DRAFT PSR NEFROLOGIA 2007-2009

Coordinatore: Roberto Pontremoli

Estensori: Giorgio Cappelli, Fosco Cavatorta, Giuseppe Rombolà, Andrea Stimamiglio

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DRAFT PSR NEFROLOGIA 2007-2009

Coordinatore: Roberto Pontremoli Estensori: Giorgio Cappelli, Fosco Cavatorta, Giuseppe Rombolà, Andrea Stimamiglio

INDICE

1. PREMESSE 2. SITUAZIONE ATTUALE

a. Nefrologia b. Dialisi

3. CRITICITÀ 4. PROPOSTE OPERATIVE

1. PREMESSE

L’allungamento dell’aspettativa di vita comporta inevitabilmente un aumento di tutte le patologie cronico-degenerative (diabete, vasculopatie, cardiopatie, ecc) e conseguentemente insufficienza renale. Si calcola che i soggetti affetti da nefropatia costituiscano circa il 10% della popolazione generale e almeno la metà di questi sia affetta da forme progressive. La concomitanza di insufficienza renale, nella storia naturale delle altre patologie, comporta accelerazione del decorso, aggravamento delle condizioni cliniche, peggioramento della prognosi e aumento considerevole delle necessità assistenziali. La ricaduta in termini di necessità di risorse e impatto di spesa sia sanitaria che socio-assistenziale diventa drammatica (1). Solo una prevenzione secondaria adeguata e l’integrazione assistenziale fra medici di medicina generale (MMG) e specialisti può modificare la domanda assistenziale di questi pazienti. Purtroppo il nefrologo entra in gioco per lo più nelle fasi avanzate della malattia renale, quando le strategie preventive sono meno efficaci, e spesso il suo intervento consiste nell’avvio alla terapia sostitutiva dialitica. La prevenzione basata su una diagnosi precoce della malattia renale, rende possibile un intervento mirato a rallentarne l’evoluzione. Solo una stretta collaborazione sul territorio tra il nefrologo, gli altri specialisti coinvolti nella gestione del paziente nefropatico (diabetologo e cardiologo) ed il MMG, rende possibile l’identificazione precoce della malattia renale e quindi instaurare strategie terapeutiche mirate al fine di ritardarne l’evoluzione e lo sviluppo di complicanze cardiovascolari.

In alcune regioni si stanno avviando protocolli di intervento mirati a censire i pazienti a rischio così da poter effettuare interventi mirati di prevenzione secondaria e terziaria con evidenti ricadute favorevoli sulla morbi-mortalità sia a livello renale che cardiovascolare. Nella regione Liguria, pur esistendo iniziative organizzate localmente (vedi dopo), l’assenza di un progetto regionale finalizzato rende questo intervento difficile e insufficiente.

D’altra parte occorre una attenta programmazione politico-sanitaria al fine di regolamentare ed uniformare sul territorio regionale le modalità di accesso del cittadino al trattamento sostitutivo della funzione renale. Ciò per salvaguardare, da un lato il rapporto fiduciario medico-paziente e dall’altro, il diritto del cittadino ad avere garantita la risposta assistenziale ai suoi bisogni presso i servizi sanitari di competenza territoriale.

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2. SITUAZIONE ATTUALE

Per quanto con le risorse attuali, l’attività di prevenzione e trattamento (conservativo) delle nefropatie

croniche sia già cospicua, si ritiene che essa debba essere significativamente potenziata. Nella sola ASL 3 su

una popolazione di 777 237 abitanti e con un numero stimato di portatori di patologia renale di almeno 77

000 (2, 3), nel corso del 2005 sono state eseguite 6203 visite ambulatoriali (per stadi di nefropatia NON

avanzata, classificazione NKF-DOQI 1-3) cioè meno del 10% dei soggetti affetti da patologia renale sono stati

visitati almeno una volta dal nefrologo. A fronte di questa attività, purtroppo, le liste di attesa per

l’esecuzione di visita nefrologica sono attualmente superiori ai tre mesi in tutte le strutture ospedaliere. La

mancata attività di prevenzione comporta un aggravio della spesa sanitaria conseguente all’incremento del

numero di pazienti che raggiungono precocemente la dialisi ed una maggiore morbilità degli stessi e quindi

maggior numero di ricoveri ospedalieri. È da sottolineare che la mancanza di un servizio specialistico

ambulatoriale nefrologico sul territorio regionale fa si che il carico assistenziale, per quanto riguarda la

prevenzione dell’insufficienza renale, sia esclusivamente affidato alle strutture ospedaliere.

