Seminario la dialisi 4 11-2013

SEMINARIO

Bologna 4 Novembre 2013 Maria Russo

Corso di Laurea in Infermieristica

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Sono due organi simmetrici situati nella cavità addominale in regione retroperitoneale ai lati delle ultime vertebre toraciche e delle prime vertebre lombari ( T 12 – L3 ), di colore rosso scuro, a forma di fagiolo, sono lunghi circa 12 cm, larghi 6-7 cm, spessi 3-4 cm e dal peso unitario di circa 150 g. Insieme alle vie urinarie costituiscono l’apparato escretore.


L’unità morfo-funzionale del rene è rappresentata dal nefrone, formato a sua volta dal glomerulo e dai tubuli

urinari.

In ciascun rene sono presenti

circa un milione di nefroni.

Il glomerulo è formato da una

fitta rete di capillari che filtra

il sangue formando un liquido

chiamato pre-urina.

Il tubulo è un lunghissimo

tubicino contorto che ha il

compito di riassorbire dalla

pre-urina le sostanze utili e

buona parte dell’acqua.

L’urina prodotta, viene inviata

nei tubuli collettori, da qui nei calici renali e quindi, attraverso le pelvi e gli

ureteri, nella vescica, dove si accumula prima di essere escreta attraverso l'uretra.

• eliminare i prodotti finali del catabolismo azotato

• regolare l'equilibrio idrico mediante l'escrezione selettiva di acqua, in modo da bilanciare l'apporto esterno e la produzione interna;

• regolare il pH ematico entro limiti ristretti, tramite il riassorbimento, la produzione dell’HCO3

- e l’escrezione di acidi;

• regolare la concentrazione ematica d’importanti metaboliti ed elettroliti, mantenendola in ambiti normali;

• detossificare l’organismo da composti tossici, per poi eliminarli.


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I reni hanno anche importanti funzioni endocrine, secernendo diversi ormoni ad azione sistemica, quali:

Renina - per la regolazione della pressione arteriosa sistemica

Eritropoietina - principale regolatore dell’eritropoiesi

Calcitriolo - forma attiva della vitamina D3, importantissimo ormone regolatore del metabolismo fosfo - calcico


http://it.wikipedia.org/wiki/File:PDB_2ren_EBI.jpg

Incapacità parziale o totale dei reni ad assolvere alle proprie funzioni: escretoria ed endocrina.

Ciò si traduce nella comparsa di un quadro clinico

caratterizzato da:

Accumulo nel sangue di sostanze azotate e non,

normalmente escrete dai reni

Disturbi elettrolitici e dell’equilibrio acido-base, quali

iperpotassiemia, iperfosforemia, acidosi metabolica

Alterazioni della diuresi fino all’anuria con conseguenti segni

e sintomi di iperidratazione (rumori da stasi alle basi

polmonari, dispnea ed edema).


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A seconda delle modalità d’insorgenza, l'insufficienza renale può essere suddivisa in Insufficienza Renale Acuta e

Insufficienza Renale Cronica


ACUTA (IRA)

CRONICA (IRC)

:

• Ore • Giorni • Potrebbe essere reversibile

• Mesi • Anni • Irreversibile

Le recenti Linee Guida nazionali e internazionali riconoscono

5 stadi dell‘Insufficienza Renale Cronica in base al livello di filtrato

glomerulare.

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA


Stadiazione dell’IRC

Quali sono le cause di IRC?

Spesso è causata da patologie quali il diabete,

l’ipertensione, le cardiopatie... responsabili

di una sintomatologia sfumata, quindi di una

diagnosi tardiva.

Ipertensione

Glomerulonefriti Insufficienza cardiaca

Diabete Aterosclerosi

ADPKD

Tossicità da aminoglicoside

Mezzo di contrasto Abuso analgesici

Ostruzioni

Indipendentemente dalla malattia che la provoca, alla base dell’IRC c'è una progressiva riduzione del numero di nefroni funzionanti.

Nelle prime fasi di questo processo i nefroni residui vanno incontro ad ipertrofia e tendono a filtrare di più, man mano che la malattia

progredisce tali meccanismi vengono meno.

Quando il filtrato glomerulare scende a < 10% si instaura l'uremia: condizione tossica associata a eccessivo accumulo nel sangue di prodotti del metabolismo proteico, con conseguenti alterazioni di molteplici sistemi d'organo.



I segni e sintomi più comuni sono: • Calo ponderale • Debolezza • Dispnea • Anoressia • Nausea • Vomito • Prurito • Neuropatia periferica • Pericardite e convulsioni Per evitare lo sviluppo di un’uremia potenzialmente fatale, il paziente

necessita della terapia sostitutiva della funzione renale (dialisi o trapianto).

Emodialisi

Dialisi peritoneale

Trapianto del rene

TRATTAMENTI SOSTITUTIVI DELLA FUNZIONE RENALE



E’ il trattamento sostitutivo renale più utilizzato: circa il 90% dei pazienti uremici è in trattamento emodialitico: La terapia dialitica include: Emodialisi intermittente (IHD): eseguita tipicamente in sessioni della durata di 3 – 4 ore , tre volte alla settimana. Utilizzata prevalentemente nei pazienti uremici cronici Emodialisi continua (CRRT - Continuous Renal Replacement Therapy): sostituzione continua della funzione renale 24 ore al giorno. Utilizzata prevalentemente nei pazienti con Insufficienza Renale Acuta associata a compromissione emodinamica (nelle unità di Terapia Intensiva) Emodialisi semicontinua (SLED – Slow low efficiency dialysis): eseguita in 6 – 12 ore per sessione, 3 - 6 volte alla settimana. Utilizzata prevalentemente nei pazienti con Insufficienza Renale Acuta o uremici scompensati.


