51° Simposio ALaMMUdi Nefrologia E Dialisi

32° Corso di Aggiornamento perInfermieri di Nefrologia e Dialisi

Silvi (TE) 24-26 maggio 2013

RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA GESTIONE DELL’IMPIANTO DI

TRATTAMENTO DELLE ACQUE: ANALISI BATTERIOLOGICHE E CONTROLLO

QUALITATIVO

Milva Di Giovanni

Unità Operativa Complessa di Nefrologia e DialisiOspedale “G. Mazzini” Teramo

Direttore: Dott. G. Del Rosso 11

PERCHE’

TRATTARE L’ACQUA PER USO EMODIALITICO ?

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In natura non esiste l’acqua pura, essa è in grado di contaminare e di contaminarsi!

LE SOSTANZE INQUINANTI PRESENTI NELL’ACQUA DI RETE POSSONO ESSERE DI

TIPO FISICO (ARGILLA, SABBIA ECC.)

TIPO CHIMICO ( SOLFATI, ALLUMINIO, PESTICIDI, METALLI PESANTI ECC.) CHE CAUSANO SQUILIBRI ELETTROLITICI E QUINDI TOSSICITA’ ACUTA , E/O POSSIBILI DANNI DA ACCUMULO NEL TEMPO

TIPO BIOLOGICO (BATTERI, ENDOTOSSINE, FUNGHI ECC.) CON IL RISCHIO DI INFEZIONI, REAZIONI PIROGENE

SOSTANZESOSTANZE INQUINANTIINQUINANTI

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Il bagno dialisiIERI & OGGI

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IMPIANTO DI TRATTAMENTO Teramo

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FASI DEL TRATTAMENTO:

-PRETRATTAMENTO

-DISSALAZIONE AD OSMOSI INVERSA

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IL SERBATOIO DI ACCUMULO E’ NECESSARIO PER GARANTIRE LA CONTINUA DISPONIBILITA’ DI ACQUA GREGGIA.IL VOLUME VA CALCOLATO SULLA BASE DELL’AUTONOMIA DI UN INTERO TURNO DIALITICO E QUINDI RAPPORTATO, IN TERMINI DI PORTATA ORARIA, AL NUMERO DEI MONITOR DA ALIMENTARE (150 LT/DIALISI)

CLORAZIONE VIENE AGGIUNTA ALL’ACQUA DI RETE IPOCLORITO DI SODIO (soluz.2 % ) PER UNA PRIMA DISINFEZIONE

PRETRATTAMENTO

PRETRATTAMENTO

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1) PRE-FILTRAZIONE 2) ADDOLCIMENTO

3) DECLORAZIONE 4)MICROFILTRAZIONE

TRATTAMENTO

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LA BIOSMOSI COMPRENDE2 DISSALATORI COLLEGATI IN MODO CHE POSSANO OPERARE SIA IN SERIE CHE IN PARALLELO , GARANZIA DI FUNZIONALITA’ CONTINUA. L’ACQUA E’ SOTTOPOSTAAD UN DOPPIO PASSAGGIOSULLE MEMBRANE COSI’ DAACQUISIRE UNA DEFINITIVAPUREZZA CHIMICA, FISICA EBIOLOGICA PRIMA DI ESSERE INVIATA NEL CIRCUITO AD ANELLO DI DISTRIBUZIONE.

IL QUADRO DI COMANDO E CONTROLLO

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E’ DI TIPO INFORMATIZZATO E’ DOTATO DI UN PLC (SCHEDEELETTRONICHE PROGRAMMABILI)CHE SVOLGONO NUMEROSE FUNZIONI INDISPENSABILI IN UN MODERNO SISTEMA DITRATTAMENTO

PLC Interruttori AUT-MAN

CIRCUITO DI DISTRIBUZIONE “DISPOSITIVO MEDICO”

Direttiva 93/42/CEE e D. Lgs. 46/97

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• PURO• INERTE• NON CONTAMINANTE• SUPERFICIE INTERNE LISCIA (per evitare

contaminazione microbiologica e formazione di biofilm)• MINIMO RILASCIO IONICO (per evitare tossicità chimica)• CARATTERISTICHE STABILI NEL TEMPO• FACILMENTE DISINFETTABILI

