Diagnostic, Therapeutic and Healthcare Management Protocol in Thyroid Surgery: 4th Consensus Conference of the Italian Association of Endocrine Surgery Units (U.E.C. CLUB)

AbstractAimIl Protocollo Gestionale Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale dellAssociazione delle Unit di Endocrinochirurgia Italiane (CLUB delle UEC) ha lobiettivo di aiutare a curare il paziente in modo adeguato, razionale e clinicamente condivisibile. Methods Questa 4th Consensus Conference stata realizzata, nella fase istruttoria, da un gruppo selezionato di esperti; nella fase elaborativa, via e-mail fra tutti i Soci e, nella fase conclusiva, nellambito del XI Congresso Nazionale del CLUB delle U.E.C. di Napoli. Sono stati esaminati: percorso diagnostico e inquadramento clinico; modalit e tempi di ricovero; percorso terapeutico (preparazione del paziente allintervento, trattamento chirurgico, gestione post-operatoria, gestione delle complicanze maggiori); dimissione e documentazione informativa; ambulatorio e follow-up.ConclusionsNella presentazione del testo si mantenuta una forma discorsiva, ancorch sintetica, per esporre anche la motivazione e le ragioni scientifiche che stanno dietro ai comportamenti e fornire agli operatori una guida il pi possibile completa su chi, quando, come e perch fare. Il Protocollo vuole essere di ausilio al chirurgo nel curare il paziente in modo attuale, razionale e clinicamente condivisibile; senza, per, condizionare in alcun modo il rapporto medico-paziente che si basa sulla fiducia e sul giudizio clinico espresso su ogni singolo caso. The Diagnostic, Therapeutic and Healthcare Management Protocol in thyroid surgery approved by the 4th Consensus Conference (June 2015) is the official PDTA of the Italian Association of Endocrine Surgery Units (U.E.C. CLUB)

Premessa

La Consensus Conference ha aggiornato il Protocollo Gestionale Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale in Chirurgia Tiroidea dellAssociazione delle Unit di Endocrinochirurgia Italiane (CLUB delle U.E.C.), giunto alla sua 4a edizione.

I Soci dellAssociazione delle Unit di Endocrinochirurgia Italiane (CLUB delle U.E.C.) hanno costituito il gruppo di esperti, confrontando la loro esperienza con la revisione della pi recente letteratura scientifica. La Consensus Conference stata realizzata, nella fase istruttoria, da un gruppo selezionato di esperti; nella fase elaborativa, via e-mail fra tutti i Soci e, nella fase conclusiva, nellambito dellXI Congresso Nazionale del CLUB delle U.E.C. di Napoli (June 2015).

Lobiettivo che i Protocolli siano di ausilio al chirurgo nel curare il paziente in modo attuale, razionale e clinicamente condivisibile, tenuto conto sia degli importanti aspetti clinici, assistenziali e terapeutici, sia delle possibili sequele e complicanze. Si mantenuta una presentazione discorsiva, ancorch sintetica, per esporre anche la motivazione e le ragioni scientifiche che stanno dietro ai comportamenti e fornire, cos, agli operatori una guida il pi possibile completa sul chi, quando, come e perch fare. However, it is not within the scope of the authors nor of the U.E.C. CLUB to influence in any way the physician-patient relationship, which is based on trust and clinical judgement in each individual case. The following were examined: Diagnostic pathway and clinical evaluation;

Mode of admission and waiting time;

Therapeutic pathway:

patient preparation for surgery,

surgical treatment,

postoperative management,

prevention and management of major complications;

Hospital discharge and patient information;

Outpatient care and follow-up.

Percorso diagnostico e inquadramento terapeuticoIl corretto iter diagnostico della patologia tiroidea di pertinenza chirurgica prevede, in prima istanza, unaccurata valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo) che, a seconda dellipotesi diagnostica, guider nella scelta successiva delle indagini laboratoristiche e diagnostiche pi appropriate. Gli elementi anamnestici pi rilevanti comprendono: irradiazione cervicale o total body per trapianto di midollo (1) o di esposizione a radiazioni ionizzanti durante linfanzia o ladolescenza (2), parenti di I grado affetti da sindromi che includano il carcinoma della tiroide (sindrome di Cowden, poliposi familiare, complesso di Carney, MEN 2, sindrome di Werner, ecc.), noduli tiroidei in rapida crescita, reperto clinico di disfonia. Lesame obiettivo dovr prevedere una valutazione accurata della tiroide e delle stazioni linfonodali latero-cervicali.

La diagnostica deve essere essenziale e mirata non solo alla definizione nosografica dellaffezione tiroidea (diagnostica di laboratorio), ma anche alla definizione dellindicazione terapeutica e dellestensione delleventuale intervento chirurgico (diagnostica strumentale).

Il corretto iter diagnostico per le patologie tiroidee prevede esami di I livello necessari per una prima valutazione ed esami di II livello finalizzati allapprofondimento diagnostico e allindicazione terapeutica.DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

Esami di I livello TSH reflex o screening. In caso di TSH alterato, il laboratorio di analisi eseguir anche il dosaggio di fT3 e fT4 (3). Esami di II livello Calcitonina. Il dosaggio routinario della calcitonina nei pazienti affetti da noduli tiroidei, ha il vantaggio di favorire la diagnosi precoce del carcinoma midollare della tiroide e, di conseguenza, di associarsi a migliorata sopravvivenza a 10 anni dei pazienti affetti da questa neoplasia (4). Anche in considerazione di questi risultati, in alcune Consensus Europee si raccomanda limpiego routinario della calcitonina come screening per il carcinoma midollare della tiroide (5-6). Il dosaggio routinario della calcitonina nei pazienti affetti da patologia nodulare tiroidea rimane, invece, controverso negli Stati Uniti in considerazione dei falsi-positivi e del conseguente basso valore predittivo positivo (7-8). Tuttavia, in considerazione del fatto che una diagnosi precoce del carcinoma midollare della tiroide ne potrebbe migliorare la sopravvivenza e che la citologia su agoaspirato non esclude in maniera affidabile la diagnosi di carcinoma midollare della tiroide (4, 6), consigliabile il dosaggio routinario della calcitonina prima della tiroidectomia. In presenza di alterati valori della calcitonina basale opportuno eseguire un test di stimolazione della calcitonina con calcio gluconato per la diagnosi differenziale tra iperplasia delle cellule C e carcinoma midollare della tiroide (6). Livelli di calcitonina stimolata 100 pg/ml non escludono la diagnosi di carcinoma midollare della tiroide mentre in presenza di una calcitonina stimolata >100 pg/ml la probabilit di un carcinoma midollare della tiroide elevata. Nel caso di livelli di calcitonina stimolata >500 pg/ml la diagnosi di carcinoma midollare della tiroide quasi certa (6). Calcemia. Il dosaggio preoperatorio della calcemia utile per lo screening delliperparatiroidismo I;

