èdiminuita.RilevantedalpuntodivistapraticopuòesserelasindromeconbassaT3,incuiT3èdiminuitainassenzadeisintomidaipotiroidismo,chepuòpresentarsiinpazienticonpatologieacuteecronichenontiroidee.Lamisurazionedell’FT3trovaindicazionesoloinalcunecondizionisempreinassociazioneall’FT4:• nelsospettodiipertiroidismo(cfrcap9)conTSHsoppressoeT4normale,peridentificare

laT3-tireotossicosieperdistinguerequestaentitàdallatireotossicosisubclinica;• nelcorsoditerapiaanti-tiroidea,peridentificareuneccessopersistentediT3,nonostante

valorinormalidiT4;


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• perfarediagnosidiipertiroidismodaamiodarone,chenondeveesserebasatosulsoloeccessodiT4,datalafrequenzadiipertiroxinemiaeutiroideanelcorsoditrattamentoconamiodarone;

• ladeterminazionediFT3puòessereutileancheperidentificareuneccessodiT3duranteunaterapiasostitutivaosoppressivaadaltedosidiT4,odopoassunzioneaccidentaleointenzionalediunsovradosaggiodiT4.

BibliografiaDemersLM,SpencerCA.Laboratorymedicinepracticeguidelines:laboratorysupportforthediagnosisandmonito-

ringofthyroiddisease.ClinEndocrinol(Oxf)2003,58:138-40.KapteinEM.Clinicalapplicationoffreethyroxinedeterminations.ClinLabMed1993,13:653-72.KleeGG.Clinicalusagerecommendationsandanalyticperformancegoalsfortotalandfreetriiodothyroninemeasu-

rements.ClinChem1996,42:155-9.MidgleyJE,ChristofidesND.Point:legitimateandillegitimatetestsoffree-analyteassayfunction.ClinChem2009,

55:439-41.WilcoxRB,NelsonJC.Counterpoint:legitimateandillegitimatetestsoffree-analyteassayfunction:weneedtoiden-

tifythefactorsthatinfluencefree-analyteassayresults.ClinChem2009,55:442-4.

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12c. Anticorpi anti-perossidasi e anti-tireoglobulina

MarcoCaputo&RobertoCastello(perfisiologiacfrcap3c,perlaboratoriocfrcap21d)

Nellemalattieautoimmunitiroidee,ilsistemaimmunitarioliberaanticorpicheattaccanoerroneamentelatireoperossidasi(TPO)situatanelreticoloendoplasmaticolisciodellecelluletiroidee,enzimachepermettel’aggiuntadelloiodiosuiresiduitirosinicidellaTgperlasintesidellaT4odellaT3.Glianticorpianti-TPO(AbTPO)sonoassociatiallamalattiadiGraves(nell’80%deicasi,cfrcap9)eallatiroiditelinfocitariacronicadiHashimoto(nel90-95%deicasi,cfrcap7).LivellibassidiAbTPOpossonoesserepresentinelsierodipazientiaffettidaaltrepatologieautoimmuni(peresempiolupusosindromediSjögren)e,raramente,disoggettiapparentementesani(particolarmentedonneanziane).Glianticorpianti-Tg(AbTg)sonodosabilinellemalattieautoimmunidellatiroide.LieviemoderatiincrementidegliAbTgpossonoesserepresentiinsieridipazienticonmalattieautoimmuninontiroidee(peresempiolupusos.diSjögren).Glianticorpianti-Tgpossonoesserepositiviancheinpazientiaffettidacarcinomadifferenziatodellatiroide(cfrcap6a),incuilaprevalenzaèalmenodoppiarispettoallapopolazionenormale.IntalipazientiglielevatilivellidiAbTgpossonointerferireconlacorrettadeterminazionedellaTgserica(sottosti-mata),utilizzatanelfollow-updellaneoplasiatiroidea.Inquestipazienti,lapersistenzadegliAbTg,speciesecontitolostabileoinaccrescimento,puòessereespressionedimalattianeoplasticaresiduaorecidiva,indipendentementedaivaloridiTg.IldosaggiodegliAbTPOèpiùsensibiledegliAbTgnelladiagnosidellemalattieautoimmunidellatiroide.Tuttavia,gliAbTgsonogliunicianticorpielevatiinalcunicasiditireopatiaautoimmune.SiagliAbTPOchegliAbTgsonoutilinelladiagnosidellemalattieautoim-munidellatiroidemanonhannonessunruolonelloromonitoraggio.

BibliografiaPopVJ,DeVriesE,VanBaarAL,etal.Maternalthyroidperoxidaseantibodiesduringpregnancy:amarkerof

impairedchilddevelopment?JClinEndocrinolMetab1995,80:3561-6.La’uluSL,SlevPR,RobertsWL.Performancecharacteristicsof5automatedthyroglobulinautoantibodyandthyroid

peroxidaseautoantibodyassays.ClinChimActa2007,376:88-95.HollowellJG,StaehlingNW,FlandersWD,etal.SerumTSH,T(4),andthyroidantibodiesintheUnitedStates

population(1988to1994):NationalHealthandNutritionExaminationSurvey(NHANESIII).JClinEndo-crinolMetab2002,87:489-99.

SpencerCA,LoPrestiJS.Measuringthyroglobulinandthyroglobulinautoantibodyinpatientswithdifferentiatedthyroidcancer.NatClinPractEndocrinolMetab2008,4:223-33.

KimWG,YoonJH,KimWB,etal.Changeofserumantithyroglobulinantibodylevelsisusefulforpredictionofclinicalrecurrenceinthyroglobulin-negativepatientswithdifferentiatedthyroidcarcinoma.JClinEndocrinolMetab2008,83:4683-9.

BalochZ,CarayonP,Conte-DevolxB,etal.Laboratorymedicinepracticeguidelines.Laboratorysupportforthediagnosisandmonitoringofthyroiddisease.Thyroid2003,13:3-126.


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12d. Anticorpi anti-recettore del TSH

RobertoCastello&MarcoCaputo(perlaboratoriocfrcap21e)

Risaleal1956laprimasegnalazionedell’esistenzadiunasostanzadiversadalTSHingradodistimolarelatiroide,lacuimaggioredifferenzaerailtempodidimezzamento(Long-ActingThyroidStimulatoroLATS).Inseguito,sièvistocheilLATSeraunaimmunoglobulina.Gliauto-anticorpianti-recettoredelTSH(TRAb)sonoeterogeneifunzionalmente.ComeilTSH,agisconosiasullaviadelcAMPchesuquelladelfosfo-inositolo.Questospiegacomemaipossanosiastimolarechebloccarelasintesiormonaleelacrescitaghiandolare.Possonoquindisiamimarel’azioneormonaledelTSHinducendounveroeproprioipertiroidismo,comesiosservanellamalattiadiGraves(cfrcap9),cheantagonizzarnel’azionefinoadarrivareadunveroeproprioipotiroidismo(cfrcap8).Quest’ultimaevenienzasiverificasoprattuttonelneonato(cfrsezIIc),inseguitoalpassaggioplacentarediauto-anticorpiIgG.TRAbsonopresentinellamaggiorpartedeipazientiaffettioconanamnesipositivaperm.diGraves.Durantelagravidanza(cfrsezIIb)lapresenzadiTRAbcostituiscefattoredirischiodipatologiatiroideafetaleoneonatale,datalacapacitàdiquestemolecolediattraversarelaplacenta.LamancatacorrelazionetraquadroclinicoelivellicircolantidiTRAbèspiegatadall’etero-geneitàdellapopolazioneauto-anticorpale.Questaeterogeneitàesistenellostessosoggettoecambianeltempo,ilchespiegaladifficoltàdimettereapuntodeimetodididosaggioreal-menteaccurati.L’alternarsidellaproduzionediTRAbdivoltainvoltastimolantioinibentipotrebbespiegarel’osservazioneclinicadipazienticonm.diGraveschevannoinremissionespontaneadurantelagravidanza,oipotiroidismitransitoriindottidaradioiodio.LadeterminazionedeiTRAbpuòessereutilenelladiagnosidellamalattiadiGraves,maancheduranteiltrattamento,poichéillorotitolocorrelaconlaprognosi.

BibliografiaKungAW,LauKS,KohnLD.Characterizationofthyroid-stimulatingblockingantibodiesthatappearedduring

transienthypothyroidismafterradioactiveiodinetherapy.Thyroid2000,10:909-17.GiovanellaL,CerianiL,GaranciniS.Clinicalapplicationsofthe2ndgenerationassayforanti-TSHreceptoran-

tibodiesinGraves’disease.Evaluationinpatientswithnegative1stgenerationtest.ClinChemLabMed2001,39:25-8.

GartnerR.Thyroiddiseasesinpregnancy.CurrOpinObstetGynecol2009,21:501-7.GyamfiC,WapnerRJ,D’AltonME.Thyroiddysfunctioninpregnancy:thebasicscienceandclinicalevidencesur-

roundingthecontroversyinmanagement.ObstetGynecol2009,113:702-7.MarxH,AminP,LazarusJH.Hyperthyroidismandpregnancy.BMJ2008,336:663-7.NayakB,HodakSP.Hyperthyroidism.EndocrinolMetabClinNorthAm2007,36:617-56.SahaiI,MarsdenD.Newbornscreening.CritRevClinLabSci2009,46:55-82.ShihJL,AgusMS.Thyroidfunctioninthecriticallyillnewbornandchild.CurrOpinPediatr2009,21:536-40.WilckenB,WileyV.Newbornscreening.Pathology2008,40:104-15.

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12e. Tireoglobulina

RobertoCastello&MarcoCaputo(perfisiologiacfrcap3d,perlaboratoriocfrcap21c)

LeapplicazioniclinichedeldosaggiodellaTgderivano,principalmente,dallasuaspecificitàperiltessutotiroideo:laTgèprodottaesclusivamentedallecelluletiroidee.Ilivellicirco-lantidiTgtendonoadaumentareinunavarietàdimalattietiroideecomeilgozzonodulare(cfrcap4),latiroiditecronicaautoimmuneelatiroiditesubacuta(cfrcap7),ilgozzotossicoeilm.diBasedow(cfrcap9)eicarcinomi.Incasodiipotiroidismodaagenesiatiroidea(cfrsezIIc),laTgèindosabile;sel’ipotiroidismoèsecondarioagozzodadisormonogenesioatiroideectopica,laTgpresentalivellinormalioelevati.LivellinondosabilidiTgsiosservanonellatireotossicosifactitia.Apartequestiraricasi,ildosaggiodellaTgdeveesserelimitatoalmonitoraggiodelcar-cinomadifferenziatodellatiroide(DTC)(cfrcap6a);nonhainvecenessunruolonelladiagnosidelnoduloneoplasticodellatiroide.Lasuautilitàclinicarisiedeessenzialmentenelruolodisensibileespecificomarcatorebiochimicodelcarcinomadifferenziatodellatiroidedopotiroidectomiaparzialeototaleeablazioneconradioiodiodeltessutoresiduo,damisu-raredoposospensionedellaterapiasostitutivaodopostimolazioneconTSHricombinante(cfrcap13a).DifattoèunostrumentopiùsensibiledelWBS(cfrcap14g1)erappresentaunprimoindicatoredirecidiva.Lamaggiorpartedeidatisucuisibasanolelineeguidasonostatigeneratidastudiretrospet-tivi,eseguitipressosingoleistituzioni,adoperandodifferenticriteridiinclusioneedesclu-sione,nonnecessariamenteconfrontabili,comepuredifferentimisuredioutcome.Esistonostudiprospetticirandomizzati,mageneralmenteincontestidiversieincuileprestazioniclinichedeldosaggiodiTgsiericanonfiguranotragliend-point.Inentrambiicasiepermo-tividiversi,questotipodistudinonriescearappresentareillivellodelleprestazioniclinichedeimetodiperildosaggiodiTg.Studifinalizzatiaquestoscopo,progettatiedeseguitipiùrecentemente,portanoalleseguenticonclusioni,concordanticonlamaggiorpartedeglistudiretrospettivi:• poichécontinuanoadesisteresignificativibiassistemicitraidiversimetodidelcommercio,

ipazientiandrebberoseguitiadoperandosemprelostessometodo;• lesogliediagnostichederivatedallaletteratura,inclusiidocumentidiconsenso,nonsono

applicabiliatuttiimetodi;• lasensibilitàdiagnosticasembrasuperioreadistanzadi9-12mesidaltrattamentoablativo

piuttostochedopo3-6mesi(potrebbeessereforseposticipatoancora);• unaconcentrazionediTg>0.9ng/mLsenzastimolazioneinpazientitiroidectomizzati,

secorrettaperiprincipalibiassistemicicontrolostandardCRM-457,èaltamentepre-dittivodimalattiapersistenteorecidivante,siaa3-6chea9-12mesipost-trattamentoerichiedeimmediatiapprofondimenti;

• lasensibilitàdiagnosticadeimetodiconmiglioresensibilitàfunzionaleèsuperioreaquelladeimetodiapiùbassasensibilitàfunzionale,aqualsiasistadiopost-operatoriovenganoutilizzati.IpazienticonTgnondosabilequandomisurataconmetodiaelevatasensi-bilitàhannoprobabilitàbassissimadimalattiapersistenteorecidivante;

• ulteriorivantaggipotrebberoderivaredall’ottimizzazionedellesogliediagnosticheme-dianteanalisidellecurveROC.


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LaconcentrazionediTgpuòrisultarefalsamenteridottaper“effettogancio”incampioniconvaloriestremamenteelevatioppureperl’interferenzaprovocatadallapresenzadiauto-anticorpianti-Tg(TgAb)(cfrcap12c).ITgAbcircolantirappresentanounasignificativasorgentediinterferenzaneidosaggidiTg,come,d’altraparte,èveroilcontrario:TgeTgAbmostranoconfrequenza(circail25%diquestipazienti)unamutuaesignificativainterfe-renzasoprattuttoabasseconcentrazioni,conleconseguenti,prevedibilidifficoltàperunfollow-upaffidabiledeipazienticonDTC.LaconcentrazionediTgpuòrisultarefalsamenteelevataperlapresenzadianticorpiete-rofili.Questi sonoanticorpiumanichepossonolegarsiaglianticorpidiorigineanimaleutilizzatinegliimmunodosaggierappresentanounsignificativoproblemaanalitico.Disolitoiproduttoriinseriscononeilorokitdeireagentiingradodibloccarli,prevenendoneomi-nimizzandoneillegameconglianticorpiutilizzatiperildosaggio:laprevalenzadianticorpieterofiliconibloccantiscendedal5%dipartenza,manonsiazzera.Peraccorgersidiun’in-terferenzadaanticorpieterofiliènecessariocheilclinicorileviladiscrepanzatrarisultatoequadroclinico.Seallertato,illaboratoriopuòcercaredirisolvereilproblema,attraversol’utilizzodelkitdiunaltroproduttore,ocontestdidiluizione,o,ancora,cercandodisepararepreventivamenteconappropriatisistemileimmunoglobulineinterferenti.Seillaboratoriononèavvisato,rimaneilrischiodiindurreuninappropriatotrattamentoperunafalsareci-diva.Siribadiscepertantodinonassumeredecisionidiquestotiposullasolabasedelrisultatodilaboratorio.UnaridottaminoranzadicarcinomididerivazionefollicolaremostraunaproduzionediTgbassissimaoassente.Disolitoquestofenomenosiosservanelleformepocodifferenziateepuòancheessereacquisitodatumoriinprogressionechenellade-differenziazioneperdonolacapacitàdiprodurreTg.Inquesticasi,lamisuradiTgconosenzastimolazionehaunaridottasensibilitàdiagnostica.Poichèlamaggiorpartediquestitumoritendeametastatizzareastruttureloco-regionali,nelfollow-upaccantoaldosaggiodiTgènecessarial’ecografiadelcolloaelevatarisoluzione(cfrcap14a).Oggisonopresentisulmercatodiversimetodiadelevatasensibilità,checonsentonol’accuratadeterminazionediconcentrazionidiTg≤0.1ng/mL.Inanalogiaconquantoavvenutoneglianni‘80delsecoloscorsoconimetodiperildosaggiodelTSH(chehannoresoobsoletonellamaggiorpartedeicasiiltestdistimolazioneconTRH),itestdistimolazionedellaTgsonodestinatiaperdereimportanza.InpazientisenzaTgAbèstatodimostratochemetodiadelevatasensibilità,consogliaperlaconcentrazionediTgcompresatra0.1-0.2ng/mLincorsoditerapiaconL-tiroxina,hannolestesseprestazioniclinichedeitestdistimolazione,convaloripredittivipositivienegatividel90-100%.Inquestistudiiltassodifalsinegativiè<3%(addiritturaassentiinqualchecaso).SembracheabbinareundosaggiodiTgadaltasensibilitàadunaccuratoesameobiettivoeall’ecografiadelcollorendasuperfluoiltestdistimolo,riducendofortementeildisagiodelpaziente(sospensionediL-tiroxina)oicosti(rhTSH).

Misurazione di Tg nelle biopsie tessutali o nei liquidi biologiciEsisteuncrescentevolumediricerchecheattestanol’utilitàdidosarelaTgnelliquidodilavaggiodell’agodopoFNA(cfrcap14h),comeausiliodiagnosticoperilcarcinomametasta-ticodellatiroide.Questosviluppoènatodalladifficoltàdiaccessoaservizidicitopatologiatiroideaesperti(almenoil20%deirisultatidiFNArisultanonondiagnosticioinaccurati,cfrcap14i)edalrisultatonondiagnosticodialmenoil10%degliFNAdalinfonodo,ancheinpresenzadiadeguatosupportocitopatologico,acausadiaspiratipauci-cellulari.

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BibliografiaIervasiA,IervasiG,FerdeghiniM,etal.ClinicalrelevanceofhighlysensitiveTgassayinmonitoringpatientstreated

fordifferentiatedthyroidcancer.ClinEndocrinol2007,67:434-41.SchlumbergerM,HitzelA,ToubertME,etal.Comparisonofsevenserumthyroglobulinassaysinthefollow-upof

papillaryandfollicularthyroidcancerpatients.JClinEndocrinolMetab2007,92:2487-95.GiovanellaL.Highlysensitivethyroglobulinmeasurementsindifferentiatedthyroidcarcinomamanagement.Clin

ChemLabMed2008,46:1067-73.SpencerCA,BergoglioLM,KazarosyanM,etal.Clinicalimpactofthyroglobulin(Tg)andTgautoantibodymethod

differencesonthemanagementofpatientswithdifferentiatedthyroidcarcinomas.JClinEndocrinolMetab2005,90:5566-75.


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12f. Calcitonina

RobertoCastello&MarcoCaputo(perfisiologiacfrcap3e,perlaboratoriocfrcap21f)

Ènotofindal1968cheilvalorebasalediCTsvolgeunruolodimarcatoreperilMTC(cfrcap6b),eildosaggiodellaCTrappresentailpuntocriticonellavalutazioneinizialeenelfollow-upalungoterminedeipazienticonMTC.Va,tuttavia,tenutopresentechelievirialzidicalcitonina(basaleodopostimolo,cfrcap13b)possonoesseredovutiaiperplasiadellecelluleCealtrecause(tab3e.1e3e.2).AttualmentenonesisteaccordouniversaletralesocietàscientifichesuquandoèclinicamentesensatorichiedereallaboratorioildosaggiosiericodellaCT.Inattesadiunauspicabiletem-pestivoconsenso,sipuòprovareaproporloinquestesituazionicliniche:• nodulitiroideisituatialpolosuperioredeilobi;• calcificazioniintra-nodalioaltricaratteriecograficisospettipermalignità;• adenopatiecervicaliconcarattericlinicioecograficisospettipermetastasi;• celluleossifileorepertodilesionefollicolareall’esamecitologico(cfrcap14i);• neipazientichedevonoesseresottopostiaterapiachirurgicaperpatologianodularetiroi-

dea(cfrcap5),alfinedipianificareun’adeguataestensionedell’interventoche,incasodisospettoMTC,deveessereprecedutodascreeningperfeocromocitoma;

• ovviamenteneipazienticonsospettoclinicoperMTCoconfamiliarità,certaosospetta,perMTCoperMEN2.

Bibliografiad’HerbomezM,CaronP,BautersC,etal.Referencerangeofserumcalcitoninlevelsinhumans:influenceofcalcito-

ninassays,sex,age,andcigarettesmoking.EurJEndocrinol2007,157:749–55.BasuyauJP,MalletE,LeroyM,BrunelleP.Referenceintervalsforserumcalcitonininmen,women,andchildren.

ClinChem2004,50:1828–30.MachensA,SchneyerU,HolzhausenHJ,DralleH.Prospectsofremissioninmedullarythyroidcarcinomaaccording

tobasalcalcitoninlevel.JClinEndocrinolMetab2005,90:2029–34.

132



12g. Ioduria

RomoloDorizzi&ClaudioPanunzi(perfisiologiacfrcap1,perlaboratoriocfrcap21g)

Considerandochepiùdel90%delloiodioassorbitoconl’alimentazionevieneeliminatoconleurine,laioduriarappresental’espressionedell’apportoiodicoconglialimenti.Laconcen-trazioneriflettel’introitorecentediiodioequindidàpocheinformazionisullostatusiodicoalungotermine.Loiodiourinarioinunacoortesignificativadisoggettidiunaspecificapopo-lazionefornisceunindiceutiledellivellodellaprevalenzadeldeficitdiiodiodiquellaregione.L’OMShastimatochesolounterzodeipaesidelmondopuòessereclassificatocomeesentedalrischiodideficitdiiodio(prevalenzadeldeficit<5%)(cfrcap4).Lamisurazionedelloiodioèimpiegatasoprattuttoafiniepidemiologicioperricercaefinoaquestomomentolaprincipaleapplicazioneèquelladivalutarel’introitodieteticodiunapopolazione.Loiodiourinariovariamoltissimodigiornoingiornoinrelazioneall’alimentazione,pertantoquandosiparladiioduriacomemarcatorediapportoiodico,siintendeesclusivamentelamedianadellaioduriasuurinedelmattinorilevata,suuncampionestatisticamenteadeguato,inbambiniinetàscolare(tabella4.2).Poichéèstatodimostratounritmocircadianonell’escrezioneurinariadelloiodio,convaloripiùaltiafinegiornata,èconsigliabilericorrerealcampionediurinedelle24ore,ovveronormalizzareilvalorediiodiourinariocalcolandoilrapportoconlacreatinina.L’OMShacomunqueraccomandatocheglistudiepidemiologiciutilizzinointuttoilmondoiµg/Lcomeunitàdimisura.Unasingolamisurazionedella ioduriahaunvaloreepidemiologicomanondiagnostico.Ladeterminazionedellaioduriaassume,inclinica,unvalorefondamentalenell’escludereunacontaminazionedasostanzeiodateprimadiprocedurediagnostichee,soprattutto,terapeuticheconradioiodio.Puòessereutile,inoltre,incasidiipertiroidismodapossibileinterferenzaiodica(conanamnesidubbia).Nonvadimenticatocheloiodioassuntoconimezzidicontrastoradiologicopuòessereassorbitodalgrassocorporeoerilasciatolentamente,aumentandol’escrezionediiodiopermoltimesi.

BibliografiaGiovanellaL,ImperialiM.Ioduria:indicatoredicarenzaiodicanelpazienteonellapopolazione?RIMeL/IJLaM

2009,5:189-90.AndersenS,KarmisholtJ,Pedersen,etal.Reliabilityofstudiesofiodineintakeandrecommendationsfornumberof

samplesingroupsandinindividuals.BrJNutr2008,99:813-8.


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13. Test dinamici Roberto Attanasio, Luca Giovanella & Vincenzo Toscano


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13a. Test di stimolazione della tireoglobulina con TSH umano ricombinante (Thyrogen®)

Scopo e meccanismo d’azione

LasomministrazionediTSHesogenovaastimolareeventuali foci tiroideiresidui.PoichélaTgèprodottasolodallecelluletiroidee,ilsuoriscontrodopoablazionedellatiroideèindicativodell’esistenzaditalifoci.

IndicazioniValutazionedellaablazionetiroidea6-12mesidopotiroidectomiae131I-abla-zione(inassociazioneadecografiacervicale,cfrcap14a,eadeventualestudioscintigraficowhole-bodycon131I,cfrcap14g.1).

Controindicazioni IpersensibilitàalTSHbovinooumanooadunodeglieccipientidelfarmaco.Gravidanzaeallattamento.

Condizioni preliminari

Pregressatiroidectomiae131I-ablazione.LivelliindosabilidiTgincorsoditerapiaconL-T4.NegativitàdegliAbanti-TgedesclusionediformeindosabilidiTg(i.e.non-immunoreattive),perconfrontocon ilvalorepre-operatorioopre-ablativodosabile.Peripazientiincuil’espansionelocaledeltumorepuòcomprometterestrut-tureanatomichevitalisiconsigliadiprendereinconsiderazioneunpre-tratta-mentoconcorticosteroidi.Nonèrichiestoildigiuno.

Relazione con età, sesso, gravidanza, ecc

Nondeveessereutilizzatoingravidanza.Acausadell’insufficienzadidatineibambini,Thyrogendeveesseresommini-stratoinquestogruppodipazientisolamenteincondizionieccezionali.LasomministrazionediThyrogenneipazienticon:• funzionalitàepaticacompromessa:nonspecialiconsiderazioni;• disfunzionerenalesignificativa:l’attivitàdiiodioradioattivodeveessere

determinatadallospecialistadimedicinanucleare.NoncisonovariazionidirettedellaTginrelazioneaparametriantropometrici,etàesesso,tuttaviaquestistessiparametripossonomodificareilpiccodiTSH:l’incrementodiTSHèinversamenteproporzionaleapesocorporeoeBMI,edirettamenteproporzionaleaetà.