• SI : acciaio AISI 316 e PVDF (stabili termicamente anche al vapore ), PEX (stabile alle alte temperature, ma non al vapore)

•NO : PVC (corrosione , termoplastico, adsorbe alcuni disinfettanti, è consigliabile sostituirlo ogni 5-7 anni)

CONDUZIONE DELL’IMPIANTO DI TRATTAMENTO ACQUE

IL PROTOCOLLO OPERATIVO DI GESTIONE COMPRENDE :

-MANUTENZIONE ORDINARIA

-MANUTENZIONE PREVENTIVA

-MANUTENZIONE CORRETTIVA

TALE PROGRAMMA COINVOLGE I TECNICI DELLA DITTA APPALTATRICE E IL PERSONALE INFERMIERISTICO DEL CENTRO

PREVEDE LA TRACCIABILITA’ DELLE OPERAZIONI SVOLTE

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INTERVENTI EFFETTUATI DAL TECNICO ESTERNO

MANUTENZIONE PREVENTIVA ( programmazione mensile ):Controllo efficienza pompe autoclave acqua grezza Controllo del funzionamento del dosatore cloro del raccordo iniezione cloroControllo e taratura Timer addolcitori e decloratori Controllo dei collegamenti elettrici ed elettrovalvoleMisura portata prodotto e scarico dissalatori – Eventuali ritaratureControllo pressione pompe dissalatori - Eventuali ritaratureControllo Conducibilità prodotto dissalatori dei pressostati d e loro ritaraturaPulizia contenitori filtri a cartucce e sostituzione cartucce filtranti

MANUTENZIONE ORDINARIA (programmazione mensile)Sostituzione dei prodotti di consumo e usurati (carbone attivo e membrane in polipropilene della microfiltrazione)Disinfezione della linea di produzione e dell’anello di distribuzione (programmazione trimestrale)Prelievi microbiologici e batteriologici nella linea di produzione e dell’anello di distribuzione (programmazione semestrale)Svuotamento, pulizia e riempimento contenitore saleSmontaggio , controllo e pulizia raccordi iniezione cloro ed elettrovalvole

MANUTENZIONE CORRETTIVA : intervento a seguito di una segnalazione di guasto

LA DISINFEZIONE

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LA DISINFEZIONE E’ INDISPENSABILE PER LA PREVENZIONE E LA CURA DEGLI INQUINAMENTI BIOLOGICI. IN BASE AL CIRCUITO DI DISTRIBUZIONE DELL’ACQUA TRATTATA SI POSSONO EFFETTUARE 4 TIPI DI DISINFEZIONE: CHIMICA A FREDDO AD ACQUA CALDA (90°C)

A VAPORE PULITO (121°C)

CON OZONO

CONTROLLI BATTERIOLOGICI

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IL MOMENTO PIU’ ADATTO PER ESEGUIRE I CONTROLLI BATTERIOLOGICI, DELL’ACQUA OSMOTIZZATA, DEL DIALISATO E DEL LIQUIDO DI REINFUSIONE ON LINE E’ QUELLO CHE IMMEDIATAMENTE PRECEDE UN CICLO DI DISINFEZIONE, AL FINE DI COGLIERE LA SITUAZIONE PIU’SFAVOREVOLE

ANALISI CHIMICO-FISICHE E MICROBIOLOGICHE

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Punti di prelievo: ingresso acqua di reteacqua inizio anello di distribuzioneacqua fine anello “ “postazioni dialisi (a campione)

Analisi effettuate: chimico fisico (contaminanti chimici)batteriologico (conteggio colonie 22°C)microbiologico (muffe, lieviti, endotossine batt.)