Fosforemia e dosaggio del Paratormone (PTH): in caso di ipercalcemia; Anti-TPO (anticorpi anti perossidasi tiroidea), anti-HTG (anticorpi anti tireoglobulina): nel sospetto di patologia autoimmune; TSH-Receptor Antibody (TRab): in suspected Graves'disease.DIAGNOSTICA STRUMENTALE Esami di I livello Ecografia tiroidea, con eventuale valutazione color-doppler della tiroide (5, 7, 9-11): Deve essere eseguita in tutti i pazienti con sospetto clinico di nodulo tiroideo e/o gozzo nodulare e nei casi di riscontro radiologico incidentale di patologia nodulare della tiroide (TAC o RMN del collo, captazioni a livello della tiroide in corso di 18FDG-PET, ecc.) (5-7). Lecografia consente unaccurata valutazione morfologica della tiroide e delle relative stazioni linfonodali loco-regionali e lacquisizione di dati inerenti: sede, dimensioni (eventuale volume ghiandolare totale), struttura dei lobi;

presenza, numero, dimensioni e struttura (solida, cistica, mista) dei noduli tiroidei; pattern color-doppler della vascolarizzazione nodulare (10);

stato del lobo controlaterale, in caso di patologia monolaterale;

descrizione di caratteristiche dei noduli indicative di malignit (ipoecogenicit, microcalcificazioni, assenza di alone periferico, margini irregolari, vivace vascolarizzazione endonodulare; forma tondeggiante)

condizione della trachea (in asse, deviata, compressa);

stato dei linfonodi locoregionali (reattivi o sospetti). Esami di II livelloSono finalizzati allapprofondimento diagnostico e allindicazione terapeutica e servono a programmare la strategia chirurgica, soprattutto in caso di approcci mininvasivi e nei reinterventi: Contrast Enhanched Ultrasound (CEUS). L'ecografia con mezzo di contrasto rappresenta una promettente tecnica non invasiva per la diagnosi differenziale di natura dei noduli tiroidei. Essa caratterizzata da un range abbastanza variabile di sensibilit (68-100%) e specificit (67-94%) (12), probabilmente perch la valutazione operatore-dipendente.

Scintigrafia tiroidea. Le indicazioni per questa metodica non hanno subito recenti modifiche. Le indicazioni rimangono limitate a (13-14): ipertiroidismo clinico o sub-clinico, gozzo recidivo, sospetto di gozzi dimenticati o ectopici.

Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB). Tecnica accurata ed efficace per la valutazione dei noduli tiroidei e nella diagnosi di natura. Lagoaspirato ecoguidato da preferire perch presenta un numero significativamente ridotto di risultati non diagnostici e di risultati falsi negativi (7). Ci soprattutto vero nel caso di noduli con unelevata probabilit di prelievo non diagnostico (componente cistica >25-50%) (15) e/o di noduli palpabili con difficolt o localizzati posteriormente. Lagoaspirato indicato in tutti i noduli ecograficamente o clinicamente sospetti con diametro >1 cm. Non raccomandato come procedura routinaria nel caso di noduli subcentimetrici, a eccezione delle seguenti situazioni (7):

et pediatrica, familiarit per carcinoma tiroideo, presenza di linfoadenopatie cervicali sospette, pregressa terapia radiante cranio-cervico-mediastinica, esposizione a radiazioni ionizzanti durante infanzia e adolescenza, nodulo con caratteristiche ecografiche sospette (ipoecogenit, microcalcificazioni,

spiccata vascolarizzazione), follow-up di un carcinoma tiroideo trattato con loboistmectomia, nodulo tiroideo captante alla 18FDG-PET.

Il referto citologico deve essere descrittivo, ma anche concludersi con lattribuzione del paziente a una categoria diagnostica ben definita e identificabile con un codice numerico. La Consensus italiana SIAPEC 2014 presenta una classificazione citologica che si differenzia dalla precedente per lintroduzione della categoria TIR 1C (noduli cistici) e per la suddivisione della categoria TIR 3 in TIR 3A e TIR 3B (finalizzata a ridurre la percentuale di noduli con citologia indeterminata da sottoporre allintervento chirurgico) (16). Lo studio citologico pu essere integrato dallimpiego di marcatori immunocitochimici e/o genetico-molecolari. Calcitonina, Cromogranina A e CEA sono impiegati nel sospetto di carcinoma midollare, mentre il PTH pu identificare una lesione di pertinenza paratiroidea.

Il dosaggio della tireoglobulina e della calcitonina effettuato sul liquido di lavaggio dellago nel corso di agoaspirato su noduli tiroidei e/o su linfonodi del collo rappresenta una valida integrazione alla citologia convenzionale per la diagnosi dei tumori tiroidei primitivi o metastatici, soprattutto nei casi dubbi o non diagnostici (17-18). Core needle biopsy (CNB). Biopsia tissutale ottenuta mediante ago tranciante, in genere dotato di meccanismo retrattile a molla (Tru-cut, 18-21 G). Tale metodica, effettuata solo sotto guida ecografica, non attualmente universalmente impiegata nella routine diagnostica. Il prelievo di tessuto comprendente sia la periferia del nodulo sia il passaggio con il parenchima extra-nodulare mostra le caratteristiche architetturali del tessuto tiroideo, consentendo una diagnosi microistologica della lesione. Recentemente le indicazioni della CNB sono state estese ai noduli con diagnosi citologica inadeguata (Tir 1) o indeterminata (Tir 3) (19). Fibroscopia laringea. E raccomandabile lesecuzione della fibrolaringoscopica preoperatoria in tutti i pazienti candidati a tiroidectomia per valutare lintegrit morfologica e funzionale delle corde vocali. E necessaria:

se presente disfonia, nei re-interventi per possibili pregresse lesioni iatrogene del nervo laringeo inferiore, nel gozzo voluminoso e/o immerso, nei carcinomi tiroidei localmente avanzati.

TC / RM. Per il completamento diagnostico anatomo-topografico (senza mezzo di contrasto iodato, nei gozzi iperfunzionanti. I pi recenti mezzi di contrasto iodati interferiscono molto meno con la iodoterapia e sono necessari per documentare eventuali infiltrazioni di trachea e vasi) in caso di (20-21): gozzo con importante componente retrosternale, gozzo residuo, neoplasia sospetta invasiva, per documentare l'eventuale invasione delle strutture adiacenti, recidive complesse.

124-I-PET. Studi recenti ne hanno dimostrato una superiore attendibilit diagnostica rispetto alla classica scintigrafia whole-body con 131I nelle neoplasie differenziate della tiroide e, soprattutto, si riscontrato un alto numero di casi con negativit scintigrafica e positivit alla PET. Sono in fase di studio nuovi radiofarmaci che potrebbero migliorarne ulteriormente la performance (22). 18F-FDG PET-CT. Pu essere utile in caso di ipertireoglobulinemia da sospetta recidiva locale e/o a distanza, nel caso di lesioni sospette non captanti 131I. Questa metodica, utilizzata per la stadiazione di molte neoplasie, pu accidentalmente rivelare aree ipercaptanti a livello tiroideo definite "incidentalomi" che, nel 25% dei casi, si rivelano essere carcinomi. Al momento, non pu essere considerato un esame di routine (23-24). Elastosonografia. Misura il grado di distorsione di un tessuto sottoposto a una forza esterna e, quindi, pu determinare la consistenza del tessuto in esame. Le lesioni maligne sono spesso associate a modificazioni delle propriet meccaniche dei tessuti e, pertanto, questa metodica pu favorire la definizione diagnostica della lesione esaminata. Lapplicabilit dellelastosonografia nella pratica clinica , tuttavia, limitata dalla variabile sensibilit (5469%) e specificit (60-96%) riportata nelle diverse esperienze (25).