Esecuzione

Iniezioneintramuscolareprofonda(nonev)diThyrogen1flda0.9mgaltempo0e+24ore.Prelieviematici:• tempo0(basale):Tg(+TSHedAbanti-Tg);• +96ore:Tg(+TSH);• +120ore:Tg(+TSH).SesivuoleeseguireancheWBS(cfrcap14g.1):• +48h:2-5mCi131I;• +120h:WBS.

Possibili effetti colla-terali

• Locali:arrossamento,sensodifastidio,prurito,dolorelocalizzatoederu-zionecutanea.

• Sistemici:debolezza,affaticamento,nausea(11%),cefalea(6%),vomito,diarrea,vertigini,palpitazioni,tremori,sudorazioneesintomiinfluenzali,dolorimuscolarioarticolari.

Moltoraramentereazioniallergiche.NeipazienticonmetastasidelSNCsisonomanifestateemiplegia,emiparesieperditadellavistadoposomministrazionediThyrogen.

Scheda infermieristica Cfrcap20a

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Interpretazione

Criteriodipositività(equivaleapersistenzaditessutopatologico):Tgsti-molata>1ng/mL(ETA)o>2ng/mL(ATA)ocomunque>alLoQ(i.e.sensibilitàfunzionale)delmetodo.FalsinegativipossonoesseredeterminatidallapresenzadiAbanti-Tg(cfrcap12c).

Attendibilità e ripetibi-lità dei risultati

IcriteriinterpretatividevonocomunqueesseredefiniticonsiderandoilmetododidosaggiodellaTg(cfrcap12e)impiegatonelsingolocentro.Iltesthaunelevatovalorepredittivonegativo(finoa99-100%),maunmo-destovalorepredittivopositivo(intornoal30%).

Giudizio complessivo costo-beneficio e costo-efficacia

L’impiegodirhTSHaumentaicostideltestrispettoallasospensionedell’or-monetiroideo,maevitaisintomidell’ipotiroidismoe,potenzialmente,riduceicostisocialiassociati.ÈimportantenotarecheiltestconrhTSHnonag-giungeinformazionidiagnosticheincasodiTgonL-T4indosabileconmetodidi2°generazione(LoQ0.1-0.2ng/mL)(cfrcap12e).

BibliografiaGiovanellaL,SurianoS,CerianiL,etal.Undetectablethyroglobulininpatientswithdifferentiatedthyroidcarci-

nomaandresidualradioiodineuptakeonapostablationwholebodyscan.ClinNuclMed2011,36:109-12.SpencerCA,FatemiS,SingerP,etal.Serumbasalthyroglobulinmeasuredbyasecond-generationassaycorrelates

withtherecombinanthumanthyrotropin-stimulatedthyroglobulinresponseinpatientstreatedfordifferentiatedthyroidcancer.Thyroid2010,20:587-95.

PaciniF,CastagnaMG.DiagnosticandtherapeuticuseofrecombinanthumanTSH(rhTSH)indifferentiatedthyroidcancer.BestPractResClinEndocrinolMetab2008,22:1009–21.

DuntasLH,CooperDS.ReviewontheoccasionofadecadeofrecombinanthumanTSH:prospectsandnoveluses.Thyroid200818:509-516.

CooperDS,DohertyGM,HaugenBR,etal.TheAmericanThyroidAssociation(ATA)guidelinestaskforceonthyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer.RevisedAmericanThyroidAssociationmanagementguidelinesforpa-tientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer.Thyroid2009,19:1167-1214.

PaciniF,MolinaroE,CastagnaMG,etal.Recombinanthumanthyrotropin-stimulatedserumthyroglobulincombi-nedwithneckultrasonographyhasthehighestsensitivityinmonitoringdifferentiatedthyroidcarcinoma.JClinEndocrinolMetab2003,88:3668–73.

TorlontanoM,CrocettiU,AugelloG,etal.Comparativeevaluationofrecombinanthumanthyrotropinstimulatedthyroglobulinlevels,131-Iwhole-bodyscintigraphy,andneckultrasonographyinthefollow-upofpatientswithpapillarythyroidmicrocarcinomawhohavenotundergoneradioiodinetherapy.JClinEndocrinolMetab2006,91:60–3.


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13b. Test di stimolo della calcitonina con calcio


Lasomministrazionedicalciostimolalasecrezionedicalcitonina(CT)dapartedellecelluleCparafollicolaritiroidee.Poichél’aumentodiCTpuòesseresecondarioanumerosecondizioni(cfrcap3e),sipuòmigliorarelasensibilitàdiquestomarcatoreperladiagnosidiMTCconlostimolodispecificiagenti,primofratuttiilcalcio.

Indicazioni

• Indagine di II livello nei pazienti portatori di nodulo tirodeo che pre-sentano livellidiCTcircolantemoderatamente elevati (i.e. fra il limitesuperioredelrangediriferimentoe100pg/mL).

• Valutazionedipazientiinfollow-upperMTC(cfrcap6b).

Controindicazioni

Ipercalcemia/ipercalciuria.Ipersensibilitàalcalciogluconatooaglieccipienti.Terapiacondigitale.Gravidanza.Insufficienzarenalecronica.

Condizioni preliminari

LivellidiCTcircolantemoderatamenteelevati(i.e.fraillimitesuperioredelrangediriferimentoe100pg/mL).EsclusionedicausenotedifalsaelevazionedellaCT(i.e.inibitoridipompaprotonica,insufficienzarenale,anticorpieterofili).

Relazione con età, sesso, gravidanza, ecc

IlivellidiCTcircolante,siabasalechestimolata,sonopiùaltineimaschi(inrelazioneallaquantità,circadoppia,dicelluleC-parafollicolarinelmaschiorispettoallafemmina).

Esecuzione

Calcio2.5mg/kgdiCa++(comecalciogluconato10%,checontiene9.4mg/mLdiCa++).Quindi,inunpazientedi70kglaquantitàdasomministrareè:(2.5mgx70kg)/9.4mg/mL=18.6mL.Questavapoiinfusaa10mL/minuto.PrelieviematicicondosaggioCTaitempi0(primadiiniziarel’infusione),+2,+5,+15minuti(calcolandoapartiredallafinedell’infusione).

Possibili effetti collaterali

Nonoltre15minutidall’infusionedelcalcio:moderatoflushingesensodicaloretransitorio(98%),alterazionidelgustoe/oparestesiefacciali(20%).Lostravasodicalciopuòprovocareintensaflebiteenecrositissutale.

Scheda infermieristica Cfrcap20b

Interpretazione

PiccoCT• <30pg/mL:normale;• 30-100pg/mL:zonagrigia;• risultatopatologicose>130pg/mL(maschio)o>95pg/mL(femmina)

(se>1000pg/mLèaltamentesuggestivodiMTC,conVPP=100%).

Attendibilità e ripetibilità dei risultati

Attendibilitàanalogaaquelladeltestconpentagastrina(nonpiùdisponibileeconmaggiorieffetticollaterali),rispettoalquale,tuttavia,idaticlinicidispo-nibilisonomaggiormentelimitati.


Testsicuro,bentolleratoepococostoso,conrapportocosto-beneficioecosto-efficaciafavorevolerispettoaltestconpentagastrina.

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BibliografiaDoyleP,DürenC,NerlichK,etal.Potencyandtoleranceofcalcitoninstimulationwithhigh-dosecalciumversuspentagastrininnormaladults.JClinEndocrinolMetab2009,94:2970-4.ErratumJClinEndocrinolMetab2009,94:4629.KudoT,MiyauchiA,ItoY,etal.Serumcalcitoninlevelswithcalciumloadingtestsbeforeandaftertotalthyroi-

dectomyinpatientswiththyroiddiseasesotherthanmedullarythyroidcarcinoma.EndocrJ2011,58:217-21


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IlTRHstimolalecelluleipofisarieasecernereilTSH.Iltestserveavalutarela risposta secretoriadelTSH,perescludereun’alterata inibizionedell’asseipotalamo-ipofisi-tiroide.

Indicazioni• Diagnosididisfunzionetiroideaprimitivasubclinica(siaipercheipo).• DiagnosidifferenzialetraadenomaipofisarioTSH-secernenteeresistenza

agliormonitiroidei.Controindicazioni Macroadenomaipofisario,terapiaanti-coagulanteorale.

Precauzioni Sonostatisegnalatiraricasidiapoplessiaipofisariaeinfartodelmiocardio(inpazienticonadenomaipofisariononsecernente).

Relazione con età, sesso, peso corporeo, gravidanza, ecc

Minorerispostaall’aumentaredell’età.

Esecuzione Dopoilprelievobasale,iniezioneevdiTRH(200µg),seguitadaprelieviperTSHa15,30e60min.

Possibili effetti collaterali

1. Nauseaevomito,cefalea,ipertensionearteriosa,boccasecca,urgenzamin-zionale,flushingalvolto,sudorazione;

2. Raramenteemorragiadiadenomaipofisario;3. Moltoraramentereazioniallergiche.

Scheda infermieristica Cfrcap20c

Valutazione risultati

RapidoincrementodelTSH,conpiccoentro12-40minutieprogressivaridu-zioneaivalorinormalidopo3-4oredall’infusione.Rispostanormale:piccodiTSHa20’• paziente<40anni:aumentodelTSHa5-6mU/L;• paziente>40anni:aumentodelTSHa2-3.5mU/L.Rispostapatologica:• piccoritardatoètipicodiunapatologiaipofisaria;• ipertiroidismoprimitivo:mancatarispostadelTSH;• ipotiroidismoprimitivo:esageratarispostadelTSH;• TSHoma:mancailfisiologicoincrementodelTSH.


Larispostaècaratterizzatadagrandevariabilitàinter-individualeebassasen-sibilità.


• Iltestgeneralmenteèbentollerato.• Nonsiutilizzapiùperladiagnosidiipertiroidismoedipotiroidismoprimi-

tivosubclinico,daquandoèdisponibileildosaggioultrasensibiledelTSH.• NelladiagnosidifferenzialetraTSHomaeresistenzaagliormonitiroidei,il

mancatoaumentodelTSHèsuggestivo,manondiagnostico,diTSHoma.

BibliografiaAllahabadiaA,WeetmanAP.Dynamicthyroidstimulatinghormonetests:dotheystillhavearole?JEndocrinol

Invest2003,26:31–8.FagliaG.Theclinicalimpactofthethyrotropin-releasinghormonetest.Thyroid1998,8:903-8.

13c. Test di stimolo del TSH con TRH

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Valutarel’autonomiafunzionaledellasecrezionediTSHrispettoalfeed-backdellaT3.

Indicazioni Diagnosidifferenzialedell’inappropriatasecrezionediTSH.

ControindicazioniAnziano, cardiopatico (insufficienza cardiaca non compensata, infarto delmiocardio,anginapectoris,miocardite,insufficienzacardiacacontachicardia,ipertensionearteriosa).

Precauzioni Necessitàdiricoveroospedaliero.Eventualeassociazioneconß-bloccanti.

Relazione con età, sesso, peso corporeo, gravidanza, ecc

Nondisponibilidati

Esecuzione

Puòessereeseguitocon2modalitàdifferenti:• testdiWerner:sisomministratri-iodotironina(TiTre)per10giorniadosi

costanti(refratte)di80-100µg/die;• testdiRefetoff:sisomministratri-iodotironina(TiTre)per10giorniadosi

refratteincrementali:• 3cp/dieda20µgper3giorni(60µg/dienelcorsodelle24h);• 5cp/dieda20µgper3giorni(100µg/dienelcorsodelle24h);• 10cp/dieda20µgper3giorni(200µg/dienelcorsodelle24h).

Possibili effetti collaterali Sintomicompatibiliconipertiroidismo(tachicardia,agitazione,tremori,insonnia).

Scheda infermieristica Cfrcap20d

Valutazione dei risultatiSoggettonormale:TSHindosabiledal4°giorno(eSHBGaumentato).TSHoma:mancatasoppressionedelTSH.RTH:soppressioneincompletadiTSHemancatoaumentoSHBG.


Scarsitàdidatidisponibiliinletteraturaperlacomparsadieffetticollateralilegatiallasomministrazionedelfarmaco.


TestconilmaggiorevalorediagnosticodiinappropriatasecrezionediTSH.

BibliografiaRefetoffS,DumitrescuAM.Syndromesofreducedsensitivitytothyroidhormone:geneticdefectsinhormonereceptors,

celltransportersanddeiodination.BestPractResClinEndocrinolMetab2007,21:277-305.

13d. Test di soppressione con Titre


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14. Esami strumentali


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14a. Ecografia ed eco-doppler

MassimilianoAndrioli,MarcoAttard&RobertoValcavi

Indicazioni

L’ecografiaèlostrumentodidiagnosticaperimmaginichemegliocompletal’esameclinico;pertaleragione,nell’algoritmodiagnosticodelletireopatiedeveprecedereognialtravalutazionestrumentaleedilaboratorio.Stantel’elevataprevalenzadelletireopatie,l’ecografianondeveperòessereutilizzatacomemetodicadiscreening,nédevesostituirsiall’esameobiettivodelcollo.L’ecografiaconsentediacquisireintemporealeinformazioni:• “topografiche”,morfo-volumetricheestrutturali(bilanciodiestensioneecaratterizzazione

tissutale);• funzionali.Seidatirelativiallavalutazionevolumetricadellaghiandolaedeisingolinodulipossonoessereconsideratiprecisieripetibili(lostrumentopuòquindiessereconsideratoil“goldstandard”delladiagnostica),tuttelealtreinformazioni(funzionaliecircalacaratterizzazionetissutale)restanofortementeoperatore-dipendenti(questocostituisceillimiteprincipaledell’interpretazionedellavalutazioneconultrasuonidelcollo).Un’ecografiaeffettuataconstrumentazioneadeguataedaunoperatoreespertofornisceindi-cazionichiare,checonsentonoalclinicodi“orientarsi”equindidiprogrammareilsuccessivoiterdiagnostico.

Tecnica

Pereseguireuncorrettostudioecograficoènecessariorispettareleseguenticondizioni.• Posizionedelpaziente:possibilmenteconilcapoiperesteso,conuncuscinodietroalle

spalle;durantel’esameècorrettofardeglutireilpazientealfinedivalutareimovimentidellaghiandola.

• Sonde:utilizzaresondelinearimulti-frequenza(7.5–13MHz)adatteallostudiodegliorganisuperficiali;soloneipazienticongozzovoluminosoe/oaestrinsecazioneretro-giugularepuòessereutilecompletarelostudiocontrasduttoriapiùbassafrequenzaoconvex(5-7.5MHz).

• Scansioni:l’esameiniziasolitamenteconlascansionetrasversale(assiale)checonsenteun’immediatavisioned’assieme,identificandoirapportidellaghiandolaconlestruttureli-mitrofe.Lostudiosaràpoicompletatodallescansionilongitudinali(sagittali)edoblique,conunapprocciomultiplanarecheconsentiràdirealizzareun’immaginetridimensionaledelcollo,definendorapportidicontiguità/continuitàdeivariorgani.

• Sitidaindagare:unacorrettavalutazioneecograficadeveessereestesaatuttoilcollo(livellidaIaVII,figura14a.1),conparticolareriguardo,oltreallaregionetiroidea,allestazionilinfonodaliedallaregioneioidea.

• Integrazionecolor–powerDoppler:lostudiodellavascolarizzazioneoffrequalchespuntointeressante,sianellacaratterizzazionetissutaledeinodulichenellostudiodellepatologieflogisticheautoimmuni.Lecaratteristichecolorimetrichesonocomunquedainserirenelcontestogeneraledellostudioecograficoequasimaiaggiungonoinformazionirilevantie

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diagnostiche.Scarsosignificatohalavalutazionequantitativadeiflussidellearterietiroi-dee,chepuòcomunquefornirequalcheindicazionefunzionale.

• Mezzidicontrasto:laloroutilizzazioneroutinarianellacaratterizzazionedeinodulitiroi-deièriservataapochicentrienonsembraaggiungereinformazionirilevanti.

Figura 14a.1I linfonodi del collo

Anatomia ecografica

Latiroideèunorganochepuòesserestudiatoecograficamenteconfacilitàeprecisione,perlalocalizzazionesuperficialeel’ecogenicitàdeltessutoghiandolare,moltodiversadaquelladellestruttureanatomichecircostanti:ladifferenzadiimpedenzaacusticarealizzaunbuoncontrasto,cheamplificaladefinizionedelleimmagini.Laghiandolatiroidea,situatanellaregioneanterioredelcollo,ventralmenteaiprimianellitrache-ali,ècostituitadaduelobiunitidaunistmo,dacuinei2/3deicasioriginaunaltropiccololoboac-cessoriodirettoversol’alto,dettopiramidale(figura14a.2).Iduelobinellescansionilongitudinali(figura14a.3)mostranomorfologiaovalare,conpoloinferioretendenzialmentepiùarrotondatoepolosuperiorepiùallungato,esonocircondatidaunasottilelineaiperecogena(capsulafibrosa).L’ecostrutturadellatiroideèregolareedomogenea,conechifiniecompatti,dilivellomedio-basso.Lapresenzadimillimetricheraccolteanecogenenelcontestodeltessutodeveessereconsideratanormale.Ilvolumedeilobitiroideipuòesserecalcolatoconlaformuladell’ellissoide(cfrcap23);nellapraticaquotidianalaghiandolavieneconsiderataaumentatadivolumequandoildiametroantero-posterioredeilobiè>2cm.Lavascolarizzazionedellaghiandolaèabbastanzaricca,conflussimoltolenti.Lavalutazioneecograficadelcollodeveessereestesaallostudiodi:• asselaringo-tracheale:ricercareunapossibiledislocazionelaterale(neigozziasimmetrici)

e/odorsale(perispessimentodell’istmotiroideo);• esofago:quasisempreindagabilenellescansionitrasversali,dorsalmenteallobosinistro

dellatiroide;


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• fasciovascolo-nervosoprincipaledelcollo:lateralmenteailobitiroideisiindividuanolacarotidecomuneelagiugulare(controllaresemprecalibro,pervietàerispostaallamanovradiValsalva);spessosiriesceancheadindividuareilnervovago;

Figura 14a.2Tiroide normale (scansione trasversale)

I lobi tiroidei appaiono iperecogeni e collegati dall’istmo, posteriormente al quale si distingue la trachea (T). Anteriormente si evidenziano i muscoli sotto-ioidei (sterno-ioideo, omo-ioideo, sterno-tiroideo), che appaiono come strie ipoecogene (M), e più lateralmente lo sterno-cleido-mastoideo

(S). Postero-lateralmente alla tiroide decorrono la giugulare (G) e la carotide (C), che appaiono come immagini anecogene pulsanti. Nella porzione postero-mediale del lobo sinistro appare l’esofago (qui

non visualizzato), struttura ipoecogena stratificata con lume ecogeno, mobile alla deglutizione.

Figura 14a.3Tiroide normale (scansione longitudinale, il capo del paziente è a sinistra)

I lobi tiroidei hanno una forma grossolaneamente ovalare, delimitati anteriormente dai muscoli pre-tiroidei (P) e posteriormente dai muscoli del collo (C).

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• linfonodi:moltonumerosiintuttoilcollo(fig14a.1);quando“reattivi”aprocessiflo-gisticimantengonostrutturanormale(conbuonadifferenziazionedellacorticaledallamidollare,ilocentrale,vascolarizzatoebenvisibile)(figura14a.4);

• paratiroidi:quandosononormalinonsonoindividuabilisenonincasieccezionali,perledimensionisub-centimetricheel’ecostrutturaidenticaaquelladelparenchimatiroideo.

Figura 14a.4Adenopatia infiammatoria (scansione longitudinale con doppler)

Il linfonodo infiammatorio è solitamente fusato, con basso indice di rotondità (diametro longitudinale maggiore del trasverso). L’ilo centrale (freccia) iperecogeno e vascolarizzato

rappresenta un altro segno di benignità.

Risultati

Gozzo diffuso e nodulare (cfrcap4e5)Lepiùrecentilinee-guidasottolineanoilruoloprioritariodellavalutazioneecograficanellavalutazionedellapatologianodulare(figura14a.5).Ilcompitodell’ecografistanonèlami-nuziosadescrizionedituttelelesionifocaliintra-tiroidee,mal’identificazionedelleeventualilesionisospette,meritevolidiverificacitologica(cfrcap14i),perl’individuazionetempestivadellapatologianeoplastica.Èquindisbagliatoago-aspiraresoloilnodulotiroideopredomi-nanteperdimensioni,mabisognainvecelasciarsiguidaredaidatiecografici,controllandocitologicamenteanchelesionisub-centimetrichesehannocaratteristichesospettee/osesonopresentifattoriclinicidirischio.Questonuovoapproccio,fortementeraccomandatonellelinee-guida,limitailricorsoalFNAevalorizzailpesodelleinformazioniecografiche.Iparametridaprendereinconsiderazionesononumerosi:lacontemporaneapresenzadipiùelementidisospettorealizzaunsignificativoincrementodellaspecificitàdellametodica,cuicorrispondeunaprogressivariduzionedellasensibilità,maneppurel’associarsididueopiùelementièpatognomonicodineoplasia.


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Figura 14a.5Gozzo plurinodulare (scansione trasversale)

La tiroide appare di volume aumentato, con profili irregolari ed asimmetrica per prevalenza del lobo sinistro. L’ecostruttura è disomogenea per la presenza di plurime formazioni nodulari

(frecce).

• Ecostruttura–ecogenicità:lelesioninodularipossonoessereomogeneeodisomogenee;l’ecogenicitàdeltessutoèquasisempreinferiore(noduloipoecogeno,figura14a.6)oidenticaaquelladeltessutolimitrofo(noduloisoecogeno,figura14a.7).Piùraramentepossonoavereecogenicitàsuperiorealparenchimacircostante(noduloiperecogeno,fi-gura14a.8).

Figura 14a.6Nodulo ipoecogeno con margini regolari (scansione longitudinale)

Nodulo tiroideo solido, ipoecogeno rispetto al parenchima circostante, modicamente disomogeneo per la presenza di qualche lacuna anecogena (frecce), ovalare, con margini regolari.

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Figura 14a.7Nodulo isoecogeno (scansione longitudinale)

Nodulo tiroideo solido, isoecogeno rispetto al parenchima circostante, omogeneo, ovalare con margini regolari, caratterizzati da sottile orletto anecogeno periferico.

Figura 14a.8Nodulo iperecogeno (scansione longitudinale)

Nodulo tiroideo solido, iperecogeno, omogeneo, ovalare, con margini regolari, caratterizzato da sottile orletto anecogeno (freccia).


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Figura 14a.9Nodulo ipoecogeno con margini irregolari (scansione longitudinale)

Nodulo tiroideo solido, ipoecogeno, finemente disomogeneo, con margini irregolari e lievemente sfumati.

• Margini:possonoessereregolarienetti,oirregolariemaldefiniti(figura14a.9);inodulisub-capsularipossonodistenderelacapsulatiroidea,modificandoneilprofilo.

• Forma:inodulisonosolitamenteovalari;quellineoplasticipossonoavereunacrescitaanti-gravitazionaleequindipresentarsiconundiametroantero-posterioremaggiorediquellotraverso.

• Calcificazioni:possonoesseregrossolane,aguscioomicrocalcificazioni; ilcarcinomapapillarepresentaspessomicrocalcificazioni.

• Vascolarizzazione:puòessereassente,perifericaointra-lesionale;itumoripresentanospessounavascolarizzazionericcaedirregolare.

• Linfonodi:lapresenzadilinfadenomegaliecervicaliconcaratteristicheecograficheso-spette(vedioltre)aggiungeinformazionifondamentaliperlostudiodellapatologianodu-laretiroidea.

L’ecografiadelcollonellapatologianodularetiroidea:• consentel’identificazionedellelesionifocali;• suggeriscel’opportunitàdieffettuarel’ago-aspirato;• indirizzalasceltadella/elesione/idaaspirare;• guidal’aspirazione;• consenteilfollow-updelnoduloeverifical’efficaciadeltrattamentofarmacologico.

Tiroidite subacuta (cfrcap7)Ilquadroecograficoèabbastanzacaratteristico:ètipicalapresenzadiareedidisomogeneaipoecogenicitàdelparenchima,alternateazoneghiandolariadecostrutturaregolareedomo-genea(figura14a.10).Leareesededellaflogosicorrispondonoallezonedidoloreesonotipicamente“migranti”.Difficoltàd’interpretazionedeldatoecograficosonotipichedelleflogosisubacuteinsorteintiroidigiàiperplasticheesedediformazioninodulari.L’ecografiaèimportanteanchenelfollow-updellamalattia,fornendoinformazioniutilisuposologia,durataesospensionedellaterapia;lavalutazioneecograficafinaleconsentediiden-tificarepossibilireliquatidellamalattia.

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Figura 14a.10Tiroidite subacuta (scansione longitudinale)

Ipoecogenicità a “chiazze”.

