L’IMAGING NELLE OCCLUSIONI INTESTINALI DEL NEONATO E DEL LATTANTE
description
Transcript of L’IMAGING NELLE OCCLUSIONI INTESTINALI DEL NEONATO E DEL LATTANTE
-
LIMAGING NELLE OCCLUSIONI INTESTINALI DEL NEONATO E DEL LATTANTE
Dr.ssa Luisa FratiniRadiologia PS - DEA Presidio Ospedaliero S.Chiara di Pisa Direttore Dr. E. Orsitto
PISA, 22 e 23 marzo 2007
-
OCCLUSIONI E PSEUDO-OCCLUSIONI NEL NEONATO E LATTANTE Meccaniche o Dinamiche (prematurit, sepsi, emorragie endo- craniche, NEC)
Complete o Parziali
Presenti o non alla nascita
Sintomi immediati o tardivi (talora scoperte casualmente nel giovane o nelladulto).
-
OCCLUSIONI E PSEUDO-OCCLUSIONI NEL NEONATO E LATTANTE: CAUSE
antrale o pilorica: volvolo e duplicazione gastrica, atresia, membrana, SIP
duodeno-digiunale: vena porta pre-duodenale, ematoma, malrotazione e volvolo, diaframma e diverticolo duodenale, pancreas anulare, coledococele, briglia di Ladd duplicazioni, atresie e stenosi
ileale e colica: duplicazioni, atresie e stenosi, torsioni su briglia, aganglie (m. di Hirschprung), invaginazioni, malattie correlate a meconio, diverticolo di Meckel.
-
OCCLUSIONI E PSEUDO-OCCLUSIONI NEL NEONATO E LATTANTEINCIDENZA: 1:1500 nati.
SINTOMI PRINCIPALI: - vomito ; - mancata o ritardata emissione di meconio (generalmente entro le 24 ore); - distensione addominale
-
OCCLUSIONI E PSEUDO-OCCLUSIONI NEL NEONATO E LATTANTE: DIAGNOSI
Nel piu breve tempo possibile; Con il minore numero di indagini.
-
OCCLUSIONI E PSEUDO-OCCLUSIONI NEL NEONATO E LATTANTE: DIAGNOSIIMAGING
RXindispensabile US integrazione allrxdiagnostica prenataleTCRMSTUDI CONTRASTOGRAFICI(tubo digerente e clisma)SCINTIGRAFIAECOGRAFIA PRENATALE
-
OCCLUSIONI E PSEUDO-OCCLUSIONI NEL NEONATO E LATTANTE: DIAGNOSIIMAGING: COMPITI
1. Riconoscere esistenza di una occlusione intestinale
2. Stabilire sede, natura e gravit dellocclusione
-
OCCLUSIONI E PSEUDO-OCCLUSIONI NEL NEONATO E LATTANTE: DIAGNOSIIMAGING: COMPITI1. Riconoscere esistenza di una occlusione intestinale:
- distensione gassosa intestinale (puo mancare se lrx troppo precoce dopo la nascita o se c vomito) (aria entro pochi minuti nello stomaco, circa 3 ore nel piccolo intestino e 8-9 ore nel sigma)
- livelli idro-aerei (possono mancare per mancanza di aria nel lume intestinale, nellileo da meconio quando il contenuto intestinale pastoso, quando c solo accumulo di gas)
arresto del transito di aria
complicanze: perforazione con aria libera (perforaz. post-natale) o calcificazioni peritoneali (perforaz. nella vita intra-uterina)
-
OCCLUSIONI E PSEUDO-OCCLUSIONI NEL NEONATO E LATTANTE: DIAGNOSIIMAGING: COMPITI:2. Stabilire la sede, natura e gravit dellocclusione:
quali segmenti gastro-entero-colici sono dilatati
entit della dilatazione
passaggio o meno di aria nei tratti intestinali sottostanti
- eventuale dislocazione di segmenti intestinali
-
OCCLUSIONI E PSEUDO-OCCLUSIONI NEL NEONATO E LATTANTE Ostruzioni gastro-duodenali complete e intestinali alte complete: sono chirurgiche (generalmente non ha rilevanza pre-operatoria sapere la causa della ostruzione)
RX DIRETTA ADDOME
INTERVENTO CHIRURGICO
-
Ostruzione gastrica completaFrequenza: rara, usualmente dovuta ad atresia (1% delle ostruzioni intestinali congenite).Sede: antro e piloro.Sintomi: vomito non biliare poche ore dopo la nascita.
RX DIRETTA ADDOME:- single bubble sign (distensione gastrica)- assenza di gas nellintestino.
Trattamento: chirurgico.
