BAMBINI IN VIAGGIO - apel-pediatri.org · durante la gravidanza Vaccinazione anti-febbre gialla ....

Genova, 12 giugno 2013

Andrea Rossanese MD, PhD, CTH, DTM(Glasg), FFTM RCPS(Glasg)

BAMBINI

IN VIAGGIO

http://www.tropnet.net/

2 200 000 < 18 anni

dati USA, 2010

Rischi non diversi da quelli dei genitori

Minor accesso a suggerimenti pre-viaggio:

- 59% adulti

- 51% bambini

- 32% bambini VFR

MA

The Continuum of Travel Medicine

During Travel

Preventive Medicine

Contingency Planning

Treatment & Rehabilitation

Visitors Pre-Travel

Post-Travel

Incontro pre-viaggio

Vaccini: le 3 “R”

Profilassi antimalarica

Consigli specifici (malattie croniche, adolescenti, ...)

VFR

Vaccinazioni per i viaggiatori

internazionali

• Routine

• Requested

• Recommended

Aggiornamento del calendario vaccinale

Bambini: tutte le vaccinazioni incluse nel calendario vaccinale ministeriale

DTaP – HepB – eIPV – MMR - Hib

Vaccinazioni di routine

Vaccinazioni obbligatorie

Febbre gialla (viaggiatori diretti

in Africa inter-tropicale e in

America del Sud amazzonica)

Meningococcica (pellegrini

diretti a La Mecca)

Controindicazioni

Comuni: Malattie acute in atto (Febbre oltre 38,5°C)

Immunodepressione (rischio di encefalite)

Ipersensibilità al vaccino

Specifiche:

reazioni anafilattiche alla ingestione di uova o alla neomicina (attenta valutazione)

immunodeficienza (tumori solidi o degli organi emopoietici immunodeficienza congenita; terapia immunosoppressiva)

età inferiore ai 6 mesi

età compresa tra i 6-9 mesi attenta valutazione rischi- benefici, ricordando che l’OMS ha licenziato questo vaccino per l’uso nei bambini al di sopra dei 6 mesi d’età

Vaccinazione anti-febbre gialla

Precauzioni

gravidanza, HIV positivi

False controindicazioni

patologie del sistema nervoso centrale, anche a carattere evolutivo

età inferiore ad un anno

Nessun evento avverso nella mamma o nel feto è stato mai segnalato in donne vaccinate durante la gravidanza

Vaccinazione anti-febbre gialla

Esistono 13 sierogruppi di meningococco

A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, W135, X, Y, Z

Epidemie da dicembre a giugno (stagione secca) Generalmente sierogruppo A (in misura minore C, W135) in Burkina Faso la piu alta incidenza della malattia

Vaccinazione anti-meningococco

Cintura della meningite

Circa 100000 casi/anno

Fra tutte le malattie prevenibili mediante vaccino è la più frequente nei viaggiatori

• 40 volte più della febbre tifoidea • 800 volte più del colera

Vaccinazione anti-Epatite A

Somministrazione

da 5 mesi a 15 anni Dose pediatrica 720 UE

16 anni Dose adulti 1440 UE dosaggi:

protezione

intramuscolare

Dopo 15 giorni 88-93%

Dopo 4 settimane 95-99%

Epatite A (Vaccini)

efficacia: 94-100%

2° dose di rinforzo Dopo 6-12 mesi

Durata = 10 anni

Somministrazione

dosaggi:

protezione

Vaccinazione anti-Epatite A

efficacia: 94-100%

2° dose di rinforzo

Durata = a vita

Altre vaccinazioni

Febbre tifoide

Rabbia

Colera

LA CHEMIOPROFILASSI

ANTIMALARICA

Aggiornamenti

.