Tiroiditi autoimmuniL’ecografiahaunruolodiprimopianonelladiagnosienelfollow-updellemalattieautoim-munidellatiroide:ètipicadiquestemalattieinfiammatorie(morbodiGraves,cfrcap9,tiroiditediHashimoto,tiroiditepainless,tiroiditepost-partum,cfrcap7)unadiffusaedir-regolareipoecogenicitàdeltessutoghiandolare(figura14a.11).Il“grado”diipoecogenicitàparenchimaleèmoltovariabile:daunatenueriduzione,aquadririlevantineiqualiiltessutoghiandolarehaecogenicitàsimile(senonaddiritturainferiore)aquelladeimuscolilimitrofi.Lecaratteristicheecografichedeltessutononconsentonoladiagnosidifferenzialefralevarieformedipatologieautoimmuni,ancheseunamaggioreipoecogenicitàelapresenzaditralciiperecogenifibroticièpiùtipicadellatiroiditediHashimoto.Lostudiodellavascolarizzazioneintra-ghiandolarepuòdareutiliinformazionisull’entitàdellaflogosiesullostatofunzionaledellaghiandola.Nellatireotossicosiautoimmunel’ecografiafornisceinformazioniutiliperilmonitoraggiodeldecorsodellamalattia:un“ricompattamento”deltessutoghiandolareelanormalizzazionedeiflussivascolarisonopredittividell’evoluzionedelcasoversolaguarigione.Maggioreattenzionedeve inveceessereriservataallostudiodellepossibili lesionia foco-laiocontestualmentepresentinellaghiandola.Devonoinnanzituttoesseredifferenziatedallepseudo-nodulazionitipichedelleflogosiautoimmuniequindivalutatesecondoiparametriedicriteridiognilesionefocale(vedisopra).Postadiagnosiditireopatiaautoimmune,vannosemprestudiateanchelestazionilinfonodali:lapresenzadimicrocarcinomi“occulti”puòsfuggireadunaprimaattentavalutazioneecograficaedesseresvelatadallapresenzadilinfa-denomegaliemetastatiche.


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Figura 14a.11Tiroidite cronica autoimmune (scansione trasversale)

La tiroide presenta la stessa ecogenicità dei muscoli circostanti (ipoecogena) e appare disomogenea per la presenza di aree pseudo-nodulari (freccia bianca) e tralci fibrotici (freccia gialla).

Carcinoma (cfrcap6)L’ecografiahaconquistatospaziosempremaggioreeoggipuòessereconsiderataunametodicaindispensabileintuttiimomentidelmanagementdellapatologianeoplasticadellatiroide:dall’approcciodiagnosticoallavalutazioneprognostica,dallastadiazionepre-operatoriaallavalutazionediefficacia–completezzadeltrattamentochirurgico,dall’individuazionetempe-stivadellerecidivefinoalfollow-upalungotermine.Ladiagnosidicarcinomatiroideoècitologica(cfrcap14i)el’ecografiarisultadiagnosticasoloneiraricasidimalattialocalmenteavanzata,conestrinsecazioneextra-capsularedellaneopla-siaeinfiltrazionedegliorganilimitrofi(figura14a.12)e/oconlinfadenomegaliemetastaticheassociatealesioniintra-parenchimalifortementesospette.Nonesistonoparametriciecograficipatognomoniciditumoretiroideo:lavalorizzazionediquellipiùspessochiamatiincausaconsentediprepararel’identikitecograficodelnodulosospetto.

Identikitecograficodelnodulosospetto:• aspettoipoecogeno;• marginiirregolari,indistinti,sfumati;• presenzadimicrocalcificazioni;• forma“tallerthanwide”;• vascolarizzazionericcaecaotica;• crescitaextra-capsulare;• adenomegaliecervicalisospette.

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Figura 14a.12Invasione extra-capsulare (scansione trasversale)

Carcinoma papillare in sede sotto-capsulare destra, solido, ipoecogeno, disomogeneo, con margini sfumati ed irregolari, che in alcuni punti (freccia) interrompe nettamente la capsula

tiroidea rappresentata dalla sottile linea iperecogena.

Anchesenonesistonocaratteristicheecografichetipichedellevarieformeistologicheditu-moretiroideoèbenericordareche:• ilcarcinomapapillareèspessoipoecogenoepresentafrequentementemicrocalcificazioni

(figura14a.13);

Figura 14a.13Carcinoma papillare con microcalcificazioni (scansione traversale)

Nodulo solido, ipoecogeno e disomogeneo anche per la presenza di alcune microcalcificazioni (freccia gialla). I margini sono netti, ma irregolari e mal distinguibili dai tessuti circostanti nella

porzione laterale del nodulo (freccia bianca).


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• ilcarcinomamidollaregeneralmentesi localizzanei2/3cranialidei lobitiroidei,oveèmaggiore laconcentrazionedellecelluleparafollicolari,eraramentepresentaareedidegenerazionecistico-colliquativa; l’aspettoecograficopuòessereestremamentevariabile(figura14a.14);

Figura 14a.14Carcinoma midollare (scansione traversale)

Voluminoso nodulo solido, ipoecogeno, disomogeneo, anche per la presenza di grossolane calcificazioni (freccia), con margini irregolari.

• ilcarcinomaanaplasticopuòesserescarsamentevascolarizzatoedinizialmentemimareunatiroiditesubacuta;

• illinfomapuòesserediffusoatuttalaghiandolaedessereconfusoconunatiroiditeau-toimmune,conlaqualeperaltrosipuòassociare;

• lelinfadenomegaliemetastaticheperdonoilfisiologicoaspettofusato,sonosolitamentetondeggianti,senzailochiaramentericonoscibile,solide,dellastessaecogenicitàdelparen-chimatiroideo,disomogenee.Talvoltapossonopresentaremicrocalcificazionieirregolarevascolarizzazionenonilare,mapossonoanchepresentareunadegenerazionecistica,tipicadelcarcinomapapillare.

L’ecografia,puravendounruololimitatonelladiagnostica,èindispensabilesupportoperl’ago-aspirazione (cfr cap14h),chedevequindiessereeffettuata sempredopo lo studioecografico,conl’assistenzadirettadell’ecografiacheguideràlasceltadella/elesione/idaago-aspirareedell’areadacampionareall’internodiognilesione.Ilsostegnoecograficoèancorapiùnecessariodurantel’ago-aspirazionedellelinfadenomegaliesospette.Postadiagnosicitologicadicarcinomatiroideo,diventanecessariauna“rivisitazione”eco-graficapre-operatoriadelcollodelpaziente.Itumoridellatiroidegeneralmentemetastatiz-zanoailinfonodidelcosiddetto“compartocentrale”(livelloVI-VII)edinsedelatero-cervicale(livelliII,IIIeIV)(figura14a.1).Lavalutazionedeilinfonodidelcolloèabbastanzasempliceinmaniesperte:ilinfonodimetastaticisonogeneralmenteaumentatidivolume,hannoformatondeggiante(rapportodiametro longitudinalevsdiametrotrasversaleprossimoaduno),

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contrariamenteaquellireattivichesonoallungati,presentanovascolarizzazionericcaedano-malaeperdonolecaratteristichestrutturaliproprie(ilononvisibileodislocatolateralmente,ecostrutturaparenchimaleoindegenerazione“cistica)(figura14a.15).

Figura 14a.15Metastasi linfonodale di carcinoma papillare (scansione longitudinale)

Il linfonodo ha perso il fisiologico aspetto fusato, è tondeggiante, non presenta un chiaro ilo riconoscibile ed appare finemente disomogeneo e della stessa ecogenicità del parenchima tiroideo

Ancheinquestesituazioniècomunqueconsigliabilelaconfermacitologica:l’ecografiacon-sentiràdi“assistere”l’ago-aspirazione,chepuòesserefinalizzatasiaall’analisicitologicachealdosaggiodellaTge/odellaCT(cfrcap14h),cherapportatoalvaloredellostessoparametronelsieroconfermeràladiagnosidimetastatizzazione.Unacorrettaecompletastadiazionelocalepre-operatoriaindirizzeràlesceltedelchirurgo,fornendogliglistrumentiperlarealiz-zazionediuninterventoradicale,premessanecessariaperlaguarigionedellamalattia.Incasiselezionati,quandononviècorrispondenzatraquantoindividuatopre-operatoria-menteequantoritrovatoedasportatoal tavolooperatorio, sipuòricorrereall’ecografiaintra-operatoria,che inmaniespertehagiàdatorisultati incoraggianti,permettendo larealizzazionediinterventiradicali.Taleproceduratrovaapplicazionemaggioreneicasidire-interventochirurgico,quandol’anatomiaèalteratadalprecedenteinterventoel’indivi-duazione-localizzazionedellelinfadenomegalieèpiùdifficile.L’ecografia(assiemealdosaggiodellatireoglobulina,cfrcap12e)èlostrumentomiglioreperilfollow-updelpazientecontumoretiroideo.L’individuazionedipiccolerecidivepuòesseredifficile:unapiccolaareadidisomogeneità,spessoinsedepara-laringea,puòrestarediincertainterpretazioneedessereconfusaconlapresenzaditessutodigranulazione.Un’attentaeperiodicaosservazioneconsentirà,però,dirilevaretempestivamentevariazionivolumetrichee/ostrutturalicherenderannopiùconcretoilsospetto.Larecidivalocaledeltumoretiroideogeneralmentesipresentacomemassaipoecogenaamarginiindistinti,variamentevascolariz-zata,chepuòaderireaitessutilimitrofiequindinonspostarsidurantegliattidideglutizione.


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BibliografiaBrunJ,BlocjkU,RufJ,etal.Volumetriederschilddrusenlappenmittelsreal-time-sonographie.DtschMedWschr

1981,106:1338-40.CooperDS,DohertyGM,HaugenBR,etal.Managementguidelinesforpatientswiththyroidnodulesanddifferen-

tiatedthyroidcancer.Thyroid2006,16:109-42.DuranteC,AttardM,TorlontanoM,etal;PapillaryThyroidCancerstudyGroup.Identificationandoptimal

postsurgicalfollow-upofpatientswithverylow-riskpapillarythyroidmicrocarcinomas.JClinEndocrinolMetab2010,95:4882-8.

FratesMC,BensonCB,CharboneauJW,etal,SocietyofRadiologistsinUltrasound.Managementofthyroidno-dulesdetectedatUS:SocietyofRadiologistsinUltrasoundconsensusconferencestatement.Radiology2005,237:794–800.

GharibH,PapiniE,PaschkeR,etal,fortheAACE/AME/ETATaskForceonThyroidNodules.AmericanAssocia-tionofClinicalEndocrinologists,AssociazioneMediciEndocrinologi,andEuropeanThyroidAssociationmedicalguidelinesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules.EndocrPract2010,16(Suppl1):1-43.

MandelSJ.Diagnosticuseofultrasonographyinpatientswithnodularthyroiddisease.EndocrPract2004,10:246–52.

MoonWJ,BaekJH,JungSL,etal,KoreanSocietyofRadiology.Ultrasonographyandtheultrasound-basedmanage-mentofthyroidnodules:consensusstatementandrecommendations.KoreanJRadiol2011,12:1-14.

PapiniE,GuglielmiR,BianchiniA,etal.Riskofmalignancyinnonpalpablethyroidnodules:predictivevalueofultrasoundandcolor-Dopplerfeatures.JClinEndocrinolMetab2002,87:1941-6.

PaschkeR,HegedüsL,AlexanderE,etal.Thyroidnoduleguidelines:agreement,disagreementandneedforfutureresearch.NatRevEndocrinol2011,7:354-61.

RagoT,VittiP,ChiovatoL,etal.Roleofconventionalultrasonographyandcolorflow-dopplersonographyinpre-dictingmalignancyin‘cold’thyroidnodules.EurJEndocrinol1998,138:41–6.

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14b. Elastosonografia ed ecografia 3D

MaurilioDeandrea,RobertoGarberoglio,FilippoMolinari,FedericoRagazzoni&PaoloLimone

Elastografia

Èunarecentetecnicadinamicabasatasulprincipiochelecomponentielastichediuntessutosideformanopiùdellesuepartirigidesottolasollecitazionediunaforzaesterna.Illivellodideformazione,oelasticità,èquantificatomisurandoilgradodidistorsionedell’ondaul-trasonoraaseguitodiunacompressionemanuale,mentreleimmaginiinB-modevengonorappresentateintemporealeconcolorediversoasecondadell’elasticità.Ilsoftwareèingradodidareunarappresentazioneintemporealedell’elasticitàdelnodomedianteunascalacolo-rimetrica(figura14b.1).

Figura 14b.1Elastosonografia

Nell’immagine di sinistra è rappresentato un nodo con caratteristiche sonoelastografiche di rigidità (colore blu), sospette per neoplasia; il nodo raffigurato a destra presenta un pattern

sonoelastografico di tipo prevalentemente elastico (colore verde), caratteristico delle lesioni benigne.

Poichélelesionimalignespessoalteranolecaratteristichemeccanichedeitessuti,rendendolipiùrigidi,sullabasedelleesperienzeinizialisullamammella,l’elastografiaèstatadirecentepropostaperdifferenziareinoditiroideimalignidaquellibenigni(cfrcap5e6).Nel2007ilgruppodiPisariportaiprimirisultatiestremamentesoddisfacentiinterminidiaccuratezzadiagnostica.L’esperienzadelnostrogruppo(su103nodiconsecutivisottopostiaFNAepoioperati)confermaidati:sensibilità85%,specificità83.7%,accuratezzadiagno-stica84.1%.Unametanalisidel2010relativaadottostudiriportasensibilitàdell’88-96%especificitàdell’85-95%,peraltroconunacertavariabilitàtraivarilavori.Datirecentiindi-canounabuonaaccuratezzanelladiagnosidifferenzialedeinodiconcitologiaindeterminata(cfrcap14i),purnonconsentendounadistinzionecertafralesionifollicolaribenigneecar-cinomibendifferenziatiascarsainvasività.Pregi:relativasemplicitàdiesecuzione,elevatovalorepredittivonegativo,buonaconcordanzadigiudiziotraoperatoridifferenti.Limiti:minoreaccuratezzainpresenzadigozziplurinodulari(cfrcap4),macrocalcificazioni,tiroidite(cfrcap7)ecomponentecisticasignificativa;costodelsoftware.Giudiziocomplessivo:ilruolodiagnosticodell’elastosonografiadeveessereancoravalidatodaampistudiprospettici,malatecnicasembraoffrireuncarattereecograficodipotenzialeutilitàperladefinizionedelrischiodimalignità.


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Ultrasonografia in 3D con eco-amplificatori

Glieco-amplificatoriperultrasonografiasonocostituitidamicrobollegassose(deldiametroapprossimativodi8µm,analogoaquellodeiglobulirossi)rivestitedaunamembranalipi-dica.Unavoltainiettatenelcircoloematico,diffondonorapidamenteintuttiivasi,inclusiicapillari,generandounaumentodicontrasto(eco-amplificazione).Glieco-amplificatorisonomoltoutilizzatiperlavalutazionedelgradodiperfusionediuntessuto,conottimirisultatinelfegato.Tuttavia,illoroimpiegonelladiagnosticadifferenzialedeinoditiroideiapparemenoutile,perchélariccavascolarizzazionedellatiroidespessononconsentediapprezzarevisivamentesignificativedifferenzediperfusionetraidiversitipidinodi,inparticolaretranodibenigniemaligni(cfrcap5e6).Inoltre,l’ecografia2Dnonsiprestamoltobeneadunavalutazionediperfusioneconmdc,poichéèimpossibileosservaresimultaneamentelaperfusionedell’interalesione.Unmiglioramentodelleinformazioniattualmenteottenibilipotrebbeesserefornitodallaricostruzione3Ddellavascolarizzazioneintra-nodalemediantemdc.L’interonodovienesottopostoascansioneinbrevissimotempoconunasondalineare3D,duranteilpassaggiodelmdc.Successivamente,medianteunalgoritmodiricostruzionealcalcolatore,vienerap-presentatol’alberovascolare3Ddelnodo(figura14b.2).

Figura 14b.2Ricostruzione 3D della vascolarizzazione di un nodo maligno (carcinoma papillare) (a sinistra).

Sovrapposizione dello skeleton (in toni di rosso) e dell'immagine ecoamplificata (a destra).

Èpossibile fornireparametrinumericidescrittividellavascolarizzazione:numerodivasi,numeromediodellelorodiramazioni,calibromediodeivasi,densitàvascolare,tortuosità2De3Ddeivasi.Lanostraesperienzahaevidenziatocomelelesionimalignesianocaratterizzatedaun’orga-nizzazionevascolaredifferentedaquellebenigneacausadimaggiore:• densitàvascolare;• numerodialberivascolari;• numerodidiramazionivascolari;• tortuositàdeivasi.Questirisultatisonoinaccordoconglistudisull’angiogenesitumorale,cheèdisorganizzata,construtturaanarchicaegeneralmentetortuosa.Talecaratterizzazionepotrebbeessereutiliz-zataperunadiagnosticadifferenzialedeinoditiroidei,cheandràverificatasucasistichepiù

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ampieprimadiessereapplicataallaroutineassistenziale.Almomentoattualelaprincipaleapplicazioneclinicanell’ambitodellapatologianodularetiroideaèrappresentatadalladefinizioneprecocedell’areadiablazionetissutaleottenutacontecnicheditermo-ablazionesottoguidadiimmagini.

Bibliografia

LernerRM,HuangSR,ParkerKJ.“Sonoelasticity”imagesderivedfromultrasoundsignalsinmechanicallyvibratedtissues.UltrasoundMedBiol1990,16:231-9.

ItohA,UenoE,TohnoE,etal.Breastdisease:clinicalapplicationofUSelastographyfordiagnosis.Radiology2006,239:341-50.

RagoT,SantiniF,ScutariM,etal.Elastography:newdevelopmentsinultrasoundforpredictingmalignancyinthyroidnodules.JClinEndocrinolMetab2007,92:2917-22.

AsteriaC,GiovanardiA,PizzocaroA,etal.US-elastographyinthedifferentialdiagnosisofbenignandmalignantthyroidnodules.Thyroid2008,18:523-31.

BojungaJ,HerrmannE,MeyerG,etal.Real-timeelastographyforthedifferentiationofbenignandmalignantthyroidnodules:ameta-analysis.Thyroid2010,20:1145-50.

RagoT,ScutariM,SantiniF,etal.Real-timeelastosonography:usefultoolforrefiningthepresurgicaldiagnosisinthyroidnoduleswithindeterminateornondiagnosticcytology.JClinEndocrinolMetab2010,95:5274-80.

SpieziaS,FarinaR,CerboneG,etal.AnalysisofcolorDopplersignalintensityvariationafterlevovistinjection:anewapproachtothediagnosisofthyroidnodules.JUltrasoundMed2001,20:223-31.

BartolottaTV,MidiriM,GaliaM,etal.Qualitativeandquantitativeevaluationofsolitarythyroidnoduleswithcontrast-enhancedultrasound:initialresults.EurRadiol2006,16:2234-41.

PapiniE,BizzarriG,BianchiniA,etal.Contrast-enhancedultrasoundinthemanagementofthyroidnodules.In:BaskinHJ,DuickDS,LevineRA(eds).Thyroidultrasoundandultrasound-guidedFNA.Springer,NewYork,2008.


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Principi generali

Lecelluletiroidee,sottoilcontrollodelTSH,captanoloiodioeloorganificanoperlapro-duzionediormonitiroidei(cfrcap2).Mentreloiodiorimaneall’internodellatiroidepermoltigiorni(emivitaeffettivanelsoggettonormale5.5giorni),raggiungendoilmassimodellacaptazionedopo24-48ore,il99mTcO4nonvieneorganificatoe,facendoseguitoaunarapidacaptazione,iniziaaesseredismessodopocirca20minuti.Questimeccanismisonoallabasedell’interpretazionedeirisultatidiunascintigrafiatiroidea,chevainterpretatasemprecongiuntamenteconirisultatideldosaggiodiTSH,FT3eFT4.

Scintigrafia tiroidea con o senza iodo-captazione

LascintigrafiatiroideavienecomunementeeseguitadopolasomministrazioneendovenosadiTecneziosottoformadi99mTcO4(3mCi,111MBq)utilizzandounagamma-camera:dopo20minutidall’iniezionesiottieneun’immaginemorfo-funzionale,checonsentedivalutareladistribuzionedeltraccianteall’internodelparenchimatiroideoedirilevareareeconmaggioreominorecaptazioneinrelazioneallostatodiattivitàfunzionale.Leimmaginidimigliorequalitàsiottengonoconuncollimatoreditipopin-hole,cheècarat-terizzatodaunarisoluzionemigliore(5-6mmvsi10mmdiuncollimatorenormale).Èconsigliabileincluderenelcamposcintigraficoancheleghiandolesalivari,perunamigliorelocalizzazioneanatomicaeanchecomeriferimentofunzionale(solitamentehannoungradodicaptazionedelTecneziosimileaquellodellatiroide).Nellagrandemaggioranzadeicasi,il99mTcO4fornisceinformazionimorfo-funzionaliso-vrapponibiliaquelleottenibiliconloIodio(sia123Iche131I),maèpiùeconomico,piùrapidoefornisceimmaginidiqualitàsuperiore(soprattuttorispettoallo131I).Poichéil99mTcO4èdismessorapidamentedopolacaptazione,lacurvadicaptazionea6e24orepuòessereeseguitasolomediante131I(adosimoltobasse,10µCi,perevitarediesporrelatiroideaunasignificativadosediradiazioni).

14c. Scintigrafia e captazione tiroidea

MarcoChianelli&ValerioTodino

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IndicazioniIpertiroidismo(cfrcap9):latabella14c.1evidenzialediverseindicazioni.

Tabella 14c.1Utilizzo della scintigrafia nell’ipertiroidismo

Quesito clinico Cosa fare e perchè

Diagnosi differenziale tra ipertiroidismo ad alta (m. di Basedow) e bassa captazione (tiroidite silente, tireotossicosi factitia) (cfr cap 7)

Scintigrafiatiroideaconcurvadicaptazione.

Sospetto adenoma tossicoLascintigrafiaèl’unicoesameingradodiconfermarelana-turaiperfunzionantedelnodulorispettoaunipertiroidismodiffusoconnodulofreddo.

Gozzo multinodulare tossico

Consentedi rilevareeventualinoduli freddi, chepotrannoesseresottopostiadago-aspirato(cfrcap14h),perescluderelanecessitàdiunaterapiachirurgicaprimadiprocedereallaterapiacon131I.

Ipertiroidismo da amiodaroneDistinguetra tipoI (nodulare,acaptazione inappropriata-mentebassa)etipoII(senzanoduli,acaptazioneassente),conconseguenzeimportantiperlacondottaterapeutica.

Patologia nodulare (cfr cap 5)Vieneimpiegatalascintigrafiacon99mTcO4senzaiodo-captazione.Inrelazioneallacaptazionedeltracciante,rispettoalparenchimanormaleadiacente,sidistin-guonotretipidinodulitiroidei:• “caldi”(ipercaptanti),incuiilrischiodimalignitàèmoltobasso,trascurabile;• “freddi”(ipocaptanti),conrischiodimalignitàvariabiletra3e15%;• “tiepidi”oindeterminati(isocaptanti).Poichélamaggiorpartedeinodulitiroideièfreddaeilriscontroditumoritiroideièmoltobasso,lascintigrafianonvieneimpiegataroutinariamentenellapatologianodulare,masoloperalcuneindicazioni(tabella14c.2).

Tabella 14c.2Utilizzo della scintigrafia nella patologia nodulare

Setting Quesito

Nodulo singolo AttualmenterichiestainpresenzadiTSH<1mU/L,nelso-spettodiparzialeautonomia.

Gozzo multinodulare (cfr cap 4)Importanteausilioperlaselezionedeinodulidasottoporreadago-aspirato(cfrcap14h)(noduli“freddi”),laddovelecaratte-risticheecografichelosuggeriscano(cfrcap14a).

Regioni con deficienza iodica (tra cui l’Italia)

Diagnosiprecocediareediparzialeautonomiafunzionale:lascarsadisponibilitàdi iodiodetermina,nonostante lacondi-zionediautonomiafunzionale,unavelocitàdisintesiormonalerelativamentelenta,chesopprimeilTSHmoltotardivamentemaèrilevabileprecocementedallascintigrafia,soprattuttoneinodulidipiccoledimensioni.

Gozzi immersi Pervalutarnel’estensioneinzonenonaccessibiliall’ecografia.Noduli con citologia di proliferazione follicolare (TIR 3) (cfr cap 14i)

Perdistinguerecarcinomafollicolare (“freddo”)daadenomafollicolare(“caldo”).


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Neinoduliparzialmenteautonomilascintigrafiaconiodo-captazionepuòessereripetutadoposoppressioneconTi-Tre(80µg/dieper10giorni,testdiWerner)pervalutarneilgradodiautonomiafunzionale(fig14c.1):selacaptazionesiriducedimenodel50%,iltestvieneconsideratopositivoperautonomiafunzionale.

Figura 14c.1Test di Werner

A sinistra tiroide con nodulo parzialmente autonomo al terzo superiore del lobo destro; a destra la scintigrafia eseguita dopo la soppressione con Ti-Tre mostra l’azzeramento della captazione in tutto il parenchima, con l’eccezione del nodulo al lobo destro che, pertanto, risulta autonomo.