Nel 1854 Thomas Grahm, un chimico scozzese, utilizza per la prima volta il termine dialisi nell’ambito dei suoi studi sulla diffusione di vari soluti attraverso una membrana semipermeabile (all’epoca utilizzò la pergamena). Egli osservò come alcune sostanze, in base al loro peso molecolare, diffondessero in modo diverso le une dalle altre. La membrana semipermeabile quindi agisce come un setaccio, trattenendo le molecole più pesanti e lasciando passare quelle più leggere.

http://it.wikipedia.org/wiki/File:Thomas_Graham.jpg


Abel JJ, Rowntree K, Turner A.: Vividiffusion apparatus Journal of Pharmacology and Experimental Therapy - 1913

I postulati dell'impiego della dialisi in medicina risalgono al 1913, quando a Baltimora il Dott. John Abel descrisse un metodo "mediante il quale il sangue di un animale vivo poteva essere sottoposto a dialisi al di fuori del corpo, ed essere nuovamente restituito alla circolazione normale, senza esposizione all'aria, infezione da parte di microrganismi o a qualsiasi alterazione che potesse essere pregiudizievole per la vita. Il filtro di questo sistema era definito rene artificiale.


Nel 1924, il tedesco George Haas, utilizzando collodio ed irudina ha

tentato la prima dialisi sull’uomo (durata 15 minuti).

Dr. Georg Haas performing dialysis on a patient at the University of Giessen


Dopo due anni di insuccessi e qualche risultato parziale e dubbio, una donna di 67 anni con insufficienza renale acuta sopravvisse ad un coma uremico grazie alla dialisi: fu così confermata la validità del trattamento dialitico.

Nel 1943 l'olandese Willem J. Kolff riprese le sperimentazioni utilizzando un tubo di cellophane lungo 20 metri, avvolto a spirale attorno ad un rullo orizzontale, immerso per la metà inferiore in una vasca contenente 10 l di soluzione dializzante.

Nel 1946 Kolff pubblica la sua ricerca. Invia il suo apparato a Londra, in Polonia, in Canada e a New York. Nel 1952, il rene artificiale fu adoperato dai medici americani durante la guerra di Corea dove la mortalità dei pazienti affetti da uremia diminuì dal 95% al 55%.

Corso di Laurea Scienze Infermieristiche

Filtro di dialisi oggi


D I A L I S I O G G I


TV LCD

Monitor di dialisi

Letto bilancia

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.asl12.piemonte.it/upload/CE/Sala dialisi.jpg&imgrefurl=http://www.asl12.piemonte.it/index.php?module=ContentExpress&file=index&func=display&ceid=70&meid=63&h=150&w=200&sz=11&hl=it&start=2&tbnid=HM4cM34t22qmuM:&tbnh=78&tbnw=104&prev=/images?q=dialisi&gbv=2&svnum=10&hl=it&sa=G

L’emodialisi è una terapia sostitutiva della funzione escretoria del rene, che si avvale della circolazione ematica extracorporea.

Le principali funzioni dell’emodialisi sono:

depurare il plasma dalle tossine azotate presenti in elevate concentrazioni nel sangue del paziente uremico;

ripristinare l’equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base dell’organismo.


Il sangue del paziente, prelevato tramite un accesso vascolare, viene reso incoagulabile e fatto circolare tramite una pompa sangue, in un particolare filtro, che funge da rene artificiale che lo depura, per farlo poi ritornare in circolo.



Per ottenere una depurazione ottimale è necessario che le sedute dialitiche vengano ripetute in media tre volte a settimana, per una durata media di 4 ore ciascuna. Sedute dialitiche una, due, tre volte a settimana. TURNO DISPARI: Lunedi / mercoledi / venerdi TURNO PARI: Martedi / giovedi / sabato

EMODIALISI

L'apparecchiatura utilizzata per l'emodialisi

extracorporea viene comunemente denominata

rene artificiale.

Nel suo complesso esso è costituito da:

1. monitor di controllo;

2. circuito ematico extracorporeo;

3. circuito che produce ed eroga il liquido di

dialisi;

4. filtro dializzante.



1. Il monitor di dialisi è un dispositivo tecnologicamente sofisticato, che permette di implementare un trattamento di emodialisi, una volta definiti i parametri. Esso: • convoglia il sangue verso il filtro e lo restituisce al paziente • prepara la soluzione di dialisi • regola gli scambi fra sangue e dialisato • controlla l’efficacia del trattamento • verifica la correttezza e la sicurezza di queste operazioni Possiede allarmi acustici e luminosi che segnalano immediatamente anche le più lievi anormalità, permettendo un tempestivo intervento ed un trattamento in assoluta sicurezza.

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Rene artificiale

Circuito ematico

extracorporeo

Circuito del liquido di dialisi

Filtro dializzante

Monitor di dialisi



2. IL CIRCUITO EMATICO - è costituito da una serie di tubi di

piccolo calibro, di materiale plastico biocompatibile, articolati in due segmenti principali: la linea arteriosa che veicola il sangue dal paziente al filtro e la linea venosa che veicola il sangue dal filtro al paziente.

3. IL CIRCUITO IDRAULICO – durante l’emodialisi, il sangue da

depurare è circondato dal bagno di dialisi e i due liquidi sono separati solo dalla membrana del filtro dializzante.

Il liquido di dialisi è una soluzione composta da acqua potabile proveniente dalla normale rete idrica, la quale viene opportunamente depurata e demineralizzata in centrale ad osmosi inversa.

Tramite il preparatore automatico viene miscelata ad una soluzione elettrolitica acida ed una basica (tampone bicarbonato) con un rapporto di una parte di concentrato e 34 parti di acqua.

L’impianto riceve l’acqua dalla rete idrica, la purifica eliminando ogni traccia di minerali, batteri, impurità, per poi immetterla, in un circuito di distribuzione cosiddetto “ anello “, che la convoglia ai singoli monitor che preparano il bagno di dialisi o dialisato. Dopo essere stata utilizzata, finisce in un comune scarico idrico (Entrata ed Uscita).