Frequenza: inizio anello ogni 3 mesifine anello ogni 3 mesipostazioni dialisi ogni 3 mesiacqua di rete 1 anno

Standard qualitativi della Farmacopea e dalle linee guida SIN

CONTROLLI MICROBIOLOGICI (nostro protocollo)

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trimestrale

trimestrale

trimestrale

trimestraleOccasionalmente in ognimonitor

SCHEDA MANUTENZIONE IMPIANTO

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• PERSONALE DEDICATO

•PRESENZA DI UN PROTOCOLLO OPERATIVO INTERNO

•PRESENZA DI UN LIBRO MACCHINA DESCRITTIVO

•SCHEDA DI REGISTRAZIONE INTERVENTI EFFETTUATI QUOTIDIANAMENTE, FIRMATA DALL’OPERATORE

ORGANIZZAZIONE DEI CONTROLLI PRESSO IL NOSTRO REPARTO

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1919

SCHEDA DI REGISTRAZIONE INTERVENTI

2020

PROTOCOLLO OPERATIVO

Interventi giornalieri (inderogabilmente prima dell’inizio della dialisi) :

a) Verifica generale funzionamento impianto,elettrico, idrico, meccanico b) Controllo livello acqua clorata

c) Controllo livello “salamoia”

d) Test durezza acqua (post addolcitori) e) Test cloro residuo (post decloratori)

Interventi bisettimanali (mattina) a) Rabbocco ipoclorito 5-7%

b) Rabbocco sale (pastiglie)

(pomeriggio) Test cloro circolante (post serbatoio di accumulo)

Interventi mensili Controllo assenza di disinfettante (dopo disinf. chimica mensile)

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Hardness negativo Hardness positivo

Assenza cloro Presenza cloro

KIT CONTROLLO DUREZZA

KIT CONTROLLO PRESENZA CLORO

2222

PROTOCOLLO OPERATIVO

Interventi giornalieri (inderogabilmente prima dell’inizio della dialisi) :

a) Verifica generale funzionamento impianto,elettrico, idrico, meccanico b) Controllo livello acqua clorata

c) Controllo livello “salamoia”

d) Test durezza acqua (post addolcitori) e) Test cloro residuo (post decloratori)

Interventi bisettimanali (mattina) a) Rabbocco ipoclorito 5-7%

b) Rabbocco sale (pastiglie)

(pomeriggio) Test cloro circolante (post serbatoio di accumulo)

Interventi mensili Controllo assenza di disinfettante (dopo disinf. chimica mensile)

Nefrologo

Laboratori certificati

DirezioneSanitaria

Infermieri

Del

Reparto

Ditta

Tecnici locali

RESPONSABILITA’ DEI CONTROLLI

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CONCLUSIONI

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Negli anni, le metodiche di preparazione dell’acqua per il bagno dialisi hanno subito evoluzioni davvero notevoli per cui anche il ruolo dell’infermiere ha dovuto adeguarsi al suo cambiamento.All’ operatore sanitario, oltre all’assistenza al paziente, oggi è richiesta la competenza per garantire l’effettuazione della dialisi in assoluta sicurezza.Il controllo qualitativo delle acque e la gestione dell’impianto di osmosi è quindi parte integrante dell’attività lavorativa quotidiana per cui l’infermiere è chiamato a garantire (insieme al nefrologo) che il processo di trattamento delle acque risponda alle linee guida SIN e agli standard qualitativi internazionali, necessari a soddisfare le esigenze delle più moderne e sofisticate tecniche dialitiche.La nostra esperienza documenta che, l’esistenza di appropriati protocolli operativi interni, l’impegno quotidiano degli infermieri, la professionalità della Ditta responsabile dell’impianto sono elementi che ci hanno consentito di lavorare sempre in tranquillità e sicurezza nell’interesse dei pazienti e nella gratificazione professionale degli operatori tutti.

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE

E buon …bagno… a tutti

HDF on-line

20.000 litri anno

come bagno dialisi

11.000 litri/anno

infusi direttamente

in vena

HF on-line In pre diluizione

50.000 litri/anno

infusi direttamente nel circuito sangue

HF on-line in

post diluizione

25.000 litri/anno

Infusi

direttamente

in vena

Bicarbonato

Dialisi 20.000

Litri/anno

Sotto forma di

bagno dialisi

Un paziente in dialisi, viene a contatto tramite il bagno dialisi, con un’ ingente quantità d’acqua, in relazione alla tecnica dialitica somministrata

Un paziente in dialisi, viene a contatto tramite il bagno dialisi, con un’ ingente quantità d’acqua, in relazionealla tecnica dialitica somministrata

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