Scintigrafia pre-terapia ablativa con 131I• Carcinomadifferenziatodellatiroide(cfrcap6a):inquestipazienti,primadieseguire

laterapiaablativapost-chirurgicacon131I,èutileeseguirelascintigrafiatiroideaconiodo-captazionepervalutarel’entitàdelresiduoel’eventualecaptazioneinsedeextra-tiroidea.Perquestaindicazione,previastimolazionemedianterhTSH(cfrcap13a)osospensionedellaterapiaconL-tiroxina,lascintigrafiaelacaptazionevengonoentrambeeseguitecon123Io131Iabassedosi(max0.5mCi=18.5MBq),massimo24oreprimadellasomministra-zionedell’attivitàterapeuticadi131Iperevitarefenomenidi“stunning”deltessutotiroideoresiduodasottoporreadablazione.

• Ipertiroidismo(cfrcap9):inquestipazientiprimadellaterapiacon131Ièindispensabileeseguireunascintigrafiatiroideaconiodo-captazioneperottenereinformazioniindispen-sabilialtrattamento.Inparticolare,nell’adenomatossico(fig14c.2)bisognaverificarecheilparenchimanormo-funzionantesiaadeguatamentesoppresso:incasodiincompletasoppressione,ancheilparenchimanormaleverrebbeirradiatoeilrisultatofinaledellaterapiacon131Isarebbel’ipotiroidismo.

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Figura 14c.2Nodulo autonomo trattato con 131I

A sinistra nodulo caldo che occupa la quasi totalità del lobo destro e determina completa soppressione del rimanente parenchima. A destra quadro scintigrafico dello stesso paziente 18

mesi dopo la terapia con 131I: si osserva completa ripresa funzionale del parenchima normale precedentemente soppresso (senza sviluppo di ipotiroidismo).

Diagnosiditessutotiroideoectopico:figura14c.3.

Figura 14c.3Tiroide sub-linguale

Scintigrafia con indicatori positivi (99mTc-SESTAMIBI e 18F-FDG)

Al momento, l’unico impiego riconosciuto della scintigrafia con 99mTc-SESTAMIBI ènell’identificazionediparatiroidiiperfunzionanti.Esistononumerosistudichehannoretrospettivamentevalutatoilsignificatodiun“inciden-taloma”tiroideoallascintigrafiacorporeaglobalecon18F-FDG.Lacaptazionedi18F-FDGdapartediunnodulotiroideononneindicalanaturamaligna,mataleriscontrosuggerisceapprofondimentodiagnosticomedianteecografia(cfrcap14a)eago-aspirato(cfrcap14h).Alcunistudihannosuggeritol’impiegodellascintigrafiacon99mTc-SESTAMIBIperlacarat-terizzazionedeinodulitiroideiconcitologianondiagnosticaall’ago-aspirato(cfrcap14i):glistudifinoraeseguitisuggerisconochelamancatacaptazionediquestotraccianteconsentediescluderelanaturamalignadelnodulo.Èimportantespecificare,comunque,chenonesistonoancorachiareindicazionisull’impiegodiquestetecnologieperlacaratterizzazionedeinodulitiroidei.


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BibliografiaGharibH,PapiniE,PaschkeR,etal,fortheAACE/AME/ETATaskForceonThyroidNodules.AmericanAssocia-

tionofClinicalEndocrinologists,AssociazioneMediciEndocrinologi,andEuropeanThyroidAssociationmedicalguidelinesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules.EndocrPract2010,16(Suppl1):1-43.

ACR–SNM–SPRpracticeguidelinefortheperformanceofthyroidscintigraphyanduptakemeasurements.Revised2009.

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14d. Radiologia tradizionale

GiancarloBizzarri,AntonioBianchini&IreneMisischi

Rx torace

All’esameradiologico“diretto”dellaregionecervicalelatiroidenormaleèindistinguibiledaitessutimollicontigui,presentandosicomeunatenueopacitàinsedecervicalebassa.Laradiografiastandarddeltoracepuòtuttaviaevidenziarel’incrementodivolumedellaghian-dolasottoformadiaumentodellasuanaturaleopacitàoperlapresenzadinodulicalcifici.Calcificazionigrossolanesonoriconducibiliadareeinvolutiveingozziinveteratiopossonoessereespressionedimacrocalcificazioni(“coarsecalcifications”)inMTC(cfrcap6b).Datoilpoteredirisoluzionedellametodica,lemicrocalcificazionideiPTC(cfrcap6a)nonsonoingenereevidenziabili.L’esamestratigraficopuòdimostraredeviazionetracheale(perl’effettocompressivoeserci-tatodallatiroide),sottoformadispostamentooscoliosidell’areadiipertrasparenzadellaviaaereasuperiore.Atalerepertosiassocia,incasodigozzo(cfrcap4)estesoversoilgiugulo,lavisualizzazionedell’allargamentodelprofilodelmediastinoantero-superiore.Ilgozzointra-toracicoè, infatti,unacausarelativamentecomunedimassemediastinicheretro-sternali,para-trachealieretro-trachealiindividuatenellaroutineradiograficadeltorace.L’opacitàsipresentaomogenea,radiopacaeamarginilisci-sagomati.Nellamaggiorpartedeigozziasvi-luppoanterioresipuòosservareunospostamentocontrolateraledell’ossoioide,dellatracheaedellalaringe,associataadeviazioneposterioredell’esofago.Lapresenzadiripetizionimetastatichepolmonaridacarcinomatiroideopuòessererilevataallaradiografiadeltoracesoloincasodidimensionisuperioria5-10mm,acausadelloscarsopoteredirisoluzionedellametodica(cfrcap14e).

Figura 14d.1Radiografia del torace: in postero-anteriore aumento di opacità nel torace e marcato

spostamento a destra della colonna aerea della trachea (frecce).


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Esofagogramma

Inpresenzadigozzocervico-mediastinico,alloscopodiprogrammareuncorrettoapprocciochirurgicoinassenzaditecnichepesantididiagnosticaperimmagini,laradiologiatradizionalepuòrisultareutilenellavalutazionedeirapporticonl’esofagodiungozzoodiunasospettaneoplasiaalivellodelpassaggiocervico-toracico.Lostudiodell’esofagocervico-toracicovieneeseguitoconmezzodicontrasto(solitamentebarioinsospensioneoincompresse).Nell’eso-fagogrammanormalel’esofagoassumeunaspettoaformadinastroconprofilocontinuoeprivodideficitdiriempimento.L’esofagogrammamantieneunvalidoruolonelladiagnosidifferenzialedipazienticongozzovoluminosocheaccusinodisfagia,poichéconsentedidi-mostrarecompressioniesofageeindottedaunaumentodivolumedellatiroidecheimprontaedeviailviscere.Suggestivoèilcosiddetto“segnodelforcone”:l’esamedirettodeltoraceinproiezionelateraleconl’esofagoopacizzatoevidenzieràun’opacitàtoracica,corrispondentealgozzo,cheimpegnalospaziotralatracheaanteriormente(visibileperl’ariaalsuointerno)el’esofagoposteriormente(visibileperilmezzodicontrasto).Incasodineoplasiatiroidealocalmenteavanzata,l’esofagogrammapuòrivelarelapresenzadirigiditàedirregolaritàdellaparetenelcorsodeltransitodelbario,indiziodiinfiltrazioneneoplasticapercontiguitàdell’organo.Sial’esameradiologicodirettochel’esofagogrammasonostatiutilizzatiperlalorosemplicitàdiesecuzioneedibassicosti.Tuttavia,poichépossonodaresoloinformazioniindirettesudimensioniemorfologiadellaghiandola,nellastadiazionepreoperatoriadevonoesseresosti-tuitedatecnichepiùaccurate,qualiecografia(cfrcap14a),TCoRM(cfrcap14e)ePET/TC(cfrcap14g).

Figura 14d.2Esofagogramma: deviazione, in assenza di compressione, della colonna di bario opacizzante

l’esofago cervico-toracico in paziente con gozzo.

BibliografiaDeGrootLJ.Endocrinology.AdultandPediatric.6thEdition.SaundersElsevier,Philadelphia2010.RossDS.Diagnosticapproachtoandtreatmentofthyroidnodule.www.uptodate.com(ultimoaccesso06-4-2011).MazzaferriEL.EndocrineTumors.BlackwellScientificPublications,Oxford1993.

166



14e. TC e RM del collo e del mediastino

GiancarloBizzarri,AntonioBianchini,DarioValle,FilomenaGraziano&RobertaRinaldi

Aspetti generali

Tomografiacomputerizzata(TC)erisonanzamagnetica(RM)devonoessereutilizzatesolocometecnichedisecondolivellonellostudiodiimmaginidellatiroide.Hannotuttaviapreciseindicazionidiagnostiche:• neigozzivoluminosi(cfrcap4),perlavalutazionedell’estensioneretro-sternaleedell’entità

dellapossibilecompressioneodislocazionetracheale(figura14e.1);• nell’identificazioneditiroidiaccessorieenelladefinizionedilesionimediastinichediin-

certaorigine;• nelleformeneoplastiche(cfrcap6),perunacorrettadefinizionedell’estensionedimalattiae

deirapporticonlestrutturevascolari,aifinidellapianificazionedell’interventochirurgico.TCeRMsonogeneralmentecomparabiliperdeterminarel’anatomiadellaghiandola,l’esten-sionedellatiroideneltoraceelospostamentodellestruttureadiacenti.Ladecisionesuqualetecnicautilizzaresibasasudiversifattori(tabella14e.1).Èimportantericordarechel’assenzadimdccontenenteiodiorendenecessarialaRMneipazienticontireotossicosioallergiaamdc.

Tabella 14e.1Elementi per la scelta fra TC e RM

Vantaggi Svantaggi

TC MaggioredisponibilitàMaggioresemplicitàevelocitàdiesecuzione(TCspiraleeseguitaincirca5minuti)MinimacollaborazionedapartedelpazienteImmaginianatomichefamiliariallamaggiorpartedeimediciCostosensibilmenteinferiore

EsposizionearadiazioniionizzantiPossibilenecessitàdimdciodatoconrischiodial-lergieeproblemidifunzionetiroidea

RM Esattadefinizionedell’invasionevascolareodell’interessamentodellevieaereeAssenzadiradiazioniionizzanti,vantaggiosaneipazientipediatricieincasodiesamiri-petutiUtilizzabileincasoditireotossicosi(cfrcap9), allergia a mdc iodati o di trattamentoablativo con radioiodio programmato neitremesisuccessivi

MinoredisponibilitàMinorevelocitàdiesecuzione(30-45minuti)Necessitàdicollaborazionedelpaziente,chedeverimanerefermoerespiraresuperficialmenteperot-tenereunimagingottimaleNoneseguibileinpresenzadiagentiferro-magne-ticiall’internodelpaziente(pace-maker, impiantiuditivi,protesifisseoclipchirurgiche)Noneseguibileinpazienticonclaustrofobia(5-10%)Maggiorecosto

PerquestimotivilaTCdovrebbeessereingenerepreferitainprimabattuta,specialmenteneipazientipococollaboranti,malaRMèpreferibilenellastadiazionedelcarcinomadellatiroideodiprobleminell’usodelmdc(cfrcap6).


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Tomografia computerizzata

IncondizionidibaseiltessutotiroideoèdiscretamentevisualizzatoallaTCperilsuoaltocontenutodiiodio,cheneaumentaladensità(50-80HU)rispettoallealtrestrutturedelcollo.Doposomministrazioneendovenosadimdc,tuttavia,lavalutazionedeidettaglidellaghiandolaèpiùnitidaeconsenteunamiglioreidentificazionedeirapporticonlestrutturecervicali.Conleapparecchiaturemultidetettoredinuovagenerazione(MDCT)sonoacquisitescan-sionivolumetricheconsezionidellospessoredi0.5-0.6mmepossibilitàdisuccessiverico-struzionimultiplanari(MPR).Inparticolare,possonoottenersiricostruzionistandardsupianiassiali(perpendicolariall’assemaggioredelcorpo),coronali(perpendicolariall’asseantero-posteriore)esagittali(perpendicolariall’asselatero-laterale).IncorsodiesamiTCdelcolloedeltoraceeseguitiperaltrimotivipossonoessereidentificatioccasionalmenteaumentidivolumedellatiroideperpatologiadiffusaofocale,monoomulti-nodulare.Leformazioninodularipresentanodensitàvariabileasecondadelcontenuto:bassaincasodicontenutocolloidaleocistico;medio-altaincasodicontenutosiero-emorragico,ealtainpresenzadinodulicalcifici.LaTC,tuttavia,nonconsentedidiscriminarealcuniparametrifondamentaliperdefinireilrischiodimalignitàdeinoduli,comeipoecogeni-citàecaratterideimargini(cfrcap5).Ancheselamaggiorpartedelleinformazioninecessarieperlavalutazionediungozzoretro-sternale(cfrcap4)puòessereottenutasenzainiezionedimdc,questoènecessarioperladefi-nizioneprecisadelrapportoconlestruttureaeree,muscolarievascolaridelcolloedeltorace.Ladimostrazionedellacontinuitàanatomicadiunamassadelmediastinosuperioreconlatiroideinsedecervicaledimostracheunalesionemediastinicaèdioriginetiroidea.LadensitàallaTCdiungozzoretro-sternaleèvariabile,mailriscontrodiunadensitàmag-giorerispettoaltessutomuscolaresuggeriscel’originetiroideadellalesione.Infatti,timo,linfonodi,inclusoillinfoma,etumoripolmonariraramentehannodensitàsuperioreaquelladelmuscolo.Calcificazionisonopresentinel50%-80%deigozziretro-sternaliepossonoesserepuntiformi,lineari,agusciod’uovooamorfe.Calcificazionigrossolanepossonoesserepresentisiainlesionibenignechemaligne(dall’11%al17%deicasi).

Figura 14e.1Impiego della TC nella diagnostica del gozzo immerso

La sezione condotta con mdc a livello del mediastino superiore mostra come il gozzo (freccia nera) si estenda nel mediastino, comprimendo e spostando a destra la trachea (freccia bianca)

e comprimendo l’esofago (freccia rossa) che risulta mal visualizzabile

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Risonanza Magnetica

LaRMevidenziaitessutisullabasedelleloroproprietàmagnetiche,el’iniezionedimdcfor-nisceun’eccellentedefinizionedellestruttureanatomichedelcolloedelmediastino.Ilgozzoretro-sternale(fig14e.2e3)(cfrcap4)sipresentacomeun’areadibassa,normaleoaumentataintensitàdisegnalenelleimmaginiT1-pesate,mentrelecistiemorragichehannointensitàdisegnalepiùelevataperlapresenzadiprodottididegradazionedelsangue(meta-emoglobina).Leareedieterogeneitàstrutturaleall’internodelgozzopossonoesseremeglioindividuateutilizzandoimmaginipesateinT2.Lecalcificazioniall’internodeigozziappaionocomeareedibassaintensitàdisegnale.

Figura 14e.2Impiego della RM nella diagnostica delle lesioni occupanti spazio del mediastino superiore

La sezione sagittale ottenuta con la RM in T1 senza mdc dimostra una continuità fra la tiroide e la massa (linee bianche) nel mediastino che raggiunge i grossi vasi all’interno del torace

Figura 14e.3Impiego della RM con mdc nella pianificazione pre-operatoria di voluminoso gozzo immerso

Le immagini RM T1-pesate mostrano un gozzo di grandi dimensioni ad estensione retro-sternale, visualizzato nel piano trasversale (A) e sagittale (B)


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Cancro della Tiroide

IlruoloprimariodiTCeRMNnellavalutazionedelcancrodellatiroide(cfrcap6)ècosti-tuitodallastadiazionepre-operatoriaedalfollow-updellerecidivedimalattia.Nellastadiazionepre-operatoria(fig14e.4e5)TCe/oRMnonsononecessariediroutine.Questemetodichesonotuttaviaindispensabili,insiemeatracheoscopia(cfrcap14f)edeso-fagogramma(cfrcap14d),nelpianificarel’interventochirurgiconeicasidicarcinomalocal-menteavanzato.TCeRMforniscono,infatti,informazionisull’invasionedellacartilaginetiroidea,dell’esofagoedeigrossivasidelcolloemediastino,orientandoiltipodiinterventochirurgicooevidenziandol’impossibilitàdiresezionechirurgicaradicale.LaRMèlostudiopiùsensibilenell’individuarel’invasionedellacartilaginetracheale,delnervolaringeoricorrenteodell’esofago.L’utilizzoottimalediquestemetodichediimmaginenelperiodopost-operatoriorichiedeuntempodiattesadi4-6settimane,necessarioalriassorbimentodell’edemapost-chirurgico.L’impiegoinfaseprecocedellaRMNodellaTCèdifattolimitatapiùadunconfrontoconilquadropre-operatoriocheallaricercadirecidiveprecoci,inquantoilsovvertimentodellefascemuscolariedelgrassocervicalerendepocoattendibilel’imagingprecoce.Ilfollow-updelleneoplasiedifferenziateèbasatosull’usodell’ultrasonografia(cfrcap14a)esuldosaggioematicodellaTg(cfrcap12e).Nonèraro,tuttavia,cheinalcunipazientisios-serviunincrementodellaTginassenzadiimagingpositivoall’ultrasonografiaeallaWBS(cfrcap14g.1).Inquesticasitrovaindicazionel’utilizzodiTCeRMN.Nessunostudioprospet-ticocontrollatohaconfrontatol’accuratezzadiagnosticadellaTCvslaRMnellaricercadellemetastasidelcancrodellatiroide.Comunque,laRMvieneutilizzatainmodopreferenzialenelfollow-updelcancrotiroideo,perevitarel’assunzionedimdciodato.AllaRMtuttiilinfonodiappaionosimilialmuscolonellesequenzeT1-pesateebrillantinellesequenzeT2-pesate.Leadenopatiemaligneappaionodidimensioniaumentate(>1cm)erotondeggianti,malecaratteristichedimensionalinonrappresentanounfattorediscriminante(lemetastasilinfonodalipossonosvilupparsiinlinfonodidi4-5mm,nonriconoscibiliaTCeRMN).LemicrocalcificazionidellemetastasilinfonodalidelPTCsonovisualizzateallaTCmanonallaRM.SelaWBSènegativainassociazioneaTgelevata,ènecessarioottenereunimagingpolmonarenellaricercadiunadisseminazioneematogenadelcarcinomatiroideo.LaTCèlametodicapiùusata,perchédotatadiunamaggiorerisoluzionespazialeedingradodievidenziarepic-colenodulazionipolmonari(comunque>5mm).NellostudioTCdelpolmonepuòessereottenutounlivellodirisoluzionesoddisfacenteanchesenzal’usodimdc.L’impiegodiuninquadramentomultidisciplinarerendepiùsensibileespecificalaricercadellerecidivedelcancrodellatiroide,el’applicazionedimetodichedifusione(PET/TC)permettediriconoscereanchelesionipiùpiccole(cfrcap14g.3).

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Figura 14e.4Impiego della RM nella stadiazione di MTC localmente avanzato

Sezione sagittale in T1 senza mdc che dimostra una grave stenosi con iniziale infiltrazione tracheale (freccia) indotta dalla neoplasia, che è risultata inoperabile

Figura 14e.5Impiego della TC nella stadiazione di linfoma primitivo della tiroide

Sezione assiale senza mdc che dimostra marcata stenosi tracheale (freccia nera) senza evidenza di invasione nè dislocazione e senza infiltrazione dei grossi vasi del collo (freccia bianca)

BibliografiaGharibH,PapiniE,PaschkeR,etal;AACE/AME/ETATaskForceonThyroidNodules.AmericanAssociationof

ClinicalEndocrinologists,AssociazioneMediciEndocrinologi,andEuropeanThyroidAssociationmedicalguideli-nesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodulesJEndocrinolInvest2010,33:1-50.

JenningsA.EvaluationofsubsternalgoitersusingcomputedtomographyandMRimaging.EndocrinolMetabClinNorthAm2001,30:401-14.

WartofskyL.ThyroidCancer.Acomprehensiveguidetoclinicalmanagement.2ndEdition.2005.HumanaPress.WeberAL,RandolphG,AksoyFG.Thethyroidandparathyroidglands.CTandMRimagingandcorrelationwith

pathologyandclinicalfindings.RadiolClinNorthAm2000,38:1105-29.


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14f. Esame della laringe

CorradoPedroni&AndreaFrasoldati

Indicazioni

Deveessereeseguitointuttiipazientisottopostiainterventidichirurgiatiroidea(unicaec-cezionel’istmectomia).• Valutazionepre-operatoriadellamotilitàdellecordevocali:ènecessariaperescludere

unapregressamonoplegialaringea,secondariaaprecedentiinterventidichirurgiacervicalee/otoracicaoacompressionee/oinfiltrazionedapartediprocessipatologiciacaricodellatiroideodialtriorganiadiacentialdecorsodeinervilaringei.

• Valutazionepost-operatoria(in1°o2°giornata):potràevidenziarealcuniquadripa-tologici,conseguenzadiinterventichirurgiciperpatologiadellatiroidee/odeilinfonodicervico-mediastinici(vedioltre).

Figura 14f.1Laringe normale

Metodi

Conqualunquemetodo,lalaringedeveessereesaminatasiainfonazionecheinrespirazione:• infonazione,lecordevocaliapparirannoparalleleedaccollate(adduzione),learitenoidi

avvicinatedaunmovimentodimedializzazioneerotazione;• inrespirazionelecordevocalisarannoseparatenellaloroparteposterioreeunitealivello

dellacommissuraanteriore(abduzione),learitenoididivaricate;laglottideappariràcomeuntriangoloisosceleabaseposterioreedapiceanteriore(figura14f.1);

• nelpassaggiodallafonazioneallarespirazioneeviceversasiapprezzeràlamotilitàdellecordevocalivereche,normalmente,deveavvenireinmodosimmetrico.

Laringoscopia indiretta (mediante specchietto laringeo)Vantaggi:indaginesemplice,rapida,noninvasivaeassolutamenteeconomica.Limiti:difficoltàdiposizionamentodellospecchietto,pereventualicaratteristichemor-fologichedelpaziente(boccapiccola,linguagrossa),e/ovivacitàdeiriflessioro-faringei,taloranoncontrollabileancheconl’impiegodisprayanestetici.Inalcunicasi,lasituazione

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anatomicadellalaringe(epiglottideretroflessaoad“omega”)puòimpedirelavisualizzazionedelpianoglottico.

Laringoscopia direttaSiutilizzaquandolatecnicaindirettanonrisultasoddisfacente.Puòessereeseguitaconot-ticarigidaoflessibile;inentrambiicasipuòessereassociataunatelecameraprossimale,checonsenteunesamevideo-laringoscopicocolvantaggiodifotografareevideo-registrareleimmagini.

Lafibro-laringoscopiamedianteotticarigidavienegeneralmenteeseguitautilizzandotele-scopiconvisioneangolataa70°o90°eintroducendolostrumentoperviaorale.Vantaggi:immaginimoltonitideeluminose,ingranditeericchedidettagli.Limiti:• esamecondottoinatteggiamentononfisiologico,conlaboccaapertaelalinguaprotrusa;• eventualiproblemianatomici(scarsaaperturadellabocca,ipertrofiadellabaselinguale,

epiglottideposteriorizzataoad“omega”);• eventualeeccessivavivacitàdeiriflessioro-faringei.

La fibro-laringoscopiamedianteotticaflessibilevienegeneralmentecondottapervianasale.Vantaggi:• indagineestesaall’interodistrettoORL(dacavitànasalialaringe),conpazienteinatteg-

giamentosimileaquellofisiologico;• puòesserecondottamentreilpazienteeseguemovimentirespiratori,fonatoriovegetativi

(tosse,deglutizione);• buonatollerabilitàancheinpresenzadiriflessioro-faringeivivaciediostacolianatomici

bucco-faringo-laringei;• possibilitàdiapprezzareirapportidiprofonditàtralediversestrutturelaringeeedeviden-

ziaresotto-slivellamentidellacordavocaleparetica,nonrilevabiliconotticarigida.Limiti:• immaginipiùpiccole,menodefiniteeluminose,connotevolidifferenzetrailcentroela

periferiadelcampovisivo;• strumentazionedelicata,cherichiedeun’attentamanutenzione.NB:sonooggidisponibilifibroscopiflessibiliadaltadefinizione,dotatisull’estremitàdistalediunatelecameradigitaleminiaturizzata,ingradodi“catturare”l’immaginedirettamentenellevicinanzedell’oggetto,evitandoledistorsionigeneratedalsuotrasferimentolungolefibreottiche.Inquestomodosiottengonoimmaginidiqualitàsimileaquellefornitedall’ot-ticarigida.NB:lalaringo-stroboscopia(consorgentedilucepulsatachepermettediilluminareivariistantidelmovimentocordale)permettedivalutarelaqualitàdell’avvicinamentoelasim-metriadellecordevocali.Nelleparalisilaringee,consentedivalutareilgradodiinsufficienzadellafasedichiusuraglottica,orientandoladiagnosidifferenzialetraparalisineurogenaeanchilosicrico-aritenoidea.Anchel’otticaflessibilepuòessereusataconlucestroboscopica,maèrichiestounnumerodifibreadeguato,conconseguenteincrementodeldiametrodellostrumentoepeggioramentodellacompliance.


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Quadri clinici

Paralisi unilaterale del nervo ricorrenteSicaratterizzaperlafissitàdellacordavocaleinposizioneparamediana(figura14f.2).Ildeficitdimotilitàadduttoriadellacordavocaleelaconseguenteincontinenzaglotticasonoaggravatidallaprogressivaatrofiadellacordaparalitica,cheassumeunaposizionesottoslivellatarispettoallacordacontrolaterale.