1. Clorazione con ipoclorito

di sodio

4. Osmosi inversa: si usano

speciali membrane sintetiche semipermeabili, che ad elevata pressione operativa (12-20 atm), si lasciano attraversare solo da molecole di acqua pura)

2.Addolcimento: rimozione ioni calcio e magnesio 3. Declorazione

con carbone attivo

FILTRAZIONE da impurità fisiche

e sedimenti (sali di ferro, residui argillosi) 20μ

MICRO FILTRAZIONE

5 μ

Il sangue del paziente viene a stretto contatto con circa 20.000 litri di acqua all’anno.

La Societa’ Italiana di Nefrologia nel corso del 2005 ha pubblicato le linee guida su acque e soluzioni per dialisi.

Nel corso del 2006 in AUSL è stata elaborata una procedura aziendale ad hoc (revisionata nel 2012) che prevede vari controlli, secondo le linee guida della S.I.N.

Da maggio del 2007, tale procedura viene applicata in tutti i centri dialisi.

Essa prevede un calendario di prelievi, i punti di prelievo, i controlli chimici e microbiologici, le modalità di prelievo dei campioni, di trasporto dei campioni, e le azioni da mettere in atto in caso di non conformità dei risultati.



E’ costituito da fasci capillari

a fibre cave, ordinati

parallelamente in un

involucro di poliuretano.

All’interno dei capillari circola

il sangue, mentre il liquido

di dialisi scorre attorno

ai capillari in senso contrario

al sangue.

Fascio di capillari dentro il filtro

Ingresso dialisato

Uscita sangue

Passaggio di soluti attraverso le pareti dei capillari

Ingresso sangue Uscita

dialisato

All'interno dei capillari fluisce il sangue, mentre il liquido di dialisi fluisce controcorrente attorno ai capillari.


Globuli rossi

Albumina

Batteri

Elettroliti

Molecole di medio peso molecolare

Passaggio dell’acqua molto facile


La struttura della fibra



Nel dializzatore avvengono gli scambi fra

comparto ematico e soluzione dializzante.

Tali scambi avvengono sfruttando dei processi

chimico - fisici, quali:

EMODIALISI

1. Diffusione

2. Convezione

3. Ultrafiltrazione

Passaggio di soluti attraverso una membrana semipermeabile, dalla soluzione a maggior concentrazione alla soluzione a minor concentrazione fino a quando si stabilisce un certo equilibrio

DIFFUSIONE Passaggio di soluti attraverso una membrana semipermeabile, dalla soluzione a maggior concentrazione alla soluzione a minor concentrazione fino a quando si stabilisce un certo equilibrio


E’ il processo in cui il trasporto dei soluti avviene per trascinamento da parte del solvente che viene forzato ad attraversare la membrana semipermeabile.

E’ il processo in cui il trasporto dei soluti avviene per trascinamento da parte del solvente che viene forzato ad attraversare la membrana semipermeabile.

CONVEZIONE Processo in cui il trasporto dei soluti avviene per trascinamento da parte del solvente che viene forzato ad attraversare la membrana semipermeabile.


ULTRAFILTRAZIONE

E’ il solo passaggio di acqua, dalla componente ematica al bagno di dialisi, senza

passaggio di soluti. Avviene grazie a un gradiente di pressione idrostatica

transmembrana, ottenuto con una pressione positiva all interno del

compartimento ematico e negativa nel compartimento della soluzione di dialisi.



…Durante la seduta dialitica il flusso sangue da e per il filtro dializzante è continuo con una portata media di 300 ml/min. Nelle 4 ore di seduta si ha un passaggio globale di 70-80 litri di sangue. Cioè i 5 litri medi di ogni organismo passano nel filtro per 15 volte!!! Per questa ragione l’accesso vascolare deve avere particolari caratteristiche di flusso e portata…

Emodialisi


ACCESSI VASCOLARI PER EMODIALISI

Fistola artero-venosa

Fistola Protesica

Catetere venoso centrale


La fistola artero-venosa viene confezionata chirurgicamente mettendo in comunicazione un’arteria ed una vena superficiale.

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&docid=Aj9Jc4aPCqjGaM&tbnid=vP2I6RJCLIoL3M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.corriere.it%2Fsalute%2Fdizionario%2Ffistola%2Fgallery.shtml&ei=QvlvUoO0Doem0AXP6oDICg&psig=AFQjCNFTMkEmM3dqZdmEhV8lzO5yyitCHQ&ust=1383156300689593


IL CONFEZIONAMENTO DELLA FAV:

porta la vena a ricevere sangue arterioso, aumentando la sua portata ematica di

circa 10 volte, le pareti della vena aumentano di spessore ed aumenta il

calibro del vaso, portando nella maggior parte dei casi ad un flusso superiore ai

300 ml/min.


L’arterializzazione della vena, al fine di permettere le

venipunture che consentiranno di eseguire un adeguato

trattamento dialitico.

http://it.wikipedia.org/wiki/File:Fistola_radiocefalica.svg

Di solito vengono confezionate

nell’arto superiore, raramente nell’arto

inferiore. La prima scelta è

l’arto superiore non dominante



Possono essere distali o prossimali.

Le FAV distali vengono confezionate a livello del polso anastomizzando l’arteria radiale con la vena cefalica del pollice. Anastomosi tra arteria radiale e vena cefalica


Le FAV prossimali vengono confezionate a livello della piega del gomito, anastomizzando l’arteria omerale con la vena mediana basilica o la vena mediana cefalica.

Anastomosi tra arteria omerale e vena mediana basilica

LE FISTOLE ARTERO VENOSE

Quando il patrimonio vascolare nativo non è sufficiente o adeguato

si realizzano le FAV protesiche, interponendo tra arteria e vena un

segmento protesico.