Modalit e tempi di ammissione

PRIORITA di RICOVERO:

alta: entro 1 mese, per patologia neoplastica accertata e/o avanzata;

media: entro 3 mesi per patologia neoplastica sospetta o in caso di scarsa compliance alla terapia tireostatica;

bassa: 12 mesi per patologia benigna eutiroidea e ipertiroidea stabilizzata. ESAMI IN PRE-RICOVERO (o al ricovero):

Esami ematochimici, esame emocromocitometrico e prove di coagulazione per intervento chirurgico;

ECG;

Rx Torace (ove indicato, in relazione allet e alle comorbilit del paziente);

visita anestesiologica;

visita ORL per valutazione della motilit delle corde vocali (preferibilmente con fibroscopia laringea): raccomandabile in tutti i pazienti; necessario in caso di reinterventi, gozzi intratoracici, patologia maligna della tiroide.

RACCOMANDAZIONI PER IL PAZIENTE:

Assumere fino al giorno che precede lintervento la terapia tiroidea in atto (metimazolo, propiltiouracile, tiroxina, betabloccanti cronicamente assunti), salvo diversa indicazione medica o anestesiologica (26); la sospensione degli antiaggreganti almeno una settimana prima dellintervento, sostituibile con eparina a basso peso molecolare, deve correlarsi nei soggetti affetti da patologia cardiovascolare, come per qualsiasi intervento chirurgico, con le comorbilit. RICOVERO:

Salvo diversa indicazione o necessit, si pu eseguire il giorno stesso dellintervento. PERCORSO TERAPEUTICO

Preparazione del paziente allintervento ANTIBIOTICI: la profilassi antibiotica non indicata negli interventi di tiroidectomia (3, 27), eccetto casi particolari quali: diabete grave, valvulopatie cardiache, immunodeficienza (dializzati e/o trapiantati).

PROFILASSI ANTI-TROMBOTICA: Le linee guida internazionali (3, 28) pongono indicazione alla profilassi antitrombotica con Eparina a Basso Peso Molecolare (interventi di durata >45 minuti e in pazienti con et >40 anni) e antitrombotica meccanica (con idonee calze elastiche o con compressione pneumatica intermittente) in presenza di fattori di rischio tromboembolico. Non vi sono evidenze cliniche che dimostrino un aumentato rischio di emorragia intra- e post-operatoria in pazienti che utilizzano eparina a basso peso molecolare a basso dosaggio (2000-4000 u.i./die) per profilassi antitrombotica.

UNITA DI SANGUE: non giustificato effettuare il pre-deposito o predisporre unit di sangue per la tiroidectomia.

POSIZIONE SUL LETTO OPERATORIO (a cura dellanestesista di sala e del chirurgo):

paziente supino con un modesto rialzo sotto le spalle, a livello scapolare, che consenta una lieve iperestensione del collo;

con il collo in iperestensione, ancorch modesta, le braccia devono essere addotte e fissate lungo il corpo per evitare rare, ma spesso gravi e talora irreversibili, paralisi da stiramento del plesso brachiale (29); protezione dei gomiti con adeguata imbottitura per evitare la paralisi da compressione del nervo ulnare;

protezione degli occhi per evitare ulcerazioni corneali e traumi oculari.

CONSENSO INFORMATO:

E necessario che il chirurgo informi adeguatamente il paziente sulle indicazioni al trattamento chirurgico, le eventuali terapie alternative, i vantaggi attesi dallintervento, le complicanze generiche e specifiche, le eventuali terapie riabilitative e sulle possibili condizioni cliniche in caso di lesioni permanenti postoperatorie.

Linformazione fornita deve avere i requisiti della chiarezza espositiva, completezza e tempestivit. Dopo avere fornito la pi completa informazione, il medico richieder al paziente il consenso a eseguire lintervento, tenendo in considerazione qualsiasi espressione di dissenso anche su singoli aspetti della procedura o sulle sue possibili conseguenze.

E opportuno che linformazione e il consenso si svolgano, preliminarmente, gi durante la prima visita e rinnovate al momento del ricovero, prima dellintervento, soprattutto se sia intercorso un intervallo tale da avere potuto modificare le condizioni iniziali. Al paziente, infatti, deve essere data la possibilit di approfondire, con il proprio medico (o altra persona di sua fiducia), le informazioni ricevute e di acquisire, se lo desidera, referenze sulla struttura sanitaria che dovr accoglierlo o sullquipe che dovr operarlo. E necessario che di questo consenso informato e consapevole rimanga una documentazione scritta, vista la particolarit della prestazione terapeutica (asportazione parziale o totale della tiroide) e le sue possibili conseguenze sullintegrit fisica del soggetto (30), e che dellacquisito consenso si riporti anche specifica annotazione nel diario clinico.A questo proposito, si adotta lo schema di consenso seguente che, di volta in volta, deve essere personalizzato e sottoscritto dal paziente e dal medico:

Trattamento chirurgico INDICAZIONI

Le affezioni tiroidee di pertinenza chirurgica sono sostanzialmente rappresentate dai tumori maligni e dalla patologia displastico-iperplastica focale o diffusa, dagli ipertiroidismi e, marginalmente, dalle tiroiditi.

La patologia maligna della tiroide comprende un gruppo eterogeneo di tumori caratterizzati da una considerevole diversit in termini di biologia e prognosi. La maggior parte dei tumori maligni tiroidei originano dalle cellule follicolari: carcinoma papillare, follicolare, poco differenziato e indifferenziato (anaplastico) della tiroide. Altri tumori derivano dalle cellule parafollicolari o cellule C della tiroide (carcinoma midollare) e, infine, una minoranza di tumori derivano dalle cellule mesenchimali tiroidee (linfoma maligno, sarcoma, ecc.).

Le patologia tiroidea benigna di pertinenza chirurgica comprende tutte le condizioni caratterizzate da alterazioni della morfologia e/o della funzione ghiandolare. In questo ambito, lo scopo delle procedure diagnostiche di chiarire la natura della patologia tiroidea e di definire tutte le alterazioni morfologiche e funzionali della ghiandola, tenendo conto delle differenti opzioni terapeutiche disponibili. Lindicazione al trattamento chirurgico deve essere contestualizzata considerando i risultati degli esami diagnostici e di localizzazione, le eventuali alternative terapeutiche conservative e le possibili complicanze dellintervento chirurgico.