Calleri G, et al. Variability in malaria prophylaxis prescribing across

Europe: a Delphi method analysis. J Travel Med. 2008;15:294–301

Mancanza di consenso tra esperti in travel medicine (1)

Calleri G et al. Malaria chemoprophylaxis recommendations for immigrants to Europe,

visiting relatives and friends--a Delphi method study. TropNetEurop. Malar J. 2011;10:137

1. Male 50 y, from Cameroon, in Europe for 2 years, healthy, travelling to Cameroon for 1 week per

month (rural and urban) for years

2. Female 20 y, from India (Rajastan), in Europe for 2 years, VFR for 4 weeks, in rural area

3. Female 45 y, in Europe for 2 years, VFR in Thailand (Bangkok) for 2 weeks.

Raccomandazioni di esperti in travel medicine a VFR

Linee guida italiane

So.I.Pa.

Le Società Scientifiche

Il Gruppo

Il percorso

Identificazione “zone grigie”

2 rounds di risposte on line

Riunione/discussione

Suddivisione stesura capitoli

Riunione/discussione

Stesura pre-finale

Discussione on line

Stesura finale e presentazione

Indicazioni per la Profilassi Antimalarica nei Viaggiatori in Area Endemica

Società Italiana Di Salute Internazionale E Medicina Tropicale (SIMET) In collaborazione con

Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT) Società Italiana di Medicina dei Viaggi (SIMViM)

Società Italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM) Società Italiana di Parassitologia (SoIPa)

Società Italiana di Igiene (SItI)

28 gennaio 2013

Malaria nel mondo

40% della popolazione a rischio circa 250 milioni di casi/anno circa 7-800 000 decessi/anno principale causa di mortalità <5 aa (80%) 81% dei casi e 91% dei decessi in Africa (WHO AFRO) 13% dei casi e 6% dei decessi in SEA (WHO SEARO) 5% dei casi e 3 % dei decessi nel EastMed (WHO EMRO)

World Malaria Report 2011

Malaria nel mondo

CASI DI MALARIA DI IMPORTAZIONE NEL 2010

USA circa 1500 UK circa 1800 Italia circa 600

GENERALITÀ

La trasmissione è condizionata da diversi fattori:

temperatura

umidità

altitudine

Cinque specie di plasmodi patogene per l’uomo:

P. falciparum (80% in Africa) P. vivax (70% in Asia-Pacifico)

P. ovale P. malariae

Non recidivanti Recidivanti

P. knowlesi

Il costo e gli effetti collaterali di

qualsiasi farmaco antimalarico

devono essere bilanciati con il

rischio reale della malattia

(e delle sue conseguenze)

Il concetto di base

Tossicità Efficacia Tasso di attacco Gravità

Profilassi Malaria

Valutazione rischio : beneficio

nella prevenzione della malaria

Quali opzioni per la profilassi antimalarica?

• A wareness

• B ite prevention

• C hemoprophylaxis

• D iagnosis (rapid) & treatment


B ite prevention





C hemoprophylaxis


Interventi non farmacologici preventivi

verso patologie a trasmissione vettoriale

Efficaci

zanzariere impregnate

Efficacia intermedia

aria condizionata

indumenti impregnati

repellenti topici Efficacia sconosciuta

indumenti protettivi insetticidi per aerosol

fumo misure di controllo

biologico

Croft, BMJ 2000; 321: 154-60

Repellenti

Quale formulazione utilizzare?

CREME, LOZIONI, LATTI, SPRAY, GEL………

Non vi sono particolari preferenze!

CIO’ CHE CONTA E’ LA

CONCENTRAZIONE

DEET 35-50%

EED 30-50%

DMP 40%

35/35 20%

CITRIODIOL 30-40%

CITRIODIOL

Principio attivo: estratto naturale di Eucalyptus citrodiora) Concentrazione ottimale: 30-40% Accettabile per gravide e neonati Efficacia protettiva: 4-6 ore Buona efficacia cosmetica: profumo naturale al limone forte


