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Scienza&Ricerca / Convegni

LE ULTIME NOVITÀDALLA RICERCA INTERNAZIONALE16° simposio internazionale sulla celiachia svoltosi a Praga, dal 21 al 24 giugno 2015

Di Francesco Valituttie Luisa NovellinoUffICIO SCIENTIfICO AIC

Al 16° International Coeliac Disease Symposium (ICDS) sono state presentate le più recenti novità sulle patologie da glutine. Due le se-zioni: Scientific Forum, con un taglio di alto livello scientifico rivolto a immunologi, pediatri e gastroenterologi impegnati nella ricerca di base e clinica; Clinical Forum, nel corso del quale sono stati affrontati temi di carattere maggiormente pratico, rivolti anche a laici, fra cui numerosi celiaci, rap-presentanti delle associazioni, nutrizionisti e dietologi. Presidente ed organizzatore del 16° ICDS è stato il prof. Julius Spicak, diret-tore del Dipartimento di Epatogastroente-rologia dell’Istituto di Medicina Clinica e Sperimentale di Praga.

Scientific ForumIl Forum Scientifico del Convegno si è aperto con una lettura magistrale sui recettori per gli antigeni ed il rischio di suscettibilità alle malattie immunomediate, tenuta dal prof. Price dell’Università di Cardiff. A seguire la sessione dedicata all’epidemiologia della celiachia. La prof.ssa Ivarsson ha conferito sulle evidenze epidemiologiche disponibili e le conseguenze che - alla luce di queste - è possibile trarre in termini di prevenzione: sicuramente dati importanti riguardano la

NELLA FOTO: Praga ha accolto il sedicesimo simposio sulla celiachia, durante il quale sono state presentate le novità sulle patologie da glutine

necessità di non introdurre il glutine prima dei 4 mesi di vita, come testimoniato dall’e-pidemia svedese di celiachia degli anni ’80, quando modifiche dei latti formulati - per un periodo addizionati con glutine - ave-vano determinato aumento notevole di casi di celiachia nella popolazione. Ha preso poi la parola il prof. Makharia dell’Università di New Delhi che ha mostrato i dati relativi all’aumento di prevalenza di celiachia anche nel continente asiatico. Sempre nell’ambito dell’epidemiologia, è stata poi la volta del-la Prof.ssa Huedo-Medina, biostatistica del gruppo del Prof. Fasano (Harvard, Boston): oggetto della sua comunicazione è stato un nuovo approccio metodologico-statistico a problemi complessi quali la determinazione degli altri fattori ambientali implicati nello sviluppo della celiachia. La Huedo-Medina ha illustrato come un modello di analisi multi-livello possa contribuire a svelare i fattori ambientali della celiachia e, perché no, permettere di prevenirne lo sviluppo. Il modello multi-livello in questione tiene conto di più parametri come storia materna, storia familiare, anamnesi alimentare della mamma e del bambino, tipizzazione gene-tica, analisi di metaboliti del latte materno, analisi di batteri e metaboliti fecali, studio dei livelli di zonulina, ricerca degli anticor-pi specifici della celiachia. L’analisi multi-livello è il “core” della metodologia utiliz-zata per lo studio CD-GEMM, attualmente in corso negli USA e in Italia su nascituri e neonati con familiari di primo grado con celiachia. Nella stessa sessione vi è stata poi una comunicazione del gruppo europeo PREVENT CD sui dati relativi al consumo di glutine tra bambini dello studio omonimo, volti ad identificare diversi pattern alimen-tari. Dalle analisi è emerso che i bambini europei hanno profili differenti di consumo di pasta e prodotti da forno contenenti gluti-ne, sia in relazione al paese di appartenenza che in relazione alla fascia d’età. Queste in-formazioni dettagliate potranno essere cor-relabili ad un eventuale rischio diverso nello sviluppo della celiachia in studi futuri. La sessione successiva ha visto protagonista la diagnosi, partendo dai protocolli ormai co-dificati fino a nuovi scenari che può fornire

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la diagnostica molecolare. Moderatori della sessione il Prof. Riccardo Troncone (Napoli) e il Prof. Julius Spicak (Praga). Di particola-re interesse è stata la relazione della Prof.ssa Korponay-Szabo (Debrecen, Ungheria) sui biomarcatori in-vitro di celiachia che sono però indipendenti dal glutine: linee cellulari ottenute da cordone ombelicale di neona-ti che successivamente hanno sviluppato la celiachia mostravano profili di motilità ed adesione cellulari differenti. Se confermati da altri gruppi, tali dati aprono davvero impor-tanti prospettive nella predizione di celiachia e nella diagnostica indipendente dall’assun-zione del glutine. Nella stessa sessione anche il Prof. Umberto Volta ha presentato i dati del suo gruppo sulla celiachia potenziale (anti-corpi positivi e biopsia negativa o comunque solo con Marsh 1). La frequenza di tale condi-zione è aumentata anche nella popolazione adulta, fino al 10% del totale delle diagnosi. La casistica bolognese ha confermato che nella celiachia potenziale la dieta va avviata solo in presenza di sintomi e quando questi migliorano dopo l’eliminazione del glutine. Per i celiaci potenziali asintomatici va ap-prontato un percorso specifico di monito-raggio clinico, ma questi soggetti dovrebbero essere lasciati a dieta libera: in molti casi ri-mangono asintomatici, non fanno registrare progressione del danno istologico e a volte negativizzano anche gli anticorpi. A chiudere la sessione sui metodi diagnostici è stato un lavoro spagnolo sulla presenza dei peptidi gliadinici nelle urine come marcatore di as-sunzione di glutine. In un gruppo di soggetti sani che assumevano glutine è stato possi-bile registrare la presenza di frammenti di glutine nelle urine fino a 2 giorni dopo l’as-sunzione (anche di soli 50 mg di glutine!). In una popolazione di 27 celiaci, invece, è stato possibile notare come trasgressioni riferi-te potessero essere svelate dalla ricerca dei peptidi gliadinici urinari nelle successive 24-48h. Si tratterebbe dunque di un utilissimo strumento per valutare la compliance, ovvero l’adesione alla dieta: attendiamo comunque conferme da studi con numero maggiori di pazienti e la validazione della stessa meto-dologia ad opera di altri gruppi. Sulla genetica, la prof.ssa Cisca Wijmenga

(Groeningen, Olanda) ha aperto con una lettura sui geni condivisi dalla celiachia e dalle altre malattie autoimmuni, mostran-do i dati emersi dagli studi di Genome Wide Association Screening (GWAS), ovvero studi che forniscono un’intera panoramica del genoma. Grazie ai moderni studi GWAS, la sempre migliore caratterizzazione genetica dei pazienti offre una spiegazione moleco-lare ad un’associazione tra malattie. In fu-turo, tale caratterizzazione potrà portare ad una medicina “personalizzata” che, tenen-do conto delle diversità ed analogie gene-tiche, offra a ciascun individuo le migliori possibilità terapeutiche. Nella seconda giornata dei lavori dello Scientific Forum ampio spazio è stato dedica-to alla patogenesi, ed in particolare ai pos-sibili trigger ambientali di malattia come le infezioni virali e le alterazione del micro-biota intestinale. A seguire una sessione sulla Gluten-sensiti-vity (GS), in cui sono stati presentati tre lavori. Il primo, presentato dal Dott. Luca Elli (IRCS Ca’ Grande, Milano), ha mostrato i dati di uno studio randomizzato in doppio cieco contro placebo sulla GS condotto proprio dal gruppo milanese, da cui è emerso che circa il 31% dei soggetti con sospetta GS ripresenta i sintomi dopo riesposizione in cieco al glutine. Il se-condo, del gruppo anglo-iraniano del Prof. Rostami (Birmigham, UK), ha sottolineato come molti pazienti con disturbi intestinali funzionali possano spesso beneficiare di una dieta senza glutine. Il terzo, presentato dal dott. Zevallos del gruppo del Prof. Schuppan, ha mostrato dati di laboratorio relativi ad un modello animale di encefalite autoimmune esacerbato dagli α-amilase/trypsin inhibitors (ATIs), ovvero quelle proteine contenute nel grano - ma presenti in misura minore anche in altri cereali con e senza glutine - dalla pre-sunta funzione difensiva contro i parassiti dei cereali. Questi ATIs determinerebbero il rila-scio di molecole pro-infiammatorie, tanto in mucosa quanto nel sistema nervoso centrale. Il forum scientifico si è quindi concluso con una sessione sulle terapie alternative alla dieta moderato dal Prof. Alessio Fasano (Bo-ston, USA) e dal Prof. Markku Maki (Tampe-re, Finlandia). In quest’ambito, di particolare

L’evento ha visto anche un simposio sulla sensibilità al glutine, da cui è emersa l’ipotesi che il glutine non sia il solo agente causale di questa condizione: entrerebbero infatti in gioco altre proteine del grano, in particolare gli inibitori dell’amilasi tripsina, e alcuni oligo-mono-disaccaridi fermentabili, definiti con la sigla FODMAPs, contenuti non solo nei cereali in cui è presente il glutine, ma anche nel latte e nei prodotti caseari, nei legumi e nelle verdure cotte a foglia larga. L’unica procedura che consente ad oggi di porre con certezza diagnosi di sensibilità al glutine è il challenge (riesposizione) al glutine in doppio cieco contro placebo. Sono state presentate anche ipotesi di lavoro che, insieme al challenge, possano permettere una diagnosi più certa: tra queste, il dosaggio nel sangue periferico di alcune chemochine, ossia molecole che richiamano le cellule immunitarie nei tessuti (Prof. U. Volta, Università degli Studi di Bologna).