Il trattamento chirurgico pu richiedere procedure diagnostiche specifiche per meglio pianificare lintervento chirurgico, come lecografia preoperatoria eseguita dal chirurgo che pu essere utile nella valutazione dellestensione dellintervento chirurgico (31-32). Dopo lintervento chirurgico si deve prevedere, inoltre, un accurato follow-up per rilevare tempestivamente eventuali sequele o complicanze. Le principali indicazioni chirurgiche nelle tireopatie sono:

patologia maligna sospetta o accertata; patologia compressiva severa (disfagia, disfonia, dispnea);

crescita volumetrica rapida;

gozzo cervico-mediastinico;

deviazione/compressione tracheale e/o esofagea;

gozzo tossico (uni- /multinodulare);

malattia di Graves resistente alla terapia medica e/o con oftalmopatia severa (33);

presenza di mutazione del gene RET. TIPI DI INTERVENTO CHIRURGICO

Di tutte le procedure proposte per la chirurgia tiroidea vengono ritenute attuali (3):

loboistmectomia;

tiroidectomia totale (o near-total thyroidectomy, considerata sinonimo nellaccezione anglosassone, in quanto la persistenza di residui, ancorch minimali, praticamente costante, senza inficiare la radicalit dellintervento) (34); tiroidectomia sub totale con residuo monolaterale: questa procedura ha avuto un ruolo importante nella chirurgia tiroidea per oltre un secolo. Tuttavia, attualmente, il suo uso nella pratica clinica sconsigliabile, in considerazione della aumentata incidenza di recidive ghiandolari da cui gravata e dalla possibilit di inadeguato trattamento di carcinomi tiroidei scoperti incidentalmente. A fronte di questi svantaggi, il beneficio in termini di complicanze postoperatorie rispetto alla tiroidectomia totale controverso e comunque trascurabile (35-37).

La redazione dellatto operatorio deve essere accurata e deve prevedere la descrizione della ghiandola tiroidea e delle caratteristiche macroscopiche dei noduli pi significativi. Il chirurgo deve fare riferimento, altres, alla eventuale identificazione e salvaguardia della branca esterna del nervo laringeo superiore (38); alla identificazione e preservazione dei nervi laringei inferiori, indicando eventuali difficolt di dissezione; alle ghiandole paratiroidi, precisandone la sede, la morfologia e il mantenimento dellintegrit anatomica e della vascolarizzazione. E, inoltre, opportuno motivare qualora si riscontri la necessit di lasciare residui macroscopici tiroidei, precisandone la sede e lentit. Requisiti tecnici che definiscono la loboistmectomia:

rimozione completa extra-capsulare di un lobo pi listmo e la piramide, se presente;

identificazione e/o preparazione del nervo laringeo ricorrente;

rispetto dellintegrit anatomica e vascolare delle paratiroidi;

rispetto dellintegrit anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore.

Requisiti tecnici che definiscono la tiroidectomia totale:

rimozione completa extra-capsulare della tiroide pi la piramide, se presente;

identificazione e preservazione dei nervi laringei ricorrenti bilateralmente;

rispetto dellintegrit anatomica e vascolare delle paratiroidi bilateralmente;

rispetto dellintegrit anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore bilateralmente. Requisiti tecnici che definiscono la tiroidectomia sub totale con residuo monolaterale:

rimozione completa extra-capsulare di un lobo, dellistmo e della piramide, se presente, lasciando un residuo del lobo controlaterale. La tecnica prevede una minima quota di tessuto tiroideo residuo lasciato nellarea del ligamento di Berry al fine di evitare danni alla paratiroide superiore e/o al nervo ricorrente nel punto in cui entra in laringe al di sotto del muscolo costrittore inferiore della laringe (34-37).

identificazione e/preparazione del nervo laringeo ricorrente da un lato ed evidenziazione controlaterale;

rispetto dellintegrit anatomica e vascolare delle paratiroidi bilateralmente;

rispetto dellintegrit anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore bilateralmente. Tecniche mininvasive

Dopo la prima paratiroidectomia subtotale endoscopica (39) descritta nel 1996, sono state sviluppate numerose tecniche mini-invasive anche per la tiroidectomia (40). Gli approcci mini-invasi alla tiroidectomia possono essere classificati in tecniche che prevedono o no luso dellendoscopio. Queste ultime (MIT; minimal incision thyroidectomy) si differenziano dalla tiroidectomia convenzionale per una riduzione dellincisione cutanea e sopperiscono ai vantaggi della magnificazione ottica, offerta dallendoscopio, utilizzando altri ausili ottici (occhialini ingranditori 2,5x) (41).

Le differenti tecniche che utilizzano lendoscopio possono essere suddivise in tecniche endoscopiche pure e tecniche video-assistite.

Le tecniche endoscopiche hanno un loro limite importante nella difficolt che la dissezione puramente endoscopica comporta, soprattutto se realizzata da accessi completamente differenti da quelli utilizzati nella chirurgia convenzionale (accessi ascellare, mammario, toracico), che hanno limitato la loro diffusione agli autori che le hanno proposte (40, 42).

La tiroidectomia mini-invasiva video-assistita (MIVAT) consiste in una tecnica totalmente gasless, che si avvale di un accesso chirurgico orizzontale centrale di 1.5-2.0 cm di lunghezza, di unottica da 30 5 mm e di strumenti dedicati per la dissezione (43-44). Questa tecnica quella che ha incontrato il maggior numero di consensi e rappresenta una metodica sicura e riproducibile, con complicanze sovrapponibili rispetto alla chirurgia convenzionale, rispetto alla quale presenta vantaggi significativi in termini di diminuzione del dolore e del discomfort postoperatori nonch in termini di risultato estetico (45-46).

Indicazioni alla MIVAT (47-49): noduli di diametro massimo di 35 mm;

volume tiroideo 30ml;

carcinoma papillare della tiroide di piccole dimensioni;

pazienti portatori di mutazione del gene RET.

Controindicazioni assolute:

pregressi interventi chirurgici sul collo;

carcinomi tiroidei localmente avanzati;

metastasi linfonodali note pre-operatoriamente.

Controindicazioni relative:

pregressa irradiazione della regione cervicale; presenza di tiroidite.

Nonostante sia stato dimostrato che i risultati della linfoadenectomia del comparto centrale (VI livello) con tecnica video-assistita siano, in casi selezionati, sovrapponibili a quelli della tecnica convenzionale per radicalit oncologica, un coinvolgimento linfonodale rilevante controindica, attualmente, un intervento video-assistito (49).

Tiroidectomia robotica

La tecnologia robotica recentemente stata introdotta anche per il distretto cervico-facciale. Tra i diversi approcci indiretti alla loggia tiroidea con la metodica robotica quello trans-ascellare gasless il pi utilizzato (50). Ulteriori accesi sono lapproccio trans-orale (51), retro auricolare (52), transareolare (53).

