LUIGI TAZZAUOS Dialisi

Dipartimento di Scienze ChirurugichePoliclinico A. Gemelli - Roma

letteraturaFAV: Gold standard

Disponibilità del tempo disponibile per la “maturazione”

Attività cardiocircolatoria stabile

Vena cefalica rettilinea, priva di trombosi (sistema venoso indenne)

Flusso arterioso radiale e ulnare conservato

CV: Terza scelta per rischio di

infezione, trombosi venosa, malfunzionamento

Necessità di dialisi immediata

Scompenso cardiaco

Assenza di vene superficiali utilizzabili all’avambraccio (in alternativa a protesi )

Ischemia digitale

premessaLa scelta del tipo di accesso

vascolare con cui si inizia la dialisi è di solito una scelta individuale ,“obbligata” e contingente legata

a:> organizzazione sanitaria> condizioni cliniche del paziente

scopoIndividuare i fattori associati al tipo di

accesso;

Formulare ipotesi sui meccanismi che inducono all’utilizzo del CV o della FAV;

Favorire un maggiore ricorso alla FAV fin dall’inizio

“Fattori associati” e causeSe un fattore risulta associato ad un effetto non si

può affermare che ne sia la causa (es. scompenso cardiaco e inizio dialisi con catetere venoso : non è lecito concludere che la presenza di scompenso cardiaco rappresenti la causa per cui si è costretti a ricorrere al catetere).

Con i mezzi epidemiologici non siamo in grado di identificare le “cause” ma l’associazione di un fattore con un effetto ci suggerisce almeno dove andare a cercarne la causa

Disponibilità tempo necessario a pianificazione, esecuzione e maturazione della FAV

Disponibilità tempo necessario a pianificazione, esecuzione e maturazione della FAV

Riferimento precoce vs tardivoRene policistico vs altre nefropatieDiabeteCentro privato vs centro pubblicoVene superficiali non

idonee e danneggiate Vene superficiali non idonee e danneggiate

Sesso femminile vs maschilePresenza di neoplasia

Presenza di cardiopatie / arteriopatie Presenza di cardiopatie / arteriopatie

Età diabete Scompenso cardiacoCardiopatia ischemica M. cerebrovascolareUso di antiaggreganti/anticoagulantiUso di coronarodilatatori/betabloccantiOspedalizzazione / uso

vene superficiali per infusioni

Ospedalizzazione / uso vene superficiali per infusioni

Malattie sistemiche neoplasie

Attività fisica Attività fisica

Autonomia stadio I e II Creatininemia +1Albuminemia +1 Ematocrito +1

Farmaci Farmaci Uso di antiaggreganti Uso di anticoagulantiUso di sartanici Uso di statine HTN

Assenza di malnutrizione Assenza di malnutrizione

Albuminemia Uso di Kayexalate

IPOTESI

FATTORI

Materiali e metodiCoorte di soggetti “incidenti “ del Registro dal

2002 al 2010 (n=5592) in dialisi extra-corporeaAnalisi multivariata dei fattori che hanno portato

ad iniziare la dialisi con catetere venoso (sia temporaneo che tunnellizzato) oppure con fistola nativa (ogni tipologia)

Fattori esaminati:

64.7

35.3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

fistola catetere

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO.

RRDTL, 2002-2010

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER SESSO.RRDTL, 2002-2010

68.7

57.7

31.3

42.3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

maschi femmine

fistola catetere

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’INGRESSO, PER GRADO DI AUTONOMIA. RRDTL, 2002-2010

74.0

50.5

26.0

49.5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

alta bassa

fistola catetere

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO,

PER REFERRAL.RRDTL, 2002-2010

69.8

45.3

30.2

54.7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

early referral late referral

fistola

catetere

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER TIPO DI CENTRO. RRDTL, 2002-2010

62.5

67.2

37.5

32.8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

pubblico privato

fistola catetere

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER NEFROPATIARRDTL, 2002-2010

21.7

9.7

5.2

8.5

0.6

25.0

23.4

2.73.2

24.8

8.07.3

3.2

0.2

22.923.4

5.9

4.3

0

5

10

15

20

25

30

Eziologia incerta Glomerulonefrite Pielonefrite /Nefrite / Nefropatia

tossica

Malattia cisticarenale / Nefropatia

familiare

Malformazionirenali

Malattie renalivascolari

Diabete Malattiesistemiche

Altre nefropatie

fistola catetere

30.7

61.0

20.5

4.3

8.2

13.8

32.6

52.7

26.4

8.1

17.0

19.1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

diabete ipertensione cardiopatia ischemica neoplasia insufficienza cardiaca cerebrovascolare

fistola catetere

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER COMORBIDITA’.