B ite prevention


D iagnosis (rapid) & treatment

Liver stage

Sporozoites

Mosquito Salivary

Gland

Malaria Life Cycle

Gametocytes

Oocyst

Red Blood Cell

Cycle

Zygote

Pros e cons per Mf

Pros

Quasi

universalmente

efficace quando

assunta

Settimanale

Può essere assunta

dai bambini piccoli

La meno costosa

Cons

Rischio di effetti

collaterali

Ristretto range

terapeutico

Pros e cons per D

Pros

Assai efficace se

assunta regolarmente

Efficace contro alcuni

altri microrganismi

Può essere usata in

caso di gravidanza

programmata

Cons

Giornaliera

Effetti collaterali, es

fotosensibilità (poco

freq)

No bambini < 8 anni

Pros e cons per A/P

Pros

Efficace se assunto

Breve ciclo di

assunzione

Effetti collaterali pochi

e leggeri

Dubbia efficacia sulle

forme tardive da P.vivax

e P.ovale

Cons

Giornaliera

Costosa

Ancora non

formalmente licenziato

per l’uso in gravidanza

Doxiciclina

Meflochina

Non raccomandata sotto 5 Kg di peso

5-15 kg = < ¼ cpr settimana (compressa=250 mg)

15-19 kg = 1/4 cpr settimana



controindicata in bambini < 8 anni

1,5 mg/Kg/die

11-20 kg = 62,5/25 (1 cp ped.)

21-30 kg = 125/50 mg/d (2 cp ped)

31-40 kg = 187,5/75 mg/d (3 cp ped)

Atovaquone

+ Proguanile

Profilassi antimalarica nei bambini

Si ritiene etico consigliare

un farmaco per la profilassi

della malaria quando il

rischio di sviluppare un

effetto collaterale di una

certa entità è maggiore del

rischio di contrarre la

malattia?





• E mergency stand-by treatment

(SBET)


• A wareness




• E mergency stand-by treatment

Come stimare il rischio?

Annual parasite incidence (API) =

a quante persone per 1000 nella

popolazione locale è stata

diagnosticata una qualsiasi

forma di malaria in 1 anno

API 1 = all’1 ‰ di una data

popolazione viene diagnosticata

la malaria ogni anno

Quando l’API è ≤ 1, il rischio per il viaggiatore medio in S-E Asia è

< 1:100.000

Behrens et al. Malaria Journal 2010, 9:266

Il rischio reale è molto più ridotto

Tutti i viaggiatori diretti in aree malariche devono

essere istruiti affinché si sottopongano ad un

controllo per malaria lo stesso giorno della

comparsa di una febbre durante il viaggio (almeno

7 gg dall’arrivo) e nei 3 mesi successivi al rientro

Se vivono stabilmente in aree non malariche,

devono fornire dettagli sul recente viaggio

OPERATIVAMENTE:

La chemioprofilassi antimalarica

non dovrebbe essere presa in

considerazione MAI per aree con

API < 1

OPERATIVAMENTE:

La chemioprofilassi antimalarica

si consiglia SEMPRE se API > 10

OPERATIVAMENTE:

Nelle aree con API tra 1 e 10

si potrà prendere in considerazione,

secondo il singolo viaggiatore,

la SBET o la profilassi

OPERATIVAMENTE:

REGIONE NOTE AB PRIMA

SCELTA

SECONDA

SCELTA

ASIA SUBCONTINENTE INDIANO

Bangladesh (regione di Chittagong),

India (Assam e Orissa, in particolare

nella stagione dei monsoni)

si C E-D


Bangladesh (eccetto regione di

Chittagong), India (eccetto Assam e

Orissa), Nepal (Terai), Pakistan, Sri

Lanka.

-India (nelle zone centrali il

rischio è lievemente più alto

rispetto a quelle settentrionali e

meridionali)

-Sri Lanka 96% P.vivax

-Pakistan 70% P.vivax

si E-D C


Nepal (Kathmandu, Pokhara)