-
Ostruzione duodenale completa Causa: atresia (non da insufficienza vascolare intra-uterina), pancreas anulare e volvolo su malrotazione (spesso parziale), briglia di Ladd, vena porta pre-duodenale.Anomalie associate: nel 50% dei casi.Sintomo: vomito spesso biliare (ostruz. sotto-ampoll. nel 70-80%).
DIAGNOSI ECOGRAFIA PRE-NATALE: polidramnios associato a double bubble sign liquido-liquido nelladdome fetale
RX DIRETTO ADDOME:- double bubble sign- assenza di aria nellintestino
-
Ostruzione intestinale alta completa (digiunale e ileale prossimale) Cause: piu frequentemente atresia (la digiunale rappresenta il 50% delle atresie intestinali)
RX DIRETTA ADDOME:alcune anse intestinali dilatate con livelli idro-aerei in posizione eretta, in assenza di aria nel tratto intestinale distale
CLISMA OPACO(generalmente non necessario) (per escludere altre sedi di atresia):colon spesso normale nelle forme isolate
-
OCCLUSIONI E PSEUDO-OCCLUSIONI NEL NEONATO E LATTANTE Ostruzioni gastro-duodenali e intestinali alte parziali e ostruzioni intestinali basse complete e incomplete (ileo medio-distale e colon): non sono tutte chirurgiche
RX DIRETTA ADDOME - US
ESAMI CONTRASTOGRAFICI (TUBO DIGERENTE e CLISMA OPACO, talora terapeutico)
RISOLUZIONE CHIRURGIA TC, RM, SCINTIGRAFIA
-
Ostruzione gastrica parzialeCause: membrana pre-pilorica incompleta, stenosi antrale, tessuto pancreatico aberrante, duplicazione cistica antraleRX DIRETTO ADDOME:- distensione gastrica;- riduzione di gas a livello intestinale.RX CON MDC PER OS:- nella membrana pre-pilorica incompleta: sottile (pochi mm) difetto lineare di riempimento in sede antrale (con US banda ecogena)- nella ectopia pancreatica: piccolo (1-3 cm) difetto di riempimento sulla grande curva, talora con ombelicatura centrale
-
Ostruzione gastrica parziale- nella duplicazione cistica: massa dislocante stomaco e intestino
US, TC e RM: confermano massa cistica
-
STENOSI IPERTROFICA DEL PILORO (SIP)Definizione: ipertrofia e iperplasia delle fibre muscolari circolari della regione antro-piloricaCausa: sconosciutaEt: II-VIII settimana di vitaSesso: maschio (circa 80%) Incidenza: 3 su 1.000 (piu rara nei neri)Sintomi: vomito non biliare, post-prandiale, a getto, palpazione di oliva pilorica allesame clinico; talora deficit di accrescimento
-
STENOSI IPERTROFICA DEL PILORO (SIP)Gold standard: ecografia (specificit 93%, sensibilit 95%)
spessore della parete muscolare pilorica>3mm (alcuni Autori considerano patologici valori>4 mm) (2-3 mm borderline: non normale ma non specifico)
-
STENOSI IPERTROFICA DEL PILORO (SIP)lunghezza del canale pilorico>2cm
spessore globale del piloro>12 mm
eco-color-doppler: aumento del flusso negli strati muscolare e mucoso
-
STENOSI IPERTROFICA DEL PILORO (SIP)RX DIRETTA ADDOME (per escludere altre patologie occlusive): -distensione gastrica di gas e liquido; -talora riduzione di gas distalmentesupinoortostasiRADIOGRAFIA DELLE PRIME VIE DIGESTIVE (mdc iodato diluito al 30%): (nei casi dubbi, spesso con alterazione di un solo parametro ecografico): segni diretti segni indiretti
-
STENOSI IPERTROFICA DEL PILORO (SIP)
segni diretti:1. allungamento e riduzione di calibro del canale pilorico con aspetti:
- filiforme, a coda di topo ( spring sign ) (forme serrate)
- immagine a binario (per corrugamento della mucosa)
- aspetto nastriforme
-
STENOSI IPERTROFICA DEL PILORO (SIP) segni diretti: 2. impronte: antrale e bulbare
sullantro con:- aspetto a becco o a sperone- aspetto a graffa- shoulder sign
sul bulbo con:-aspetto a semiluna o a fungo
-
STENOSI IPERTROFICA DEL PILORO (SIP) segni indiretti:
gastrectasia con ristagno
2. scarsit del contenuto gassoso intestinale
3. ipercinesia gastrica in fase iniziale seguita da ipocinesia e ipotonia 4. ritardo dello svuotamento gastrico
-
STENOSI IPERTROFICA DEL PILORO (SIP)REPERTO CHIRURGICO E ISTOLOGICO
-
Ostruzione duodenale parziale: Causa: pancreas anulare e malrotazione con volvolo, stenosi, diaframma, briglia di Ladd, vena porta pre-duodenale (persistenza della vena vitellina sn), duplicazione cistica.RX DIRETTA ADDOME: - distensione gassosa di stomaco e duodeno con normale o ridotta quantit di aria nellintestinoRX CON MDC PER OS (d.d.): duplicazione cistica (I e II porzione, lato mesenteriale): slargamento della C duodenaleUS, TC e RM (d.d. e maggiori dettagli):
-
Ostruzioni intestinali alte incompleteCause: stenosi digiunali, briglie peritoneali, duplicazioni cistiche, malrotazioni, diverticolo di Meckel.Da arresto o errore della rotazione dell ansa intestinale primitiva attorno allasse dellarteria mesenterica superiore.Le anomalie di rotazione spesso sono associate ad anomalie di fissazione.