Figura 14f.2Paralisi del nervo ricorrente destro: in respirazione (a sinistra) e in fonazione (a destra)

Laparalisiricorrenzialepuòesseretransitoria(seilnervononèstatosezionato,ilrecuperodellamotilitàcordaleavvieneentro3mesidall’intervento)opermanente.Inquestocasoilquadroclinicosimodificheràprogressivamenteinseguitoall’instaurarsidiunaseriedifeno-meni:atrofiaefibrosideimuscoliparalizzati,anchilosidell’articolazionecrico-aritenoidea,compensoiniper-adduzionedellacordavocalemobile,possibileipertrofiacompensatoriadellefalsecorde.L’incidenzadilesioniricorrenzialipermanentiinseguitoadinterventisullatiroidevaria,secondolecasistiche,tra0.3%e5%deicasi,madiventadel10-15%neicasidire-interventoperrecidiveneoplastiche.Lasintomatologiadellaparalisiricorrenzialeunilateraleècaratterizzatadadisfonia,convocetipicamentesoffiata,raucaediintensitàridotta,dadiplofonia(vocebitonale),etaloradadisfagiadigradolieve,prevalentementeperi liquidi.Nelleformemonolateralinonsonopresentisintomirespiratori,senoninsituazionidiparticolaresforzorespiratorioefonatorio.

Figura 14f.3Paralisi associata del nervo ricorrente sinistro e del ramo esterno del nervo

laringeo superiore sinistro

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Paralisi unilaterale associata del nervo ricorrente e del ramo esterno del nervo laringeo superioreAccentualagravitàdellasofferenzafunzionaledellacordavocaleparalitica,percompromis-sionedellafunzionetensoriaeadduttoriadelmuscolocrico-tiroideo,innervatodalramoesternodelnervolaringeosuperiore.Neconsegueunaparalisicordaleconlateralizzazionepiùaccentuatadellacordavocale,cheassumeunaposizioneintermediaoinabduzione(fi-gura14f.3).Clinicamentesicaratterizzapervocemoltorauca,soffiataespessofrancamentediplofoni-ca,concomparsadi«falsetto»,elievedisfagiaperiliquidi.

Paralisi bilaterale del nervo ricorrenteVièfissitàdientrambelecordevocaliinposizioneparamediana(figura14f.4).Inquestocasoalladisfoniasiassociadispneainspiratoriachedominailquadroclinico,conparticolareevidenzaduranteglisforzionelcorsodieventualiprocessiflogisticidell’apparatorespiratorio.Inlaringoscopia,sievidenzia,inespirazione,unafendituraglotticadi2-3mm,mentre,inispirazioneprofonda,lecordevocalisiaccollanosullalineamediana,perchérisucchiateall’in-ternoperlapressionenegativa.Pertanto,questipazientiimparanoacompensareladispneaconunarespirazionesuperficialee,durantelafonazione,hannonecessitàdifrequentiriforni-mentidiaria.L’eventualecontemporaneointeressamentodelramoesternodeinervilaringeisuperioripuòmigliorarelaventilazione,ancheseasvantaggiodellafonazione.

Figura 14f.4Paralisi ricorrenziale bilaterale in posizione paramediana

BibliografiaSulicaL,BlitzerA.Vocalfoldparalysis.Springer,BerlinHeidelbergNewYork,2005.FüstösR,RicciMaccariniA,MagnaniM,RadiciM.Leindaginiclinico-strumentalipre-epost-operatorie.In:Fo-

nochirurgiaEndolaringea,PaciniEd,1997.PieriF,RicciMaccariniA,StomeoF,etal.Metodichediesameendoscopicodellalaringe.In:LaVideolaringoscopia,

AOOI,XXXIIConvegnoNazionalediAggiornamento,2008.


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14g. Tecniche per il follow-up del carcinoma e la localizzazione di metastasi

LucaGiovanella,AlbertoBaroli&NadiaCremonini

14g.1 Scintigrafia corporea totale (WBS)

IlWBSconradioiodioèimportantenelmonitoraggiodelpazientiaffettidaDTC(cfrcap6a),perlaverificadell’ablazionedelresiduotiroideopost-chirurgicoeperl’identificazionedellarecidivalocaleodellasededellamalattiametastatica.

IndicazioniPrimocontrolloa6-12mesidopol’ablazione.L’impiegodelWBSdiagnosticoèindicatoneipazienticon:1. titolielevatidiAbanti-Tg(cfrcap12e)oconTgnonimmunoreattiva(cfrcap12e);2. altoemediorischiodipersistenzadimalattia;3. ampioresiduodocumentatoconlascintigrafiapost-ablativa(i.e.captazione>2%).Neglialtricasiilsuoimpiegoèdaconsiderareopzionale.

ElevazionedellaTgsierica,onL-T4ostimolata,incorsodifollow-upperDTC.Lostu-dioWBSconradioiodioèfondamentaleinquestasituazione,ancheselasuasensibilitàpuòrisultarebassainpresenzadirecidivedipiccoledimensionioselaneoplasiahaunaridottacapacitàdicaptareil131I.Èancoradiscussol’impiegodiattivitàdiagnostiche(i.e.185MBq)oterapeutiche(i.e.3.7GBq)diradioiodio:• WBSdiagnostica:unapositivitàfornisceinformazioninonsolosusedeedentitàdellare-

cidiva,maancheimportantiinformazionisullesuecaratteristichefunzionali,consentendodiimpostareunpiùcorrettoiterdiagnostico-terapeutico.

• WBSterapeutica:lasomministrazionediattivitàterapeutichedi131Iaumentalasensibilitàdell’esame,trattalamalattiaiodio-sensibileedefiniscelaiodio-negativitàneicasidiassentecaptazione.

Pertanto, inparticolaricircostanze(i.e. inpresenzadi importantiaumentidellaTg)puòesseregiustificatosomministraredirettamenteun’attivitàterapeuticasenzaunapreviaWBSdiagnostica.

PreparazioneIlpazientedeveessereistruitocircalanecessitàdievitareper2settimanealimenticon-tenentiiodio(tabella14g.1.1),nonchéfarmacioprodottiiodatiemezzidicontrastora-diologici(tabella14g.1.2).Neicasidubbidiespansionedelpooliodicopuòessereutileladeterminazionedellaioduria(cfrcap12g),chedovrebbeessere<150µg/L.

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Tabella 14g.1.1Elenco dei cibi ad elevato contenuto di iodio

Saleiodato,salemarino(puòessereutilizzatosalenoniodato)Latticini(latte,formaggio,panna,yogurt,burro,gelato)

UovaemaioneseAlimentidioriginemarina(pesce,crostacei,molluschi,alghe)Cibicontenentiiseguentiadditivi:carragen,agar-agar,algin

CibiinsaccatiosalatiPanecontenenteconservantiiodati

Alimentiefarmacicontenenticolorantirossi(E127:eritrosina)Cioccolato(perilcontenutodilatte),thè

ProdottiabasedisoiaEvitareristoranti(perladifficoltàdistabiliresevieneutilizzatosaleiodato)

Tabella 14g.1.2Prodotti contenenti iodio

Farmaco o prodotto Tempo di sospensione consigliato

Multivitaminici(contenentiiodio) 7giorniEspettoranti,soluzionidiLugol,prodottiabasedialghemarine,prodottidimagranticontenentiiodio,disinfettanti,lavandevagi-nali,dentifriciecolluttoriiodati,tinturepercapelli,cremeanti-celluliteabasediiodiooprodottiiodati,tinturadiiodio

3settimane

Mezzidicontrastoradiograficiidrosolubili 4settimaneMezzidicontrastoradiograficiliposolubili(oggiusatiraramente) alcunimesiAmiodarone 3-6mesi

ÈnecessarioottenereconcentrazionisierichediTSH>30mUI/Lprimadellasommi-nistrazionedelradioiodio.LastimolazionedelTSHpuòavveniremediantesospensionedellaterapiaconL-T4per3-4settimaneo,alternativamente,puòessereimpiegatorhTSH(cfrcap13a).

EsecuzioneedinterpretazioneLostudioWBSdeveessereeseguitocongamma-camereadoppiatesta,equipaggiateconcollimatoriperaltaenergia(dedicati)e,quandopossibile,completatoconscansioniibrideSPECT/TCdeldistrettocervico-mediastinico.Latabella14g.1.3illustralemodalitàdiese-cuzioneinrelazionealtipodistimolazionedelTSH.L’interpretazionedellascintigrafiarichiedeunabuonaconoscenzadeimeccanismifisiopa-tologicidiaccumulodelradioiodioedellasuabiodistribuzionefisiologica(figura14g.1.1,14g.1.2e14g.1.3).


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Tabella 14g.1.3Esecuzione scintigrafia corporea totale

Endogena Esogena

Stimolazione TSH 3-4settimanedisospensionedellate-rapiaconL-T4

2iniezionii.m.di0.9mgdirhTSHadistanzadi24ore

Attività somministrata131I:74-185MBqperos123I(inalternativa):74MBq

24oredopola2°somministrazionedirhTSH:131I:74-185MBqperos123I(inalternativa):74MBq

Esecuzione WBS131I:dopo48-72ore 131I:dopo48ore

123I(inalternativa):dopo24ore

Figura 14g.1.1WBS con 131I: biodistribuzione normale

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Figura 14g.1.2WBS con 131I: residui tiroidei (A-C)

Figura 14g.1.3WBS con 131I: metastasi linfonodali (compartimento VI) e polmonari bilaterali


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Irisultatifalsi-positivi,complessivamenterari,vengonoulteriormenteridottidall’usodellescansioniSPECT/TC(figura14g.1.4),checonsentonoancheunaprecisalocalizzazionedelleareedicaptazionepatologica,facilitandoilplanningterapeutico.

Figura 14g.1.4.WBS (A) e SPECT/TC (B) con 131I: residuo tiroideo (R) e metastasi linfonodale

(compartimento VI)(L)

14g.2 Tomografia ad emissione di positroni

ItomografiintegratiPET/TCpermettonounaprecisalocalizzazioneanatomicadell’imma-ginefunzionale,migliorandospecificitàedaccuratezzarispettoaglistudicontomografiPETstand-alone(attualmentenonpiùutilizzati).L’utilizzodellaPET/TCnelfollow-updeitumoritiroidei(cfrcap6),prevedeprincipalmentel’impiegodeltracciante2-desossi-2-[18F]-fluoro-desossiglucosio(FDG):• DTCeMTCingenerepresentanounbassoindicediproliferazioneeridottacaptazione

diFDG;• lasensibilitàdell’imagingcon18F-FDGaumentasensibilmenteneitumoripiùaggressivi

(i.e.Ki-67>2%)econminoredifferenziazione,chehannounaridottaoassentecapta-zionediiodio(fenomenoflip-flop).

Altritraccianti,dautilizzareincasiselezionati,sono:124I-ioduro,18F-fluoro-DOPA,analoghidellasomatostatinamarcaticon68Ga.

B

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Figura 14g.2.1PET/TC con 18F-FDG: rilievo incidentale di nodulo tiroideo lobare sinistro FDG-attivo. Istologia: PTC.

Sezione coronale (sin) e transassiale (dx).

18F-FDG-PET/TCCarcinomatiroideodifferenziato(cfrcap6a)Leindicazioniinquestapatologiasonoleseguenti.• LocalizzazionedimalattianeipazienticonTgelevataeWBSpost-terapiacon131Inega-

tiva,siaalivelloloco-regionale(figura14g.2.2),siaadistanza.NB:laPET/TCpresentamaggioreaccuratezzavsTCperlemetastasiditessutimollieparenchimali,permettendodimodificarelastrategiaterapeuticaincircail50%deipazienti.

• LocalizzazionedimalattianeipazienticonAbanti-Tg(cfrcap12c)persistentementeelevatie/ocontitoloinincremento:sensibilità75%,specificità87%.

• Valutazioneprognosticaneipazienticonmetastasi,peridentificarequelliamaggiorerischiodirapidaprogressioneemortalitàerivalutareleopzioniterapeutiche(terapiesiste-miche,embolizzazione,radioterapiaesterna,terapiemultimodaliintegrate).

• NeipazienticonmetastasiFDG-positive:verificadellarispostaaterapiesistemicheolocalipermalattialocalmenteavanzataometastatica.

Figura 14g.2.2PET/TC con 18F-FDG

PTC: incremento della Tg con ecografia del collo negativa. Rilievo di adenopatia FDG-attiva in area II profonda sinistra. Istologia: metastasi da PTC.


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NB:idatidisponibilinondimostranounsignificativoimpattoclinico(i.e.modificadelladecisioneterapeutica)dellastimolazioneconrhTSHprimadell’esamePET/TCrispettoaidatiottenuticonTSHsoppresso.

Carcinoma a cellule di Hürthle, insulare ed anaplastico (cfr cap 6b)LaPET/TCcon18F-FDGpresentasensibilitàdiagnosticasuperioreaquelladiUS(cfrcap14a),TCoRM(cfrcap14e)eWBScon131I(cfrcap14g.1),edèattualmentepropostasiainfasedivalutazionediagnosticaework-up(dovemodificailpianoterapeuticoincircail50%deicasi),chenelfollow-up(figure14g.2.3e14g.2.4).


Carcinoma follicolare oncocitico: metastasi FDG-attive a livello epatico e sternale (freccia)

Carcinoma midollare della tiroide (cfr cap 6b)Laperformancedella18F-FDG-PETincasodipositivitàè:• conCT(cfrcap12f)>400pg/mL:sensibilità69%,specificità77%;• conCT>1000pg/mL:sensibilità78%,specificità95%;• conKi-67>2.0%:sensibilità65%,specificità90%.L’esamevaeffettuatoancheseiltempodiraddoppiodellaCTè<12mesi.

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Carcinoma tiroideo anaplastico: invasione loco-regionale

Traccianti alternativi124I-PET/TCL’utilizzodiPET/TCconiodio-124èpromettente,maèattualmentelimitatoatrialcliniciestudidosimetriciperiltrattamentodiformemetastaticheiodo-captantidiDTC.

[68Ga-analoghidellasomatostatina]-PET/TC(DOTANOC,DOTATATE)Analogamenteallascintigrafiacon111In-pentetreotide,valutal’espressionedeirecettoridellasomatostatina(tipo2A)epuòessereutilizzataall’internoditrialcliniciestudidosimetriciperiltrattamentoradio-recettorialecon90Y-o177Lu-DOTATOCdiformemetastatichediDTCoMTC.NB:poichèl’emivitadeltracciantePETèdecisamentepiùrapidarispettoal111In-pentetreotide,lavalutazionedellacineticadeltraccianteall’internodellelesionitumorali(rilevanteaifinidosimetrici)èpiùaccurataconlametodicascintigrafica.

[18F-DOPA]-PET/TCDimostraperformancesuperiorialla18F-FDG-PET/TCneipazienticonMTCelivellidiCT<1000pg/mLe/ocontempodiraddoppiopiùlento(NB:èpossibileunfenomenoflip-floptraquestiduetraccianti).Inparticolare,pervaloridiCT>150pg/mL,èstatadocumentataunasensibilitàdel100%(anchelelineeguidaATA2009raccomandanol’impiegoditecnichediimaging,oltreallaUS,perlivellipost-operatoridiCT>150pg/mL),mentrepervaloridiCT<60pg/mLnonsonostatidocumentativeripositivi.Infine,permettedimodificareilpianoterapeuticoincircail30%deipazienti.


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14g.3 TC e RM

ImoderniapparecchiTCmultistratoconsentonodiridurreinmanieranotevoleitempidiscansione,conbeneficiosiainterminidicomfortperilpaziente,chedimiglioramentodellaqualitàdelleimmagini.Conquestiapparecchi,inoltre,èpossibilelaricostruzionedelleimmaginianchesuglialtripianispaziali(coronali,sagittalieobliqui).Deveesseretuttaviaconsideratochel’acquisizionevolumetricacomportaunanontrascurabileesposizioneallera-diazioniionizzanti,cherendenecessariaun’attentavalutazionedelrapportocosto/beneficioeun’accurataottimizzazionedelprotocollotecnicoimpiegato.LaRMconsentedidifferenziareitessuticervicalisenzal’usodimdcedevitaleinterferenzeosseenellostudiodellaregioneretro-sternale;nonpuòessereimpiegata,tuttavia,perlostudiodellaregionetoracicae,inparticolare,polmonare.

Carcinomatiroideodifferenziato(cfrcap6a)L’impiegodellatecnichediimagingtomograficomorfologico(TCe/oRM)nelcorsodelfollow-updelDTCèlimitatoacasiselezionatioinpazientiinfaseavanzata.Èfondamentaleperunacorrettavalutazionedell’estensioneloco-regionaledellamalattia,perverificareirap-portianatomiciconlealtrestrutture(regioneretro-faringea,vieaereeodigestive,mediastino),aifinidiuntrattamentochirurgico,radioterapicooradio-interventistico.TC:moltosensibilenelladiagnosidimetastasipolmonari,mavienepiùspessoeseguita,attualmente,nelcontestodiunaindagineintegrataPET/TC.NB:èimportanteevitarel’im-piegodimdciodatoqualorasiaipotizzabileunaterapiaconradioiodionei2mesisuc-cessivi.RM:utilenellostudiodelrachide,incasodisospettemetastasivertebrali(valutazionecom-promissionemidollare)ocerebralienelladiagnosidifferenzialedisospettelesioniepatiche.

Carcinomamidollaretiroideo(cfrcap6b)Letecnichediimagingmorfologicorivestonoun’importanzafondamentalenellapianifica-zionechirurgicaenelfollow-updeipazientiaffettidaMTC.Pianificazionechirurgicaneipazienticonelevatacalcitoninapre-operatoria(>400pg/mL):• TCmultistratocollo,mediastinoetorace;• TCtrifasicaconmdcdelfegato(oppureRMconmdcdelfegato).Localizzazionedimalattianeipazientiinfollow-uppost-chirurgicoconCT>150pg/mL:• TCmultistratocollo,mediastinoetorace;• TCtrifasicaconmdcdelfegato(oppureRMconmdcdelfegato);• RMrachideepelvi(+scintigrafiaossea).

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BibliografiaCooperDS,DohertyGM,HaugenBR,etal.RevisedAmericanThyroidAssociationmanagementguidelinesfor

patientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer-TheAmericanThyroidAssociation(ATA)gui-delinestaskforceonthyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer.Thyroid2009,19:1-48.

WongKK,ZarzehwskyN,CahillJM,etal.Incrementalvalueofdiagnostic131ISPECT/CTfusionimagingintheevaluationofdifferentiatedthyroidcarcinoma.AmJRoentgenol2008,191:1785-94.

RobbinsRJ,WanQ,GrewalRK,etal.Real-timeprognosisformetastaticthyroidcarcinomabasedon2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose-positronemissiontomographyscanning.JClinEndocrinolMetab2006,91:498-505.

LeboullexS,SchroederPR,BusaidyNL,etal.Assessmentoftheincrementalvalueofrecombinantthyrotropinstimu-lationbefore2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucosepositronemissiontomography/computedtomographyimagingtolocalizeresidualdifferentiatedthyroidcancer.JClinEndocrinolMetab2009,94:1310-6.

ItenF,MullerB,SchindlerC,etal.[90Yttrium–DOTA]-TOCresponseisassociatedwithsurvivalbenefitiniodine-refractorythyroidcancer.Cancer2009,115:2052-62.

KloosRT,EngC,EvansDB,etal.Medullarythyroidcancer:managementguidelinesoftheAmericanThyroidAsso-ciation.TheAmericanThyroidAssociationGuidelinestaskforce.Thyroid2009,19:565-612.

BeheshtiM,PösherS,ValiR,etal.Thevalueof18F-DOPAPET-TCinpatientswithmedullarythyroidcarcinoma:comparisonwith18F-FDGPET-TC.EurRadiol2009,19:1425-34.

LusterM,KargesW,ZeichK,etal.Clinicalvalueof18F-fluorine-fluorodihydroxyphenilalaninepositronemissiontomography/computedtomographyinthefollow-upofmedullarythyroidcarcinoma.Thyroid2010,20:527-33.


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14h. Ago-biopsia della tiroide

EnricoPapini,GiancarloBizzarri,AntonioBianchini&DarioValle

Labiopsiadellatiroideèlaproceduradotatadimaggioreaccuratezzadiagnosticaperl’inqua-dramentodellapatologianodularedellatiroide(cfrcap5).Lasuaesecuzionedovrebbeesserecondottasottoguidaecograficaancheneinodulipalpabilidellatiroide,perchéconsenteunamaggioreaccuratezzanell’esecuzionedelprelievo,forniscematerialedimigliorequalitàeriduceilrischiodicomplicanze.L’aspirazioneconagosottile(FNA)rappresentalatecnicadisceltanellapraticaclinica,mentrelabiopsiaconagotranciante(core-needlebiopsy)deveessereristrettaacircostanzeselezionate.

Ago-aspirato (FNA)

Preparazione del paziente e dei materialiLaproceduradeveesserechiaramentedescrittaalpazienteprimadell’esecuzione,perchélasuacooperazioneèindispensabileperlabuonariuscitadell’esame.Inparticolare,ilpazientedovràessererassicuratocircailbassorischiodicomplicanzeelabreveduratadeldolorelocaleedovràessereistruitoanonesercitarecontrazionimuscolari,parlareodeglutiredurantelaprocedura.Ènecessarioavereconfermadellamancataassunzionediaspirina,anti-aggreganti,anti-coa-gulantiedell’assenzadialtrecondizioniemorragipare.PrimadiiniziarelaFNA,ilpazientedeveleggereefirmareunconsensoinformatoscritto.Essodevedescrivereconparolebencomprensibiliipossibilirischi(dolorelocale,ematomaprofondo,ecchimosicutanea)eilimitidellaFNA(possibilitàdifalsipositiviofalsinegativicitologiciediunprelievoinadeguatocherendenecessarialaripetizionedell’ago-aspirato).Ilmoduloperlarichiestadiesamecitologicodaallegarealcampionedevespecificare:• sedeedimensionidelnodulo;• elementianamnestici,clinicioecograficidisospettopermalignità;• presenza,entitàecaratteridieventualecomponentefluida;• statofunzionaleeautoimmunitariodellatiroide;• eventualetrattamentofarmacologicooradiante,inattoopregresso.Dopoavereseguitoun’attentapalpazionedellaghiandola,ilpazientedeveesserepostoinposizionesupina,conunsottilecuscinosottolespalleeconilcolloiperestesoebenesposto.Lacutedeveesseredisinfettataconunpreparatononirritante,chepossasvolgerefunzioneaccoppianteperlasondaecografia(peresempioDesogendiluito).L’ambientedeveesseretranquillo,conunailluminazionedelcollochelasciinpenombraloschermodell’ecografoeunospazioadeguatoperl’apparecchioecografico,perl’operatorecheeseguelamanovraeperun’infermiera.Quest’ultimadovràpreparareinanticiposeivetrini,conannotatiidatianagraficidelpazienteelasededelprelievoeavereadisposizione,incasooccorrano,lepro-vetteperidosaggisulliquidodilavaggiodell’ago(Tg,CToPTH,secondonecessitàclinica).

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Procedura di esecuzione e allestimento dei preparatiSenzaanestesialocale,siinserisceconmovimentogentilemadecisonellalesionetiroideainesameunagodicalibro23–27gauge(G)connessoaunasiringadiplasticamonousoda20mL.L’impiegodiun’impugnaturametallica(tipoCameco)incuialloggiarelasiringaèdiaiutonellaesecuzionedellamanovra(fig14h.1).Èconsigliabilechelaproceduravengaeseguitaconl’ausiliodiunecografo:• nellaproceduraeco-assistita,siinserisceuncomuneagomonouso23Gnelpuntodel

collocorrispondenteallapartecentraledellasondaposizionatasullaverticaledellalesione(figura14h.2);

• nellaproceduraeco-guidata,c’èundispositivodiguidaconnessoallasondaecograficaesiusaunagospinale21-23Gdi75–90mmdilunghezza(figura14h.3).

Figura 14h.1Siringa montata su impugnatura

Figura 14h.2Procedura eco-assistita


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Figura 14h.3Procedura eco-guidata

Inambedueicasièimportantechelatraiettoriasceltaperraggiungerelalesionenonintercettilestrutturevitalirilevatedallascansioneecograficaechequest’ultimasiaingradodiseguireinmodocostanteilprogressodellapuntadell’agoattraversoitessuti.1. Accertareilposizionamentodellapuntadell’agonellalesionebersaglio.2. Eseguirerapidimovimentidivaevieniall’internodelnodulo,mentresiesercitaunamo-

deratasuzioneretraendoparzialmenteilpistonedellasiringa(ilmonitoraggioecograficodeveverificarecheimovimentinonfaccianofuoriuscirelapuntadell’agodalbersaglio).

3. Allacomparsa,dopoalcunisecondi,delmaterialeaspiratoall’internodelconodell’ago,cessareimmediatamentelasuzioneeretrarrel’ago.

4. Rimuoverel’agodallasiringa.5. Riempireparzialmentelasiringadiaria.6. Ricollegarel’agoallasiringa.7. Spingeregentilmenteilpistoneinmanieracheunapiccolagocciadell’ago-aspiratovenga

appoggiatasudiversivetrini.Lefasinumeratedevonoessereripetuteperogninodulodicuisisiaprogrammatal’ago-aspirazione.Ipreparativengonoallestitistrisciandofraduevetrinilagocciadimaterialeconunmovi-mentoorizzontalecontinuo(figura14h.4).