Nessun rischio oltre i 2000 m sì D


SCELTA

SECONDA

SCELTA

SUD-EST ASIATICO

Myanmar, Cambogia (eccetto Phnom Penh,

Angkor Wat e Tonle Sap), Indonesia (Lombok,

Sumba, Sumbaya, Timor, Flores, Molucche, Irian

Jaya), Laos (parte meridionale), Thailandia

(regioni al confine con Myanmar e Cambogia),

-Segnalata la

presenza di

P.vivax

resistente alla

clorochina e di

P.knowlesi

si C

SUD-EST ASIATICO

Brunei, Cambogia (Phnom Penh, Angkor Wat e

Tonle Sap), Filippine, Laos (parte settentrionale),

Malesia, Vietnam, Indonesia (eccetto Lombok,

Sumba, Sumbaya, Timor, Flores, Molucche, Irian

Jaya)

-Segnalata la

presenza di

P.vivax

resistente alla

clorochina e di

P.knowlesi

si E-D C

SUD-EST ASIATICO

Singapore, Thailandia (escluse regioni al

confine con Myanmar e Cambogia)

sì D


SCELTA

SECONDA

SCELTA

AFRICA AUSTRALE

Botswana (regioni settentrionali),

Namibia (regioni settentrionali e lungo

i fiumi Kavango e Kunene), Sud

Africa (Kruger e zone limitrofe),

Swaziland

Stagionalità della

malaria tra novembre e

aprile: la chemioprofilassi

è di prima scelta solo in

questo periodo

si

C

E-D

AFRICA AUSTRALE

Botswana (escluse le regioni

settentrionali), Namibia (esluse le

regioni settentrionali e lungo i fiumi

Kavango e Kunene), Sud Africa

(escluso Kruger e zone limitrofe)

si

D


SCELTA

SECONDA

SCELTA

AFRICA SUB-SAHARIANA

Zanzibar, Mafia, Gibuti

-No rischio in capitale a Gibuti

-Rischio più elevato da ottobre

a maggio nel resto di Gibuti

si

E-D

C


SCELTA

SECONDA

SCELTA

SUD AMERICA

Guyana, Guyana francese, Suriname

-rischio nullo lungo la

fascia costiera

si

C

E-D

SUD AMERICA

Bolivia (regione amazzonica), Brasile

(eccetto fascia costiera a sud di Fortaleza),

Colombia (regione amazzonica), Ecuador

(regione amazzonica), Perù (regione

amazzonica), Venezuela (parte orientale)

-rischio basso presente

nella parte amazzonica

di tutti questi paesi

-Venezuela (rischio

minimo nelle zone

costiere)

-Perù solo P.vivax

si

E-D

C

SUD AMERICA

Argentina, Bolivia (eccetto regione

amazzonica), Brasile (eccetto fascia

costiera a sud di Fortaleza), Colombia

(eccetto regione amazzonica), Ecuador

(eccetto regione amazzonica), Paraguay,

Perù (eccetto regione amazzonica),

Venezuela (parte occidentale)

-Argentina: rari casi di

malaria solo da P.vivax

nel nord-ovest del

Paese

-Paraguay: rari casi

nella zona orientale del

Paese ottobre-maggio

si

D

Le malattie più comuni riportate nei

bambini al rientro da un viaggio in

paesi tropicali

• Malattie diarroiche

• Condizioni dermatologiche (compresi morsi di animali)

• Malattie febbrili

• Malattie respiratorie

Diarrea al rientro

Diarrea al rientro

• Rotavirus!

• Acuta, “tanta”, con febbre = batterica

• Persistente/Cronica, fastidi addominali, no febbre =

parassitaria (spt giardiasi)

• Occhio alla disidratazione

• Azitromicina

Definizione di TD

1. Tre o più scariche di feci acquose o non formate nelle 24h

O

2. Qualsiasi nr di scariche se associate ad almeno uno dei

seguenti sintomi enterici:

• Nausea

• Vomito

• Febbre

• Dolore addominale o crampi

• Tenesmo rettale

• Dissenteria o feci con muco

1. Gascón J. Digestion. 2006: 73 (Suppl.1): 102 -8

2. Diemert . Clin. Microbiol. Rev. 2006; 19(3):583-594

Lieve TD

• 1-2 scariche non formate in 24h

• No altri sintomi

Moderata TD

• 1-2 scariche non formate in 24h

• 1 sintomo di malattia enterica

‘Classica’ TD

• ≥ 3 scariche non formate in 24h

• ≥1 sintomi di malattia enterica

• Grave TD

• ≥ 6 scariche non formate in 24h

o inabilità

Classificazione della TD

in base alla clinica e alla gravità

Maggior

gravità di

malattia

TD: quando? • 1^ settimana dall’arrivo

• Si risolve in 3-4 gg senza trattamento1

• ≈ 2-10% dei viaggiatori diarrea persistente che

dura > 2 sett2

• ≈ 1-2% dei viaggiatori diarrea cronica che può

durare ≥ 30 gg2

• TD può portare a importanti cambiamenti dei piani3

• ≈ 40% deve modificare le attività previste

• ≈ 20% è costretto a letto per 1 o 2 gg

• ≈ 1% necessita di ricovero ospedaliero

• ≈ 7 – 18% necessita di un medico fin che è all’estero4

1. Ericsson CD, DuPont HL and Steffen R. Travelers’ Diarrhea (2nd Ed).

2. DuPont HL. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005; 2: 191–198

3. Diemert DJ. Clin. Microbiol. Rev. 2006; 19(3):583-594.

4. Wang . J Travel Med. 2008; 15: 110-8.

Caratteristiche delle due forme di TD

classificate secondo la patogenesi1

Diarrea secretoria

coleriforme

Diarrea dissenterica

Caratteristiche delle feci Acquose Ematiche, purulente

Volume singole scariche Grande Piccolo

Caratteristiche cliniche

Dolore Periombelicale, diffuso Fossa iliaca sinistra

Vomito Comune Raro

Tenesmo Assente Comune

Febbre Occasionale Comune

Sede anatomica del danno Piccolo intestino Colon, ileo

1. Ericsson CD, DuPont HL and Steffen R. Travelers’ Diarrhea (2nd Edition)

Fattori di rischio per TD

Fattori di

rischio

correlati al

viaggio e alla

destinazione

Fattori di

rischio

correlati al

viaggiatore

Destinazione

e igiene

ambientale

Fattori di

rischio

correlati al

viaggio e alla

destinazione

Durata

della

esposizione

Stagione

Legenda.

Forza dell’evidenza

per i diversi fattori di

rischio:

Forte

Debole

Nessuna

Fattori

genetici

Fattori di

rischio

correlati al

viaggiatore

Età

Paese

di origine

Co-

morbidità

Struttura

ricettiva e

attività

Legenda.

Forza dell’evidenza

per i diversi fattori di

rischio:

Forte

Debole

Nessuna

Eziologia della TD

Agenti eziologici identificati in

casi di TD nelle diverse regioni del

globo2

Gli agenti eziologici identificati nei viaggiatori riflettono le

prevalenze dei patogeni nei paesi di destinazione

1. Shah N et al. Am J Trop Med Hyg. 2009 Apr;80(4):609-14

2. DuPont HL. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30: 187-196

Gestione efficace della TD

Prevenzione Trattamento

• Comportamenti

• Vaccinazioni

• Chemioprofilassi

• Trattamento acqua

• Sintomatici

• Antibiotici

• ORS

Pratiche comportamentali nella prevenzione

della TD

Precauzione Consiglio Evidenza

Misure

dietetiche

Standard di

hotel e

ristoranti

Igiene

personale

“Boil it, cook it, peel it, or forget it”

No cibo da venditori di strada

Evitare standard bassi

Abitudini quotidiane

es. lavarsi le mani

1. Hoge CW et al. JAMA 1996; 275:533-8

2. Merson MH et al. N Engl J Med. 1976; 1:529-31

3. Steffen R et al. Clin Infect Dis. 2005; 41:S536-40

4. Boulware DR. J Travel Med. 2004; 27-33

5. Ericsson CD, DuPont HL and Steffen R. Travelers’ Diarrhea (2nd Edition) Ch 19

Vaccinazioni nella prevenzione della TD

V. cholerae/cholera toxin (CTB)

(vaccino anticolerico orale)

protegge <7% dei viaggiatori (range 1.2-6.6%)1

vaccino percutaneo con tossina LT2

efficacia < 5%

(vaccino epatite A e febbre tifoide)

1. Hill DR, et al. Lancet Infect Dis 6:361, 2006

2. Behrens et.al. Unpublished (personal communication)

Chemioprofilassi della TD

Farmaci profilattici

Non-antibatterici

Antibatterici

Composti contenenti

bismuto subsalicilato

Tannino aluminato

+ etacridina lattato

Probiotici

Prebiotici

Fluorochinolonici,

azitromicina,

(tetracicline)

Ericsson CD, DuPont HL and Steffen R. Travelers’ Diarrhea (2nd Edition) Ch 20

Probiotici e prebiotici nella TD

Saccharomyces boulardii; Lactobacillus acidophilus ±

Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus rhamnosus GG:

riduzione ~8 % (95% CI −6 to 21%; p=0.235)1

Galatto-oligosaccaridi come prebiotici:

vi sono dei report secondo cui danno qualche riduzione

nella incidenza (26%) e nella durata (50%) della diarrea2

1. Sazawal S, et al. Lancet Infect Dis 6:374, 2006

2. Drakoularakou et al. Eur J Clin Nutr. 2010

Trattamento della TD

Antibiotici Sintomatici

Agenti anti-motilità

es.loperamide

Agenti anti-secretori

es.racecadotril

es.

fluorochinolonici,

azitromicina e

rifaximina

+ Soluzioni Reidratanti Orali (ORS) per

individui a rischio, es bambini piccoli e

anziani2

1. Robins GW and Wellington K. Drugs. 2005; 65 (12); 1697-1713

2. DuPont et al. J Travel Med. 2009; 16: 161-171

Manifestazioni cutanee al rientro

Larva migrans cutanea

Patologia autolimitante da penetrazione di larva di nematodi (Ancylostoma braziliensis, caninum, ceylanicum)

La larva nell’uomo può sopravvivere mesi, ma non completa il ciclo vitale

Rischi:

- Sovrainfezione

- “Maltrattamento” (ustioni, interventi chirurgici…)

Larva migrans cutanea: terapia

Topici

(tiabendazolo)

(flubendazolo)

albendazolo

Orali

(tiabendazolo : 50 mg/kg/g x2-4 gg)

albendazolo : 400-800 mg/g x 3 gg

ivermectina : 12 mg singola dose (adulti)

Albendazolo topico e CLM: 2 pts

2 bambini, 10 kg, 2 anni

Ritornati da paesi tropicali (Senegal, Rep

Dominicana)

1 lesione cutanea/pt

Ivermectina e Albendazolo controindicati

Tiabendazolo non disponibile sul mercato

Albendazolo unguento 10% (3 compresse, =

1,2 gr mescolate a 12 gr crotamitone*) 2 volte/g

per 10 gg

(Caumes E ; Clin Inf Dis 2004; 38: 1647-1648)

*Eurax

Bambina di otto anni, lesioni comparse dopo soggiorno di tre

settimane in Perù (visita a siti impero Inca)

1. ritorno da area endemica

QUANDO SOSPETTARE UNA

LEISHMANIOSI CUTANEA

2. esposizione a morsi di Phlebotomidae

3. periodo di incubazione medio-lungo

4. localizzazione sulle aree scoperte

5. assenza di dolore

6. meno di 10 lesioni cutanee

7. inefficacia della terapia antibiotica

Febbre al rientro

Malaria non complicata

Clinica nell’adulto

• Febbre

• Malessere e cefalea

• Brividi e sudorazione

• Mialgie e dolore addominale

• Vomito e diarrea acquosa

Caratteristiche aggiuntive più

comuni nei bambini

• Tosse

• Tachipnea

• Convulsioni febbrili

La malaria non complicata non pone immediatamente a rischio di vita

ma deve essere trattata prontamente

(il ritardo può condurre rapidamente ad una malaria grave)

• Splenomegalia

• Epatomegalia

• Pallore

• Ittero

• Urine scure

Segni

?

IL messaggio fondamentale

Febbre dopo un soggiorno

tropicale?

NON PERDERE TEMPO!!!

Un bimbo di 10 anni di origine ghanese, ma

nato in Italia, si presenta con febbre elevata e

brividi dopo un soggiorno in Ghana (1^ volta)

senza profilassi antimalarica

Lamenta anche tosse secca persistente

Ricerca plasmodio: negativa

Emocromo: GB 11.000/mmc con eosinofili 25%

Ricerche parassitologiche: negative

Diagnosi?

Caso clinico

SINDROME DI KATAYAMA

- 4-12 settimane dopo il contatto

- tipica delle forme da S.mansoni e S.japonicum

- in soggetti non precedentemente esposti

- reazione da ipersensibilità immediata e da i.c.

- sintomi aspecifici (anoressia, mialgia, cefalea ….)

- sintomi e segni patognomonici:

febbre

tosse secca

eosinofilia

…e anamnesi positiva per bagno in acqua dolce!

SCHISTOSOMIASI

LA SCHISTOCLINICA

• I (12-96 ore) “dermatite del nuotatore”

• II (4-12 sett.) schistosomiasi acuta o

“sindrome di Katayama”

• III (mesi) schistosomiasi recente

• IV (anni) schistosomiasi cronica

Viaggiatori con febbre

In generale la malaria è la causa più frequente di febbre senza sintomi d’organo

I^ causa di febbre in Africa sub-sahariana

Nelle tre prime cause di febbre nel resto dei Paesi

F. tifoide I^ causa in Asia (Sub-continente indiano)

Dengue supera la malaria ovunque a parte Africa sub-sahariana

Rickettsiosi Africa australe (e sub-sahariana)

Malattie respiratorie al rientro

Donna di 43 anni in

crociera di 8 gg ai Caraibi

con partenza da Martinica,

dove vengono fatte le

provviste delle cibarie

4 gg dopo il rientro in Italia: tosse stizzosa

Trattamento iniziale: anti-istaminicino beneficio

Un mese dopo: amoxicillinano beneficio

Due Rx torace (un mese l’una dall’altra): normali

Sospetto di GERD: trattamentono beneficio

Due episodi di emottisi: CT scannella norma

TOSSE CRONICA

DD

Asma

Bronchite cronica

Bronchiectasie

Scomp card sin

Neoplasia polm

Sarcoidosi

Micosi sistemiche

Granulom di Wegener

Tubercolosi

Pertosse

Allergie

Reaz a farmaci (ACEI)

Se anamnesi di viaggio

suggestiva:

Schistosomiasi

Paragonimiasi e altre

distomatosi

Migrazione di larve di

nematodi

Fibrobroncoscopia:

individuazione e rimozione di un oggetto

rossiccio a forma di Y in corrispondenza

di un bronco subsegmentario inferiore dx

Nel cerchio: la testa della femmina

dalla caratteristica forma a coppa

Maschio e femmina di Mammomonogamus laryngeus in copula

Angheben A et al. BMJ Case Reports 2009;

2009:bcr.12.2008.1305

http://casereports.bmj.com/content/2009/bcr.12.2008.1305/F1.large.jpg

Screening dell’asintomatico

o dell’immigrato

Se viaggio < 3 mesi nulla


o dell’immigrato

Se viaggio > 3 mesi in paesi poveri

(Parametri di crescita)

(Screening sviluppo)

(Adattamento psi/scol/cult)

Emocromo con formula

Es. coproparassitologico

Test cutaneo TB (o quantiferon)


o dell’immigrato

Se anamnesi positiva per bagni in

acqua dolce in zona endemica,

aggiungere

Es. uroparassitologico

Sierologia per schistosoma


o dell’immigrato

Se rapporti sessuali a rischio o

pratiche di dubbia sterilità (piercing,

tatuaggi, cure mediche), aggiungere

Sierologia per HIV, HBV, HCV

Paula, 9 anni, argentina con origini italiane;

1999 sviluppa una leucemia acuta linfoblastica;

chemiotrattata in Argentina nel 2001 completa

remissione;

2004 sviluppa una leucemia acuta mieloide,

chemiotrattata con remissione completa

2004 dicembre: pz candidata al trapianto di midollo

viene in Italia

Viene fatto il trapianto

Caso clinico

Post-trapianto

Buon attecchimento

26ma giornata:

- GVHD cutanea grado II cortisone

- Positiva PCR per EBV (trattamento con Rituximab).