-
MALROTAZIONI INTESTINALII. Anomalie da mancata rotazioneII. Anomalie da arresto di rotazione a 90 (mesenterium commune o non rotazioni): digiuno e ileo nei quadranti dx delladdome e colon a sn (spesso scoperte occasionalmente)III. Anomalie da arresto di rotazione nei successivi 180 (malrotazioni): digiuno e ileo nei quadranti dx delladdome e ceco-colon ascendente nella parte superiore delladdome (spesso ceco fissato alla parete addominale da briglie: membrana di Ladd)
IV. Anomalie di rotazione complesse
-
MALROTAZIONI INTESTINALISe presente volvolo intestinale come complicanza:- RX CON MDC PER OS: corkscrew sign (aspetto a spirale o a cavaturacciolo), per torsione del piccolo intestino attorno allarteria mesenterica superiore - ECO-COLOR-DOPPLER: whirlpool sign (vortice ) (Pracros): avvolgim. della vena mes. sup attorno allarteria.- US o TC: stomaco e duodeno prossimale dilatati e a contenuto liquido, anse del piccolo intestino in sede anomala e a parete ispessita per ischemia, liquido tra le anse, vena mes. sup anteriore e a sn rispetto allart.mes.sup.
-
Ostruzione intestinali basse complete e incomplete Cause: atresia ileale e colica (rara, ad eccezione della forma ano-rettale: circa 5-15% delle atresie intestinali), ileo da meconio e peritonite meconiale, aganglie e malattia di Hirchprung, immaturit funzionale del colon, malformazioni ano-rettali, invaginazioni.
-
ATRESIA ILEALE E COLICARX DIRETTA ADDOME: dilatazione di molte anse intestinali con livelli idro-aerei (non sempre possibile d.d. tra ostruzione ileale e colica CLISMA)
Atresia colica: microcolon distale allostruzione con mancato passaggio retrogrado di bario dalla sede dellatresia(colon a fondo cieco)
Atresia ileale: microcolon funzionale
-
MALATTIE CORRELATE A MECONIOIleo da meconio (fibrosi cistica; 20% delle occlus. intest.)RX DIRETTA ADDOME: meconio nellileo distale con distensione delle anse a monte e soap bubble sign (segno della bolla di sapone) (simil-fecaloma per mix di aria e meconio)
CLISMA: microcolon funzionale US: anse ileali dilatate e ripiene di liquido con piccoli spot ecogeni (meconio calcificato)
-
MALATTIE CORRELATE A MECONIOCOMPLICANZE (50% dei casi circa):-peritonite meconiale (calcificazioni intraperitoneale allrx; evidenti con US in fase pre-natale);-volvolo delle anse del tenue distese;-peritonite batterica (da perforazione dopo il III gg., con contenuto non piu sterile: pneumoperitoneo)Sindrome da tappo di meconio (colon distale, transitoria immaturit della peristalsi neonatale, clisma risolutivo con evacuazione del tappo, visto nel lume, altrimenti sospettare m.di Hirschprung.)
-
AGANGLIE E MALATTIA DI HIRSCHPRUNGINCIDENZA: 1:5.000 nascite/anno; 30% circa delle ostruzioni intestinali del neonato.ANOMALIE ASSOCIATE: 20% circa (4% gastro-int.). Raramente presente nei prematuri (motivo sconosciuto).SESSO: rapporto maschio/femmina circa 3-4/1.Assenza di cellule gangliari con assenza di peristalsi; si ha una ostruzione funzionale con dilataz. a monte in un segmento colico di estensione varia ma prossimale al canale anale, con coinvolgimento del tratto retto sigmoideo nel 70-80% dei casi. Raro (3%) il coinvolgim. del piccolo intestino e rare (20%) e di difficile d.d. con megacolon idiopatico le aganglie ultra-corte, con coinvolgimento solo del retto o parte di esso.COMLICANZA frequente: enterocolite acuta con perforazione.