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Figura 14h.4Procedura per l’allestimento dei preparati

In alto a sinistra si rimuove l’ago e si introduce aria nella siringa (fasi 4 e 5); in alto a destra si appoggia la goccia di sangue sul vetrino (fase 7); in basso a sinistra si striscia il vetrino; in

basso a destra si fissa il vetrino con alcool spray.

Figura 14h.5Vetrino strisciato: correttamente (a sinistra) e scorrettamente (a destra).

Lostrisciodeveessereuniformeenontroppospesso,senzacheilmaterialeraggiungalaperi-feriadelvetrinoperevitareladispersionedellecellule.Subitodopolostriscio,partedeivetrinivienefissatainalcool(perimmersioneoconpreparatoalcoolicospray)perlacolorazionediPapanicolaou(figura14h.5),mentrepartevienelasciataessiccareall’ariaperlacolorazionediGiemsa.Inalternativa,èpossibilespruzzaredirettamenteconlasiringailmaterialeprelevatoinunre-cipientecontenenteunasoluzionepersistemiautomatizzatidiesamecitologico(ThinPrep).Questicampionisonosuccessivamenteallestitidallaboratorioinpreparatimonostratosu


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ununicovetrino,dopol’eliminazionedeglielementidicontaminazioneematica.Questaproceduraminimizzaleimprecisioninelprelievoenell’allestimentodelcampione,manonconsentelavalutazionedellacolloideedelleaggregazionicellulari.Ingenerevengonoeseguitida2a4prelievisuareediversediciascunnodulo,inrapportoallaqualitàequantitàdelmaterialeprelevato.Ilprelievoinizialevieneeseguitoconaghidi23–25G.Incasodinodulivascolarizzatioconcomponentefluidaall’esameecograficoodopounpre-lievoinizialeconcontaminazioneematica,èopportunoripetereilprelievosenzasuzioneconagoda27G.Incasodipseudo-cistitiroideeacontenutofortementevischioso,perottenereildrenaggiodelfluidopossonoessereutilizzatiaghipiùspessi,finoauncalibrodi19G(figura14h.6).Alterminediciascunprelievoapplicareperalcunisecondiunagentilepressioneconunagarzasterilesullasededellapuntura,inmododaevitareilformarsidiecchimosiodiema-tomaintra-capsulare.Previacoperturaconcerottodelpuntodiiniezione,ilpazientevienedapprimapostolentamenteasedereequindiaiutatoadassumerelastazioneeretta.Inassenzadidoloreodiematomidirilievoecografico,èpossibilel’immediatoritornoacasaoallavoro,conl’istruzioneadassumereunblandoanalgesico(paracetamoloochetoprofene)incasodipersistenzadelfastidiocervicale.Neiraricasiincuivengadocumentatounema-tomaintra-capsulare,ilpazientedovràessererassicurato,istruitoadesercitareunafermacompressionelocaleper15-30minutiequindiriesaminatoecograficamenteperdocumentarel’inizialeriassorbimentodellospandimentoemorragico.

Figura 14h.6Gestione del fluido aspirato da pseudo-cisti

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Determinazioni ormonali su liquido di lavaggio dell’agoLaFNAsottoguidaecograficaèunamanovradotatadibuonaaccuratezzadiagnosticaperlerecidivelocaliolesecondarietàlinfonodalidacarcinomatiroideoe,inminormisura,perladiagnosidiadenomaparatiroideoinlesionididubbiainterpretazione.Lacombinazionedell’esamecitologicosull’ago-aspiratoconladeterminazionediTg(cfrcap12e),CT(cfrcap12f)oPTH(inrapportoalquesitodiagnostico)sulliquidodilavaggiodell’agoconsente,tuttavia,diaccresceresensibilitàespecificitàdellaprocedura.Subitodopo l’espulsionedelmateriale suivetrini,per l’esamecitologico, l’agoconcuièstataeffettuatalabiopsiavieneusatoperaspiraredaunaprovettasterile1mLdisoluzionefisiologica0.9%,cheverràpoiriespulsoeriaspiratopiùvolteinmanieradasciacquarebenelasiringa.Sutalecampioneverràpoieffettuata,conleusualiproceduredilaboratorio,ladeterminazionedell’analitadiinteresseclinico.Nelleadenopatie secondariedaDTC(cfr cap6a) i livellidiTg sonomarcatamenteele-vatiecomunquenettamentesuperioririspettoaivaloricircolanti(ingenerenell’ambitodi100–10.000ng/mL).IlriscontrodivalorielevatidiTgsulliquidodilavaggiodell’agoèfortementepredittivodisecondarietà,ancheinpresenzadiunpreparatocitologicoinadeguatoaifinidiagnostici.Neipazientitrattaticondosiablativediradioiodioivaloripossonoesseremenoelevatiacausadellaparzialeatrofialinfonodale,masonocomunquenettamentesuperioririspettoailivelliematicidiTg.NelsospettoclinicooecograficodiMTC(cfrcap6b),ladeterminazionedellaCTsulliquidodilavaggiodell’agodeveessereeseguitanonsolosuilinfonodisospetti,maanchesullalesionetiroideaprimitiva.Infatti,incasodidiagnosicitologicadubbia,ilriscontrodilivellielevatidiCT(usualmente>100pg/mL)èfortementesuggestivodiMTC.

Biopsia con ago tranciante (core needle biopsy)

Consentediottenereunpiccolocampioneditessutoconcaratteristrutturalibenconservatiedidoneoall’esecuzionediunesameistologicotradizionale.Laproceduranondeveessereimpiegatanell’inquadramentodiroutinedellapatologianodularetiroidea(cfrcap5),maèdecisamenteindicata:• quandoiprelievicitologicisuunalesionetiroideasolidasonorisultatiripetutamenteina-

deguati;• quandol’esamecitologicohafornitounadiagnosidimalignitànonmegliospecificabile

(sospettamanondiagnosticapercarcinomaanaplastico,sarcoma,linfomaprimitivodellatiroideometastasidaaltroorgano,cfrcap6b).

L’informazioneelarichiestadicollaborazionedapartedelpazientedevonoesseresemprescrupolose,comel’esclusionedipossibilicondizionichealterinolacoagulazioneol’aggrega-zionepiastrinica(cfrparagrafoFNA).

ProceduraSiutilizzanoaghimonousodi19–21Gdi10–12cmdilunghezza,dotatidiundispositivoataglierinaattivatodaunamolla.Laproceduradeveessereeseguitadaunoperatoredotatodiesperienzanellametodica,sottomonitoraggioecograficocontinuo.Dopoaverposto ilpazientenellaposizionedescrittaper l’esecuzionedellaFNAesceltol’approcciopiùopportunoperevitarelestrutturevitalidelcolloeivasiintra-tiroidei,vieneeseguitaunaanestesiadellacute,dellestrutturemuscolarisuperficialiedellacapsulatiroideamedianteiniezionedilidocaina2%.Vienequindieffettuataunapiccolaincisionecutaneaconbisturielapuntachiusadell’agovienefattaavanzaresottomonitoraggioecograficoin


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direzionecranio-caudale,inmodocheiltragittodell’agononrisultidirettoversolatracheaoigrossivasidelcollo.L’agovieneinseritonellalesionedacampionare,avendocuradinonoltrepassareconlapuntailmargineoppostodiessa.Dopolaverificaecograficadelcorrettoposizionamento,vienefattoscattareilgrillettoedazionatoilmeccanismotranciante.L’agovienequindiimmediatamenterimossoesiesercitaperalcuniminutisullasededellabiopsiaunapressioneadeguatacongarzaeborsadighiaccio.Ènecessariouncontrolloecograficodopoalcuniminutiedinqualsiasimomentocompa-ianotumefazioneodolorelocali.Laproceduraèsicura,secorrettamentecondotta,econsenteun’elevataaccuratezzadiagnostica,fornendoilmaterialenecessarioall’esameistologicoeadeventualiindaginiimmunoistochimicheodibiologiamolecolare.

BibliografiaGharibH,PapiniE,PaschkeR,andtheAACE/AME/ETATaskForceonThyroidNodulesAmericanAssociation

ofClinicalEndocrinologists,ItalianAssociationofClinicalEndocrinologistsandEuropeanThyroidAssociation.Medicalguidelinesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules.JEndocrinolInvest2010,33(suppl5):1-56.

YangJ,SchnadigV,LogronoR,WassermanPG.Fine-needleaspirationofthyroidnodules:astudyof4703patientswithhistologicandclinicalcorrelations.CancerCytopathol2007,111:306-15.

DaneseD,SciacchitanoS,FarsettiA,etal.Diagnosticaccuracyofconventionalversussonographyguidedfine-needleaspirationbiopsyofthyroidnodules.Thyroid1998,8:15-21.

DeandreaM,MormileA,VeglioM,etal.Fineneedleaspirationbiopsyofthethyroid:comparisonbetweenthyroidpalpationandultrasonography.EndocrPract2002,8:282-6.

ZhangS,IvanovicM,NemcekAAJr,etal.Thincoreneedlebiopsycrushpreparationsinconjunctionwithfineneedleaspirationfortheevaluationofthyroidnodules:acomplementaryapproach.Cancer2008,114:512-8.

RedmanR,ZalaznickH,MazzaferriEL,MassoliNA.Theimpactofassessingspecimenadequacyandnumberofneedlepassesforfine-needleaspirationbiopsyofthyroidnodules.Thyroid2006,16:55-60.

GoellnerJR,GharibH,GrantCS,JohnsonDA.Fineneedleaspirationcytologyofthethyroid,1980to1986.ActaCytol1987,31:587-90.

CarusoD,MazzaferriEL.Fineneedleaspirationbiopsyinthemanagementofthyroidnodules.Endocrinologist1991,1:194-202.

RenshawAA,PinnarN.Comparisonofthyroidfine-needleaspirationandcoreneedlebiopsy.AmJClinPathol2007;128:370-4.

ElsheikhTM,SinghHK,SilvermanJF.Fineneedleaspirationcytologyversuscoreneedlebiopsyintheevaluationofthyroidandsalivaryglandlesion.PatholCaseRev2007,12:3-9.

192



14i. Classificazione citologica

AnnaCrescenzi,FrancescoNardi&EnricoPapini

Diagnosi citologica

Scopodell’ago-aspiratotiroideo(FNA,cfrcap14h)èdistinguereipazienticonpatologianodulare(cfrcap5)chepossonoesseregestiticonservativamentedaquellichedevonoesseresottopostiainterventochirurgico.Perrendereuniformelamodalitàdirefertazioneneidi-versicentrieperunapiùefficacecomunicazionefracitopatologoeclinico,ènecessariocheladescrizionecitologicasiconcludaconl’identificazionediunaprecisacategoriadiagnostica,preferibilmenteassociataaduncodicenumerico.Perladiagnosicitologicasonoutilizzate,inambitointernazionale,variemodalitàdiclassifi-cazionechecomprendonoda4a6categoriediagnostiche(tabella14i.1).

Tabella 14i.1Principali schemi per la classificazione della citologia tiroidea per aspirazione

Categorie diagnostiche

4, 6, 11, 12

AACE-AME-ETA 2010

ATA 2009 BTA 2007 NCI 2008

1 Nondiagnostica Nondiagnostica Nondiagnostica Insoddisfacente2 Benigna Nonneoplastica Benigna Benigna3 LesioneFollicolare Indeterminata LesioneFollicolare LesioneFollicolare

NeoplasiaFollicolare4 Sospetta Sospetta Sospetta5 Maligna Maligna Maligna Maligna

InItaliavieneattualmente (2011)adottata laclassificazioneSIAPEC2007, ripresadallelineeguidaAACE/AME/ETA2010,cheorganizzalarefertazionecitologicaincinqueclassidiagnostiche.

ClasseTIR1:nondiagnostica(fig14i.1)Rappresentafinoal15%deireferticitologiciecomprendepreparaticonartefattitecnici(“inadeguati”)oscarsonumerodicellule(“insufficienti”)chenonconsentonodiporreunadiagnosi.Vienedefinito“adeguato”uncampionecorrettamentestrisciato,fissatoecoloratochecontengaalmenoseigruppidicelluleepitelialibenconservate.Lacausaprincipalediarte-fattotecnicoèlafissazioneritardatadellostriscio,cherendenonvalutabiliidettaglicellulari.Ilproblemasisuperaconadeguatotrainingdeglioperatori.Unproblemaparticolarenelcapitolodegliinadeguatièrappresentatodalesionipriveditire-ocitiperlaloroproprianatura:lepseudo-cistiemorragicheconpresenzadidetriticellulariemacrofagiconemosiderina,lecisticolloidiconsolacolloideemacrofagieleareeditiroiditelinfocitariafloridaconsolacomponentelinfocitaria.Inquesticasi,inaccordoconilquadroclinicoedecografico,lacitologiarimaneinsufficiente,mavienedescrittacomecompatibileconcistiotiroidite.Unacausadiscarsacellularitàpuòesserelafibrosidellalesioneol’attraversamentodeipiani


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muscolariconconseguenteobliterazionedelcanaledell’ago(tapdry).Altrevoltelarotturadicapillaricausaun’eccessivapresenzadiemazieefibrina,cheostacolailcorrettocampio-namento.Danotarecheseilpreparatocontienecellularitàscarsamaconchiaricaratteridimalignità,ilcampionedeveessereclassificatononcomeinsufficientemacomesospetto(classeTIR4).

Figura 14i.1Campioni citologici classificati come TIR 1 (Papanicolaou)

A sinistra, tessuto fibroso in aggregato che ha inficiato il campionamento della lesione.A destra, striscio da pseudocisti emorragica costituito esclusivamente da emazie e macrofagi.

ClasseTIR2:benigna(fig14i.2)Rappresentadal60al75%deireferticitologici.Comprendepreparatiprovenientidanoduliiperplastici,nodulicolloidei,cistivere,tiroiditidiHashimotoogranulomatose(DeQuer-vain)(cfrcap7).Lacaratteristicaprincipaledeinodulicolloideièlapresenzadeitireociti,spessodispostiinlembiaprofiloregolare,inunfondodicolloideabbondante,densaeduniformecuisonocommistimacrofagi.Itireocitipossonomostrarelieveanisonucleosi,masonoesentidaatipiecellulari.Nellatiroiditelacolloideèscarsa,itireocitipossonomostraremetaplasiaossifilaenellostri-sciosonopresentinumerosilinfocitidivariataglia.Neinoduliiperplasticilacellularitàpuòesserepiùmarcata,ancheconparzialecomponentemicrofollicolareecolloideparzialmenteaddensata,manondevonoesserepresentiatipiecellulari.

194



Figura 14i.2Campioni citologici classificati come TIR 2 (Papanicolaou)

A sinistra, colloide densa ed omogenea con le caratteristiche fissurazioni del fondo.A destra, lembo epiteliale di ampie dimensioni, con profilo periferico regolare. Tali lembi di

tireociti rappresentano la parete dei macrofollicoli presenti nei noduli colloidei.

ClasseTIR3:lesionefollicolare(fig14i.3)Rappresentafinoal15%deireferticitologiciecomprendetuttelelesioniapatternmicrofol-licolare:iperplasiaadenomatoide,neoplasiefollicolaribenigneemaligne,lesioniacellulediHürthle,variantefollicolaredelcarcinomapapillifero(cfrcap6a).Perdefinizioneunmicrofollicoloèrappresentatoda15omenotireociti,dispostiinformaacinare,conlumecentralepiùomenoevidente.Perconsiderareunalesionecomeprolife-razionefollicolare,lacellularitàdeveesserecostituitaprevalentementedamicrofollicolielacolloidesidevepresentareinparticelleglobulariaddensate,cherappresentanoilcontenutodeimicrofollicoli stessi.All’esameistologicocirca l’80%diqueste lesionirisultabenigna(adenomaoiperplasiaadenomatoide),mentreil20%èmaligno.

Figura 14i.3Campioni citologici classificati come TIR 3 (May-Grünwald Giemsa)

A sinistra, la cellularità è costituita da tireociti aggregati in strutture microfollicolari.A destra, dettaglio a forte ingrandimento di un microfollicolo. Si evidenzia la disposizione acinare dei tireociti con nucleo alla periferia e citoplasma polarizzato verso il centro della struttura circo-lare. Sulla destra dell’immagine si osserva un particella globulare densa di colloide (blu scuro).


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Alcunelesionicaratterizzatedaalterazionicitologichetroppolieviperessereinclusenellaclasse4(sospetta)matroppomarcateperessere inclusenellaclasse2(benigna)possonoesseredefinitecomeclasse3.Questorepertodeveesseresemprecorredatodaunaadeguatadescrizionenelrefertocitologico.

ClasseTIR4:sospetta(fig14i.4)Rappresentafinoal5%deireferticitologici.Comprendepreparatichesuggerisconounale-sionemaligna,manonsoddisfanopienamenteicriteriperunadiagnosidefinitiva.Lamaggiorpartedeicasirisultamalignaall’esameistologico(inprevalenzacarcinomapapillifero,cfrcap6a).Ilquadrosipresentasolitamenteconelevatacellularitàescarsarappresentazionedellacolloide.Itireocitipossonomostrarenucleiirregolari,ingranditieconevidenzadinucleoli,tuttavianonsidocumentanoatipiecellularichepermettanounadiagnosidimalignità.

Figura 14i.4Campione citologico classificato come TIR 4 (Papanicolaou)

Lembo di tireociti con nuclei irregolari e nucleoli evidenti. Mancano tuttavia elementi diagnostici per malignità.

ClasseTIR5:malignaRappresentadal5al15%dellediagnosicitologiche,asecondadellecasistiche.Ipreparatisonocaratterizzatidaaspetticitologicimalignicheconsentonodiporreconcertezzaladiagnosiditumoreprimitivo(carcinomapapillifero,midollare,anaplasticoolinfoma)oditumoresecondariodellatiroide.Sitrattadilesioniconelevatacellularitàescarsaoassentecolloide.

196



Nelcarcinomapapillifero(cfrcap6a)itireocitisonodispostiinlembiconestroflessionidigitiformi,cherappresentanoleproiezionipapillaridellalesione,emostranolealterazioninuclearitipichedellalesione:cromatinafine,incisuranuclearelongitudinale,inclusionecito-plasmaticaintranucleare(fig14i.5).

Figura 14i.5Campione citologico classificato come TIR 5: carcinoma papillifero (Papanicolaou)

A sinistra, lembo digitiforme con numerose proiezioni papillari (si noti la differenza del profilo con il lembo regolare del nodulo colloide, fig 14i.2).

A destra, caratteristici nuclei incisi e con inclusione intra-nucleare.

Nelcarcinomamidollare(cfrcap6b,fig14.i.6)lacolloideeitireocitisonoassentielacel-lularitàècostituitadacelluleparafollicolariatipiche,talvoltabinucleate,diformavariabiledafusataapoligonale,concaratteristicagranuliadelcitoplasmaetaloraconassociatapresenzadisostanzaamiloidenellostriscio.

Figura 14i.6Campione citologico classificato come TIR 5: carcinoma midollare (Papanicolaou)Le cellule sono atipiche e con citoplasma granulare; alcuni elementi sono binucleati.


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Neicarcinomitiroideiscarsamentedifferenziatisiosservaabbondantecellularitàconevidentiatipiecellulari,chesifannopiùmarcatenelcarcinomaanaplastico(cfrcap6b,fig14i.7).Spessosievidenziaattivitàmitotica.Ilfondocontienedetritinecrotici.

Figura 14i.7Campione citologico classificato come TIR 5: carcinoma anaplastico (May-Grünwald Giemsa).

Sono visibili elementi epiteliali pleomorfi di grandi dimensioni.

Ilinfomiprimitividellatiroidesipresentanoconunquadrodiproliferazionedielementilinfoidiatipici,indistinguibiledailinfomidellealtresedi.

Icarcinomimetastaticimostranolecaratteristichedeltumorediorigine:particolareatten-zionerichiedeladiagnosidifferenzialetrailcarcinomafollicolareacellulechiareelametastasidacarcinomarenaleacellulechiare.Neicasicomplessileindaginiimmuno-istochimichedicaratterizzazionesupportanol’orientamentodiagnostico.Ilrefertodevecomunquecontenereunadescrizionecitologicaadeguata.

198



Azioni cliniche successiveL’acquisizionediunamodalitàstandarddirefertazionedellacitologiatiroideaconsentediadottareconmaggioresicurezzaeriproducibilitàlagestioneclinicapiùappropriata.Lacon-sensusSIAPEC2007,lelineeguidaAACE/AME/ETA2010,laBritishThyroidAssociation2007el’AmericanThyroidAssociation2009leganoaciascunaclassediagnosticacitologicaleraccomandazionioperativeperlapraticaclinicariportatenellatabella14i.2.

Tabella 14i.2Categorie diagnostiche dell’agoaspirato tiroideo e relative raccomandazioni5,11

Categoria Diagnostica Azioni consigliate

Non diagnostico (TIR 1)

• RipetereFNAsottoguidaecografica,amenochelalesionenonsiarap-presentatadaunacistipura.

• L’iterperlelesionicistichechenonfornisconostriscicellularisibasasullaclinicaesulladiagnosticaperimmagini.

• IncasodinodulisolidiediFNApersistentementenondiagnostico,con-sideraresullabasedelquadroclinicol’indicazioneall’exeresichirurgica.

• Lacoreneedlebiopsyconagotranciante(cfrcap14h)puòfornireindica-zioniaggiuntiveincasiselezionati(lesionitiroideeolinfonodalisospettemaripetutamentenondiagnostiche).

Benigno (TIR 2)

• Seguireclinicamenteinoduli,amenochenonvisianoaspettigeneralidisospetto.

• Eseguireuncontrolloecografico(cfrcap14a)dopo6–24mesi.• EseguireunanuovaFNA(cfrcap14h)incasodiaccrescimentosignifica-

tivo(>20%neidiametriprincipali)odellacomparsadiaspetticlinicioecograficidisospetto.

Lesione follicolare (o indeterminata) (TIR 3)

• NonèingenereraccomandatalaripetizionedellaFNA.• Perlamaggiorparteditalinodulièraccomandatal’escissionechirurgica

dellalesione.• L’usodimarcatoriimmunocitochimiciemolecolari(cfrcap16b)deve

essereconsideratosoloincasispecifici(lesioniclinicamentenonsospette,soprattuttoseinsoggettiarischiochirurgico),dadefinireconlospecia-listaanatomo-patologo.

• Nonèingenereraccomandatol’esameistologicointra-operatorio.• Perunaminoranzadipazienticoncarattericlinici,ecografici,citologici

edimmunocitochimicifavorevolipuòessereconsideratounostrettocon-trolloclinicoedecograficoneltempo(ogni3-6mesi).

Sospetto (TIR 4) • Èraccomandatal’exeresichirurgica.• Vièl’indicazioneall’esameistologicointra-operatorio.

Evidenza di malignità (TIR 5)

• PerladiagnosicitologicadiDTCeMTC(cfrcap6ae6b)vièl’indica-zionealtrattamentochirurgico.

• Incasodicarcinomaanaplastico(cfrcap6b),lesionemetastatica,linfomaomalignitàaistogenesinondeterminata,vièl’indicazioneadunulte-rioreinquadramentoclinico-strumentaleprimadell’intervento.


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BibliografiaFaddaG,BasoloF,BondiA,etal.Classificazionecitologicadeinodulitiroidei:ConsensusItalianoSIAPEC-IAP,

2007.WangCC,FriedmanL,KennedyGC,etal.Alargemulticentercorrelationstudyofthyroidnodulecytopathologyand

histopathology.Thyroid2011,21:243-51.GharibH,PapiniE,PaschkeR,etal;AACE/AME/ETATaskForceonThyroidNodules.AmericanAssociation

ofClinicalEndocrinologists,AssociazioneMediciEndocrinologi,andEuropeanThyroidAssociationMedicalguidelinesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules:executivesummaryofrecom-mendations.EndocrPract2010,16:468-75.

BritishThyroidAssociation&RoyalCollegeofPhysicians.Guidelinesformanagementofthyroidcancer.2007http://www.btf-thyroid.org/

AliSZ,CibasES.TheBethesdasystemforreportingthyroidcytopathology:definitions,criteriaandexplanatorynotes.Springer,2010.

WuHH,JonesJN,OsmanJ.FNAcytologyofthethyroid:10yearsexperienceinacommunityteachinghospital.DiagnCytopathol2006,34:93-6.

DeMayRM.Theartandscienceofcytopathology.VolII.Chicago:ASCPPress,1995:703-78.YangJ,SchnadigV,LogronoR,WassermanPG.Fine-needleaspirationofthyroidnodules:astudyof4703patients

withhistologicandclinicalcorrelations.CancerCytopathol2007,111:306-15.BritishThyroidAssociation.Guidelinesforthemanagementofthyroidcancerinadults.London:RoyalCollegeofPhy-

siciansofLondonandtheBritishThyroidAssociation,2007.Availableat:http://www.british-thyroid-association.org/complete%20guidelines.pdf(ultimoaccesso1/12/2010).

FaddaG.SIAPECConsensusReview2009.EuropeanFederationofCytologySocietieswebsite(www.efes.eu).BalochZW,LiVolsiVA,AsaSL,etal.Diagnosticterminologyandmorphologiccriteriaforcytologicdiagnosisof

thyroidlesions:asynopsisoftheNationalCancerInstitutethyroidfine-needleaspirationstateofthesciencecon-ference.DiagnCytopathol2008,36:425-37.