Altre patologieSimposio sulla sensibilità al glutine

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interesse è stata la comunicazione orale del gruppo finlandese proprio del Prof. Maki su BL-7010, una molecola non assorbibile e non biodegradabile con alta affinità per le gliadi-ne (e che quindi ne permetterebbe l’elimina-zione fecale senza che esse vengano assorbi-te). Nello studio di fase 1 tale molecola si è rivelata senza effetti collaterali e ben tollerata in 32 soggetti, anche se a dosaggio elevato aveva provocato diarrea e dolori addomina-li. Stabilita la dose sicura di 1g a pasto, studi successivi valuteranno l’efficacia in soggetti celiaci riesposti al glutine.

Clinical ForumSono stati affrontati alcuni aspetti nutrizio-nali della dieta senza glutine, in particolare in che misura le manifestazioni extra-inte-stinali della malattia celiaca migliorano in seguito all’adozione della dieta da parte del paziente. In età pediatrica, le principali ma-nifestazioni extra-intestinali sono la bassa statura, l’affaticamento e la cefalea; fra gli adulti prevalgono anemia e alcuni disordini psichiatrici, ma anche il senso di stanchezza e la cefalea sono comuni, tanto tra gli adulti quanto tra i bambini. Proprio in quei pazienti che presentano affaticamento e cefalea, uno studio ha dimostrato che i bambini traggo-no maggiori benefici su tali sintomi rispetto agli adulti (Prof. S. Guandalini, Università di Chicago, USA). Per quanto riguarda la cre-scita, un quadro clinico severo alla diagnosi sembra associato nei bambini a maggio-ri problemi di crescita, suggerendo diversi meccanismi patogenici che necessitano di ulteriori studi (Prof. K. Kaukinen, Università di Tampere, Finlandia)Altro argomento trattato è stato la Dermatite Erpetiforme (DE); anche qui è di fondamen-tale importanza fare una diagnosi tempesti-va: i pazienti con DE che hanno raggiunto la diagnosi in ritardo generalmente soffrono maggiormente di disturbi intestinali, oltre alle classiche manifestazioni cutanee, ri-spetto ai pazienti con diagnosi precoce (Prof. K. Kaukinen, Università di Tampere, Fin-landia). Tuttavia, in entrambi i casi la stretta adesione alla dieta porta nell’arco di circa un anno alla risoluzione dei sintomi ed al netto miglioramento della qualità di vita.

Nella pratica clinica, spesso lo specialista si imbatte in una serie di enteropatie che mimano la celiachia ma che di fatto sono tutt’altro. Un caso esemplare (Prof. J. Bures, Università di Praga) è rappresentato dalla enteropatia dell’immunodeficienza comune variabile (CVID), caratterizzata da un difet-to nella produzione di immunoglobuline. È una delle più frequenti immunodeficien-ze primarie sintomatiche di tutte le età con manifestazioni cliniche molto eterogenee che nel 10-20% dei pazienti includono an-che i sintomi gastrointestinali molto simili alla celiachia (e anch’essa dà atrofia dei villi intestinali). Tuttavia, queste altre enteropatie non si risolvono con la dieta aglutinata e co-stituiscono un campo di studio importante.Sempre importante il tema della preven-zione: diversi studi hanno valutato la pos-sibilità di prevenire la malattia celiaca e l’autoimmunità associata. Uno studio con-dotto in Italia (Prof. R. Troncone, Università Federico II di Napoli) ha inteso investigare le molecole (citochine) e il tipo di cellule immunitarie che si infiltrano nella mu-cosa intestinale di bambini positivi per il gene HLA-DQ2, nelle primissime fasi della malattia celiaca, cioè quando si sviluppano gli anticorpi anti-transglutaminasi tissuta-li. I risultati dello studio dimostrano che il danno alla mucosa intestinale sembra es-sere indotto dalla superproduzione di cel-lule T particolari (TCR γ δ+) e di altre cellule T (Th1) che secernono elevate quantità di molecole infiammatorie come la interleu-china IL-21 e l’interferone gamma (INF-γ). I successivi studi saranno importanti per capire ancora più a fondo i meccanismi di questa reazione del sistema immunitario, che potrebbe in futuro consentire di agire a livello immunitario per contrastare l’insor-genza della malattia (prevenzione).Sulla sensibilità al glutine, infine, uno studio norvegese (Prof. K. Lundin, Università di Oslo, Norvegia) ha confermato che l’eliminazione di glutine seguita da riesposizione al gluti-ne (challenge), se condotta con metodologia standardizzata e controllata, può aiutare nella diagnosi di sensibilità al glutine in almeno il 75% dei soggetti studiati in cui erano state già escluse la celiachia e l’allergia al glutine. u

NELLA FOTO: Il simposio è stato diviso in due sezioni: Scientific Forum, rivolto a immunologi, pediatri e gastroenterologi, e Clinical Forum, nel corso del quale sono stati affrontati temi di carattere maggiormente pratico

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