2 a. Nefrologia

E’ da precisare che le strutture complesse (SC) per essere definite tali debbono avere un numero di posti

letto per ricovero ordinario congruo con il numero di pazienti in trattamento dialitico e il bacino d’utenza e le

caratteristiche orografiche della regione (e laddove previsto bisognerà tenere conto delle necessità legate

all’attività di trapianto), ed essere dotate di tutti i servizi tipici della specialità.

Tali strutture si articolano in degenza nefrologica, sezione emodialisi, sezione dialisi peritoneale, day-

hospital e strutture ambulatoriali di tipologia e caratterizzazioni diverse (trapianti, centro ipertensione,

cardionefrologia, ambulatorio uremia, calcolosi renale ecc.).

Per quanto riguarda la degenza nefrologica, la situazione attuale in Italia è la seguente:

FIGURA 1 Distrubuzione delle S.C. nefrologiche sul territorio nazionale in relazione alla popolazione (pmp)

9,2

8,2 8,0

7,0

6,25,7 5,5 5,4

4,9 4,94,3 4,2 4,2 4,2

3,8 3,63,4 3,1 3,1

2,1

4,6

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

marche

v. d'a

osta

calab

ria

umbria

abru

zzo

liguria

sard

egna

piemonte

lazio

puglia

lombardia

sicilia

toscana

friuli v

.g.

vene

to

campan

ia

basilic

ata

emilia

molise

trentin

o a.a.

ITALIA

3

4

In Liguria, attualmente la situazione è la seguente (*):

Asl 1 1 S.C. con 12 posti letto + 2 DH ad Imperia con Centro di Dialisi Peritoneale

2 S.S Dipartimentali sotto un Dipartimento di oncologia

Asl 2 1 S.C. con 15 posti letto + 2 DH a Savona con Centro di Dialisi Peritoneale

1 S..S. di emodialisi a Cairo aggregata alla S.C. di Savona

1 S.S. di emodialisi ad Albenga aggregata alla S.C. di Medicina di Albenga

Asl 3 1 S.C. con 6 posti letto + 2 DH alla Colletta di Arenzano con Centro di Dialisi peritoneale

1 S.C. con 14 posti letto + 1 DH al Villa Scassi di Genova con Centro di Dialisi Peritoneale

1 S.C. con 13 posti letto + 2 DH alla Nefrologia dell’Università con Centro di Dialisi Peritoneale

1 S.C. con 20 posti letto + 2 DH al Monoblocco di S.Martino con Centro di Dialisi Peritoneale

1 S.C. con 24 posti letto + 6 DH al Gaslini con Centro di Dialisi Peritoneale

Asl 4 1 S.C. senza posti letto a Sestri Levante con Centro di Dialisi Peritoneale

Asl 5 1 S.C. con 10 posti letto + DH all’Ospedale S.Andrea con Centro di Dialisi Peritoneale

1 S.S. di emodialisi a Levanto aggregata alla S.C. della Spezia

1 S.S. di emodialisi a Sarzana aggregata alla S.C. di Medicina di Sarzana

Poiché si ritiene ancora del tutto attuale la organizzazione della nefrologia come dal piano nazionale, sono

evidenti alcune situazioni di grave anomalia, che dovranno essere corrette come indicato successivamente

(vedi raccomandazioni).

(*) Fonte Censimento Società Italiana Nefrologia 2004.

2 b. Dialisi

Per quanto riguarda l’offerta di terapia sostitutiva della funzione renale (Dialisi) in Liguria, la Figura 2 e la

Tabella 1 di seguito riportate riassumono lo stato attuale a confronto con i dati nazionali (registro SIN).