KiniSR.Thyroidcytopathology.Anatlasandtext.Specimenadequacyandassessment,reportingsystem.LippincottWilliams&Wilkins2008:pp17–26.

HambergerB,GharibH,MeltonLJIII,etal.Fine-needleaspirationbiopsyofthyroidnodules:impactonthyroidpracticeandcostofcare.AmJMed1982,73:381-4.

RenshawAA,PinnarN.Comparisonofthyroidfine-needleaspirationandcoreneedlebiopsy.AmJClinPathol2007,128:370-4.

ElsheikhTM,SinghHK,SilvermanJF.Fineneedleaspirationcytologyversuscoreneedlebiopsyintheevaluationofthyroidandsalivaryglandlesion.PatholCaseRev2007,12:3-9.

GharibH,PapiniE,PaschkeR,etal;AACE/AME/ETATaskForceonThyroidNodules.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,AssociazioneMediciEndocrinologi,andEuropeanThyroidAssociationmedicalguideli-nesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules.JEndocrinolInvest2010,33:1-50.

AmericanThyroidAssociation(ATA)GuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.RevisedAmericanThyroidAssociationmanagementguidelinesforpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer.Thyroid2009,19:1167-214.

PaciniF,SchlumbergerM,DralleH,etal;EuropeanThyroidCancerTaskforce.Europeanconsensusforthema-nagementofpatientswithdifferentiatedthyroidcarcinomaofthefollicularepithelium.EurJEndocrinol2006,154:787-803.


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15. Indagini per l’orbitopatia Basedowiana


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15a. Esoftalmometria secondo Hertel

StefanoAmodeo&EnricaFiesoletti

Pervalutarelaproptosisiutilizzal’esoftalmometrodiHertel,unsistemaditriangolazionechequantificalaposizionedell’apicecorneale.Ècostituitodaunabacchettagraduataperlamisurazionedelladistanzaintercantale,cioèladistanzadeicantiesternideidueocchi,dettabase,edaduesistemidispecchiaformaditriangolorettangolo,che,grazieallariflessionedell’immaginecornealesuunascalagraduata,permettonodicalcolarelasporgenzadell’apicecornealerispettoalbordoorbitario.Vieneconsideratosignificativol’esoftalmochesidiscostadioltre2mmdallimitedinormalitàdi18mm(dai14mmneibambini).

Figura 15aEsoftalmometro di Hertel con la scala graduata che permette di valutare la distanza intercantale

(base) ed il sistema di specchi per la misurazione della proptosi

BibliografiaMuschW.Graves-Basedowophthalmopathy.RevMedBrux2001,22:A182-3.

204



15b. Schermo di Hess-Lancaster e campimetria


Valutazione della motilità oculareLadiplopia,qualesintomocardinediunaanomaliaoculomotoria,deveesserevalutatanellenoveposizionidisguardo(centrale,ai4punticardinaliealle4semidiagonali).L’esameor-totticoserveavalutarelapresenzadidiplopia,mainalcunicasimoltocomplessi,leminimeipofunzioniassociatenonriesconoadesserecorrettamenteevidenziate.AquestoscoposiutilizzaloschermodiHess,dettoanchecoordimetrodiHessoschermodiLancaster.Lostrumento:ècostituitodaunaseriedilineeorizzontalieverticaliaformareunafittarete.Ladistanzadiognilineasottendeunangolovisivodi5°evisonoidentificatipuntidifissa-zionesulineechesiintersecanosottendendoangolidi5°,15°e30°.Lostrumentoservecomeausilionellaquantificazionedellevariazionioculomotorieriscontrateconl’esameortottico.Latecnica:lavalutazionedellamotilitàocularetramiteloschermodiHessimpiegacoloricomplementariperladissociazionedeidueocchi.Ilpazienteportaocchialiconfiltrocoloratodiversoperciascunocchio,inmodoche,attraversoquestelenti,unocchiovedeipuntidifissazionementrel’altrovedesolamentelalucedell’indicatore.Ilpazientedevesovrapporre,insuccessione,l’indicatoresuciascunodeipuntidifissazioneelaposizionerelativadell’indica-torevieneregistratasuldiagrammaseparatamenteperidueocchi,inmododarappresentarelafunzionemuscolaredeidueocchinellevarieposizionidisguardo.Vantaggi:facileeseguibilitàeriproducibilitàneltempo,chepermettedimonitoraresucces-sivamentelevariazioniindottedallapatologiaodauneventualetrattamento.Limiti:pre-esistenzadieventualidisordinidellavisionebinoculare,inpazienticonpatologieocularichepresentanodannialivellodelbulbooculareodiunodeisuoielementi.Lapre-senzadiopacitàcatarattoseodidanniretiniciimpediscelacorrettaesecuzionedell’esame;talunidisturbidelvisusparticolarmenteaccentuati,possonorendereineseguibilel’esame,inquantononpermettonoalpazienteunavisualizzazionecorrettadelloschermo.Pre-esistentistrabismilatentiomanifestipossono,incasodipersonalenonspecializzato,complicareunacorrettadiagnosiimpedendonelaformulazione.Devesempreessereeseguitaun’anamnesispecialisticaaccurata,conloscopodievidenziareeventualistrabismilatentipre-esistentichelapatologiaBasedowianahasemplicementeslatentizzato.


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Figura 15b.1Schermo di Hess

In alto: normale, con esatta corrispondenza nelle nove posizioni di sguardoIn basso: patologico in paziente affetto da orbitopatia (in occhio destro impossibilità nella

depressione).

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Valutazione del campo visivoNell’orbitopatiaBasedowianal’erniazionedelgrassoorbitarioattraversoilforameotticopuòprovocaresofferenzaalivellodelnervoottico.Lacampimetriaèunesamestrumentalechepermettedivalutarelasensibilitàluminosadifferenziale(sial’estensionechel’omogeneità)diognipuntodellospaziopercepitodall’occhiofissanteunpuntofisso.Lostrumento:èunsistemacheassociauncomputeradunacupolanellaqualevengonoproiettatistimoliluminosiconspecifichecaratteristichediluminositàegrandezza.Latecnica:ilpaziente,poggiatosuunamentonierainvisionemonoculareefissanteununicopuntofisso,segnalalapercezionedellostimololuminosospingendounpulsante.Ilrisultatovienestampatoinunavestegraficachepermettedirilevarelapresenzadieventualiareedisofferenza,dettescotomi,chepossonodistinguersiinassoluti,nelcasoincuiildannorisultiormaiconsolidato,erelativiperformedisofferenzalieve.Lamodernaperimetriastaticaau-tomatica,chesidistinguedallaprecedentedefinitamanualeedinamica,permettedifornireperognipuntodelcampovisivoesaminatounvalorediriferimentodettosoglia.Larispostadell’esameèdatadallarappresentazionedeivalorisogliainscalacolorimetricaodigrigi:tantopiùessisonoalterati,maggiormenteverrannorappresentaticoncoloriscuri.Altreduemappepermettonoinfinedicompararel’esameconquellodiriferimentoconsideratonormale,per-mettendosubitodisapere,diquantoecome,l’esameeseguitosidiscostadallanormalità.Lamodernaperimetriapermetteinoltrediotteneredelleinformazionistatistiche,chetramiteanalisidiregressionelineareattribuisconovaloridisignificativitàallevariazionirilevateinesamisuccessivi.

Figura 15b.2Campo visivo

A sinistra: normale, assenza di deficit della sensibilità.A destra: gravemente alterato. Ben evidenti le aree scure di sofferenza della sensibilità; in colore

nero le aree con perdita assoluta della percezione visiva.


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Nell’orbitopatiadiBasedow:dannialivellodelnervootticosipossonomanifestareconlapresenzadiscotomicentralioparacentrali,chepossonoassociarsiadacuitàvisivanormaleoabruschicalidelvisus;didifficileriscontrosonoinveceideficitperimetriciperifericichenonsiassocianoaperditadell’acuitàvisiva.L’esecuzionedell’esameperimetricoèquindisempreindispensabile,anchenelleformeconsintomatologiamodestaonullaacaricodelsegmentoanterioredell’occhio.L’esameortottico,dicomplementoindispensabileallavisitaoculistica,chemostriundeficitmarcatodellamuscolaturaestrinseca,puòpreannunciareunasofferenzaalivellodellaporzioneintra-orbitariadelnervoottico.L’esameperimetricorisultainfineindispensabileperlavalutazionedieventualidanniindottidall’ipertonooculare,secondarioall’aumentodellapressioneintra-orbitariachepuòprovocaredannoallatestadelnervoottico,dandoorigineadifetticampimetricipatognomonici.

Bibliografia

LyonsCJ,RootmanJ.StrabismusinGraves’orbitopathy.PediatrEndocrinolRev2010,7Suppl2:227-79.ChenCS,LeeAW,MillerNR,LeeAG.DoubleVisioninapatientwiththyroiddisease:what’sthebigdeal?Surv

Ophthalmol2007,52:434-49.CruzOA.RestrictedmotilityforverticalstrabismusinGraves’ophthalmopathy.Ophthalmology2001,108:242-3.KubisKC,Danesh-MeyerH,PribitkinEA,BilykJR.Progressivevisuallossandophthalmoplegia.SurvOphthalmol

2000,44:433-41.NewmanSA.Inferioroblique surgery forrestrictive strabismus inpatientswith thyroidorbitopathy.TransAm

OphthalmolSoc2009,107:72-90.

208



15c. TC e RM dell’orbita

AlessandroBozzao&VaninaFinocchi

IsegniradiologicipiùfrequentidiorbitopatiaBasedowiana,evidenziabilisiaconlaTCcheconlaRMedalcuniconl’ecografia,sonol’esoftalmo,l’aumentodelvolumedeimuscolioculomotoriel’edemadeimuscolie/odelgrassointra-orbitario.Sebbeneladiagnosidior-bitopatiaBasedowianasiaprevalentementeclinica,ilruolodelladiagnosticaperimmaginiassumeun’importanzasignificativa,specieinalcunecondizioniclinicheatipicheodimag-gioregravità.L’approfondimentodiagnosticoradiologicoèindicato:1. quandol’orbitopatiaèmonolaterale,soprattuttoperescluderealtrepatologie;2. sesisospettauncoinvolgimentodelnervoottico,comenelcrowdingapicale;3. perlavalutazionedell’efficaciaterapeutica,alfinedidistinguerelafaseinfiammatoriada

quellafibrotica.Latomografiacomputerizzata(TC)èlametodicastoricamentepiùutilizzata.Vieneattual-menteottenutacontecnicavolumetricaperconsentirericostruzionimultiplanariadelevatarisoluzionespaziale(figura15c.1).Nonèindicatalasomministrazionedimezzodicontra-sto.AttualmenteleindicazioniprincipalidellaTCsonoquelledisecondaistanza,dopolaRM,perilplanningpre-operatorio,perunavalutazionedellestruttureosseeepericontrollipost-operatoridopodecompressione.

Tabella 15c.1Vantaggi e limiti di TC e RM nello studio dell’orbitopatia Basedowiana

Vantaggi Limiti

TC

MaggioreaccessibilitàCostiinferioriPossibileapplicazioneincasodicontro-indi-cazioniallaRM(pace-makeroaltridispositivielettromedicali)Tempidiesecuzionepiùbrevi

Mancanzadiinformazionisull’attivitàdimalattiaDoseradiante(dosemediaalcristallino40mSv/esame)

RM

Informazioneprecisa sudimensionie strut-turadeitessutimolli

ValutazionedellestruttureosseeecalcificheTempidiesecuzione(20-30minuti)Presenzadiimpiantielettronici(pace-maker,stimo-latorispinali,ecc)CostisuperioriaTCClaustrofobia


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AME ANIE SIMEL

Figura 15c.1TC assiale (a sinistra) e coronale (a destra), in soggetto con orbitopatia Basedowiana (a, b) e

in soggetto normale (c, d).Nel soggetto con malattia è ben evidente l’esoftalmo, caratterizzato dal superamento della linea interzigomatica (tratteggiata in c), ed il notevole aumento delle dimensioni dei muscoli oculomo-tori (a, doppia freccia, b). In a nervo ottico (freccia), in d muscoli retto superiore (RS), inferiore

(RI), mediale (RM), laterale (RL), obliquo superiore (OS).

Lecaratteristicheintrinsechedellarisonanzamagnetica(RM)hannoportato,neglianni,aunsempremaggioreimpiegodiquestametodicainquestapatologia.Sebbenenonesistanoprotocollistandardizzati,èfortementesuggeritol’impiegodisequenzeT1eT2pesatesupianiortogonali(assialiecoronali),ancheconlatecnicadellasoppressionedeltessutoadiposoprimaedoposomministrazioneevdiGd,conspessori≤3mm(figura15c.2).L’esamecosìeseguitohalapossibilitàdivisualizzaresialamorfologiaeledimensionidellestrutturemuscolarichel’edemamuscolareedeitessutimolliintra-orbitari.L’aumentodeimuscoli(soprattuttorettiinferiore,medialeesuperiore)coinvolgetipicamentelaporzionecentrale,conrisparmiodelleinserzionitendinee.Èritenutopatologicounaumentodeldiametrotra-sversomuscolare>5mm.L’edemadeimuscoli,valutabileesclusivamenteconlaRMcomevalorerelativodiaumentodiintensitàdisegnaledelmuscolopiùinfiammato(conmaggioresegnaleinT2)rispettoalmuscolotemporale,èdirettamentecorrelatoall’attivitàdellama-lattia(ClinicalActivityScale,CAS)edèquindiutileanchenellavalutazionedell’efficaciadellaterapiamedica.Alcontrario,nellafasedinonattivitàdellamalattiasipuòosservareun’in-voluzionefibrosaoadiposadeimuscoli,chedeterminauntipicoaumentodelsegnalenelleimmaginipesateinT1.Ancheilpotenziamentomuscolareesprimel’attivitàdimalattia.Unulterioreaspettodiagnosticosignificativoèlavisualizzazionedelcrowdingapicale.Questoècaratterizzatodall’ipertrofiachecoinvolgelaporzioneposterioredeimuscoliedeitendinideimuscolioculomotorifinoall’anellodiZinn,conconseguenteeffettocompressivoacaricodelnervoottico(figura15c.2).Questacompressionepuòesserecausadiunaneuropatiache

210



necessitadiinterventotempestivo,spessorappresentatodalladecompressionechirurgica,perevitaredannipermanenti.Inletteraturaèriportataunacorrelazionestatisticamentesignifi-cativatrailprolassodeltessutoadiposodallafessuraorbitariainferioreelaneuropatiaottica.Ulteriorielementisemeiologicisonolabilateralitàdelprocesso,l’esoftalmoel’aumentodelgrassoorbitario,conconseguentecompressionesullalaminapapiracea.L’esoftalmovienemisurato(siainTCcheinRM)rispettoallalineainter-zigomatica(figura15c.1).Normalmenteunterzodelgloboocularesi trovaposteriormentealla linea inter-zigomatica.

Bibliografia

MouritsMP.DiagnosisanddifferentialdiagnosisofGraves’orbitopathy.In:WiersingaWM,KahalyGJ(Editors).Graves’orbitopathy:amultidisciplinaryapproach.Karger,Basel,2007:pp66–77.

KahalyGJ.RecentdevelopmentsinGraves’ophthalmopathyimaging.JEndocrinolInvest2004,27:254–8.OzgenA,AydingözU.NormativemeasurementsoforbitalstructuresusingMRI.JComputAssistTomogr2000,

24:493-6.KirschEC,KaimAH,DeOliveiraMG,vonArxG.CorrelationofsignalintensityratioonorbitalMRI-TIRMand

clinicalactivityscoreasapossiblepredictoroftherapyresponseinGraves’orbitopathy-apilotstudyat1.5T.Neuroradiology2010,52:91-7.

OttM,BreiterN,AlbrechtCF,etal.CancontrastenhancedMRIpredicttheresponseofGraves’ophthalmopathytoorbitalradiotherapy?BrJRadiol2002,75:514–7.

BirchallD,GoodallKL,NobleJL,JacksonA.Graves’ophthalmopathy:intracranialfatprolapseonCTimagesasanindicatorofopticnervecompression.Radiology1996,200:123-7.

Figura 15c.2RM assiale (a sinistra)

e coronale (a destra), in soggetto con orbitopatia Basedowiana (a, b) e in soggetto normale (c, d).Nel soggetto con malattia è ben evidente il prolasso

del tessuto adiposo (a, frecce) e l’aumento dei

ventri muscolari che presentano un elevato

segnale nelle immagini T2 coronali con saturazione del grasso (b). In a nervo

ottico (NO); in c retto mediale (RM) e retto

laterale (RL); in d, nervo ottico (freccia).


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AME ANIE SIMEL

15d. Ecografia dell’orbita

AlessandroBozzao&VaninaFinocchi

L’ecografiaèeseguitaconsondeadaltafrequenza(8MHz).Ladiagnosiecograficadiorbi-topatiaBasedowianasibasasuassenzadimassevisibili,ispessimentodeiventrimuscolaridialmenoduemuscoli,aumentodellospaziosubaracnoideoperi-otticoeaumentovolumetricodeitessutiorbitarichepresentanoriflessivitàeterogenea.L’ecoriflessivitàdeimuscolièridottaneipazienticonmalattiaattiva,inrapportoall’edemainfiammatorio,edelevataedisomoge-neanellafasefibrotica.Ivantaggisonobassocosto,assenzadiradiazionieaccessibilitàcontempidiesecuzionebrevi.Glisvantaggisonorelativialladipendenzadall’operatore,allascarsariproducibilitàeallamancanzadiinformazionisulcompartoorbitarioposterioreequindisull’apicedell’orbita.

Bibliografia

OssoinigKC.TheroleofstandardizedechographyinGraves’disease.ActaOphthalmolSuppl1992,204:81.

212



15e. Potenziali evocati visivi


Ipotenzialievocativisivi(PEV)sonounametodicadiindaginechepermettedianalizzarelestrutturevisiveretino-corticali.L’attivitàelettricadelcervelloumano,sanoopatologico,vienestudiataregistrandolecorrentielettrichegeneratedaunostimololuminosoanchedidebolein-tensità.Laformaelalatenzadelpotenzialerilevatoevidenzianoalterazioniclinicamentelatentidellevieafferentiepermettonodiindividuareundifettosensitivo,quantificandonel’entità.Talemetodicadiindagineèutilesiaincorsodipatologiesistemiche,checoinvolgonoilsistemanervoso(qualipatologiedegenerativeacuteocroniche),chenellelesionifocalidelleviesensitive.Lostrumento.Gliocchivengonostudiatiseparatamenteeleondegeneratevengonoregi-strateattraversotreelettrodi:uno,definitoattivo,postoinsedeoccipitale,ilsecondo,dettoelettrododireferenza,collocatosullafronteeilterzo,laterra,sullobodiunorecchio.Pergenerareunpotenzialeregistratotramiteelettrodi,lastimolazioneusatapuòesserevaria:unaimmagineabarreoascacchibianchioneri(oppuredidiversocolore),oppureunflashstro-boscopicoconlapossibilitàdimodificareintensitàofrequenza.IrisultatideiPEVsonorappresentatidauntracciatonelqualesipossonoidentificarealcunecomponenticonpolaritànegativa(N)opositiva(P),seguitedalvaloremedioinlatenzainmsnellapopolazionenormale(75-100)econampiezzavariabileinrapportoall’etàdelpaziente.L’esameel’evoluzionedell’ampiezzaèilparametrochemegliosicorrelaconl’acuitàvisiva:• l’aumentodellalatenzadellarispostacorticaleP100èsuggestivadiritardodiconduzione

nelnervoottico;• incasodineuriteolesionecompressivadelnervoottico,ilPEVpuòanchescomparire;• incasodimiglioramentodellapatologia,siassisteallacomparsadiunarisposta,purse

ritardataediampiezzaridotta,cheprogressivamentemiglioraalmiglioraredell’acuitàvisiva.

Èinoltrepossibilestudiareinmodospecificolafunzionefovealeafferente,attraversolecom-ponentiN75eP100,eleafferenzeperiferiche,conlaN105eP135.SebbeneilPEVsiaunarispostacorticale,essariflettelesionialivellodituttalaviaottica,potendoidentificarelelesionipre-chiasmatiche,chiasmaticheepost-chiasmatiche.LealterazionirilevatedeiPEVnondevonoessereconsideratepatognomonichedipatologie,maesseresemprecorrelatealquadroclinicoinesame.Nell’orbitopatiadiBasedow,chedeterminacompressionealivellodelnervoottico(pre-chiasmatica),èpresenteunarispostaoccipitaleconlatenzanormalemaconampiezzapato-logicamenteridotta.

BibliografiaAcarogluG,SimsekT,OzalpS,MutluayA.SubclinicalopticneuropathyinGraves’orbitopathy.JpnJOphthalmol

2003,47:459-62.AmbrosioG,FerraraG,VitaleR,DeMarcoR.VisualevokedpotentialsinpatientswithGraves’ophthalmopathy

complicatedbyocularhypertensionandsuspectglaucomaordysthyroidopticneuropathy.DocOphthalmol2003,106:99-104.

SetäläK,RaittaC,VälimäkiM,etal.ThevalueofvisualevokedpotentialsinopticneuropathyofGraves’disease.JEndocrinolInvest1992,15:821-6.


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16. Esami geneticiNadia Cremonini, Giovanni Tallini & Anna Crescenzi

Le indagini genetico-molecolari in ambito tiroideo sono di supporto alla diagno-stica, sia come ricerca di alterazioni della linea germinale, correlate a specifiche sindromi cliniche, sia come tecniche ancillari indicative di trasformazione neopla-stica maligna.


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AME ANIE SIMEL

16a. Su campione ematico

Nell’ambitodellapatologiatiroidea,lavalutazionegeneticasucampioneematicoconmag-gioreimpattoclinicoèsicuramentelaricercadimutazionidelgeneRETinpazienticoncar-cinomamidollare(MTC).Altreapplicazioniclinicheconcernonolasindromedaresistenzaagliormonitiroideieladisfunzionetiroideacongenita.Ogniqualvoltasideveproporreuntestgenetico,siraccomandanoincontripre-epost-testgeneticotraclinico,ovepossibilegenetista,epazientee/ofamiliaridasottoporrealtest,perillustrarneinmodosempliceecomprensibilelemotivazionieledecisioniclinicheconseguentialrisultato.Ènecessariocheipazienti,oigenitoriperiminori,firminoilconsensoinformatoperilprelievoematiconecessarioperlostudiogenetico.

Carcinoma midollare della tiroide(cfrcap6b)IlgeneRET(REarrangedduringTransfection)• Èlocalizzatosulbracciolungodelcromosoma10(10q11.2).• Ècompostoda21esoni.• Codificaperunrecettoretrans-membranaadattivitàtirosin-kinasica.• L’attivazionefisiologicaavvieneperinterazioneconunodeisuoiligandiendogeniecon

uncofattoredimembrana.• Hafunzionedicontrollofisiologicodelladifferenziazionecellulare,essenzialeperlosvi-

luppodeineuronisimpatici,parasimpaticiedenterici,delrene,dellecelluleC-parafolli-colaridellatiroide,eperlaspermatogenesi.

MutazionidiRET• Circail98%deipazientiaffettidaMEN2presentaunamutazioneinunodeiseguenti

esoni:5,8,10,11,13,14,15,16(soprattutto10e11).• Lemutazioniinduconoattivazionecostitutivadelrecettore,cheècioèattivatoanchein

assenzadiligando.• Lesingolemutazionidelgene(esone-codonespecifiche)sonocorrelateall’espressione

fenotipicadell’MTCereditario(aggressività,etàdipresentazione,anticipazionediinsor-genzanellegenerazionisuccessive)ealtipodiMEN2(associazioneomenoconfeocro-mocitoma(Feo)eiperparatiroidismoprimario(PHPT)).Sullabaseditaliconoscenze,laAmericanThyroidAssociationhasviluppatounastratificazionedelrischiodiMTCaggres-sivobasatasulgenotipo(tabella16a.1).

216



Tabella 16a.1Correlazione genotipo-fenotipo per la stratificazione del rischio

Codone 515,531,600,603,777,912

533,649,666,768,790,791,

804,891

609,611,618,620,630,631,

633

634 883,918,804+778,804+805,804+806,804+904

Punteggio di rischio ATA

A A B C D

MEN2 FMTC FMTC/MEN2A MEN2A MEN2A MEN2BAggressività MTC

Elevata Piùelevata Piùelevata Lapiùelevata

Età esordio MTC

Adulta 5anni <5anni Primoanno

Timing tiroi-dectomia pro-filattica

5-10anni,oppureall’aumentodiCT 5anni <5anni Primimesi

Screening Feo e PHPT

Dai20anni,ogni18-24mesi Dai20anni,annuale

Dagli8anni,annuale

Dagli8anni,annuale

Quando eseguire lo studio genetico per mutazioni germinali di RET• IntuttiipazientiaffettidaMTC:questopermettediindividuareformefamiliarinel4-8%

deitumoriapparentementesporadici.• IntuttiipazienticoniperplasiadiffusadellecelluleCparafollicolari.• IntuttiipazienticoncarattericlinicidiMEN2,ancheinassenzadianamnesifamiliare

diMEN2(verosimilemutazionedenovo).• Neipazientichepresentanofeocromocitomabilaterale,omonolateraleconetà<35anni

e/ocongeneticanegativapermutazionidiVHL,SDHD,SDHB,SDHC.• IltestperRETdeveincludereperprimigliesoni10e11(permaggiorefrequenzadimu-

tazione);senonvengonoriscontratemutazionisuquesti,proseguirelaricercasugliesoni13,14,15e16,eperultimi,sugliesoni5e8.