Protesi più utilizzate sono quelle sintetiche in PTFE

(politetrafluoretilene - Goratex)



Fondamentale per riconoscere il braccio con

FAV:

appoggiare una mano per avvertire il tipico TRILLO

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&docid=N3BzlRpbG4hENM&tbnid=8gKKN9yeq7MOGM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwebtaj.com%2Fmusic-note-15124.html&ei=hI9tUqjpG-ab1AXMlIGQCQ&psig=AFQjCNFnJOizmPnu-x3msYdjLlzhhTWf1Q&ust=1382998051379313


…QUALI PRECAUZIONI

ADOTTARE PER SALVAGUARDARE LA DURATA E LA FUNZIONALITA’ DELLA FISTOLA ARTERO- VENOSA?

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&docid=TInF7zYNkcYvrM&tbnid=PqYU7G6SWRscwM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fit.123rf.com%2Fphoto_11368206_vettore-quadrifoglio-con-coccinella.html&ei=DJJtUs2gFYrM0QWIq4DoCQ&psig=AFQjCNEku8VLyqBwpBGsp98yA_8ongSY8Q&ust=1382998673669283


Non utilizzare la FAV per eseguire

prelievi ematici e/o per infondere

liquidi e/v.

Non utilizzare il braccio dove è

presente la FAV per rilevare la

pressione arteriosa.

E’ FONDAMENTALE:

Evitare di posizionare il paziente sull’arto in cui è presente la fistola.

Rimuovere indumenti con maniche strette, orologi o bracciali sopra la fistola.

Controllare il buon funzionamento della fistola rilevando il trillo, l’assenza di questo deve essere segnalata tempestivamente al centro dialisi o al nefrologo curante.


Riportare e segnalare al centro dialisi tutti i segni di infezione.

Saper tamponare gli accessi che sanguinano (modulando la digitopressione, in modo da impedire il sanguinamento, senza interrompere la continuità della circolazione ematica).

Garantire l’igiene del braccio della FAV.



Dopo 6/8 ore dal termine della seduta dialitica,

rimuovere le medicazioni apposte sopra i fori di puntura, proteggendosi

con i DPI, perché c’è il rischio che possano sanguinare.


Indossare i DPI

Individuare il punto del sanguinamento

Applicare un tampone di garza sterile

sul sito di sanguinamento ed esercitare

una pressione sufficiente ad impedire la

fuoriuscita del sangue, ma non tale da

occludere completamente il vaso.


Si possono impregnare le garze con acido tranexamico (tipo Ugurol); Si può interporre tra cute e garza sterile un emostatico (tipo tabotamp). Se l’origine del sanguinamento è una lesione estesa sulla FAV, tamponare con garze sterili ed avvisare tempestivamente il medico… il chirurgo vascolare…allertare i rianimatori.

SE L’EMORRAGIA NON SI BLOCCA…


La FAV costituisce una risorsa “ a vita “ per il

paziente dializzato.

E’ FONDAMENTALE RICORDARSI CHE:

Quando si parla di cateterismo venoso centrale in

emodialisi è necessario distinguere

un cateterismo a breve termine o temporaneo ed un

cateterismo a lungo termine o permanente.



Il cateterismo venoso centrale temporaneo è utilizzato nei pazienti affetti da IRA che necessitano di un’emodialisi urgente o nei pazienti affetti da IRC, quando la FAV non è ancora matura o quando risulta compromessa, nei pazienti in cui occorra sospendere la dialisi peritoneale a scopo cautelativo e sostituirla con l'emodialisi. Il cateterismo venoso centrale permanente (tunnellizzato), è utilizzato nei pazienti uremici in cui è sconsigliato il confezionamento di una FAV, in pazienti con ridotta prospettiva di vita o che hanno esaurito il patrimonio vascolare, rendendo impossibile l'allestimento di ulteriori fistole native.


Sono più lunghi dei CVC temporanei. Sono posizionati in vena giugulare e la punta pesca nella giunzione atrio cavale o direttamente in atrio (ALTO RISCHIO EMBOLICO !!!). Scorrono per alcuni centimetri nel sottocute, ove è stata allestita una tasca sottocutanea, ed emergono dalla cute nella regione sovramammaria. Sono muniti di una cuffia che funge da ancoraggio e da barriera meccanica alle infezioni.

I CVC PERMANENTI:


SEDI DI POSIZIONAMENTO

Vena Giugulare Interna >

<Vena Succlavia

Vena Femorale >


Caratteristiche: diametro esterno:in French diametro interno: in Gauge . Lumi: uno - due Materiali:silicone e poliuretano CVC a breve termine (3-4 settimane, non tunnellizzati) CVC a medio termine (2-3 mesi, non tunnellizzati) CVC a lungo termine (mesi o anni, tunnellizzati)

CVC Tesio

Complicanze immediate che si manifestano entro 48 ore.

precoci che insorgono entro 1 settimana dal posizionamento.

tardive che possono insorgere dopo una settimana, al momento della rimozione del

catetere e sono legate alla sua gestione.

Complicanze immediate Complicanze precoci

Complicanze tardive

Pneumotorace; Emotorace, quando il catetere è inserito dalla succlavia; Puntura arteriosa della carotide; Ematoma, in seguito a ripetuti tentativi di inserimento; Embolia gassosa, causate dalla rottura; Aritmie, per stimolazione del filo guida sul nodo del seno;

Pneumotorace tardivo; Ematomi; Emorragie locali; Dolore da puntura dei plessi nervosi o compressione per emorragia arteriosa; Infezioni con presenza di secrezioni dall’exit-site

Malposizionamento del catetere Pizzicamento del tratto di catetere che passa tra la clavicola e la prima costa se posizionata per via succlavia (pinch off); Inginocchiamento di un tratto di catetere (kinking); Rottura del catetere; Dislocazione della punta


Complicanze infettive


Per evitare queste complicanze è necessario che paziente e operatori sanitari siano formati per gestire correttamente il CVC.