RRDTL, 2002-2010

40.7

5.0

20.2

12.4

19.2

15.7

19.2

35.3

8.6

21.8

17.2

12.112.7

14.7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

antiaggregantipiastrinici

anticoagulanti orali beta bloccanti coronarodilatatori kayexalate sartani statine

fistola catetere

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER TIPOLOGIA DI FARMACO. RRDTL, 2002-2010

Media (DS) Fistola Catetere

Età 65,8 (15,1) 69,4 (14,7)

Albuminemia 3,7 (0,5) 3,5 (0,6)

Creatininemia 7,6 (2,4) 6,8 (2,5)

Ematocrito 32,6 (4,6) 31,2 (4,6)

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’INGRESSO, ALTRI PARAMETRI.

RRDTL, 2002-2010

ematocrito (+1%)

creatininemia (+1 mg/dl)

ipertensione arteriosa (SI vs. NO)

sartani (SI vs. NO)

statine (SI vs. NO)

antiaggreganti piastrinici (SI vs. NO)

privato vs. pubblico

kayexalate (SI vs. NO)

albuminemia (+1 g/dl)

malattia cistica renale / nefropatia familiare (SI vs. NO)

0 .5 1 1.5

IC 95% inf-sup OR

CONDIZIONI MENO PROBABILMENTE ASSOCIATE CON CATETERE VENOSO

M. cistica renale / nefropatia familiare (0.55)*Albuminemia + 1 mg/dL (0.68)*Uso di chelanti del potassio (0.72)*Centro privato vs pubblico (0.74)*Uso di antiaggreganti piastrinici (0.79)*Uso di statine (0.83) p<0.03Uso di sartanici (0.88) p< 0.18Presenza di ipertensione arteriosa (0.88) p< 0.04Creatininemia + 1 mg/dL (0.91)*Ematocrito +1% (0.96)*

* = p< 0.00

malattia cerebro-vascolare (SI vs. NO)

coronarodilatatori (SI vs. NO)

betabloccanti (SI vs. NO)

cardiopatia ischemica (SI vs. NO)

neoplasia (SI vs. NO)

sesso (femmine vs. uomini)

anticoagulanti orali (SI vs. NO)

insufficienza cardiaca (SI vs. NO)

nefropatia malattie sistemiche (SI vs. NO)

grado di autonomia personale (basso vs. alto)

referral (late vs. early)

.5 1 1.5 2 2.5 3

IC 95% inf-sup OR

CONDIZIONI PIU’ PROBABILMENTE ASSOCIATE CON CATETERE VENOSO

Tardivo riferimento (2.59)*Grado di autonomia personale basso vs alto (1.91)*Nefropatia da malattia sistemica (1.86)*Presenza di scompenso cardiaco (1.84)*Uso di anticoagulanti orali (1.51)*Sesso femminile (1.50)*Presenza di neoplasia (1.50)*Presenza di cardiopatia ischemica (1.19)p<0.04Uso di betabloccanti (1.19) p<0.03Uso di coronarodilatatori (1.15)p<0.13Presenza di m. cerebro-vascolare (1.13)p<0.16

* = p< 0.00

Risultati : Condizioni “neutre” (non associate)

Età + 1 anno (1.00) p<0.49 NS

Presenza di diabete(1.00) p<0.98 NS

Conclusioni 1

Il diabete e l’età più avanzata non sono fattori associati in maniera indipendente con la probabilità di iniziare dialisi col catetere venoso

Conclusioni 2Tra le condizioni più facilmente

associate con l’uso di FAV all’inizio della dialisi osserviamo:

il riferimento precoce (nefropatie ed evoluzione lenta)

gli indicatori di prevenzione medica (uso di alcuni farmaci, antiaggreganti, sartani, statine)

Il centro privato Il migliore stato nutrizionale e muscolare

Conclusioni 3Tra le condizioni più facilmente associate con

l’uso di catetere venoso all’inizio della dialisi osserviamo:

Il riferimento tardivoRiduzione/compromissione dell’autosufficienza

personaleLo scompenso cardiaco e gli indicatori di

assistenza cardiologica (uso di TAO, betabloccanti, coronarodilatatatori)

Gravi comorbidità circolatorieIl centro pubblico