Nefrologia e Dialisi - Policlinico Umberto I - Roma

Dott.ssa A.R.Rocca.

Le modalità dialitiche

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.dialisiperitoneale.org/img/logo_gdsp_hp.gif&imgrefurl=http://www.dialisiperitoneale.org/&usg=__14QyLCHyCIInfoVsoud72GFoEIM=&h=156&w=231&sz=13&hl=it&start=1&um=1&itbs=1&tbnid=vlHfeDXDMi9nxM:&tbnh=73&tbnw=108&prev=/images%3Fq%3DGruppo%2Bstudio%2Bdialisi%2Bperitoneale%26um%3D1%26hl%3Dit%26rlz%3D1W1GGLL_it%26tbs%3Disch:1

XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche

Modalità Dialitiche Modalità Dialitiche quale quale

ExtracorporeaExtracorporea

Emodialisi in Bicarbonato (HDB)

Emodiafiltrazione (HDF))- soft- ad alto volume- AFB- PFD

Emofiltrazione ( HF )

tecnica manuale : CAPDdialisi peritonealeambulatoriale continua

PeritonealePeritoneale

tecnica automatizzata : APD- CCPD- NPD- TYDAL


Tappe storiche della Dialisi Peritoneale

• Primi anni ‘60 Fred Boen all’Università di Washington realizza il primo rudimentale Cycler e lo utilizza per il trattamento domiciliare di pz uremici

• Nel 1961 Norman Lasker realizza il primo apparato in grado di preriscaldare e quantificare il dialisato, prototipo dei primi cycler commerciali successivamente prodotti

• Palmer (‘64), Gutch(‘64), Mc Donald(‘68) e Tenckhoff(‘73) perfezionano l’accesso “di lunga durata” al peritoneo

• Discreta diffusione della dialisi intermittente (IPD) ospedaliera

• Nel 1976 Popovich e Moncrief propongono la dialisi peritoneale ad equilibrio


Tappe storiche della Dialisi Peritoneale

• Anni ‘80 Diax-Buxo a Charlotte e Suki a Houston sperimentano con successo l’adattamento al cycler della CAPD, ovvero CCPD

• Fine anni ’80 Twardowski et al presentano i risultati con la dialisi peritoneale Tidal

• Dal ‘90 ad oggi crescita diffusa della APD

• In futuro CPFD : continuous flow peritoneal dialysis…

Disponiamo attualmente di numerose tecniche di dialisi peritoneale che possono rispondere alle esigenze cliniche e riabilitative dei pazienti Una prima distinzione è tra metodiche manuali e automatizzate

•CAPD

• APD CCPDNIPDTidalIPD


CAPD

• metodica depurativa continua con permanenza di liquidi di dialisi in addome 24h al giorno, mimando la situazione di steady-state dei liquidi e della concentrazione di elettroliti prodotti fisiologicamente dal rene, provvede ad una rimozione costante di soluti, fluidi e di sodio prevenendo brusche e severe cadute di pressione


00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

0 100 200 300 400 500

Urea

Creatinina

Acido urico

Fosforo

Insulina

Calcio

D/P

Dwell time (min)

Soluzione di destrosio 1,5

Rimozione di soluti durante 1 scambio di dialisi all’1,36% di glucosio : principio dell’equilibrio dei soluti


Questa continuità ha permesso a Keshaviah et al. Di formulare l’ipotesi dei picchi con studi comparativi tra HD e PD


Schemi DPSchemi DP

2l x 42l x 4

2l x 52l x 5

2,5 x 42,5 x 4

Dialisi incrementaleDialisi incrementale

CAPDCAPD

Si è diffusa grazie alla sua efficace semplicità a costi contenuti Nei pz anurici : •le Cl dei soluti possono risultare non adeguate •risultare non indicata nei pz ad alta permeabilità


Dialisi incrementaleDialisi incrementaleAggiustamento graduale della dose dialitica alla perdita della funzione renale residua in modo che la somma della dose dialitica e della FRR sia costante ed uguale ad un dato valore(target)KT/V renale + KT/V peritoneale = KT/V target Rationale for early incremental dialysis (Nolph NDT 1998)

Al decrescere della FRR vengono integrate con 1, 2 scambi fino alla dose piena ,ciò si applica anche alla APDIl 25 % dei pz iniziano con DP incrementale


Il termine APD comprende diversi tipi di trattamento che hanno in comune l’utilizzo di un’apparecchiatura automatica (cycler), che misura, riscalda, infonde e drena la soluzione dialitica in tempi stabiliti.