Figura 2. N° di pazienti prevalenti in dialisi (per milione di abitanti) nelle varie provincie liguri.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Genova Imperia Savona La Spezia Liguria Italia

Pazienti prevalenti in dialisi (p.m.p.)

2002200320042005

A fronte di questi dati la disponibilità di posti dialisi è riportata nella tabella seguente.

Tabella 1 Disponibilità attuale di posti dialisi (dati Registro Regionale Ligure Anno 2005 e Censimento Settore

Comunicazione, Ricerche e Sist. Informativo Sanitario Regionale 2006).

Centri

Posti

dialis

cronici turni

N.Paz.

HD

Paz/posto

emodialisi Paz.in PD

Totale

dializzati

Bordighera 11 2 39 3,55 0

San Remo 15 2 52 3,47 0

Imperia 17 2 76 4,47 25 ASL 1

totale 43 167 3,88 25 191

Albenga/Alassio 34 2 83 2,44 0

Cairo M. 9 2 26 2,89 0

Savona 16 2+1 parz. 71 4,44 36 ASL 2

totale 59 180 3,05 36 216

Colletta 15 2 41 2,73 15

Villa Scassi 15 3 88 5,87 12

S. Martino Dimi 20 2 - 3 102 5,10 55

ASL 3

S.Martino Osp. 36 2 142 3,94 40

5

6

totale 86 373 4,34 122 495

Subanalisi ASL 3

area ponente 30 129 4,3 27 156

area centro-levante 56 244 4,4 95 339

Sestri Lev 21 2 67 3,19 25 ASL 4

totale 21 67 3,19 25 92

La Spezia (*) 22 3 90 4,09 20

Sarzana 10 2 46 4,60 0 ASL 5

totale 32 136 4,25 20 156

N.B. Ai suddetti posti dialisi per pazienti cronici si devono inoltre aggiungere i posti dialisi per acuti (qui

non indicati) il cui numero varia in funzione della necessità e della vocazione delle diverse strutture

ospedaliere. L’area metropolitana genovese viene suddivisa in due macroaree accorpando i distretti di

ponente e Centro levante.

(*) Nell’ospedale di Levanto esiste una struttura di dialisi decentrata, dotata di otto posti dialisi ad assistenza limitata

(CAL) che afferisce alla S. C. . di Nefrologia dell’Ospedale della Spezia.

A fronte di una relativa omogeneità epidemiologica dell’uremia su tutto il territorio ligure, di un indice di

vecchiaia e di una elevata percentuale di popolazione con età > 75 anni esiste una notevole disparità

nell’allocazione delle risorse.

Tabella 2. Incidenza e prevalenza del trattamento dialitico in Liguria.

Popolazione

residente

Incidenza uremia

terminale

(per milione di persone)

Prevalenza dialisi

(per milione di persone)

Genova 871733 181 671

Imperia 207997 250 966

La Spezia 218209 156 710

Savona 279535 261 737

Dati ricavati dal Registro Ligure di Dialisi e Trapianto, anno 2005.

7

Analisi dell’area metropolitana genovese

Nell’area metropolitana genovese operano diverse strutture ospedaliere: pertanto per valutare la congruità

fra offerta e domanda è opportuna una sottoanalisi.

Tabella 3.

Direttore della S.C. N° pz/ posti dialisi N° turni

settimanali

Ospedale Colletta-

Arenzano Prof. Icardi

2,6 12

San Martino Ospedale

Prof. Cannella

3,6 12

Villa Scassi Prof. Cappelli 5,3 18

San Martino DiMI Prof.

Deferrari

4,9 15

Dati ricavati dal Registro Ligure di Dialisi e Trapianto, anno 2005.

La Tabella evidenzia come, relativamente all’anno 2005, per alcune delle S.C., il numero dei turni dialisi

settimanali (e quindi il rapporto tra il numero dei pazienti in dialisi/posti dialisi del centro) sia di gran lunga

superiore a quello identificato da questa commissione come ottimale (12 turni dialisi settimanali

corrispondenti a 3.8 pazienti/posto dialisi).

