TERAPIATERAPIA

Andrea CenniAndrea Cenni

Medicina III Medicina III –– GastroenterologiaGastroenterologia

Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di Reggio Emilia

“LA SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE”

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE.

Fino a che non disporremo di evidenze scientifiche definitive sul trattamento della IBS, le decisioni terapeutiche dovranno essere proporzionali alla severità dei sintomi e al conseguente peggioramento della qualità di vita di ciascun paziente.

OPZIONI DI TRATTAMENTO

• Educazione

• Modificazioni della dieta

• Terapia psico-sociale

• Terapia medica farmacologica

EDUCAZIONE (1)

1.Confermare: ”sì, la sua è una patologia fastidiosa”

2.Rassicurare: ”la IBS è una patologia benigna con una prognosi favorevole e la speranza di vita è normale”

3.Informare:”la IBS è una condizione cronica”

EDUCAZIONE (2)

La relazione medico-paziente è il passo fondamentale per la compliance del paziente. Spesso richiede molteplici visite per ottenere la relazione necessaria per un buon outcome.

EDUCAZIONE (3)

I pazienti che si sentono capiti sono piùcomplianti con la loro terapia a lungo termine (spesso long-life) e sono meno ansiosi.

Questi pazienti rispondono meglio ai limiti indicati dal medico e hanno attese piùrealistiche per i risultati delle terapie proposte.

MODIFICAZIONI DELLA DIETA (1)

• Tentativo di dieta priva di lattosio• Escludere gli alimenti che aumentano la

flatulenza (disaccaridi, legumi,cavoli,..)• Incrementare il contenuto di fibre della

dieta……..…..MA………..

MODIFICAZIONI DELLA DIETA (2)

• Non ci sono evidenze sufficienti che definiscano l’efficacia di diete di esclusione e di test di intolleranze alimentari nei pazienti con IBS, per i quali quindi l’utilizzo routinario non èraccomandato

…….QUINDI…….

• Consiglio pratico: un diario alimenti/sintomi della durata di almeno 2 settimane può aiutare a identificare alimenti specifici che possano esacerbare i sintomi.

TERAPIA PSICO-SOCIALE

• Indicazioni: sintomi associati ad ansia, depressione, fattori di stress identificabili

• Ipnosi, biofeedback, terapia comportamentale possono essere utili in presenza di fattori di stress identificabili

• La psicoterapia riduce l’ansia e ottimizza i comportamenti salutari

TERAPIA FARMACOLOGICA

• La terapia farmacologica NON deve essere considerata il trattamento di prima scelta, ma solo aggiuntiva alle norme precedenti

• La scelta dei farmaci dipende innanzitutto dalla componente principale (diarrea vs stipsi)

• Occorre minimizzare l’uso cronico di farmaci in quanto la patologia è life-long

FARMACI

• Antispastici• Antidepressivi• Antidiarroici• Antibiotici• Probiotici• Lassativi osmotici• Procinetici• Zelnorm• Lotronex

Sono utilizzati variamente associati per intervenire nei momenti di acuzie sintomatologica

ANTISPASTICI (1)

• I più frequentemente utilizzati

• Agiscono tramite una inibizione selettiva della muscolatura liscia GI riducendo l’attività del colon

ANTISPASTICI (2)

• Utili nel breve termine per i pazienti con dolore addominale, meteorismo, urgenza alla evacuazione; evidenze di efficacia a lungo termine non sono disponibili

• Le evidenze per la sicurezza e la tollerabilità sono limitate

ANTIDEPRESSIVI (1)

• Agiscono attraverso proprietà analgesiche indipendenti dall’azione anti-depressiva

• TCA e SSRI si sono dimostrati più efficaci del placebo nel migliorare i sintomi complessivi di IBS, soprattutto il dolore addominale

• Ci sono dati limitati sulla sicurezza e tollerabilitàdi questi farmaci in pazienti con IBS

ANTIDEPRESSIVI (2)

• effetti anticolinergici dei TCA: riducono il tempo di transito (quindi indicati per la diarrea); sono necessarie dosi basse (inferiori a quelle necessarie per gli effetti antidepressivi)

• amitriptilina, imipramina, nortriptilina (necessarie 4-6 settimane per i risultati)

• SSRI: Zoloft 100 mg per os al dì (6-12 mesi di trattamento); effetto collaterale diarrea.

• utili soprattutto se la depressione è un cofattore

ANTIDIARROICI (1)

• La loperamide non si è dimostrata piùefficace del placebo nel ridurre il dolore, il meteorismo e gli altri sintomi della IBS

• È comunque un agente efficace per il trattamento della diarrea (determinando una riduzione della frequenza di evacuazione e un incremento della consistenza delle feci)

ANTIDIARROICI (2)

• Non sono stati effettuati RCT che confrontino loperamide ed altri agenti antidiarroici

• Dati di sicurezza e di tollerabilità su loperamide non sono disponibili

ANTIBIOTICI

• Un ciclo di breve durata con antibiotici non assorbibili (rifaximina) si è dimostrato piùefficace del placebo nel migliorare i sintomi complessivi della IBS

• Non ci sono dati a supporto di efficacia e sicurezza di questi antibiotici nella gestione della IBS

PROBIOTICI

• I lactobacilli non sono efficaci per i pazienti con IBS

• I bifidobatteri e certe combinazioni di probiotici hanno dimostrato una modesta efficacia

ZELNORM (1)

• Principio attivo: Tegaserod (agonista del recettore 5-HT4): stimola la motilità del colon

• Si è dimostrato più efficace del placebo nel migliorare i sintomi nei pazienti di sesso femminile con IBS-C e IBS-M

ZELNORM (2)

Effetti collaterali:

• il più frequente è la diarrea

• sono riportati eventi cardiovascolari (IMA, angina instabile, stroke) nello 0.11% dei pazienti

LOTRONEX (1)

• Principio attivo: Alosetron (antagonista del recettore 5-HT3)

• Si è dimostrato più efficace del placebo nel migliorare i sintomi di IBS nei pazienti con IBS-D (indicato soprattutto per donne con IBS-D severa che non abbiano risposto al trattamento convenzionale)

• La qualità delle evidenze scientifiche della sua efficacia nei pazienti con IBS è elevata

LOTRONEX (2)

• Messo dapprima fuori commercio dalla FDA per la associazione con coliti ischemiche secondarie alla severa stipsi indotta

• Rimesso in commercio (ma sotto stretto controllo) per la elevata richiesta da parte dei pazienti

FIBRE E LASSATIVI

• Le fibre di Psyllium sono moderatamente efficaci e il loro utilizzo può essere raccomandato

• Il PEG ha dimostrato di aumentare la frequenza di evacuazione ma non di migliorare il dolore addominale nei pazienti con IBS-C

richiedono grandi quantità di acqua per l’ingestione

• Limitatamente fermentate• Produzione di gas secondospecie batteriche

Fibre

Non idrosolubili(Es. cellulosa)

Idrosolubili

richiedono minori quantità di acqua per l’ingestione

Gelificanti(es. pectina,psillio)

Non gelificanti(es. gomma di guar)

Limitatamente fermentateLargamente fermentate

FIBRAPRINCIPALE FONTE

ALIMENTAREFUNZIONE

CELLULOSACRUSCA

CEREALI INTEGRALILEGUMIFRUTTA

Trattiene l’acquaAumenta la massa fecaleDiminuisce la pressione intracolicaRiduce il tempo di transito intestinaleLega i sali minerali

EMICELLULOSA

CRUSCACEREALI INTEGRALI

VERDURALEGUMIFRUTTA

Trattiene l’acquaAumenta la massa fecaleDiminuisce la pressione intracolicaRiduce il tempo di transito intestinaleLega i sali biliari

LIGNINA

FRUMENTOVERDURAFRUTTA

(fragole, pere, pesche, prugne)

AntiossidanteAumenta la massa fecaleRiduce il tempo di transito intestinaleLega i Sali biliari e gli ioni

Fibre AlimentariFibre insolubili

FUNZIONEFIBRA PRINCIPALE FONTE ALIMENTARE

PECTINE

FRUTTAPATATE DOLCI

CAROTEFRAGOLE

Aumenta il tempo di svuotamento gastricoModifica la produzione di acidi grassi volatiliModifica la produzione di gasLega i sali minerali e gli ioniRiduce l’assorbimento dei nutrientiLEGUMI

AVENAFAGIOLI ED

ALTRI LEGUMIMUCILLAGINI

AVENALEGUMIALGHE

Formano sostanze viscose e leganoIoni ed altre sostanzeAumentano il tempo di transito intestinaleRiducono l’assorbimento dei nutrienti e del colesterolo

GALATTOMANNANI

GOMME

Fibre AlimentariFibre solubili

Se accompagnata da abbondanti quantità d'acqua, la Gomma di Guar può rivelarsi un complemento utile nella cura della stitichezza.

La dose consigliata è di 5-7 grammi, da assumersi prima o insieme ad ogni pasto per un totale di 15-20 grammi/die.

GOMMA DI GUAR

I MITI

• Rimedi artigianali o dettati dalla esperienza popolare

• Medicina alternativa

• Rimedi estremi

MEDICINA ALTERNATIVA (1)

Erbe medicinali:• la maggior parte degli RCT a disposizione ha testato miscele di erbe Cinesi, mostrando un beneficio• tuttavia tali studi presentano un fattore di confondimento rappresentato dalla variabile composizione delle miscele• vi sono inoltre dubbi legati alla potenziale epato-tossicità

MEDICINA ALTERNATIVA (2)

Agopuntura:

• le revisioni sistematiche degli studi sulla agopuntura non sono conclusive a causa della eterogeneità degli outcomes

RIMEDI POPOLARI

• Prugne secche nell’acqua• Bere acqua tiepida• Non mangiare i limoni, il riso ecc• Mangiare la frutta con la buccia• Massaggio della colecisti• Parlare al proprio colon …

RIMEDI ESTREMI

• Idro-colon-terapia• Medicina omeopatica• Erbe medicinali

RIASSUMENDORIASSUMENDO……

NELLA PRATICANELLA PRATICA ……

NOMI E DOSAGGINOMI E DOSAGGI ……..

DIETE

DOLORE/STIPSI/DIARREA:

• dieta ricca di fibre (20-30g/die) prevalentemente solubili (frutta, patate, carote, fagioli, avena, zucchine, cetrioli, broccoli: attenzione possono anche favorire meteorismo).

• eventualmente formanti massa per favorire alvo (es: Psyllium o Bene Fibra).

Giunte a livello intestinale si comportano come regolatori dell’equilibrio idrico, assorbendo l’acqua eventualmente presente in eccesso (utili in caso di diarrea) o rilasciandola quando il materiale intestinale è disidratato (stipsi). A differenza della Gomma di Guar tradizionale, sono ottimamente tollerate e non si accompagnano a particolari disturbi di origine gastrointestinale.

GOMMA DI GUAR PARZIALMENTE IDROLIZZATA

Cibi da evitare nelle forme DIARROICHE:

• Latte

• Dolcificanti (sorbitolo, fruttosio ecc.)

• Marmellata

• Frutta: pesche, pere, prugne

• Verdura: cavoli, carciofi, spinaci, cipolla, rucola, cetrioli, sedano

• Fibre e cibi integrali (in alcuni soggetti migliorano la situazione, in altri la peggiorano)

• Spezie

• Caffè, tè, Coca e bevande contenenti caffeina

• Bibite gassate

Cibi da evitare nelle forme con METEORISMO:

Potenziale flautogeno debole• Pesce, carne, verdura (lattuga, cetrioli, broccoli, peperoni,

cavolfiore, pomodori, asparagi, zucchine, olive), frutta

(melone, uva), carboidrati (riso, cracker integrali)

Potenziale flautogeno medio• Dolci, patate, agrumi, melanzane

Potenziale flautogeno forte• Latte e derivati, verdure (cipolle, sedano, carote, cavoletti

di Bruxelles), legumi, frutta (uva passa, banane, albicocche

e succo di prugne)

ANTISPASTICI: Farmaci da usare solo al bisogno, non cicli prolungati. Danno tachifilassi=saturazione recettori.

– N-butilbromuro di joscina (Buscopan: 1-2 cp da 10 mg 3 vv/die).

– Otilonio bromuro 40 mg (Spasmomen: 1 cp 2-3 vv/die).

• Sono anticolinergici; Controindicazioni: Glaucoma ad angolo acuto; Ipertrofia prostatica o altre cause di ritenzione urinaria; Stenosi pilorica ed altre condizioni stenosanti il canale gastroenterico; Ileo paralitico, colite ulcerosa, megacolon; Atonia intestinale dell’anziano e dei

soggetti debilitati; Miastenia grave; Esofagite da reflusso.

– Trimebutina maleato (Debridat: cp da 150 mg; 300-450 mg/die (pari a 2-3 capsule al giorno).

– Altri farmaci: Alginar , Dicetel, Duspatal

– L’olio di menta piperita è efficace rispetto al placebo

PROCINETICI:– Domperidone (Peridon :compresse 10 o 20

mg; 10-20 mg prima dei pasti; cicli al max di 4 settimane). Stimolano la secrezione di prolattina (ATT! Alterazioni del ciclo in donne fertili).

LASSATIVI OSMOTICI: – PEG (Isocolan: 1 bustina da 34,8 g in 500 ml

acqua lontano dai pasti; Selg: 1 bustina da 250 g in 250 ml di acqua, si può partire con 2 buste die-mattina e sera, quindi 1 busta/die o giorni alterni);

– Macrogol (Movicol: 1-3 buste/die disciolta in 125 ml di acqua; se l’uso è prolungato si passa a 1-2 die).

ANTIDIARROCI:

• Loperamide (Dissenteno Imodium ; compresse da 2 mg: 4 mg subito, poi 2 mg ad ogni scarica, max 16 mg/die.

RIFAXIMINA:

• Gli antibiotici non assorbibili (ad es. rifaximina: 1.200 mg per 10-14 gg) sono efficaci nel trattamento della forma diarroica dell’IBS o nel gonfiore addominale correlato all’IBS. Non ci sono indicazioni sulla terapia a lungo termine. Perciò la si può utilizzare a cicli

ADSORBENTI:

Simeticone (Meteosim, Mylicon , Simecrin eSimetic; compresse da 40 o 80 mg: 80 mg a fine di ogni pasto).