Le indicazioni per la patologia benigna includono lesioni nodulari 5 cm, lesioni follicolari, morbo di Graves. Per quanto riguarda la patologia maligna tiroidea le indicazioni comprendono i tumori ben differenziati della tiroide, sebbene all'inizio della propria esperienza, sarebbe consigliabile riservare lapproccio robotico ai pazienti affetti da carcinoma differenziato della tiroide di piccole dimensioni in assenza di linfoadenopatie latero-cervicali note pre-operatoriamente (54-57).

Controindicazioni: patologia autoimmune, che rende difficoltose le manovre chirurgiche robotiche per la presenza di aderenze perighiandolari e per la ipervascolarizzazione; pregressa chirurgia tiroidea o mammaria;

precedenti trattamenti radioterapici del distretto cervico-facciale; presenza di dispositivi elettromedicali (pace-maker, defibrillatori) in regione pettorale.

Controindicazioni relative sono rappresentate da: artrosi o pregressa chirurgia ortopedica dellarticolazione scapolo-omerale per le posizioni che larto superiore viene ad assumere in questo tipo di procedura chirurgica;

BMI (Body Mass Index) >30 (-). Se, inoltre, la distanza tra l'ascella e il giugulo risulta essere pi di 15 cm, pu risultare pi difficoltoso la creazione del tunnel (55). Monitoraggio intraoperatorio dei nervi laringei ricorrenti (IONM)

Le lesioni dei nervi laringei inferiori rappresentano una delle pi temibili complicanze post-tiroidectomia e la causa pi frequente di contenzioso medico-legale associata a questo intervento chirurgico (3, 58-60). Daltro canto, noto che l'integrit anatomica non implica necessariamente lintegrit funzionale del nervo ricorrente. Di conseguenza parte delle lesioni ricorrenziali sono misconosciute in sede intra-operatoria anche da chirurghi esperti e dedicati (61-62). Sulla scorta di queste considerazioni, negli ultimi anni si sono sviluppati diversi metodi per il monitoraggio intraoperatorio del nervo ricorrente (Intraoperative Nerve Monitoring: IONM). Sebbene siano stati descritti diversi metodi di IONM (palpazione digitale del muscolo cricoaritenoideo posteriore, osservazione glottica del movimento della corda vocale, trasduttore di pressione/pallone glottico, elettrodi intramuscolari a livello delle corde vocali, ecc.), il metodo pi diffuso e standardizzato quello che impiega elettrodi sulla superficie del tubo endotracheale, a contatto con la mucosa delle corde vocali (63). Limpiego dellIONM si pu associare a un beneficio in termini di lesioni ricorrenziali temporanee (64). Tuttavia, a fronte di una sensibilit >90% (63) nella rilevazione delle corde vocali che si muoveranno appropriatamente nel postoperatorio, lIONM si associa a una specificit molto variabile (30-80%) (63, 65-66), che rende conto dellelevato tasso di falsi positivi.

Alcuni autori hanno proposto un impiego selettivo dellIONM in casi ad alto rischio come re-interventi, patologia maligna e gozzi immersi (67), in considerazione del migliorato outcome postoperatorio. Questo non ha trovato conferma in altre esperienze (68).

Limpiego intraoperatorio dellIONM, quindi, pu essere preso in considerazione quale ausilio in alcuni casi selezionati, tenendo presente che non pu sostituirsi a una adeguata e meticolosa tecnica chirurgica e a una appropriata conoscenza della anatomia del nervo e delle sua varianti.

Risultati pi promettenti sono da attendersi dal monitoraggio continuo del nervo vago (Continuous vagal IONM: CIONM) che consente una valutazione real-time del nervo ricorrente durante le manovre chirurgiche e, pertanto, potrebbe facilitare la prevenzione intraoperatoria delle lesioni ricorrenziali (69).

TERAPIA CHIRURGICA NELLIPERTIROIDISMO

Adenoma tossico isolato: loboistmectomia, soprattutto in presenza di noduli 3 cm, sintomi compressivi, scarsa compliance del paziente alla terapia con radioiodio (70).

Gozzo multinodulare tossico: tiroidectomia totale (70);

M. di Flajani-Basedow-Graves: tiroidectomia totale (indicata in caso di intolleranza, inefficacia o recidiva dopo trattamento tireostatico o laddove le dimensioni notevoli della tiroide, la sintomatologia compressiva, let giovane del paziente, e/o la presenza di patologia nodulare controindichino il trattamento con radioiodio. Lassociazione di oftalmopatia severa rappresenta una ulteriore indicazione al trattamento chirurgico (33; 70).TERAPIA CHIRURGICA NELLEUTIROIDISMO

Patologia nodulare monolaterale (citologia negativa; lobo controlaterale indenne): loboistmectomia (71).

Gozzo multinodulare: tiroidectomia totale (35-36).TERAPIA CHIRURGICA NELLA PATOLOGIA MALIGNA TIROIDEA:

Carcinoma differenziato (papillare e follicolare).Il trattamento chirurgico deve garantire radicalit con eliminazione di tutti i focolai tumorali ed essere associato ad una minima incidenza di complicanze postoperatorie.

Lestensione della tiroidectomia (emitiroidectomia vs tiroidectomia totale) nel carcinoma differenziato della tiroide resta oggetto di dibattito in quanto mancano evidenze di primo livello che dimostrino la superiorit di un trattamento chirurgico pi aggressivo in termini di rischio di recidiva di malattia e sopravvivenza assoluta (72). La tiroidectomia totale ben eseguita associata a unincidenza di complicanze relativamente bassa, assicura un buon controllo loco-regionale di malattia eradicando anche eventuali foci neoplastici microscopici (frequenti e spesso bilaterali), facilita la successiva terapia radiometabolica e consente il dosaggio della tireoglobulina sierica nel follow up. Di contro, lemitiroidectomia viene proposta per il rischio relativamente basso di recidiva a fronte di complicanze post-operatorie ovviamente dimezzate rispetto alla tiroidectomia totale (72). Dallesame della letteratura sembra ragionevole ritenere la tiroidectomia totale il trattamento di scelta per la maggioranza dei pazienti affetti da carcinomi differenziati della tiroide, mentre la loboistmectomia pu essere considerata adeguata in pazienti con diagnosi di microcarcinoma papillare unifocale non infiltrante, in assenza di malattia linfonodale e di pattern istologico non aggressivo (3, 7, 73).

Carcinoma midollare: La tiroidectomia totale lunico trattamento potenzialmente curativo (3, 6, 7, 74), sia nelle forme sporadiche (70%) sia nelle forme ereditarie (30%), isolate o associate a Neoplasie Endocrine Multiple: MEN 2A o Sindrome di Sipple (in associazione al feocromocitoma e alliperparatiroidismo); MEN 2B o Sindrome di Gorlin-Steinert (in associazione al feocromocitoma, a ganglioneuromatosi e habitus marfanoide). Se associato il feocromocitoma, prima della tiroidectomia o contestualmente, previa adeguata preparazione farmacologica, va programmata ed eseguita la surrenalectomia. Se presente, sar trattata contestualmente alla tiroidectomia la patologia paratiroidea. Per la linfoadenectomia si rimanda al capitolo relativo.

