Scheda d’anamnesi

UZB Volkszahnklinik Basel Claragraben 95, Postfach 4005 Basel Tel. 061 686 52 52 Fax 061 686 52 89 E-Mail zkb-vzk@bs.ch Internet www.zahnkliniken.bs.ch

UZB Schulzahnklinik Basel St. Alban - Vorstadt 12, Postfach 4010 Basel Tel. 061 284 84 84 Fax 061 284 84 89 E-Mail zkb-szk@bs.ch Internet www.zahnkliniken.bs.ch

□ Signora □ Signor Cognome: nome: Strada, nr.: NPA, Luogo: Tel. privato: Tel. ufficio: Data di nascita: Cellulare nr.: Indirizzo e-mail: Cittadinanza: Professione: Cassa malati: Assicurazione infortuni: Riceve prestazioni complementari o ricorre all’assistenza sociale (in caso affermativo contrassegnare la corrispondente casella)

□ Prestazioni complementari □ Assistenza sociale

Rappresentante legale/contrattuale:

□ Signora □ Signor

Cognome, Nome: …………………………..

Strada, nr.: …………………………………..

NPA, luogo: ………………………………….

Tel. privato: ………………………………….

Tel. ufficio: …………………………………..

Cellulare nr.: ………………………………...

Conto postale o Conto bancario: Medico di famiglia/ Medico curante:

Nome: ………………………………………..

Indirizzo: ……………………………………..

Numero di telefono: ………………………...

Pediatra:

Nome: ………………………………………..

Indirizzo: …………………………………….

Numero di telefono: ………………………..

Motivo della consultazione: …………………………………………………………………………………………………… È stato un medico o un dentista a mandarla? Nome: ……………………………………….. Indirizzo: ……………………………………. Molte persone soffrono di una malattia. Ciò può avere pure delle ripercussioni sul trattamento dentario. La preghiamo quindi di voler compilare il questionario a tergo. Le indicazioni fornite sottostanno al segreto medico e saranno trattate con la massima discrezione. girare per favore

Domande relative allo stato di salute 01. È attualmente in cura medica o lo è stato/a negli ultimi tempi?

In caso affermativo, per quali malattie? …………………………………………………….. □ sì □ no

02. Ha mai avuto delle operazioni? ……………………………………………………………... In casso affermativo, quali? …………………………………………………………………...

□ sì □ no

03. Ha o ha avuto un’epatite (itterizia, infiammazione epatica)? □ sì □ no 04. È sieropositivo/a o affetto/a da SIDA? □ sì □ no 05. Prende attualmente dei farmaci con regolarità?

In caso affermativo, quali? ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….

□ sì □ no

06. Affezioni cardiache e vascocircolatorie

● iper/ipotensione arteriosa? Valori: …………………. ● angina pectoris? ……………………………………… ● infarto cardiaco? ……………………………………… ● vizio cardiaco, valvola artificiale? …………………... ● endocardite? …………………………………………..

□ sì □ no □ sì □ no □ sì □ no □ sì □ no □ sì □ no

07. Emopatia (malattie del sangue)

● prende degli anticoagulanti? quickwert: ………………… INR: …………………… ● emofilia? ………………………………………………. ● anemia? ………………………………………………..

□ sì □ no □ sì □ no □ sì □ no

08. Malattie metaboliche ● diabete? ……………………………………………….. ● malattie della tiroide? ………………………………... ● altre, cioè? …………………………………………….

□ sì □ no □ sì □ no

09. Allergie ● ha delle iperreazioni verso iniezioni, determinati farmaci o alimenti? …………. ● soffre di asma o raffreddore del fieno? …………….

□ sì □ no □ sì □ no

10. Ha mai avuto: ● una sinusite mascellare? ……………………………. ● reumatismi, gonfiori alle articolazioni? …………….. ● disturbi di digestione? ……………………………….. ● disturbi ormonali? ……………………………………. ● tubercolosi? …………………………………………… ● malattie renali? ……………………………………….. ● radioterapie? ………………………………………….. ● chemioterapie? ……………………………………….. ● altre serie malattie? ………………………………….. in caso affermativo, cosa? …………………………..

□ sì □ no □ sì □ no □ sì □ no □ sì □ no □ sì □ no □ sì □ no □ sì □ no □ sì □ no □ sì □ no

11. È attualmente incinta? di quante settimane? ……………………………………………… □ sì □ no 12. Porta una protesi ortopedica, un pace-maker oppure altri trapianti o impianti?

Quali? …………………………………………………………………………………………... □ sì □ no

13. Disturbi del sonno ● russa o soffre di apnea notturna? ………………….. ● soffre di sonnolenza diurna? ………………………...

□ sì □ no □ sì □ no

14. Ha mai fumato? Fuma attualmente? Quanti pacchetti di sigarette al giorno?

□ sì □ no □ sì □ no

15. Soffre di alitosi (alito cattivo)? □ sì □ no 16. Possiede una protezione dentale che porta regolarmente esercitando sport? ………..

Ha mai avuto delle lesioni dentarie a seguito di un infortunio? ………………………. □ sì □ no □ sì □ no

Approvo esplicitamente che i miei dati personali o i reperti clinici, comprese le relative radiografie e fotografie, nonché copie o stampe delle stesse, siano sottoposti al mio medico curante o altre persone vincolate al segreto professionale (assicurazioni, ecc.) allo scopo di effettuare eventuali accertamenti o raccogliere le necessarie informazioni. Parimenti do il mio assenso che vengano trasmesse agli enti coinvolti le indicazioni richieste per la fatturazione, l’incasso e la contabilità. Data: Firma: Acconsento - qualora fosse necessario – che venga praticata un’anestesia locale. Sono a conoscenza del fatto che in casi eccezionali possono manifestarsi delle irritazioni alla mascella inferiore e sulla lingua (prolungata insensibilità, prurito), di regola non persistenti. Prendo atto che dopo interventi odonto-chirurgici eseguiti sotto anestesia locale sussiste per diverse ore un accresciuto rischio d’infortunio alla guida di un veicolo o esponendosi al traffico stradale. Data: Firma: