XXVII CONGRESSO NAZIONALE

SOCIETA’ ITALIANA DI NEFROLOGIA PEDIATRICA

Napoli, 27-29 Ottobre 2011

Tavola Rotonda

La dialisi nel bambino “critico”

Venerdì, 28 Ottobre 2011

“QUALE DIALISI NEL NEONATO?”

Enrico Verrina

U.O.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto

IRCCS Giannina Gaslini, Genova

“QUALE DIALISI NEL NEONATO?”

Il neonato con insufficienza renale rappresenta di per sé un paziente “critico”, indipendentemente dalla patologia che ha condotto alla:

insufficienza renale acuta (IRA / AKI)

insufficienza multi-organo (MOF)

insufficienza renale cronica (IRC) o terminale (IRT)

che richiedono l’inizio della

terapia sostitutiva della funzione renale

temporanea (dialisi peritoneale, dialisi extracorporea)

a lungo termine (dialisi peritoneale, dialisi extracorporea, trapianto

renale)

Tale “criticità” è in buona parte legata alle problematiche tecniche, che devono essere affrontate e risolte, rapidamente nei casi di IRA, al fine di allestire una metodica dialitica efficiente e sicura.

Semin Fetal Neonatal Med. 2006 Jun;11(3):207-13

Semin Fetal Neonatal Med. 2006 Jun;11(3):207-13

DP vs CRRT VANTAGGI

Applicabile anche a pazienti con instabilità cardiovascolare

Accesso dialitico più facilmente realizzabile

Materiale tecnico e modalità di impiego semplici (costi contenuti)

Non richiede somministrazione di anti-coagulanti

SVANTAGGI

Rischio di infezione peritoneale

Non applicabile nei neonati con gravi problemi addominali

Relativamente limitata possibilità di modulare la dose dialitica (l’UF soprattutto)

Impegno personale infermieristico (DP manuale)

VANTAGGI

Applicabile anche a pazienti con instabilità

cardio-vascolare

Più rapida UF (con possibilità di modulare

la rimozione di liquidi secondo la

necessità di infusione e di apporto

nutrizionale)

Elevata clearance complessiva dei soluti

(anche di medio PM)

Rimozione di tossine endogene o esogene

e/o mediatori dell’infiammazione

SVANTAGGI

Necessità di un accesso vascolare

Uso protratto di anticoagulanti

Necessità di apparecchiature dedicate

(expertise, costi)

DP vs CRRT VANTAGGI

Applicabile anche a pazienti con instabilità cardiovascolare

Accesso dialitico più facilmente realizzabile

Materiale tecnico e modalità di impiego semplici (costi contenuti)

Non richiede somministrazione di anti-coagulanti

SVANTAGGI

Rischio di infezione peritoneale

Non applicabile nei neonati con gravi problemi addominali

Relativamente limitata possibilità di modulare la dose dialitica (l’UF soprattutto)

Impegno personale infermieristico (DP manuale)

VANTAGGI

Applicabile anche a pazienti con instabilità

cardio-vascolare

Più rapida UF (con possibilità di modulare

la rimozione di liquidi secondo la

necessità di infusione e di apporto

nutrizionale)

Elevata clearance complessiva dei soluti

(anche di medio PM)

Rimozione tossine endogene/esogene

e/o mediatori dell’infiammazione

SVANTAGGI

Necessità di un accesso vascolare

Uso protratto di anticoagulanti

Necessità di apparecchiature dedicate

(expertise, costi)

Indicazioni non nefrologiche della

terapia sostitutiva • Tra le indicazioni non strettamente nefrologiche della

terapia sostitutiva, che richiedono la rimozione di molecole particolari, caratteristico del neonato è l’esempio delle scompenso metabolico acuto iperammoniemico.

• La manifestazione clinica di queste forme è alquanto complessa, dalla comparsa dei primi sintomi, che portano al riscontro dell’iperammoniemia e all’inizio della terapia medica, con successiva identificazione del difetto metabolico in causa e la prima risposta clinica, che, se assente o non sufficiente, richiede l’inizio del trattamento depurativo, fino al raggiungimento dell’outcome finale,in un setting tipicamente multidisciplinare.

THE USUAL COURSE OF NEONATAL HYPERAMMONEMIA

PATIENT DIAGNOSIS TREATMENT

home Mother: “sleeps too long”

(May) Start Pharmacological Treatment

peripheral hospital

Hyperammonemia

3rd level hospital

Metabolic defect Starts (continues) Pharmacological Treatment

DIALYSIS

NO RESPONSE RESPONSE

RE-FEEDING

Metabolism expert

Biochemistry Lab

Neonatologist

Nephrologist

OUTCOME ANALYSIS

Courtesy of Picca S.