Le infezioni sono causate da una contaminazione dei raccordi del

catetere e/o da una contaminazione dell'emergenza cutanea dovute

per lo più ad una scorretta gestione del CVC da parte del personale

e del paziente stesso.

I quadri clinici delle complicanze infettive sono molto variabili:

l'emergenza cutanea può presentarsi arrossata o da essa possono fuoriuscire secrezioni sierose, purulente, ematiche;

il tunnel sottocutaneo dove è impiantato il catetere può presentarsi tumefatto e dolente;

il paziente può presentare un rialzo termico improvviso con i caratteri della febbre settica e forte brivido associato o meno ai suddetti segni di infezione locale

Nei casi più gravi, ciò potrà comportare la rimozione del catetere stesso o addirittura l'exitus del paziente per stato settico.

Quindi, una corretta gestione infermieristica dei CVC è determinante al fine di prevenire o limitare l'insorgenza delle complicanze infettive.


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=rtBrCMbVdWt3ZM&tbnid=9-nV-JYOQQX0GM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.uskidsmags.com%2Fblog%2F2012%2F01%2F19%2Fadc-are-bacteria-always-dangerous%2F&ei=875yUvCPK8Ws0QXlh4HIAQ&psig=AFQjCNFqL7NanxnEZo1xBz4H0GnDE4-hkQ&ust=1383337613483769

Lavaggio antisettico delle mani

Cuffia e mascherina per l’infermiere e per il paziente

Indossare i guanti prima di manipolare il CVC ed utilizzarli in maniera adeguata (indossarli e rimuoverli, sostituirli, valutare quando utilizzare quelli sterili)

La medicazione precedente, va rimossa sempre dal basso verso l'alto, tenendo ben fermo il CVC

Allestire un campo sterile ed adottare tecniche asettiche

Non utilizzare agenti chimici, fisici, meccanici (ad es. etere, forbici, ecc.) potenzialmente dannosi per il CVC

Evitare trazioni e piegature del dispositivo

Disinfezione con Amuchina

La disinfezione dell'exit-site (ovvero il foro di emergenza cutanea), va effettuata con movimenti rotatori, che vanno verso l'esterno per un’area di 3-5 cm, lasciando asciugare

Il tutto va fissato con garza sterile e cerotto traspirante tipo fixomull o con cerotto in poliuretano tipo opsite/tegaderm.


SOLO ED

ESCLUSIVAMENTE IN

CASO DI REALE

EMERGENZA



Rimuovere l’eparina prima

dell’utilizzo ed eseguire un lavaggio

con 10 ml di sol. fisiologica

Non infondere soluzioni dense,

nutriz. parenterali ed emotrasfusioni

Dopo l’utilizzo effettuare un lavaggio

con 10 ml di soluzione fisiologica

ed eparinare le branche

con la quantità specificata sul CVC

UTILIZZARE IL CVC…


LA TERAPIA FARMACOLOGICA

La terapia farmacologica, integrata alla terapia dialitica, ne va a completare i benefici. I farmaci più usati nei pazienti in emodialisi sono:

Antipertensivi Eritropoietina Ferro Vitamina D Chelanti del fosforo Chelanti del potassio


Attenzione alla TAO

Attenzione ai chelanti del

fosforo (Calcio carbonato,

Renagel, Maalox) da

assumere durante i pasti

Attenzione agli antipertensivi

Attenzione alle

somministrazioni i.m.


“Quello che è cibo per un uomo, è veleno per un altro” Lucrezio


Una dieta adeguata aumenta la qualità e la vita del paziente, si riduce l’incidenza di complicanze e migliorano i risultati a lungo termine del trattamento dialitico cronico. La compilazione di un piano dietetico personalizzato è una componente fondamentale della terapia individuale. Le problematiche cui va incontro un paziente dializzato sono: Insufficiente approvvigionamento energetico e proteico; Perdita di amminoacidi, peptidi, ferro, minerali e vitamine durante la dialisi Intossicazione uremica e disturbi endocrini ad essa correlata Ipercatabolismo conseguente ad inadeguata biocompatibilità dei materiali di dialisi e secondario ad altre patologie concomitanti Inappetenza da depressione e da assunzione di elevate quantità di farmaci. Prima dell’inizio del trattamento dialitico molti pazienti osservano una dieta ipoproteica e ricca di liquidi, con l’inizio della dialisi subentrano dei mutamenti fondamentali.


LIQUIDI

La quantità di acqua giornaliera concessa è di circa 500 ml ai quali va sommata la diuresi residua. Nel conteggio giornaliero vanno inclusi caffè, thè e bevande varie. Il paziente dovrà limitare l’assunzione di brodi, passati, minestre, gelati, frutta molto acquosa (melone ed anguria).

Usare un bicchiere piccolo.

Tenere una bottiglia personale pari a quella che si può bere durante la giornata.

Ogni volta che si assumono altri alimenti liquidi/bevande (latte, succo, caffè) togliere un’uguale quantità dalla bottiglia.

Bere poco e più frequentemente.

Masticare gomme o caramelle alla menta, meglio

senza zucchero.

Scegliere bevande poco dolci.

Succhiare cubetti di ghiaccio, aiutano a calmar la sete

(da conteggiare nel totale liquidi giornaliero).

Scolare le minestre dal liquido di cottura.