Carcinoma indifferenziato o anaplastico. Lelevata aggressivit determina una prognosi infausta nella maggioranza dei casi (mediana di sopravvivenza di circa 5 mesi). Tuttavia, negli ultimi anni stata registrata una riduzione della sua incidenza, correlata anche alla diagnosi precoce e al conseguente trattamento negli stadi iniziali degli istotipi differenziati.

Nel sospetto di carcinoma anaplastico fondamentale linquadramento clinico-strumentale della malattia da parte di un team multidisciplinare (chirurgo, anatomopatologo, oncologo, radioterapista, radiologo) per la valutazione di possibilit di cura, vantaggi e svantaggi dei trattamenti proposti.

Il pi frequente esordio clinico del carcinoma anaplastico della tiroide generalmente caratterizzato da unestesa infiltrazione loco-regionale e/o metastasi a distanza, ma non sono rari i casi di riscontro incidentale allesame istologico definitivo.

Tutti i carcinomi anaplastici della tiroide sono considerati stadio IV (AJCC/UICC): i pazienti in stadio IVa e IVb possono essere potenziali candidati a un trattamento multimodale che comprenda una resezione chirurgica con intenti pi o meno radicali coadiuvata da radio- e chemioterapia, che, in alcuni casi consente la successiva ri-esplorazione chirurgica finalizzata al controllo loco-regionale di malattia. Nei pazienti in stadio IVc, infine, le opzioni di trattamento rimangono limitate e controverse e le cure sono finalizzate, per lo pi, con intento palliativo a migliorare per quanto possibile la qualit di vita dei pazienti (tracheotomia, endoprotesi tracheali o esofagee) (75).

LINFOADENECTOMIA

Carcinoma differenziato. Metastasi linfonodali loco-regionali alla diagnosi sono descritte nel 30-60% dei pazienti (76-77). Il significato prognostico del coinvolgimento linfonodale e, di conseguenza, le indicazioni e lestensione della linfoadenectomia sono ancora oggetto di dibattito (76-77). La presenza di metastasi linfonodali associata ad aumentato rischio di recidiva di malattia e a riduzione della sopravvivenza (78). Per questo motivo, in presenza di metastasi linfonodali accertate pre- o intra-operatoriamente indicata la linfoadenectomia terapeutica estesa ai livelli linfonodali coinvolti (7): linfoadenectomia del VI livello se coinvolgimento dei linfonodi del compartimento centrale; linfoadenectomia latero-cervicale in caso di coinvolgimento (omo- e/o bilaterale) dei livelli linfonodali laterocervicali.

Il ruolo e lestensione della linfoadenectomia profilattica nel carcinoma differenziato della tiroide, in assenza di evidenza pre- e intra-operatoria di coinvolgimento linfonodale (cN0) tuttoggi dibattuto (72).

E noto che la linfoadenectomia profilattica del compartimento centrale pu associarsi a un maggiore rischio di complicanze post-operatorie (ipoparatiroidismo e deficit ricorrenziale), in assenza di evidenze scientifiche di primo livello che ne confermino i vantaggi. Tuttavia, comporta tra i potenziali vantaggi: riduzione della recidiva di malattia e dei valori di tireoglobulina sierica post-operatoria, pi accurata stadiazione e selezione dei pazienti, nei quali indicato il trattamento con radioiodio (72).

Sebbene la dimensione della neoplasia sia considerata uno dei fattori di rischio di metastasi linfonodali occulte del compartimento centrale, dimostrato che i microcarcinomi si comportano come i tumori di maggiori dimensioni in termini di aggressivit biologica e di rischio di metastasi loco-regionali (linfonodali) e/o a distanza (79). In definitiva, non vi sono parametri pre-operatori (et, sesso, dimensioni del tumore) in grado di identificare con sicurezza una popolazione a rischio che possa beneficiare di una linfoadenectomia profilattica del compartimento centrale (80).

Per ridurre il rischio di complicanze, legato alla linfoadenectomia profilattica del compartimento centrale, stata proposta la linfoadenectomia profilattica dellemicompartimento centrale omolaterale alla neoplasia con o senza esame istologico estemporaneo sui linfonodi asportati, nei tumori clinicamente unifocali e cN0 (77, 81-83).

La linfoadenectomia laterocervicale profilattica nei pazienti affetti da carcinoma differenziato della tiroide non indicata. La linfoadenectomia funzionale laterocervicale terapeutica (livelli II-III-IV-V) omolaterale alla lesione o bilaterale deve essere eseguita, se presenti metastasi linfonodali documentate (ecografia, esame citologico, dosaggio della Tg sul liquido di lavaggio dellagoaspirato, esame istologico estemporaneo durante la chirurgia) (7). La linfoadenectomia laterocervicale deve essere completa (livelli II, III, IV e V), orientata per compartimenti e non selettiva, cio non limitata ai livelli macroscopicamente coinvolti (6-7).

Carcinoma midollare. Si caratterizza per una precoce e variabile diffusione metastatica ai linfonodi del compartimento centrale (50-81%) e latero-cervicale (34-81%) (84). E evidente che unaccurata dissezione dei linfonodi del collo, laddove indicata, riveste un importanza fondamentale nel trattamento di questa malattia. La tiroidectomia totale associata alla linfoadenectomia del compartimento centrale (VI livello) il trattamento di minima per tumori >5 mm (85). Tuttavia, lindicazione e lestensione della linfoadenectomia latero-cervicale controversa e articolata (74, 86). Linfoadenectomia latero-cervicale bilaterale profilattica, se tumore palpabile e/o metastasi latero-cervicali omolaterali alla neoplasia e/o elevati valori di calcitonina (6, 87). Linfoadenectomia latero-cervicale profilattica omolaterale alla neoplasia, se tumore palpabile e/o livelli di calcitonina moderatamente aumentati (6, 87). Linfoadenectomia latero-cervicale terapeutica omolaterale alla neoplasia, se metastasi linfonodali latero-cervicali note pre-operatoriamente e/o riscontrate intra-operatoriamente) (86).

Carcinoma anaplastico. La linfoadenectomia deve essere presa in considerazione, in caso di coinvolgimento linfonodale, se si associa a un intervento con intento radicale (75). DRENAGGIO. Luso del drenaggio nella chirurgia tiroidea risulta essere molto diffuso, sebbene molti studi dimostrino lassenza di un reale beneficio nella prevenzione del sanguinamento post-operatorio (88). Tuttavia, la potenziale utilit deve essere contestualizzata alla situazione clinica. Consigliabile in aspirazione. LESAME ISTOLOGICO. Lesame istologico definitivo sulla ghiandola dopo asportazione chirurgica obbligatorio.

sempre consigliabile al fine di unadeguata descrizione istologica lorientamento della ghiandola con applicazione di filo sul polo superiore del lobo destro. Si consiglia di non sezionare il pezzo operatorio per non inficiare lesame macroscopico del patologo.