Facendo riferimento agli attuali Distretti Sanitari si potrebbe ipotizzare una suddivisione dell’offerta

dialitica in due macroaree: Ponente e Centro-Levante.

Figura 3. Distribuzione dei Distretti Sanitari della ASL 3.

Zona Ponente

Il distretto 1 ha un bacino di circa 103000 abitanti

Il distretto 2 ha un bacino di circa 134000 abitanti

Il distretto 3 ha un bacino di circa 116000 abitanti

TOTALE 353.000

I centri di riferimento per i pazienti di questi 3 distretti sono riportati nella Tabella 4:

Tabella 4.

CENTRO Posti tecnici

emodialisi

Pazienti in

emodialisi

Pazienti in

dialisi

peritoneale

Totale

pazienti

Villa Scassi 15 88 12 100

Arenzano 15 41 15 56

8

Zona Centro-Levante

Il distretto 4 ha un bacino di circa 163000 abitanti

Il distretto 5 ha un bacino di circa 155000 abitanti

Il distretto 6 ha un bacino di circa 102000 abitanti

TOTALE 420.000 abitanti

I centri di riferimento per i pazienti di questi 3 distretti sono riportati nella Tabella 5 .

Tabella 5.

CENTRO Posti tecnici

HD

Pazienti in

trattamento

Dialisi

peritoneale

Totale offerta

S. Mart. Osp 36 142 40 182

S. Mart. Univ 20 102 55 157

Dati Registro Ligure di Dialisi e Trapianto 2005

Come è possibile evincere dalle Tabelle 4 e 5 esistono evidenti asimmetrie e non vi è dubbio che globalmente

esista una inderogabile necessità di uniformare le prestazioni dei vari Centri ma soprattutto di aumentare

l’offerta.

Trend del fabbisogno di terapia sostitutiva in Liguria

I dati del Registro Ligure di Dialisi e Trapianto (fig. 2) dimostrano un progressivo incremento negli anni del

numero di pazienti che necessitano di terapia sostitutiva . Ciò è particolarmente evidente in alcune provincie.

D’altra parte la natura delle nefropatie progressive è tale da far ritenere che un saldo netto di circa il 5% per

anno si mantenga ancora per alcuni anni.

Figura 4. N. pazienti in terapia sostitutiva dialitica e trapianto in Liguria (Dati Registro Ligure di Dialisi e

Trapianto 2005)

9

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

n. p

azient

i

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Pazienti prevalenti in terapia sostitutiva di rene

HDPDtrap

Come risulta dalla Figura anche se il ricorso al trapianto di rene è stato attuato in maniera crescente,

l’aumento del numero dei pazienti in dialisi è particolarmente evidente.

Fig. 5. Flusso dei pazienti in dialisi al 1/1/2006 (dato Registro Ligure di dialisi e trapianto)

Pool dializzati1411

Deceduti dialisi173Prevalenti dialisi

31/12/20041110

Incidenti 2005301

Trasf. Fuori Reg.4

Trapiantati 200556

Ripresa funzionale25

Prevalenti dialisi

31/12/2005

1153 (+ 43)

Situazione dialisi in Liguria al 1/1/2006

3. CRITICITÀ

1. Inadeguatezza della prevenzione primaria e secondaria.

2. Carenza di posti dialisi. La situazione è drammatica soprattutto in considerazione dell’attuale

tendenza all’aumento dei pazienti in dialisi (vedi Fig. 4, 5 e tab. 7). Ciò è particolarmente rilevante

nell’area metropolitana genovese e nella zona della Spezia. A tale carenza in parte si è sopperito con il

potenziamento della dialisi peritoneale, in parte con l’attivazione presso alcuni centri del terzo turno

giornaliero di dialisi, ma soprattutto procrastinando impropriamente l’inizio della terapia dialitica

con conseguente aumento della morbi-mortalità nei pazienti nefropatici.

3. Sottoutilizzo della dialisi extraospedaliera (in particolare la dialisi peritoneale e CAL di emodialisi)

10

Tabella. 7 Situazione attuale e previsione relative al trattamento dialitico.