Insaccati

Affettati

Scatolame, esaltatori di sapore

Formaggi Precotti

Sale


Erbe aromatiche

Olio aromatizzato

Succo di limone

Aceto

Spezie



POTASSIO

I pazienti dializzati devono evitare cibi con contenuto di potassio particolarmente elevato come frutta secca, frutta oleosa, succhi di frutta e ortaggi. Non sono da consumare i sali dietetici (alto contenuto di potassio). L’iperpotassiemia provoca disturbi della conduzione elettrica cardiaca, fino

all’exitus per arresto cardiocircolatorio.

Lavaggio:

Tagliare gli alimenti a pezzi prima del lavaggio

Lavare in abbondante acqua

Lasciare in ammollo in abbondante acqua

Cottura:

Privare della buccia quando possibile (patate, carote, ecc..)

Non cuocere interi, ma tagliati a piccoli pezzi

Cuocere in abbondante acqua (3 volte al quantità dei vegetali)

Cambiare l’acqua durante la cottura

Strizzare dopo la cottura per eliminare l’acqua assorbita



PROTEINE

In dialisi aumenta il fabbisogno proteico in quanto il filtro di dialisi non trattiene gli aminoacidi, inoltre l’individuo stesso presenta un maggior catabolismo. Il paziente dovrebbe assumere almeno una volta al giorno proteine ad alto valore nutrizionale sotto forma di carne, pesce,

pollame, uova o latticini.


FOSFORO

All’aumentato approvvigionamento proteico si accompagna automaticamente un maggior introito di fosforo. L’eliminazione del fosforo con il rene artificiale è limitata e quindi risulta necessario limitare l’introduzione di latte e derivati, frutta secca, cacao ed assumere farmaci chelanti del fosforo durante i pasti principali.

Pluripatologie di base:diabete, cardiopatie, ipertensione, etc.

Patologie correlate: neuropatia uremica, iperparatiroidismo, squilibri elettrolitici.

Complicanze intradialitiche: ipo o ipertensione, crampi intensi, collasso, nausea e vomito, febbre, etc.

Trattamento emodialitico 3 volte la settimana per tutta la vita.


Il dializzato è un paziente molto particolare e difficile, in rapporto al carattere stesso

della sua patologia, che ha un decorso cronico, invalidante e

irreversibile.



la difficoltà a programmare il futuro; la perdita di un ruolo familiare, sociale e lavorativo; la perdita di una parte del corpo e/o di una sua funzione, che produce un’importante modificazione dell’immagine di sè e del proprio corpo; la dipendenza assoluta dalla macchina e dagli operatori; la perdita della libertà (il tempo è scandito dal ritmo dialitico); la paura della morte; cambiamento regime alimentare; presenza accesso vascolare e preoccupazioni ad esso collegate.

Gli stress a cui è sottoposto il paziente dializzato sono vari e riguardano:

Negli intervalli fra le sedute dialitiche alcuni pazienti riescono a svolgere le loro attività sociali e professionali in stato di relativo benessere.

Queste giornate sono alternate a quelle in cui si devono recare al Centro Dialisi per effettuare il trattamento, in cui si sentono fisicamente peggio a causa delle limitazioni alle capacità fisiche e alla mobilità.

Ne deriva il conflitto di non poter adempiere completamente al ruolo di soggetto sano, né a quello di soggetto malato.


Il trapianto renale rappresenta una speranza

ma anche una frustrazione continua:

• il paziente non ha mai la certezza di

questa possibilità;

• il trapianto non significa comunque guarigione: esso crea nuove dipendenze e nuovi problemi.


Sottoporsi a regolari visite mediche

Rispettare il regime alimentare prescritto

Assumere regolarmente la terapia medica



PAZIENTE COMPLESSO

Ansioso Esigente Stanco nel fisico e nella mente Scoraggiato Aggressivo Demotivato Non esiste guarigione, solo cura costante


Approccio olistico…

Dare conforto e sostegno…

Ascoltare…

Infondere fiducia…

Favorire l’accettazione della malattia

Motivare il paziente al trattamento ed all’abbandono

di comportamenti problematici

Creare un’atmosfera cordiale e costruttiva,

allontanando le paure, le incomprensioni e le aggressività

Coinvolgerlo in maniera attiva, per ridurre la dipendenza dagli

operatori sanitari in modo che egli possa riappropriarsi della

maggior autonomia possibile.

Come rispondere a tali bisogni?

Alimentazione / idratazione

Attività fisica

Gestione dell’accesso vascolare

Terapia farmacologica

Tutele sociali

Associazioni specifiche ( ANED, ANTR )

Vacanze

Trapianto

Etc.


ORGANIZZAZIONE CENTRI DIALISI PROVINCIA DI BOLOGNA

L’assistenza dialitica nella provincia di Bologna è organizzata secondo il modello Hub & Spoke

I Centri Hub o centri di riferimento sono provvisti di reparti di Nefrologia e dialisi e gestiscono la casistica più complessa dell’attività nefrologica e dialitica, la quale è fortemente integrata con quella dei centri dialisi periferici (Spoke) o centri satelliti.


Nefrologia dialisi e

trapianto Osp. Sant’Orsola

Nefrologia e dialisi

Osp. Malpighi

- CAD O. M. - CAL BENTIVOGLIO - CAL BUDRIO - CAL VERGATO

- CAD O. B.

- CAL LOIANO - CAL San Giovanni in P.