Lindicazione allesame istologico estemporaneo dovrebbe limitarsi alla conferma di noduli sospetti (Tir 4 alla citologia) o di metastasi linfonodali. Non utile nei noduli con citologia follicolare indeterminata (Tir 3), non essendo con certezza informativo (89).

Gestione post-operatoriaLa gestione post-operatoria affidata al personale medico e infermieristico, qualificato e addestrato a riconoscere precocemente e trattare eventuali complicanze quali la dispnea, lemorragia e la crisi ipocalcemica.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA:

controllo della medicazione chirurgica, preferibilmente di piccole dimensioni, per non ritardare il rilievo di tumefazioni del collo da raccolte emorragiche;

controllo della perviet e della corretta aspirazione dei drenaggi, se presenti;

convocazione urgente del medico di guardia al letto del paziente in caso di:

abbondante perdita ematica dai drenaggi;

presenza di turgore cervicale ingravescente;

comparsa di agitazione, dispnea o senso di costrizione al collo;

segni clinici di ipocalcemia (parestesie, segno di Trousseau);

monitoraggio postoperatorio della Calcemia e/o del PTH post-operatori dopo tiroidectomia totale.

ASSISTENZA MEDICA:

in caso di ematoma cervicale con sintomatologia compressiva, rimozione immediata della medicazione e della sutura cutanea e sottocutanea a scopo decompressivo, anche al letto del malato, se le condizioni cliniche lo richiedono, predisponendo la sala operatoria per la ri-esplorazione delle logge tiroidee e il perfezionamento dellemostasi, laddove indicato;

controllo della ferita e rimozione del drenaggio prima della dimissione;

se presente ipocalcemia sintomatica ingravescente (parestesie, crisi tetanica) nonostante la terapia orale, dopo dosaggio urgente della calcemia, infusione e.v. di Calcio Gluconato;

per il trattamento dellipocalcemia asintomatica si rimanda al paragrafo successivo (cfr. Prevenzione e Gestione delle complicanze maggiori IPOPARATIROIDISMO)

terapia sostitutiva con l-tiroxina a dosi adeguate in rapporto al peso, allet e allestensione della tiroidectomia (loboistmectomia versus tiroidectomia totale), in tutti i casi. La modulazione individuale del dosaggio di l-tiroxina sar guidato del dosaggio di fT4, TSH a circa 40 giorni dallintervento chirurgico. Nel caso di esame istologico di malignit incidentale, laddove lendocrinologo e/o il medico nucleare abbiano posto indicazione a terapia complementare con radioiodio si applica il protocollo del carcinoma.

Prevenzione e Gestione delle complicanze maggioriEMATOMA COMPRESSIVO:

Lematoma post-tiroidectomia una temibile complicanza che pu condurre a gravi conseguenze come ipossia, disturbi neurologici e morte (3, 58). Il termine ematoma compressivo ben noto nella letteratura medica e indica la possibile compromissione delle vie respiratorie. I fattori di rischio possono essere legati al paziente, alla patologia tiroidea e al chirurgo (58). I fattori di rischio correlati al paziente sono essenzialmente caratterizzati da una storia di coagulopatia (emofilia, malattia di von Willebrand, insufficienza renale cronica ed emodialisi, epatopatie, ecc.) e alluso di anticoagulanti o antiaggreganti. Per ci che concerne il rischio legato alla patologia, il gozzo tossico e il morbo di Basedow Graves rappresentano un presunto fattore di rischio di sanguinamento postoperatorio. Anche gozzi immersi, intratoracici o recidivi sono a rischio di emorragia postoperatoria (58, 90). I rischi correlati al chirurgo riguardano lapplicazione di una tecnica chirurgica meticolosa (58). Anche la via di accesso chirurgico, con la sezione dei muscoli pretiroidei e la resezione parziale di tessuto tiroideo, pu rappresentare una causa di sanguinamento (90) cos come la lesione delle giugulari anteriori. Durante la fase di emostasi pu essere utile la manovra di Valsalva, simulata dallanestesista, che pu evidenziare potenziali fonti di sanguinamento venoso. Lincompleto accostamento dei muscoli pretiroidei, con una soluzione di continuo allestremit caudale della linea alba, una misura che agevola la decompressione spontanea dellematoma in caso di emorragia (91). In caso di ematoma sintomatico, la diagnosi precoce, lapertura immediata della ferita e la revisione chirurgica sono necessari. Levacuazione dei coaguli e il perfezionamento dellemostasi rappresentano il trattamento definitivo di questa complicanza potenzialmente letale ed da preferire allosservazione prolungata. Il trattamento conservativo deve essere considerato solo nei casi di ematomi asintomatici e autolimitanti. IPOPARATIROIDISMO:

Se durante lintervento si verifica la devascolarizzazione o lasportazione accidentale di una paratiroide, deve essere effettuato il rimpianto della ghiandola in una tasca del muscolo sternocleidomastoideo omolaterale, dopo frammentazione con il bisturi per aumentarne la superficie di contatto con il muscolo ricevente, eventualmente previo esame al congelatore per verificarne, in caso di dubbio, la natura paratiroidea e lassenza di eventuali note patologiche di iperplasia (3, 92). E opportuno chiudere la tasca muscolare, dopo accurata emostasi per evitare linsorgenza di ematomi che compromettano la ripresa funzionale del tessuto, con un filo non riassorbibile (es. Prolene 2/0 o 3/0) con funzione di repere in caso fosse necessario, in futuro, rimuovere il reimpianto (insorgenza di iperparatiroidismo primario o secondario a insufficienza renale cronica) (3, 92).

In caso di congestione venosa, pu essere utile lincisione della capsula a scopo decompressivo (3, 92).

Linsorgenza di ipocalcemia sintomatica, nonostante terapia orale con calcio carbonato e calcitriolo, richiede linfusione endovenosa di Calcio Gluconato 2 fiale 10 ml (2 g) in soluzione fisiologica 250 cc., dopo prelievo per il dosaggio della calcemia, fino a scomparsa della sintomatologia.

La somministrazione profilattica, preoperatoria, con calcio e calcitriolo, (93-94) con lobiettivo di azzerare il rischio di ipocalcemia sintomatica postoperatoria, non trova unanimi consensi. Per il trattamento dellipocalcemia post-operatoria (8 mg/dl) pu essere utile, sulla base delle recenti evidenze di letteratura (95, 96) integrare i valori del calcio e del PTH al fine di modulare in maniera selettiva il trattamento dei pazienti. In presenza di valori normali di PTH lipocalcemia generalmente controllata con Calcio Carbonato per os (2-6 g) distribuito in almeno tre somministrazioni giornaliere. Nei casi in cui allipocalcemia si associ unipoparatormonemia (PTH < 10 pg/ml) opportuno associare al trattamento suppletivo con calcio carbonato il calcitriolo (0,501,5 mcg/die), da assumere anche a domicilio con monitoraggio settimanale della calcemia e progressiva riduzione dei dosaggi, laddove possibile (97). Da evitare preparazioni di Calcio con aggiunta di Sodio nei pazienti anziani e ipertesi. LESIONI TRANSITORIE O DEFINITIVE DEL NERVO RICORRENTE (3, 58)

In caso di distress respiratorio al momento dellestubazione per diplegia cordale, evitare la tracheotomia immediata e mantenere il paziente intubato per le 24 h successive. Solo allora si tenter di rimuovere il tubo endotracheale con lassistenza fibroscopica che verifichi la ripresa della mobilit di almeno una corda vocale.