-
AGANGLIE E MALATTIA DI HIRSCHPRUNGCLINICA: ritardata evacuazione di meconio, stipsi, distensione addominale e vomito biliare pochi gg. dopo la nascita (esistono forme gravi neonatali e forme lievi che talora si manifestano in et giovanile). Puo coesistere tappo da meconio.
RX DIRETTA ADDOME: distensione gassosa di varia entit del colon e del tenue, talora con livelli idro-aerei (simile ad altre forme di ostruzione intestinale)
-
AGANGLIE E MALATTIA DI HIRSCHPRUNGCLISMA: tratto colico di calibro normale o ridotto con distensione a monte (talora il diverso calibro si vede meglio su rx dopo 24 ore; si dimostra anche ritardata evacuazione del mdc).
Zona di transizione (forma a cono invertito nel 50% dei casi) (alterazioni di grado intermedio).
-
AGANGLIE E MALATTIA DI HIRSCHPRUNGCLISMA: - contrazione abnorme e irregolare attivit peristaltica nel tratto aganglico con spasticit (aspecifico, presente anche nelle coliti)
- nelle forme rare di agangliosi colica totale la diagnosi ancora piu difficile perch si puo avere q.s.: colon normale, colon corto di calibro normale o ridotto fino allaspetto ?, zona di transizione a livello dellileo.
Colon di calibro normale con meconio
- INVAGINAZIONE INTESTINALEDEFINIZIONE: incuneamento di un segmento intestinale in un altro piu distale che determina ostruzione ( la causa piu comune di ostruzione in et inferiore ai 3 aa)ETA: 6-24 mesi in piu del 60% dei casi (rara nel neonato: circa 1% e generalmente associata a duplicaz. intest., diverticolo di Meckel, ...)INCIDENZA: 1-4/1.000 nati SESSO: maschile ( circa 8:1)SEDE: circa 80% ileo-cecale, ileo-ceco-colica e ileo-colicaETIOLOGIA: idiopatica (sotto ai 2 aa. di et) o secondariaCLINICA: dolore addominale, stato soporoso, vomito biliare, feci a gelatina di ribes, massa addominale palpabile (segni presenti in
-
INVAGINAZIONE INTESTINALE:approccio diagnosticoRX DIRETTA ADDOME: accuratezza diagnostica 40-90%
ECOGRAFIA : sensibilit 98-100% specificit 88-100%
CLISMA : prevalentemente terapeutico
-
INVAGINAZIONE INTESTINALERX DIRETTO ADDOME: - massa tenuemente radiopaca, generalm. al QS dx, talora con riduzione di gas in addome
- target sign (immagine a bersaglio): massa tenuemente rxopaca con aree concenriche a diversa opacit per presenza di grasso mesenterico del segmento invaginato
-
INVAGINAZIONE INTESTINALE- meniscus sign: il gas nel colon delinea con aspetto,a semiluna, lapice del segmento intestinale invaginato
- segni di ostruzione con livelli idro-aerei
-
INVAGINAZIONE INTESTINALEECOGRAFIA: in assiale:- target sign (immagine a coccarda o a bersaglio) (diametro di almeno 3 cm) e varianti anche a seconda del livello di esplorazione
Target sign (apice)crescent-in-doughnut sign (ciambella a mezzaluna)(base)Double-crescent-in-doughnut sign (F:intrappolamento di liquido peritoneale)
-
INVAGINAZIONE INTESTINALEECOGRAFIA: in assiale - varianti
L: linfonodoF: liquido intra-luminale:ariaAnello iso-iperecogeno (L:liver)
-
INVAGINAZIONE INTESTINALEECOGRAFIA: in longitudinale:- sandwich sign
- hayfork sign (segno della forca)
- pseudokidney
-
INVAGINAZIONE INTESTINALEECOGRAFIA: liquido peritoneale (nel 50% dei casi)
ECO-COLOR-DOPPLER: se presente flusso al doppler linvaginazione dovrebbe essere riducibile
-
INVAGINAZIONE INTESTINALE CLISMA OPACO:- meniscus sign- coiled spring sign (segno della bobina) TC:
-
INVAGINAZIONE INTESTINALE: riduzioneRiduzione della invaginazione sotto guida ecografica o con clisma mediante aria, liquido, mdc iodato, bario
Controindicazioni: shock, perforazione con peritonite.Chirurgica
Frecce: valvola ileo-cecale
-
FINE