(prossima apertura)

CAL in strutture private convenzionate - “Villa Chiara” a Casalecchio di Reno

- “Villa Nobili” a Castiglione de’ Pepoli


Le differenze fra CAD e CAL

CAL: Pazienti in condizioni stabili con un livello di

criticità medio – basso

Nefrologo consulente presente nel centro una

volta alla settimana

CAD: Pazienti con un livello di criticità

medio – alto Nefrologo sempre presente

durante il trattamento dialitico

INFERMIERE ABILITATO

ALLE TECNICHE DIALITICHE

(AUSL BO)

Requisiti per accedere alla formazione:

Laurea in Infermieristica o titolo equipollente

Partecipazione a bando interno

Titoli preferenziali:

2 anni di esercizio della professione

Esperienza in area critica/nefrologica


PERCORSO FORMATIVO:

1. Fase di addestramento teorico-pratico c/o il Centro Hub di riferimento (45 ore teoriche e 312 ore di tirocinio)

1. Fase di consolidamento per il raggiungimento dell’autonomia c/o Centro Spoke di destinazione (312 ore di consolidamento)


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&docid=BBqoAYsCR2thcM&tbnid=eN2QIR4GSRi-4M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fgoodnews.ws%2Fblog%2F2009%2F06%2F26%2Frene-portatile-e-novita-in-nefrologia%2F&ei=OPpvUqOHF8XP0QXg24D4CA&psig=AFQjCNFTMkEmM3dqZdmEhV8lzO5yyitCHQ&ust=1383156300689593

COMPETENZE DA ACQUISIRE:

Organizzative (struttura/organizzazione)

Relazionali (vs pazienti e vs équipe)

Assistenziali (processo di nursing/piani di

assistenza)

Tecniche (dialisi e tecnologie)


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=vOOq-zOqKmEO0M&tbnid=QulMZ1AdHIlDGM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.apprendimentocooperativo.it%2F%3Fida%3D19351&ei=L8JyUp9viaDRBZ6ugPgE&psig=AFQjCNGf0AGZEtDy8wYI9Mv2WvlPAY2JLg&ust=1383338856903163


Corretta applicazione del piano di trattamento dialitico ( prescrizione medica )

Corretta pianificazione e gestione della seduta dialitica

Corretta gestione delle tecnologie

Presa in carico globale del paziente

INFERMIERE DI DIALISI

INFERMIERE DI DIALISI

Nel CAL = AUTONOMIA E RESPONSABILITA’

in équipe con i colleghi infermieri

Nel CAD = AUTONOMIA E RESPONSABILITA’

in équipe con il medico nefrologo presente


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=oaG9xJoKkSgWRM&tbnid=sHT_Yrq3S8e_ZM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.cisef.org%2Fofferta_laurea.php%3Flang%3Dita&ei=y8NyUq_zJOeg0wWFioDoBA&psig=AFQjCNGI9GWLB-vOQqH_cN_Obyj3JmOhUQ&ust=1383339314822828

Dialisi Peritoneale



Tecnica di depurazione ematica in cui gli scambi dialitici tra sangue e liquido di

dialisi, mediante diffusione, ultrafiltrazione ed osmosi, avvengono nell’ambito della cavità peritoneale

sfruttando il peritoneo come membrana dializzante.

Membrana sierosa che ricopre tutta la

cavità addominale e i suoi organi.

Ha una superficie di circa 1-2 m2.

E’ molto sottile e ricco di capillari.

Il flusso ematico capillare è di circa 60

ml/min.


Peritoneo

Soluzione per dialisi peritoneale

Sacca con soluzione fresca

Catetere impiantato

Sacca con soluzione usata

La dialisi peritoneale viene realizzata riempendo la cavità addominale con una soluzione sterile dalla speciale composizione, attraverso un catetere ivi precedentemente collocato. In virtù della sua concentrazione esso richiama liquidi e sostanze di rifiuto dal sangue verso l’interno del peritoneo. Dopo alcune ore il dialisato è saturo e l’addome viene svuotato.

Peritoneo

Soluzione di dialisi peritoneale

Trasporto dalla soluzione

al sangue

Strato epiteliale

Tessuto connettivo

Capillari

Trasporto dal sangue

alla soluzione


Il trasferimento di soluti attraverso il peritoneo avviene in entrambe le direzioni; ad esempio i prodotti finali del metabolismo passano dal sangue alla soluzione di dialisi mentre i tamponi vanno nella direzione opposta.

DIFFUSIONE: passaggio del soluto per sua differente concentrazione ai due lati della membrana.

OSMOSI: spostamento di acqua attraverso una membrana semipermeabile, in presenza di concentrazioni diverse di soluti non diffusibili (glucosio) dal lato meno concentrato a quello più concentrato.


Applicazione in cavità

addominale, mediante

intervento chirurgico o laparoscopico, di

un catetere a permanenza

costruito con materiale

morbido ed inerte

(tipo catetere di Tenckhoff).


Esistono 2 tipologie di dialisi peritoneale:

1.La Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua

(CAPD)

2.La Dialisi Peritoneale Automatizzata (APD)


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=ZXnDxXt9bACwwM&tbnid=f51_91rEfNkndM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.ausl.imola.bo.it%2Fflex%2Fcm%2Fpages%2FServeBLOB.php%2FL%2FIT%2FIDPagina%2F1642&ei=nJ1yUpeSCMWc0AX6koDgBg&psig=AFQjCNGo8Bp4Dbjr7Ifa5TJHG9ARpJvf9g&ust=1383329549637543

C ontinua

A mbulatoriale

P eritoneale

D ialisi

è possibile

camminare mentre

avviene la dialisi

dialisi costante 24 ore al

giorno (scambi ogni 6 ore)

la membrana peritoneale

viene utilizzata come

filtro

Che cos’è la CAPD ?


Scambio CAPD

Drenaggio Infusione

Soluzione

fresca

Dialisato

drenato


Che cos’è la APD ?

Gli scambi dialitici vengono effettuati a casa, durante la notte mentre si dorme, con l’ausilio di un 'Cycler'


Dialisi Peritoneale Automatizzata

Maggiore autonomia per il paziente

Terapia domiciliare

Scomparsa della sintomatologia post-dialitica (nausea, cefalea, spossatezza)


Problemi estetici a causa della presenza del catetere peritoneale a permanenza

Maggiore esposizione a infezioni (peritoniti batteriche o da miceti)

Carico elevato di glucosio (diabetici!)