Il trattamento è svolto prevalentemente durante la notte.

Alcune modalità dialitiche prevedono 1-2 soste lunghe durante il giorno

APD


APDPotenziali Svantaggi• Minore efficienza depurativa per le molecole più grandi•Maggiori costi diretti (cycler, linee dedicate, maggiore quantitativo di soluzione dialitica) •Dipendenza dal cycler

Potenziali Vantaggi• Più agevole ultrafiltrazione, specie nei pazienti con permeabilità peritoneale medio-alta • Minore pressione intraperitoneale (ridotto rischio di ernie,dolore lombare,idrotorace, leakage)• Maggiore libertà

Questioni aperte• Possibili vantaggi derivanti dal mantenere “asciutto” il peritoneo per almeno una parte della giornata

•Accorgimenti per contenere i costi diretti (riutilizzo di sacche e linee, produzione in linea di soluzione dialitica)

•Validità per la APD degli obiettivi di adeguatezza proposti per la CAPD


In questi ultimi anni la APD ha avuto una costante e progressiva diffusione con lo sviluppo di cycler di semplice utilizzo, dimensioni contenute ma con software sempre più sofisticati tali da permettere :

volumi di carico individualizzati, volumi Tidal variabili, scambi diurni aggiuntivi, facile trasportabilità.

L’importante evoluzione della APD è stata determinata dalla necessità di aumentare la dose dialitica nei trattamenti di dialisi peritoneale e per migliorare la qualità della vita del paziente.

APD


Classificazione delle tecniche APD

Continua CCPD1 ciclica continua CCPD2 2 soste durante il giorno

Intermittente NIPD senza sosta diurna NIPD1 con sosta diurna

Tidal

Il concetto di “dose dialitica “ ( Studio Canusa ) ha ulteriormente favorito la crescita della APD, poiché garantisce un più facile raggiungimento della dose dialitica, grazie alla personalizzazione del trattamento,sfruttando le indicazioni fornite dal PET e la disponibilità di modelli cinetici computerizzati.


• NIPD (Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis). dialisi notturna di 7 o più scambi, con addome vuoto di giorno; è la metodica APD meno continua. Da calcoli cinetici la NIPD richiede un

Kt/V maggiorato dell’8% rispetto alla CAPD. • NIPD 1 prevede una sola stasi diurna, della durata di 3-5 ore, seguita da

drenaggio e parte del giorno ad addome vuoto

• CCPD 1 (Continuous Cycler-assisted Peritoneal Dialysis) : 4-9 scambi notturni mediante cycler seguiti, al mattino, da un carico fresco che è drenato all’inizio del ciclo notturno successivo.La tecnica per definizione è continua, ma il ciclo diurno della durata di 14-15 ore esaurisce la capacità dializzante per l’urea dopo 5-6 ore e non può garantire lo steady-state

• CCPD 2 affianca ai 4-5 scambi notturni, due cicli diurni con un cambio-sacca a metà giornata;

• Tidal (da tide=marea). È un’APD, nella quale è ricambiato, ad

ogni ciclo, solo il 30-70% del volume d’infusione iniziale, per ridurre i tempi morti ed incrementare l’efficienza dialitica : la costante presenza di un volume di riserva riduce la frequenza degli allarmi di flusso insufficiente durante il drenaggio.


Regimi dialitici in APDRegimi dialitici in APD

CCPD1

CCPD2

NTDP

NTDP1


800

1200

1600

2400

400

2000


Che cosa è il «BREAKpoint»?

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,00 5 10 15 20 25 minutes

Volume dicarico

Volume residuocirca 450 ml(100 - 1000)

Prima fase veloceda 200 a 300 mL/min

Fase di drenaggio lentada 30 a 60 mL/min

Breakpoint = « tidal personalizzata »

BREAKpoint è il momento durante

la fase di drenaggio quando si

verifica un importante variazione

nella velocità di flusso, da un’alta

velocità di flusso iniziale (200 – 300

ml/min) ad una molto più bassa

velocità di flusso (30 – 60 ml/min).