(°) A Villa Scassi è previsto per la fine del 2007 un aumento di 8 posti dialisi, per cui il saldo totale della ASL 3

scenderà a – 62.

Centri Posti

dialisi

Paz

attesi in

dialisi *

15% Paz

in PD

85%

Paz in

HD

Fabbisogno di

Posti dialisi (indicatore di

riferimento 3.8 pz

/posto dialisi)

Saldo posti

emodialisi

ASL 1 Bordighera 11

San Remo 15

Imperia 17

totale 43 187 28 159 42 1

ASL 2 Albenga/Alassio 34

Cairo M. 9

Savona 16

totale 59 251 37 214 56 3

ASL 3 Colletta 15

Villa Scassi 15

S. Martino Dimi 20

S.Martino Osp. 36

totale 86 695 104 591 156 - 70

ASL 4 Sestri Lev 21

totale 21 107 16 91 24 - 3

ASL 5 Spezia 22

Sarzana 10

totale 32 196 29 167 44 - 12

Dati forniti da Regione Liguria, Settore Comunicazione, Ricerca e Sistema informativo Sanitario Regionale.

Dati demografici riferiti al 2005

* vedi pag. 12.

4. PROPOSTE OPERATIVE

La complessità clinica e le necessità assistenziali del paziente nefropatico richiedono l’attività di un team di figure professionali dedicate che sappiano integrarsi in uno stesso progetto assistenziale. A tal fine vengono formulate le seguenti proposte operative:

11

12

• Potenziamento della prevenzione del danno renale attraverso: o l’apertura di ambulatori nefrologici con Centri dell’Ipertensione sul territorio, che prevedano

una stretta integrazione sia con il MMG che con specialisti (in particolar modo diabetologo e cardiologo), ed agiscano nell’ambito di una S.C. Nefrologica in modo da poter garantire tutte le prestazioni di alta complessità tipiche della specialità.

o La promozione di progetti obiettivi territoriali sui sottogruppi di pazienti a rischio (Ipertesi, obesi, diabetici, ecc) anche attraverso l’utilizzo delle risorse previste dalla ACN della Medicina Generale

• Creazione di un registro della Malattia Renale Cronica nella fase conservativa ed un osservatorio epidemiologico (da integrarsi al registro Regionale Ligure di Dialisi e Trapianto) per consentire una adeguata programmazione

• Riorganizzazione della rete delle Strutture di Nefrologia e Dialisi mediante l’istituzione di Dipartimenti Nefrologici in macroaree

• Implementazione di una politica di “territorialità” per l’accesso al trattamento sostitutivo (vedi premesse)

• Adeguamento dell’offerta di posti di emodialisi mediante ampliamento dei Centri già operativi ed eventualmente mediante la creazione di nuovi Centri Dialisi ad assistenza limitata (CAL). A tal fine la commissione ha individuato in 3.8 il rapporto ideale tra pazienti in emodialisi e numero di posti dialisi. Ciò al fine di ottimizzare il rapporto costo-efficacia delle procedure assistenziali. Le raccomandazioni e le proposte formulate in questo documento si basano su un fabbisogno stimato per il prossimo triennio di posti dialisi calcolato per un n. di Pazienti di 950 p.m.p. (derivante dal dato medio Italiano ottenuto dai prevalenti in dialisi al 31/12/2004 corretto per l’indice di vecchiaia della popolazione ligure e degli attuali dati di prevalenza sul territorio ligure).

• Potenziamento delle tecniche dialitiche a minor costo (in particolare la dialisi peritoneale) • Istituzione, dove possibile di programmi di emodialisi notturna a basso flusso.

Volendo trasformare queste necessità in una pianificazione di risorse da assegnare alla specialità, bisogna, inevitabilmente, fare riferimento alle indicazioni provenienti dal censimento dei centri nefrologici italiani curato dalla Società Italiana di Nefrologia (SIN). Questi dati vanno poi corretti per quelle che sono le necessità assistenziali calibrate con le caratteristiche demografiche del territorio. Da questo documento si evince che la media nazionale di strutture complesse è di 4.6 pmp. Questa commissione ritiene che l’attuale numero di S.C. presenti in Liguria (5.7 pmp) sia comunque adeguato alle esigenze di una regione che presenta caratteristiche demografiche e geografiche del tutto particolari (vedi Figura 1).