AMMONIUM CLEARANCE AND FILTRATION FRACTION USING DIFFERENT DIALYSIS MODALITIES

Picca et al., 2001

Patient

(n)

Type of

Dialysis

Qb

(ml/min)

Qd

(ml/min)

Ammonium Clearance (ml/min/kg)

Ammonium Filtration Fraction

(%)

3

CAVHD

10-20

8.3 (0.5 l/h)

0.87-0.97

12.5-14.3

3

CVVHD

20-40

33.3-83.3 (2-5 l/h)

2.65-6.80

53.0-58.0

2

HD

10-15

500

3.95-5.37

95.0-96.0

Patient

(n)

Type of

Dialysis

Ammonium

Clearance

(ml/min)

4

PD

0.48-2.7

(1.4±1.1,

about 0.48

ml/min/kg)

Arbeiter et al., 2009

Courtesy of Picca S.

Gruppo di studio SINP

“Scompenso metabolico acuto iperammoniemico”

Coordinatore: Stefano Picca

STATISTICA DESCRITTIVA (2) (48 neonati)

Variabile non continua n

Tipo dialisi: CAVHD 6

Tipo dialisi: CVVHD 16

Tipo dialisi: HD 3

Tipo dialisi: DP 26

Sesso M 32/47

Intubazione 32/ 43

Sopravvivenza alla dimissione 38/ 48

(79.2%)

• Variabile dipendente considerata:

Sopravvivenza a 60 gg, normalizzata per

difetto metabolico

• Analisi:

Kaplan Meyer

Regressione logistica binaria

0 4 8 12 16 20 24

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

pN

H4

(%

de

cay)

time (hrs)

PD

EC

p: 0.052

p: 0.034

VARIABLE (dep. var.: surv. at 60d UNITS B CI 95%

inf CI 95%

sup CI 95%

Peritoneral dialysis yes 0,175 0,037 0,828 0,028

Hemodialysis yes 4,576 0,967 21,655 0,055

Year of treatment year > 1985 0,946 0,846 1,195 0,946

Gender male 1,504 0,316 7,148 0,608

Gestational age weeks 1,16 0,739 1,821 0,518

Apgar 1 min score 0,972 0,391 2,413 0,951

Apgar 5 min score 0,527 0,183 1,513 0,234

Birth weight Kg 0,828 0,175 3,908 0,811

Weight loss % 1,017 0,905 1,144 0,775

Age at admission days 1,015 0,925 1,114 0,751

Age coma days 1,155 0,976 1,367 0,094

Age medical treatment days 1,215 1,034 1,429 0,018

Age dialysis days 1,149 0,997 1,325 0,055

VARIABLE (dep. var.: surv. at 60d UNITS B CI 95%

inf CI 95%

sup CI 95%

Creatinine at admission mg/dl 2,374 0,796 7,08 0,121

Acute renal failure yes 5,412 0,683 42,91 0,11

Base excess ad admission BE 1,018 0,943 1,099 0,643 NH4 when medical treatment started

1000 mMoles/L 1,473 1,022 2,122 0,038

NH4 when dialysis started 1000

mMoles/L 1,329 0,774 2,282 0,303

Peak NH4 1000

mMoles/L 1,235 0,901 1,693 0,19

50% NH4 decay hours 0,995 0,932 1,061 0,876

Mechanical ventilation yes 2,171 0,436 10,804 0,344

Duration of coma days 1,013 0,682 1,504 0,949 Duration of coma before treatment days 2,16 0,96 4,862 0,063

p: 0.018

p: 0.055

p: 0.063

p: 0.028

p: 0.038

CONCLUSIONI-dialisi

• E’ noto che la dialisi peritoneale fornisce una minore

clearance di ammonio. Tuttavia, in questa serie, come in

quella descritta da Schaefer et al (NDT 1999), la rapidità di depurazione della DP non è stata significativamente diversa

da quella della dialisi extracorporea e si è associata a migliore sopravvivenza

• Le ipotesi per spiegare questa rapidità di decremento dell’ammoniemia in DP (dialisi comprovatamente meno

efficace dell’ HD o della CRRT nella rimozione dell’ammonio) possono essere:

minore durata del coma pre-dialisi (venuti da più vicino?)

maggiore apporto calorico (destrosio della DP)

Continuous flow peritoneal dialysis (CFPD):

first experience in children with ARF (6 children, including 2 neonates)

Raaijmakers R, CJASN 2011

Continuous flow peritoneal dialysis (CFPD):

first experience in children with ARF (6 children, including 2 neonates)

Raaijmakers R, CJASN 2011

Punti chiave (pratici) della DP nel neonato

• Catetere peritoneale e tecnica di posizionamento

(leakage infezione)

• Tecnica manuale: non è a tutt’oggi disponibile un

cycler che, in una situazione di IRA, garantisca una

sufficiente precisione nei piccoli volumi di scambio

utilizzati in un neonato (impegno assistenziale)

• Stretto monitoraggio ioni sierici e acido-base

(tampone bicarbonato)

• Rischio infettivo (Ig e.v.: Neu et al, PDI 1998; Bouts et al; KI 2000)

Punti chiave (pratici) dell’ED nel neonato

• Accesso vascolare (CVC bilume, 5 Fr, 6 cm)

• Macchina per ED/CRRT: pompe sangue, dialisato, reinfusione, eparina/citrato (calcio)

ad alta precisione sui piccoli volumi

• Filtro e linee ematiche: < 10-15% del volume ematico del neonato (70 ml/kg p.c.) o

priming con albumina/sangue

Apparecchiature Expertise Risorse

economiche

CARPEDIEM Project

Cardio Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine

• Small size of the device (80 x 50 cm)

• Priming volume: 15 ml

• Blood filter surface: 0.05 – 0.06 m2

• Two ultra high-precision scales (error resolution at 1g)

• Operational ranges:

- blood flow: 10 – 50 mL/min

- infusion rate: 1.5 – 5.6 mL/min

- maximum UF rate: 0.3 mL/min

• Applicabile to infants with a body weight between 3 and 10 kg.