Durand PY. Contrib Nephrol 2006 : aumento delle Cl 10% e riduzione degli allarmi notturni


CAPD vs APDComplicanze infettive

Numerosi lavori hanno documentato una riduzione della frequenza delle peritoniti in corso di APD, ma non vi è uniformità di esperienze

La minore incidenza di peritoniti in APD potrebbe essere riferita a :• più basso numero di connessioni, rispetto alla CAPD;• flusso più alto del liquido di dialisi dopo la connessione con effetto lavaggio più intenso• recupero delle difese del peritoneo in caso di intermittenza del contatto con le soluzioni di dialisi


ma……..quale terapia migliore?

CAPD vs APD

Complicanze infettiveSopravvivenza

Sodio e UltrafiltrazioneFunzione renale residua

Qualità di vita


CAPD vs APD complicanze infettive

A comparative analysis on the incidence of peritonitis and exit-site infection in CAPD and APD

Rodriguez-Carmona et al- PDI 1999Studio prospettico -10 aa213 pz in CAPD 261 episodi di Peritonite pari a 1 episodio/18,7 mese/pz (0,64ep/pz/yr)115 in APD 53 episodi di Peritonite pari a 1 episodio/38,4 mese/pz (0,31 ep/pz/yr)

The Outcome of Peritonitis in Patients on Automated PeritonealYishak et al- Adv Perit Dial 2001

Studio prospettico -10 aa 327 episodi di Peritonite in 198 pzCAPD 0,57 ep/pz/yr)APD 0,55 ep/pz/yr

De Fijter CWH et al (Ann Int Med 1994) e Bro et al (PDI 1999) in due studi randomizzati confermano una maggiore incidenza di Peritoniti in CAPD


CAPD vs APD Sopravvivenza

The outcomes of continuous ambulatory and automated peritoneal dialysis are similar

Mehrotra R et al KI 2009

Analisi dei dati del database statunitense : censiti 66000 pz dal 1996 al 2004 : evidenziata una ridotta mortalità e morbilità e un incremento della APD, gli Autori attribuiscono la prognosi migliore alla riduzione delle peritoniti, a una migliore selezione dei pz e a una migliore prescrizione della modalità dialitica

Patient and technique survival on peritoneal dialysis in the United States: evaluation in large incident cohorts

Guio A et al KI 2003 I pz in CAPD avevano una prognosi peggiore rispetto alla APD : a 1 anno la sopravvivenza in CAPD era 78,4% contro l’87,2% in APD .La sopravvivenza della tecnica era 68,8% in CAPD e 81% in APD (p<0,001)

Lo studio europeo ( Michels WM et al CJASN 2009) effettuato sui dati del registro olandese (NECOSAD) e lo studio di Badve SV et al effettuato sui dati del registro australiano e neozelandese (ANZDATA) non hanno evidenziato differenze, in termini di sopravvivenza , fra le due metodiche


RRFCAPD vs APD

Clinical efficacy and morbidity associated with continuous cyclic compared with continuous ambulatory peritoneal dialysis

De Fijter CWH et al Ann Int Med 1994

Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients.Moist LM et al JASN 2000

L’ipotesi di una riduzione rapida della funzione renale residua in APD (Hiroshige PDI 1996) motivata da una maggiore variabilità di carico osmotico e di liquidi , associato alla natura intermittente della metodica non è stato confermato da altri Autori

The influence of demographic factors and modality on loss of residual renal function in incident peritoneal dialysis patients.

Holley JL PDI 2001


CAPD vs APD Na e Ultrafiltrazione

Comparison of volume overload with cycler-assisted versus continuous ambulatory peritoneal dialysis

Davison SN CJASN 200990 pz in CAPD vs 68 pz in CCPD

CONCLUSIONS: There is no difference in BP, sodium removal, or volume control in patients who use a contemporary approach to CCPD that uses fewer night cycles and

liberalizes the use of icodextrin when compared with CAPD.

Peritoneal Sodium Mass Removal in Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis and Automated Peritoneal Dialysis: Influence on Blood Pressure Control. Ortega O Am J Nephrol 2001Similar Na removal : NIPD 72+81 mEq vs CCPD 103+9 mEq, when a daytime exchange was added for CCPD pt, peritoneal Na removal increased significantly (171+72 mEq vs 87+86 mEq), as did net UF Improvement in BP control also occurred with the extra exchange.

Compared time profiles of ultrafiltration, sodium removal, and renal function in incident CAPD and automated peritoneal dialysis patients

Rodriguez-Carmona. AJKD 2004UF and Na removal rates are consistently lower in incident APD patients RRF declines faster during APD , although this difference may be partially counteracted by a detrimental effect of ultrafiltration on RRF.