La persistenza di diplegia obbliga al mantenimento della intubazione per altre 24 ore.

Lulteriore persistenza di diplegia consiglia la tracheotomia.

La diplegia fonatoria con sufficiente spazio respiratorio non necessita di tracheotomia, mentre va effettuata la rieducazione logopedica su indicazione dello specialista otorino/foniatra.

La monoplegia cordale generalmente necessita di sola rieducazione logopedica su indicazione dello specialista otorino/foniatra, previa eventuale documentazione iconografia (registrazione della fibrolaringoscopia).

La concomitanza di disfagia severa ai liquidi, spesso accompagnata da fenomeni inalatori, impone la aggiunta di sostanze addensanti ai liquidi, deglutibili sotto forma di gelatina.

In tutti i casi occorre riportare accuratamente nel diario clinico le osservazioni cliniche e tutti i trattamenti proposti e/o effettuati.Dimissione e documentazione informativa.

Il paziente viene informato della probabile dimissione il giorno precedente. Il giorno stabilito, dopo la visita medica, la medicazione e la verifica dei valori di calcemia in caso di tiroidectomia totale, viene confermato il rientro al domicilio e consegnata la relativa documentazione clinica.

Tempi

Per i soli pazienti sottoposti a lobo-istmectomia, nei casi in cui le condizioni anamnestiche, cliniche, familiari e logistiche lo consentano, possibile il regime di one-day surgery (98).

Da alcuni Autori tale regime stato proposto anche per i pazienti sottoposti a tiroidectomia totale per patologia benigna (99-100), ma recenti evidenze in letteratura sconsigliano questa attitudine (98, 101). In questo tipo di intervento, oltre alle complicanze immediate, bisogna tener conto dellipocalcemia post-operatoria. La dimissione precoce con terapia di supporto per tutti i pazienti sottoposti a tiroidectomia totale, indipendentemente dai valori di calcemia, (93, 94, 102, 103) pu essere un overtreatment e un costo aggiuntivo (96). Talvolta pu essere anche potenzialmente dannosa per il paziente per la comparsa di ipercalcemia iatrogena (104).

Documentazione informativa

LETTERA DI DIMISSIONE

Al momento della dimissione va consegnata al paziente una relazione clinica completa (con copia inserita nella cartella clinica) indirizzata al suo medico curante, firmata dal medico di reparto che esegue la dimissione e che contenga come elementi essenziali:

data e diagnosi al momento del ricovero;

principali esami diagnostici (di laboratorio e strumentali) eseguiti durante la degenza, con evidenza di quelli alterati;

data e definizione dellintervento chirurgico, con segnalazione di eventuali difficolt intra-operatorie riscontrate ed eventuale reimpianto di tessuto paratiroideo;

decorso postoperatorio che evidenzi le eventuali complicanze (emorragia, dispnea, disfagia, disfonia, ipocalcemia, ecc.);

terapia farmacologica somministrata al paziente;

diagnosi alla dimissione (se disponibile, lesame istologico definitivo);

prescrizioni terapeutiche domiciliari, con dettagliata indicazione di posologia e modalit di somministrazione;

educazione del paziente alla gestione della ferita chirurgica e al precoce riconoscimento di sintomi di ipocalcemia; controlli clinici e/o diagnostici raccomandati e/o programmati;

appuntamento per visita ORL/Foniatrica di monitoraggio in caso di disfonia e programma di riabilitazione in presenza di alterazioni documentate nella motilit delle corde vocali;

recapito telefonico diretto della struttura di ricovero.

Dopo la dimissione il paziente preso in carico dal medico curante. Per i soggetti residenti fuori regione, pu essere opportune valutare con il paziente stesso o con i suoi familiari eventuali problematiche legate ai mezzi di trasporto, alla lunghezza e al tipo di viaggio, in modo da stabilire il momento pi propizio per la dimissione e gli opportuni consigli.

Consigli pratici alla dimissione. Pu essere utile consegnare al paziente un foglio dove riportata una serie di informazioni pratiche, legate allautogestione della sua convalescenza e i recapiti a cui rivolgersi, in caso di necessit di un consiglio. Si riporta di seguito il modello proposto e adottato dal CLUB delle U.E.C.

Ambulatorio e follow-up

Nellambulatorio di Endocrinochirurgia si effettuano:

Prime visite di pazienti inviati dal Medico Curante, dallEndocrinologo o dal servizio di Anatomia Patologica. Ai pazienti a cui si propone il ricovero per intervento vanno fornite subito adeguate informazioni su:

indicazioni al trattamento chirurgico;

eventuali terapia alternative;

vantaggi che possono derivare dallintervento e i possibili rischi legati alla metodica operatoria da attuare;

descrizione dettagliata delle complicanze post-operatorie transitorie e definitive.

Si rilascia al paziente una relazione clinica in cui sono riportati chiaramente:

note anamnestiche con particolare riguardo a eventuali patologie di cui il paziente soffre e meritevoli di particolare segnalazione;

esame obiettivo;

diagnosi;

terapia proposta;

eventuali approfondimenti diagnostici richiesti;

eventuale concordanza o no con altre consulenze specialistiche portate in visione;

in caso di proposta di intervento chirurgico, va fatto esplicito riferimento alle informazioni fornite al paziente al fine di un preliminare consenso al trattamento indicato; proposta di ricovero, segnalando eventuali priorit.

Visite di controllo se c necessit di medicazioni chirurgiche, altrimenti il paziente andr indirizzato presso lambulatorio di Endocrinologia dove effettuer il follow-up.

Visita ORL di controllo, eventualmente con fibrolaringoscopia per verificarne la normale motilit delle corde vocali. in caso di sintomatologia (disfonia) ed eventuale riabilitazione logopedica, sempre su indicazione dello specialista otorinolaringoiatra e/o foniatra.

Soprattutto per i pazienti affetti da carcinoma tiroideo opportuno garantire la presenza, in tutte le fasi del percorso diagnostico-terapeutico, delle competenze dellendocrinologo, del medico nucleare, del patologo, del radiologo e concordare collegialmente per i casi pi impegnativi liter pi appropriato.

Per i pazienti con carcinoma differenziato lindicazione al trattamento postoperatorio con radioiodio va posta sulla base dei fattori di rischio di recidiva. In particolare il trattamento con radioiodio indicato nei casi classificati a rischio alto o intermedio ovvero in presenza di metastasi a distanza, invasione extratiroidea macroscopica, angioinvasivit, dimensioni del tumore >4 cm, istologia aggressiva (tall cell, variante colonnare, variante insulare), metastasi linfonodali (7).

Per i tumori di diametro