• Strettissima collaborazione dall’esordio della patologia tra:

neonatologi

nefrologi

personale tecnico / infermieristico

• Esecuzione del trattamento nella situazione assistenziale più adeguata alle condizioni cliniche generali del paziente

trasporto neonatale

• Elasticità dell’indicazione terapeutica

“personalizzazione” del trattamento e della prescrizione

possibilità di attivare tempestivamente il trattamento

sostitutivo più indicato: intercambiabilità tra le

metodiche (DP vs CRRTs)

DIALISI NEL NEONATO CON

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

Aspetti gestionali

Prognosi dell’IRA neonatale • Quoad vitam: dipende largamente dalla

sofferenza di altri organi e dalle co-morbidità (distress respiratorio/asfissia neonatale; cardiopatie congenite; prematurità; necessità di vasopressori; sepsi)

ma anche da fattori più direttamente legati all’IRA

e sui quali è possibile intervenire con il nostro

trattamento

• Quoad functionem:

- gravità dell’insulto ischemico/ipossico

(necrosi corticale)

- malattia renale primitiva (CAKUT, cystic

kidney, sindrome nefrosica congenita)

Prognosi dell’IRA neonatale

• Quoad vitam: dipende largamente dalla

sofferenza di altri organi e dalle co-morbidità

(asfissia neonatale; cardiopatie congenite; prematurità;

necessità di vasopressori; sepsi)

• Quoad functionem:

- gravità dell’insulto ischemico/ipossico

(necrosi corticale)

- malattia renale primitiva (CAKUT, cystic

kidney, sindrome nefrosica congenita)

Neonatal chronic renal

replacement therapy (RRT)

ESPN / ERA-EDTA Registry

IPPN (International Paediatric PD network)

ANZ DATA (Australia and New Zealand)

Japanese Registry

KJ van Stralen, D Borzych-Duzalka, H Hataya, S Kennedy, E Verrina, KJ Jager,

A Zurowska, K Rönnhol, C Inward, K Vondrak, F Schaefer, P Cochat

Neonatal chronic RRT

• ESRD is rare in neonates: 0.32 cases per 100,000 live births (Pediatrics 2007;119:468-73)

• RRT is not offered to all children who might need it: ethical and technical challenges

• Possibly because little is known about the effects in later life: few published outcome data

“A multinational survey of pediatric nephrologists found

no intercountry difference in the rate at which renal

replacement therapy is offered to infants with end-stage

renal disease.

Overall, renal replacement therapy is offered by 41% to

all infants <1 month old and by 53% to all infants

between 1 and 12 months”.

J Pediatr 1998;133:154-156

Aims

Determine

1.Characteristics of children starting RRT in

their first month of life

2.Comorbidities

3.Treatment course

4.Survival

5.Clinical parameters: growth and blood

pressure

Neonates starting RRT since 2000

in 30 countries (n = 212)

ESPN/ERA-EDTA registry (n=148)

IPPN registry (n=42)

ANZ data (n=4)

Japanese registry (n=18)

Age at start

1-7 days

52%

8-14 days

29%

15-21

days

12%

22-31

days

7%

Cause of renal failure

Congenital

NS 6%

Renal

vascular

dis 1%

CAKUT

59%

Cystic KD

12%

HUS 1%

Other/

unknown

8%

Cortical

necrosis

11%

Drug

induced

2%

Patient characteristics

Females

36%

Males

64% PD

91%

HD

9%

Gender Treatment at start

Comorbidities

0

20

40

60

80

100

Comorbidity Developmental

delay

Cardiovascular

problems

Pulmonary

problems

Pro

po

rtio

n

Adjusted Kaplan Meier Survival

16.5%

18.0%

Changes in treatment

Growth

Blood pressure

Limitations

• Only patients included in whom treatment

was started

• Under-reporting of patients who died

before the start of RRT leading to

overestimated survival

• Heterogeneous patient population

Conclusion (I)

• In neonates requiring RRT 2-year survival

is 83.5%

• About 18% is living with a functioning graft

after 2 years

• Growth retardation and high blood

pressure remain major problems

Conclusioni (II)

I risultati di questo studio collaborativo su così ampia scala possono fornire importanti informazioni a chi è coinvolto nell’assistenza di questi bambini.

Queste informazioni possono essere utilmente trasmesse alle famiglie che chiedono quale risultato a lungo temine possono attendersi dal trattamento sostitutivo per il proprio figlio.