CAPD vs APD

Qualità di vita

The goals for maintenance dialysis treatment are to improve patients survival, reduce patients morbidity and improve patients quality of life

A PROSPECTIVE, RANDOMIZED MULTICENTER STUDY COMPARING APD A ND CAPD TREATMENT BroS PDI 1999

More time for work, family, and social activities 3.2±1.2 1.2±0.5 0.0005Discomfort (physical) caused by the dialysis fluid 1.9±1.0 2.2±1.3 NSDiscomfort (emotional) caused by the dialysis fluid 1.8±1.0 2.2±1.4 NSAppetite (reduced) 2.8±1.3 2.9±0.6 NSSleep problems 2.3±0.9 1.8±1.3 NS

APD CAPD(n=12) (n=13)

Quality-of-life assessment in patients on peritoneal dialysis: a review of the state of the art S Salek

Quality-of-life assessment in patients on peritoneal dialysis: a review of the state of the art S Salek


Outcomes Differences between CAPD and APDMortality no difference Infectious complications no differenceChange of dialysis modality no differenceMechanical complications no difference PD catheter removal no differenceHospital admissions no difference Dialysis adequacy measures no differenceResidual renal function no differenceQuality of life in favor of APD

Solo 3 trials ( 139 pz) rispondevano ai requisiti

I tassi di peritonite e di ospedalizzazione risultavano minori in APD quando venivano espressi come ep/aa/pz, ma sono necessari ulteriori RCTs di adeguata potenza statistica per confermare i vantaggi emersi dalla revisione, studi di maggiori dimensioni e con un follow-up maggiore


RIMOZIONE DEL FOSFORO IN DIALISI PERITONEALE CAPD vs APD RIMOZIONE DEL FOSFORO IN DIALISI PERITONEALE CAPD vs APD

Ruolo della diuresi residua Ruolo della diuresi residua A.R.Rocca et al A.R.Rocca et al

Studio condotto su 27 pz stabili in trattamento dialitico peritoneale come prima scelta da almeno 4 mesi.Divisi in 2 gruppi : G1 (13 pz in CAPD) G2 (14 pz in APD tecnica TIDAL)3 pz in APD effettuavano un ulteriore scambio diurno.

G1 G 2 p

media±DS media±DS

P urine mg/24h 220,3±90 319±166 nsP dialisato mg/24h 273 ±87 210±109 nsP Tot. mg/24h 492±134 529 ± 152,9 nsPTH pg/ml 220±158 206 ± 109 nsDiuresi ml/24h 1076 ±343 1142,8 ±489 ns

La rimozione del P è simile in CAPD e TIDAL In assenza di controindicazioni cliniche la scelta di una metodica all’inizio del trattamento non condiziona la Cl del P a ciò contribuisce in maniera significativa la funzione renale residua. la perdita della diuresi rende necessario incrementare la dose dialitica e valutare la rimozione del P come ulteriore indice di adeguatezza.


Disponiamo attualmente di numerose tecniche di dialisi peritoneale che possono rispondere alle esigenze cliniche e riabilitative di pazienti; ciò ha permesso una progressiva personalizzazione del trattamento.

Dai dati della letteratura non emergono importanti indicazioni nella prescrizione di una modalità dialitica rispetto ad un’altra, almeno all’inizio della terapia, pertanto le esigenze personali ed organizzative del pz condizioneranno la scelta.

Successivamente la scelta di una metodica verrà condizionata dalle caratteristiche della membrana: ad es l’APD indicata nei pz “rapidi” con ridotta UF mentre la CAPD nei pz “lenti” con deficit depurativi se trattati con l’automatizzata.

CONCLUSIONI


Le tecniche dialitiche automatizzate offrono maggiori opportunità di schemi dialitici garantendo una maggiore libertà ad es. in pz in età scolare,pazienti o partner con attività lavorativa, rendendo meno impegnativo il trattamento domiciliare, sia in termini di dispendio di tempo che di flessibilità

Fattori di ordine economico e di rimborso delle prestazioni possono influenzare ancora la scelta del trattamento, così come motivi sociali e livelli culturali della popolazione in esame

CONCLUSIONI

Nefrologia e Dialisi - Policlinico Umberto I - Roma

Documents

Transcript of Nefrologia e Dialisi - Policlinico Umberto I - Roma