Necessità di un partner per i pazienti anziani


Complicanze infettive • del peritoneo • dell’emergenza cutanea • del tunnel del catetere

Complicanze non infettive • relative al catetere • ernie della parete addominale • perdita capacità depurativa • perdita capacità di ultrafiltrazione • passaggio peritoneo-pleurico


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=rtBrCMbVdWt3ZM&tbnid=9-nV-JYOQQX0GM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fgefor.blogspot.com%2F&ei=xb1yUvimGIW-0QW-p4CQDw&psig=AFQjCNFqL7NanxnEZo1xBz4H0GnDE4-hkQ&ust=1383337613483769

Liquido torbido

Più frequenti

Meno frequenti

Febbre Nausea Vomito

PERITONITE - Sintomi

Il trapianto ad oggi rappresenta il trattamento preferenziale per i pazienti affetti da insufficienza renale cronica, in quanto è capace di restituire una normale funzionalità renale e permette alla maggior parte dei pazienti il ritorno a una vita socialmente produttiva. Candidati al trapianto renale sono i pazienti in fase di terapia sostitutiva artificiale (emodialisi, dialisi peritoneale) o in procinto di iniziare il trattamento. E’ ampiamente riconosciuto che il trapianto renale migliora la qualità della vita del paziente con insufficienza renale cronica. Il trapianto di rene non è definito trapianto di organo “salvavita”; il paziente si sottopone coscientemente ai rischi legati a tutta la procedura chirurgica ed alla successiva terapia immunosoppressiva. Il trapianto di rene ha una propria durata limitata nel tempo; studi internazionali riportano che la funzionalità del rene trapiantato da donatore cadavere è di 9-12 anni, con conseguente ritorno in trattamento dialitico.

Trapianto renale


In Italia la gestione della donazione d’organo è affidata a strutture organizzative regionali e sovraregionali (NIT, AIRT, OCST)

Emilia-Romagna Piemonte Valle d’Aosta Toscana Puglia Prov. Autonoma di Bolzano

Lombardia Veneto Trentino alto Adige Friuli Liguria Marche

Umbria Lazio Campania Basilicata Calabria Sardegna Abruzzo Molise

OCST

Trapianto renale

http://www.airt.it/

Aorta

Connessione dell’arteria e della vena renale ai vasi pelvici

(arteria e vena iliaca)

Fegato

Il rene trapiantato è posto nella fossa iliaca

Connessione dell’uretere alla vescica

del ricevente



La ripresa funzionale può essere immediata oppure richiedere giorni o settimane; nel

frattempo si esegue emodialisi fino alla efficacia della diuresi. Nei pazienti in dialisi peritoneale il catetere viene rimosso durante l’intervento

Scarsità di donatori

Compatibilità tissutale

Rigetto

Svantaggi del trapianto renale


Immunosoppressione

(steroidi, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, rapamicina)

TRAPIANTO DA DONATORE VIVENTE


Il trapianto da donatore vivente è regolato dalla legge n 458 del 26/6/67. La donazione, a titolo strettamente gratuito, è consentita ad individui maggiorenni, consanguinei (genitori, fratelli/sorelle, figli) rispetto al paziente o non consanguinei (moglie, marito, convivente, ecc.) che si offrono di donare un rene (previa consultazione legale e coinvolgimento della magistratura). Il trapianto da vivente, oltre a ridurre i tempi di attesa in lista, offre possibilità di definire i tempi dell’intervento chirurgico, comporta un minor tempo di ischemia dell’organo e consente uno studio più approfondito del donatore. La donazione di un rene non comporta problemi nefrologici a lungo termine. L’intervento di prelievo dell’organo viene effettuato in laparotomia (minor aggressività chirurgica) in tutti i casi in cui tale tecnica risulta praticabile. Il candidato ed il donatore al trapianto devono sottoporsi ad un approfondito screening clinico - laboratoristico e strumentale per valutare l’istocompatibilità ed escludere l'eventuale presenza di patologie che controindichino l'intervento e la successiva terapia antirigetto. Il trapianto da vivente deve essere eseguito in accordo con le Linee Guida Nazionali.

SELEZIONE DEL DONATORE CADAVERE


Il trapianto da donatore cadavere è regolato dalle leggi n 578 del

29/12/93, n 91 del 1/4/99, D.M. 11/4/2008.

Il donatore potenziale d’organi è un soggetto giunto a morte

cerebrale per cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo

(lesioni primitivamente encefaliche o secondarie ad arresto cardio-

circolatorio e/o respiratorio).

Escludono ogni possibilità di donazione le infezioni acute

cerebrali e meningee, patologie degenerative, tumori cerebrali

maligni.

TRAPIANTO DA DONATORE CADAVERE


L’accertamento della morte è affidato ad un organo collegiale: un medico legale (o medico di direzione sanitaria o anatomopatologo) un anestesista - rianimatore ed un neurofisiopatologo (o neurologo) esperto di EEG Verifica di: 1. Stato d’incoscienza

2. Assenza di riflesso corneale, fotomotore, oculocefalico e oculovestibolare

3. Assenza di reazioni a stimoli dolorifici nel territorio del trigemino

4. Assenza di respirazione spontanea dopo cessazione di quella artificiale (fino a pCO2= 60 mmHg e pH < 7,4)

5. Silenzio elettrico cerebrale: EEG “piatto”

Tempo di osservazione 6 ore.

L’accertamento deve essere effettuato all’inizio ed al termine dell’osservazione.

AMBULATORIO TRAPIANTO DI RENE

Esami

tossicologici Esami

ematochimici

Visita medica

Visita ambulatoriale al I , III , VI mese ed all’anno dal trapianto;

Dopo il primo anno di trapianto sono previsti 2 controlli annui presso il Centro Trapianti.


Seminario la dialisi 4 11-2013

Health & Medicine

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