46ma giornata

- febbre (40 °C); obiettività negativa

- anemia (Hb 7.9 g/dl), neutropenia (180/mmc) e

piastrinopenia (12000/mmc)

- aumento indici di sofferenza epatica (LDH 1330, ALT 120)

- VES 38 mm/h, PCR 59

- emo- ed urinocolture negative

- non segni di ripresa della leucemia

- antibiotici + antifungino

56ma giornata:

- febbre persistente

- peggioramento delle condizioni generali

- epatomegalia con rialzo degli indici di funzionalità (Bil 4.8

mg/dl, GGT 425U/L, ALP 830U/L, LDH 11526 U/L)

- striscio periferico:

tripomastigoti di Trypanosoma cruzi

Conclusioni

Nonostante terapia con benznidazolo la paziente è morta dopo tre giorni (MOF)

Discussione

- T. cruzi è endemico nelle aree rurali dell’America latina da cui proveniva la

paziente.

- La paziente può aver acquisito l’infezione dalla madre o con trasfusioni

- L’immunosoppressione può aver favorito la riattivazione della malattia

- I movimenti migratori verso l’Europa impongono di migliorare le capacità del

medico di diagnosticare malattie non comuni sul proprio territorio ma

potenzialmente gravi e diffusibili (Italia secondo Paese per immigrati dall’America

Latina).

La migrazione di individui affetti da malattia

di Chagas pone un PROBLEMA DI SALUTE

PUBBLICA NEI PAESI NON ENDEMICI…

Malattia di Chagas – aree non endemiche

Canada, Australia e Giappone (2005), USA (2006), Spagna (2008), altri paesi europei (2004-2006)

La malattia di Chagas

La malattia di Chagas o tripanosomiasi americana è una zoonosi complessa originaria ed esclusiva del continente americano, scoperta nel 1909 dal medico brasiliano Carlos Chagas. È causata da un protozoo flagellato denominato T. cruzi che si trasmette all’uomo principalmente per via vettoriale attraverso diverse specie di triatomine (cimici ematofaghe).

Endemica in 18 Paesi

100 milioni di persone a rischio (25% della popolazione LA)

8 milioni di persone infettate (45000 decessi per anno)

Importanti variazioni endemicità tra Paesi

1.3%

1-5%

18-22%

1-5%

5-10%

1%

Aree Geografiche

Prevalenza

Migrazioni

Modalità di trasmissione

Rischio di trasmissione da: •contatto con Triatomina infetta: 0,1% •singola trasfusione di sangue (500 ml): 12-20% •trapianto renale da donatore in fase indeterminata: 35% • riattivazione in corso di immunodepressione: 30% • materno-fetale: 0,1-12%

Malattia di Chagas:

focolai di trasmissione orale

Numerosi sono gli outbreak di trasmissione orale riportati ad oggi;

Prima descrizione in Brasile nel 1965

Il 50% dei casi di Chagas in Amazzonia sono dovuti a tale modalità (Alberto Toso 2011)

NB implicazioni per i viaggiatori (Amazzonia)

Malattia di Chagas:

focolai di trasmissione orale

alimenti

Sebastião Aldo da Silva Valente et al. Analysis of an acute Chagas disease outbreak in the Brazilian Amazon: human cases, triatomines, reservoir mammals and parasites

Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2009;103(3):291-297

TRAVEL MEDICINE Negrar (VR)

30 settembre – 4 ottobre 2013

BAMBINI IN VIAGGIO - apel-pediatri.org · durante la gravidanza Vaccinazione anti-febbre gialla ....

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