• Individuatalamutazione,questadeveesserericercataintuttiiparentidiprimogradodelprobando.

InassenzadimutazionidiRETedinpresenzadisospettoelevatodiMTCfamiliare,bisognaassicurarsichesiastatoeffettuatounoscreeninggeneticocompleto,prendereinconsiderazionelaricercadinuovemutazionieloscreeningbiochimicodeifamiliariarischiodall’etàdi5anni.Nellatabella16a.2vieneriportatalatempisticaperl’effettuazionedellaricercadimutazionediRETeperloscreeningbiochimicoedecograficoinbaseallastratificazionedelrischioperMTC.

Tabella 16a.2Tempistica per test RET, ecografia e calcitonina

Rischio ATAEtà

test RET 1° ecografia 1° dosaggio di CT

A/B/C <3-5anni dopo3-5anni >3-5anni

D Appenapossibile,<1anno 6mesi,senonancoraoperato

Raccoltacampioniperl’analisimolecolaredimutazionigerminali:cfrcap20i.


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Ricaduta clinica dello screening genetico• IndividualeformeereditariediMTC.• Guidailcliniconellastrategiadifollow-updeipazienti.• Indica la tempisticapereffettuare lo screeninggeneticonei familiari,conconseguente

identificazioneprecocedeisoggettiportatoridellamutazionediRET.• IndicalatempisticadellatiroidectomiatotaleprofilatticaneiportatoridimutazioneRET.• IcomponentidellafamigliacherisultanononportatoridimutazioneRETnondevono

sottoporsialloscreeningbiochimicoannualeperMTC,FeoePHPT.• LapossibilitàdiidentificareiportatoridimutazionegerminaleRET,conconseguentete-

rapiachirurgicaprofilatticaocomunqueprecoce,haridottolamortalitàMTC-correlataa<5%nelleformeereditarie.

Bibliografia MulliganLM,KwokJB,HealeyCS,etal.GermlinemutationsoftheRETproto-oncogeneinmultipleendocrine

neoplasiatype2A.Nature1993,363:458–60.Donis-KellerH,DouS,ChiD,etal.MutationsintheRETproto-oncogeneareassociatedwithMEN2AandFMTC.

HumMolGenet1993,2:851–6.EngC,SmithDP,MulliganLM,etal.PointmutationwithinthetyrosinekinasedomainoftheRETproto-oncogene

inmultipleendocrineneoplasiatype2Bandrelatedsporadictumours.HumMolGenet1994,3:237–41.CarlsonKM,DouS,ChiD,etal.SinglemissensemutationinthetyrosinekinasecatalyticdomainoftheRETproto-

oncogeneisassociatedwithmultipleendocrineneoplasiatype2B.ProcNatlAcadSciUSA1994,91:1579–83.EngC,ClaytonD,SchuffeneckerI,etal.TherelationshipbetweenspecificRETproto-oncogenemutationsanddisease

phenotypeinmultipleendocrineneoplasiatype2.InternationalRETmutationconsortiumanalysis.JAMA1996,276:1575–9.

KloosRC,EngC,EvansDB,etal.Medullarythyroidcancer:managementguidelinesoftheAmericanThyroidAsso-ciation.TheAmericanThyroidAssociationTaskForce.Thyroid2009,19:565-612.

BrandiML,GagelRF,AngeliA,etal.GuidelinesfordiagnosisandtherapyofMENtype1andtype2.JClinEn-docrinolMetab2001,86:5658-71.

Sindromi da ridotta sensibilità agli ormoni tiroidei (cfrcap11esezIIc)

Sindrome da resistenza agli ormoni tiroideiNell’85%deicasièdovutaamutazionigerminalidelgeneTR-ß(ß-subunitàdelrecettoredell’ormonetiroideo),checodificaperledueisoformeß1eß2;inmenodel30%deicasisitrattadiunamutazionedenovo.Nell’uomononsonostateidentificatemutazioniacaricodelgeneTR-α.Sinoadoggisonostatericonosciute124diversemutazioniin343famiglietralorononcor-relate,lamaggiorpartelocalizzataneldominioC-terminaledelrecettore,chelegalaT3,eneldominioadiacente.InunasolafamigliaèstatadescrittaunadelezionecompletadelgeneTR-ß,trasmessaconcarattereereditariorecessivo,mentreindueadenomiipofisariTSH-secernentisonostaterilevatemutazionisomatiche.Lemutazionihannoeffettodominantenegativo,inibendolafisiologicafunzionedelrecettore.Nonèstatariscontrataun’associazionegenotipo-fenotipo:nonviècorrelazionetralediversemutazionielagravitàdellasindromestessa;anchesoggettiportatoridellastessamutazionehannodiversagravitàdellasindrome,probabilmenteperlavariabilitàgeneticadicofattoricoinvoltinell’azionedell’ormonetiroideo.Applicazioneinclinica:laricercadimutazionediTR-ßdeveessereeffettuataperconfermareilsospettodiagnosticodellasindrome.

218



Difetto di trasporto cellulare dell’ormone tiroideoIlgeneMCT8(monocarboxylatetransporter8)codificauntrasportatoredell’ormonetiroideo,chehaunruoloimportanteneltrasportodell’ormonetiroideoalivellocerebraleequindinellosviluppodell’encefalo.Varitipidialterazionidelgenepossonodeterminareridottaespressionedellaproteinaditrasporto,alteratopassaggioattraversolamembranacitoplasmaticaeridottaaffinitàconisubstrati.IdeficitdiMTC8sonoX-legati,quindivirtualmentetuttiipazientisonodisessomaschile.

Deficit di metabolismo dell’ormone tiroideoL’unicodeficitereditariocoinvolgeilgeneSECISBP2 (SElenoCysteineInsertionSequence-BindingProtein2),unodei12genicoinvoltinellasintesiedegradazionedidesiodasi.L’incidenzadelleformeereditarienonènota,latrasmissioneèrecessiva(quindiildifettosimanifestasolonegliomozigoti).

BibliografiaSakuraiA,TakedaK,AinK,etal.Generalizedresistancetothyroidhormoneassociatedwithamutationintheli-

gand-bindingdomainofthehumanthyroidhormonereceptorbeta.ProcNatlAcadSciUSA1989,86:8977-81.RefetoffS,DumitrescuAM.Syndromesofreducedsensitivitytothyroidhormone:geneticdefectsinhormonereceptors,

celltransportersanddeiodination.BestPractResClinEndocrinolMetab2007,21:277-305.RefetoffS,DumitrescuAM,WeissRE.Reducedsensitivitytothyroidhormone.www.uptodate.com2011.

Ipertiroidismo genetico(cfrcap9esezIIc)Laprimadescrizionediipertiroidismofamiliarenonautoimmune(FNAH)risaleal1982.Sitrattadiunaformararadiipertiroidismoneonatale,sostenutadamutazionidellaproteinaGSodelTSH-R,cheinduconoun’attivazionecostitutivadellacascatadisegnaleintra-cellulare,inassenzadiautoimmunitàmaterna.Lafamiliaritàperipertiroidismononautoimmuneèilcaratterepatognomonicodellasindrome.TalimutazionivengonotrasmesseconcarattereautosomicodominantenellaFNAH,mentreavvengonocomemutazionidenovo,nell’ipertiroidismononautoimmunesporadico(SNAH),piùrarorispettoaFNAH.LemutazionigerminalidiTSH-Rsonolocalizzateprevalentementeneisegmentitrans-mem-branadelrecettore.Nonsonoriportatecorrelazionitragenotipoefenotipo.

Tabella 16a.3Caratteri clinici

FNAH SNAH

Età di esordio Variabile:dalperiodoneonatalefinoa60anni.

Piùprecoce:dalperiodoneonatalesinoagli11mesi; frequente anchel’esordioinetàfetale.

Gravità dell’ipertiroidismo

Variabile da forme subcliniche aformegravi, a volte complicatedaipoplasiafacciale,etàosseaavanzata,ritardopsico-motorio, ittero, idro-cefalo,brachidattilia,epato-spleno-megalia.

MaggiorerispettoaFNAH(spessoènecessarioricoveroinUnitàdiTe-rapiaIntensiva)econtendenzaallarecidiva; frequenti le complicanzedell’ipertiroidismoprotratto:

Gozzo Ingenerediffusoinetàpediatrica,multinodulareinetàpiùavanzata.


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Èfondamentaleilriconoscimentodiquesteformediipertiroidismoperuntrattamentoilpiùprecocepossibile,alfinedievitaresequelepermanenti(es.ritardomentale)e,perleformeFNAH,diindividuarealtricomponentidellafamigliaaffettidallapatologia.

BibliografiaLeclereJ,ThomasJL.Diffusenonautoimmunehyperthyroidism.AnnEndocrinol1982,43:553-68.ThomasJL,LeclereJ,HartemannP,etal.Familialhyperthyroidismwithoutevidenceofautoimmunity.ActaEn-

docrinol1982,100:512-8.GozuKI,LublinghoffJ,BircanR,PaschkeR.Geneticsandphenomicsofinheritedandsporadicnon-autoimmune

hyperthyroidism.MolCellEndocrinol2010,322:125-34.HébrantA,vanStaverenWCG,MaenhautC,etal.GenetichyperthyroidismduetoactivatingTSHRmutations.

EurJEndocrinol2011,164:1-9.

Ipotiroidismo congenito(cfrcap8esezIIc)Nel15%deicasil’ipotiroidismocongenitoèereditario,causatodamutazionigenetichecheinduconodisgenesiatiroidea,resistenzaalTSH,difettidisintesidellaTg,odiorganificazioneericaptazionedelloiodio(tabella16a.3).Lemutazioniriportateinduconofenotipimoltovariabili,dalpuntodivistamorfologico(daghiandoladivolumenormaleadagenesia),funzionale(daeutiroidismoagraveipotiroidismo)edell’etàdiinsorgenzadell’ipotiroidismo.Datimoltorecentiinizianoafareconsiderarel’individuazioneditalimutazioniutilenonsoloperscopidiricerca,maancheperunpotenzialeimpattoclinico,terapeuticoedifollow-up.

Tabella 16a.3 Mutazioni coinvolte nelle diverse forme di ipotirodismo congenito

Geni che codificano per fattori di trascrizione implicati nello sviluppo della tiroide. La mutazione è da sospettare se sono presenti agenesia, atireosi, ipoplasia ed ectopia tiroidea: i livelli di Tg sono ridotti, il test per il perclorato è negativo; i pazienti possono essere anche

eutiroidei.

Patologia Gene Trasmissione Mutazione* Prevalenza Fenotipo

Disgenesia tiroidea

TTF1 AD M,I,De,Intr,N Rara

Associazione di ipotiroidi-smo congenito con distressrespiratorioedisordinineu-rologici.

TTF2 AR M Rara Associazioneconepiglottidebifidaepalatoschisi.

PAX8 AD M,N,De RaraIpoplasia tiroideadamode-rata a severa, ipotiroidismodasubclinicoaconclamato.

NKX2-5 AD M Rara Ipoplasiatiroideasevera.

Resistenza a TSH TSH-R AD-AR M,I,De,

Intr Rara

Aumento dei livelli siericidiTSHeconcentrazionidiormoni tiroidei normali oridotte, associati a tiroidein sede,didimensioninor-mali o ridotte e assenza diautoimmunità.La funzionepuòvariaredaipotiroidismolieveagrave,a secondachelemutazionisipresentinoineterooomozigosi.

220



Difetti sintesi Tg Tg AR Intr,N,M,

I,De1:100.000nativivi

Dasospettareseilivellisie-rici di Tg sono diminuiti,insiemeallanegativitàperiltestdelperclorato.Lamag-gior parte dei pazienti hagozzo congenito,ma l’iper-plasiadellatiroideècomun-quesemprepresente.

Difetti captazione iodio

NIS AR M,De,N Rara

Eterogeneità clinicanell’etàdi esordio e nello sviluppodigozzo.Vasospettatoseèpresentegozzoconipotiroi-dismo(anchecompensato),esevièsignificativariduzionenei livelli di captazione diioduri (captazione residuadel radioiodio nella tiroidepiù bassa nei pazienti conesordioinperiodoneonatalevsquelliconesordionell’in-fanzia).

Difetti organificazione iodio

TPO AR F,M,De,Du,N Rara

Dasospettareseesisteposi-tività per il test del perclo-rato(eliminazionesia>90%che compresa tra 10-90%).L’ipotiroidismo è perma-nente.

DUOX2 AR M,F,N,Intr Rara

Può esserci ingrandimentodella tiroide. I livelli di Tgsono aumentati e si ha po-sitivitàaltestdelperclorato(10-90% di eliminazionedelperclorato).L’ipotiroidi-smopuòesserepermanenteotransitorio,a secondacheilgenesiamutatoinomooeterozigosi.

DUOXA2 AR M,N Rara

Può esserci ingrandimentodella tiroide. I livelli di Tgsono aumentati e si ha po-sitivitàaltestdelperclorato(10-90%dieliminazionedelperclorato).L’ipotiroidismoègeneralmentelieve.


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AME ANIE SIMEL

S. di Pendred SLC26A4 AR7.5-

10:100.000persone

Associatoasorditàneurosen-soriale.

Difetti di desiodasi DEHAL1 AR M Rara

Da sospettare se il pazientepresentaunastoriafamiliaredi ipotiroidismo congenito,inassenzadiautoimmunitàe ritardomentale; all’esameecografico la tiroide appareingrandita e ipervascolariz-zata,ilivellidiTgplasmaticaediMITeDITnelleurineeplasmasonoaumentati.Sihanno anche negatività deltestalpercloratoeaumentonella iodo-captazione (>50%).

(conilcontributodiPiernicolaGarofalo)*N=nonsense;M=missense;I=inserzioni;De=delezioni;Du=duplicazioni;F=frameshift;Intr=mutazioniintroniche

BibliografiaLaFranchiS.Clinicalfeaturesanddetectionofcongenitalhypothyroidism.www.uptodate.com2011.RapaA,MontaniA,MoiaS,etal.Subclinicalhypothyroidisminchildrenandadolescents:awiderangeofclinical,

biochemical,andgeneticfactorsinvolved.JClinEndocrinolMetab2009,94:2414-20.CamilotM,TeofoliF,GandiniA,etal.ThyrotropinreceptorgenemutationsandTSHresistance:variableexpressi-

vityintheheterozygotes.ClinEndocrinol(Oxf)2005,63:146-51.DeMarcoG,AgrettiP,CamilotM,etal.FunctionalstudiesofnewTSHreceptor(TSHr)mutationsidentifiedin

patientsaffectedbyhypothyroidismorisolatedhyperthyrotrophinaemia.ClinEndocrinol(Oxf)2009,70:335-8.NicolettiA,BalM,DeMarcoG,etal.Thyrotropin-stimulatinghormonereceptorgeneanalysisinpediatricpatients

withnon-autoimmunesubclinicalhypothyroidism.JClinEndocrinolMetab2009,94:4187-94.PardoV,RubioIG,KnobelM,etal.Phenotypicvariationamongfourfamilymemberswithcongenitalhypothyroi-

dismcausedbytwodistinctthyroglobulingenemutations.Thyroid2008,18:783-6.TargovnikHM,EsperanteSA,RivoltaCM.Geneticsandphenomicsofhypothyroidismandgoiterduetothyroglobu-

linmutations.MolCellEndocrinol2010,322:44-55.CastanetM,PolakM.SpectrumofhumanFoxe1/TTF2mutations.HormResPaediatr2010,73:423-9.DenticeM,CordedduV,RosicaA,etal.MissensemutationinthetranscriptionfactorNKX2-5:anovelmolecular

eventinthepathogenesisofthyroiddysgenesis.JClinEndocrinolMetab2006,91:1428-33.MontanelliL,TonaccheraM.Geneticsandphenomicsofhypothyroidismandthyroiddys-andagenesisduetoPAX8

andTTF1mutations.MolCellEndocrinol2010,322:64-71.GrasbergerH.Defectsofthyroidalhydrogenperoxidegenerationincongenitalhypothyroidism.MolCellEndocrinol

2010,322:99-106.Ris-StalpersC,BikkerH.GeneticsandphenomicsofhypothyroidismandgoiterduetoTPOmutations.MolCell

Endocrinol2010,322:38-43.KosugiS,SatoY,MatsudaA,etal.HighprevalenceofT354Psodium/iodidesymportergenemutationinJapanese

patientswithiodidetransportdefectwhohaveheterogeneousclinicalpictures.JClinEndocrinolMetab1998,83:4123-9.

SzinnaiG,KosugiS,DerrienC,etal.Extendingtheclinicalheterogeneityofiodidetransportdefect(ITD):anovelmutationR124Hofthesodium/iodidesymportergeneandreviewofgenotype-phenotypecorrelationsinITD.JClinEndocrinolMetab2006,91:1199-204.

MorenoJC,KlootwijkW,vanToorH,etal.Mutationsintheiodotyrosinedeiodinasegeneandhypothyroidism.NEnglJMed2008,358:1811-8.

222



16b. Su campione citologico e istologico

Lostudiocitologicoeistologicopuòessereintegratodall’impiegodimarcatoriimmunoci-tochimicie/ogenetico-molecolari.Sonoutilizzaticomemarcatoriimmunoistochimici:• specificiperl’epiteliofollicolare:tireoglobulina(usatofrequentementenellaroutinedia-

gnostica)eperossidasitiroidea;• nelsospettodiMTC(cfrcap6b):calcitonina,cromograninaAeCEA;• nelcasodilesionineoplastichedinonagevoleattribuzionediagnostica:marcatorispecifici

ditessutoepiteliale(es.citocheratina)olinfocitaria;• ilfattoreditrascrizioneTTF1èespressosiadallecellulefollicolarichedaquelleparafolli-

colari,normalioneoplastichee,sebbenesiapresenteinaltritessuti(polmone),puòessereutilizzatoperladiagnosticaimmunoistochimica.

Nell’ambitodelleneoplasieaoriginedall’epiteliofollicolare,perladiagnosidifferenzialetraadenomafollicolareeFTC,ovariantefollicolaredelPTC,imarcatoriimmunoistochimicipiùutilizzatisonoGalectina-3,CK19,HMBE1:hannounvalidoruoloorientativo,ma,invirtùdellalimitatariproducibilità,nonneèattualmenteraccomandatal’applicazionenellaroutinediagnostica.Variealterazionigenetichesomatichesonostateidentificatesianelleneoplasieadoriginedallecellulefollicolaricheparafollicolari(MTC).Leprincipalialterazionicheriguardanoleneoplasieadoriginedallecellulefollicolarisonoriportatenellatabella16b.1.Lemutazionipiùrilevantidaunpuntodivistadiagnostico,applicabiliincitologia,sono:• nelPTClemutazioniattivantidiBRAFediriarrangiamentiRET/PTC;• nelFTClemutazioniattivantidiRASedilriarrangiamentoPAX8/PPARg.

Mutazioni di BRAF

Sonopresentiincircail50%deiPTC(cfrcap6a),localizzateinpiùdel90%deicasialivellodelcodone600(V600E).LapercentualedeicasiBRAF-positivivariaasecondadegliistotipi:• nellavarianteacellulealtecirca80%;• nellavariantefollicolare5-10%(raramentesiriscontralamutazioneK601E).LaricercadiBRAFhaquindiunbassissimovalorediagnosticoperlavariantefollicolare,cheèquellacheponegrossiproblemiallacitologia(cfrcap14i).RecentistudienfatizzanoilruolodellamutazioneV600EdelgeneBRAFcomefattorepro-gnosticonegativonelPTC(maggiorepercentualediinfiltrazioneesuperamentodellacap-sulatiroidea,metastasilinfonodali,persistenza/recidivadimalattiae,inunasolacasistica,ridottasopravvivenza),maidatidellaletteraturanonsonoomogeneienonèstatariscontratacorrelazionetramutazioneBRAFemetastasiadistanza.Alcuniautorilopropongonocomeindicatoreperunapprocciochirurgicopiùaggressivo(tiroidectomiatotaleesvuotamentodelcompartolinfonodalecentraledelcollo).Perattribuireunsicurosignificatoprognosticoallamutazionesirendequindinecessariolostudiodiampiecasisticheconlungofollow-up.LamutazionediBRAFpotràcostituireinfuturounbersaglioterapeuticoperinibitorichinasi-specifici,nelleneoplasiemetastatichechelaesprimonoenonhannolacapacitàdicaptareloiodio.


Pro

cedu

re p

er la

dia

gnos

tica

AME ANIE SIMEL

Tabella 16b.1Mutazioni somatiche nelle neoplasie ad origine dalle cellule follicolari della tiroide

TSH/GSaPAX8/PPARg

RET/PTC

RAS BRAFß Catenin (CTNNB1-esone 3)

TP53

Adenoma follicolare

10-80%noduli

iperfunzionanti5-20% 0 20-40% 0 0 0

FTC <5% 20-50% 0 30-50% 0 0 0PTC 0 0 20-40% 0-10% 30-70% 0 0

PTC variante follicolare 0 0-30% 5-10% 25-45% 5-10% 0 0

Carcinoma scars.

differenziato0 0 0-15% 20-50% 5-15% 0-25% 15-40%

Carcinoma anaplastico 0 0 0 10-50% 10-40% 5-65% 50-80%

Riarrangiamenti del gene RET (RET/PTC)

Presentinel20-40%deiPTC.Leformepiùfrequenti(rappresentanopiùdel90%deicasi)sonoRET/PTC1eRET/PTC3.Questiriarrangiamentisonoassociatiaesposizionearadiazioniionizzanti,siapermotiviterapeuticicheaccidentali(comenelcasoeclatantedeiPTCpost-Chernobyl):laprevalenzaèintornoal50-80%neiPTCinsortidopoesposizionearadiazioni.ÈimportanteconsiderarecheilriarrangiamentoRET/PTCpuòesserepresenteabassili-velliinlesioninon-neoplastiche(es.tiroiditediHashimoto,cfrcap7,onodulitiroideinonmaligni,cfrcap5).

Mutazioni di H-, K- ed N-RAS

Sonopresentiincircail40%deiFTC(cfrcap6a)esonostateassociateauncomportamentoclinicopiùaggressivo.Lemutazioninonsonotuttaviaspecifiche,perchèsonoanchepresenti,siapureinproporzioneinferiore,negliadenomifollicolari.Tuttavia,mutazionidelcodone61(esone3)diN-RAS,delcodone61(esone3)diH-RASedeicodoni12-13(esone2)diK-RASsonostatecorrelateconunadiagnosidimalignità(carcinomaversoadenoma).

Riarrangiamento PAX8/PPARg

Presenteincircail10%degliadenomieincircaunterzodeiFTC,incuièstatoassociatoainvasionevascolaremanonaprognosisfavorevole.Lericerchepiùrecentihannomostratointeressantiprospettivederivantidastudidiespressionemultigenica(DNAmicroarray)edifattoriregolatoridell’espressionegenica(microRNA),periqualituttavianonèancorarealisticalatraslazionedallaricercaall’applicazioneclinica.

224



Mutazioni di RET

Unamutazionesomatica(presentequindisoloneltumore,davalutaresucampioneisto-logico)delproto-oncogeneRETalcodone918èstataidentificatanel25-35%delleformesporadichediMTC(cfrcap6b),associataaunamaggioreaggressività;inpochicasièstataevidenziataunamutazionesomaticaneicodoni618,634,768,804e883.

Quando eseguire la ricerca di mutazioni genetiche somatiche in citologia tiroideaNeinoduliconcaratteriecograficisospetti(cfrcap14a):• inparticolareperinodulididiametro<1cm• oconcitologia(cfrcap14i)nondiagnostica(TIR1)• oconcitologiaTIR3possibilmentevalutandounpannellodialterazionigenetiche.Nonvièancoraindicazioneall’introduzionedellabiologiamolecolarenellaroutineclinicadellacitologiatiroidea.

BibliografiaNikiforovYE,StewardDL,Robinson-SmithTM,etal.Moleculartestingformutationsinimprovingthefine-needle

aspirationdiagnosisofthyroidnodules.JClinEndocrinolMetab2009,94:2092-8.NikiforovaMN,NikiforovYE.Moleculardiagnosticsandpredictorsinthyroidcancer.Thyroid2009,19:1351-61.CoutoJP,PrazeresH,CastroP,etal.Howmolecularpathologyischangingandwillchangethetherapeuticsofpa-

tientswithfollicularcell-derivedthyroidcancer.JClinPathol2009,62:414-21.EszlingerM,PaschkeR.Molecularfine-needleaspirationbiopsydiagnosisofthyroidnodulesbytumorspecificmuta-

tionsandgeneexpressionpatterns.MolCellEndocrinol2010,322:29-37.KimSK,HwangTS,YooYB,etal.Surgicalresultsofthyroidnodulesaccordingtoamanagementguidelinesbased

ontheBRAFV600Emutationstatus.JClinEndocrinolMetab2011,96:658-64.EliseiR,UgoliniC,ViolaD,etal.BRAFV600Emutationandoutcomeofpatientswithpapillarythyroidcarcinoma:

a15-yearmedianfollow-upstudy.JClinEndocrinolMetab2008,93:3943–9.

Sezione III: Procedure per la diagnostica · Manuale per la valutazione e l’inquadramento delle...

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