Sulla scorta di quanto sopra, l’attuale situazione andrebbe modificata come segue:

• nella Asl 1 le 2 S.S. dovrebbero essere aggregate alla S.C. di Nefrologia e Dialisi di Imperia

• nella Asl 2. le S.S. di emodialisi di Alberga/Alassio dovrebbero essere aggregate alla S.C. di

Nefrologia di Savona

• nella Asl 4 la S.C. di nefrologia e dialisi dovrebbe avere almeno 6 posti di degenza ordinaria

(eventualmente utilizzando anche personale infermieristico in condivisione con la Medicina Interna)

• nella Asl 5 la S.S. di emodialisi di Sarzana dovrebbe essere aggregata alla S.C. di Nefrologia della

Spezia

13

Inoltre, una migliore organizzazione della rete assistenziale di Nefrologia e Dialisi si potrebbe ottenere

suddividendo la regione in 4 macroaree come segue:

a) estremo Ponente (comprendente le strutture nefrologiche della ASL1 ), nella quale opera la S.C. di

nefrologia dell’Ospedale di Imperia a cui dovrebbero afferire tutte le strutture di dialisi operanti nel

territorio

b) ASL 2 (Savona, Cairo M., Alberga e Alassio) nella quale opera la S.C. di nefrologia dell’Ospedale di

Savona e a cui dovrebbero afferire tutte le strutture di dialisi operanti nel territorio

c) ASL 3 e 4 (Grande area metropolitana genovese) nella quale operano le S.C. di Arenzano,

Sanpierdarena, San Martino Ospedale, San Martino Università, Sestri Levante. Le dimensione di

questa area sono tali da richiedere l’istituzione di due dipartimenti di nefrologia rispettivamente a

ponente (Villa Scassi e Arenzano) e Centro-Levante (S. Martino, Università, Sestri Levante). Ai

suddetti Dipartimenti dovrebbero afferire tutte le strutture di dialisi operanti sul territorio

d) ASL5 (Levanto, La Spezia, Sarzana) nella quale opera la S.C. di Nefrologia dell’Ospedale della

Spezia a cui dovrebbero afferire tutte le strutture di dialisi operanti nel territorio.

Questa organizzazione, attraverso un migliore utilizzo delle risorse, potrebbe adeguare la risposta di

terapia dialitica e contemporaneamente effettuare una economia di scala (unificazione di acquisti

materiale, reperibilità, maggiore integrazione del personale medico ed infermieristico, riduzione dei

chilometraggi dei trasporti, ecc.).

La gravità della situazione attuale richiede i seguenti provvedimenti:

• nel Ponente Genovese un Centro dialisi ad Assistenza Limitata o parzialmente limitata (CAL) da

ubicare nella zona di Pontedecimo e che afferisca ad S.C. di Nefrologia della zona (Colletta, Villa

Scassi).

• nel Centro-Levante Genovese, ampliamento dei Centri Dialisi già operativi e/o istituzione di un

CAL da ubicare nella zona di Nervi e che afferisca alla Struttura Complessa di Nefrologia

dell’Università, che dimostra lo stato di maggiore sofferenza

• nell’ASL 5 un CAL da ubicare nell’area compresa tra Spezia e Sarzana e che afferisca alla S.C. di

Nefrologia della Spezia.

Al fine di ottimizzare l’utilizzo delle risorse ed in considerazione dell’attuale situazione economico-sanitaria

il modello gestionale di integrazione pubblico privato potrebbe rappresentare una valida soluzione per la

realizzazione di queste strutture. Esso infatti non richiede alcun investimento iniziale, può ridurre

sensibilmente i costi del trattamento, garantire la qualità delle prestazione e la continuità assistenziale

ospedale-territorio.