SCA nel paziente anziano

Giuseppe Musumeci

USC Cardiologia 2

ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo

Gardone 16 Aprile 2016

Incremento della popolazione anziana in Italia

Fonte ISTAT

86%

12%2%

1981

72%

19%

9%

64%15%

21%

2025

2050

< 65 anni > 65 anni > 80 anni

79%

15%

6%

2009

Very easy to find the elderly in the CCU…

EYESHOT

Registry

Elderly 36%

< 55 yrs 55-64 yrs 65-74 yrs 75 yrs

0,8

1,7

0

1,2

3,6

0,2

3,64,1

0,2

4,8

6,7

0,4

0

2

4

6

8

10

Death Bleeding Stroke

%

p < .0001

p = 0.02

Guagliumi G, Musumeci G. et al Circulation 2004; 110: 1598

p < .005

CADILLAC Trial 30 Day Outcomes Stratified by Age

< 75 aa ≥ 75 aa

Morte 59 (2.5%) 63 (10.9%) *

Shock Cardiogeno 55 (2.3%) 36 (6.2%) *

Re – IMA 19 (0.8%) 5 (0.8%)

SAT 34 (1.4%) 11 (1.9%)

CVA-ICH 32 (1.3%) 5 (0.8%)

Major bleeding 30 (1.2%) 8 (1.3%)

Vacular acces complication 33 (1.4%) 12 (2.0%)

* P < 0.001

Anziani: Outcome intraospedaliero

CADILLAC: Elderly Patients ( 75 years) treated with primary PCI

One year free from death

100

95

90

85

80

75

70

65

60

100 150 200 250 300 250 400 50 0

Time in Days

Per

cent

Surv

ivin

g

98 % 98 % 93 % 88 %

G . Guagliumi, G. Musumeci et al. Circulation 2004

Age < 55

55 age < 65

65 age < 75

Age 75

%

Log-Rank p = .0001

Cumulative Kaplan–Meier estimates of key study end points during the 30-month follow-up period by age categories.

Roe M T et al. Circulation. 2013;128:823-833

Elderly ACS: Early aggressive vs initially conservative in elderly NSTEACS pts with elevated Tn

Savonitto et al JACC Intv 2012; 5:906

Safety Concerns in the Elderly ACS Patients Bleeding Risks by Age

N=74,271

4,5

10,3

14,1

9,7

17,9 18,5

0

5

10

15

20

<65 yrs 65-75 yrs > 75 yrs

% R

BC

Tra

nsfu

sio

n

Non-CABG OverallExcluded CABG, transfer outs, missing data Peterson, E ACC 2005

Capodanno D. J Am Coll Cardiol. 2010 Nov 16;56(21):1683-92

Mechanisms of Pharmacokinetic Variability in the Elderly

Silvain J. Eur Heart J 2011

Age is an independent predictor of high on-treatment platelet reactivity with Clopidogrel

European Heart Journal 2012

TRITON-TIMI 38 posthoc analysis

Beneficio clinico netto: sottogruppi ad elevato rischio di sanguinamento

Sì

No

≥ 75

< 75

< 60 Kg

≥ 60 Kg

Totale

+54

-16

-1

-16

+3

-14

-13

0.5 1 2

Pinter = 0.36

HR

Rischio (%)

Pinter = 0.18

Pinter = 0.006

Prasugrel migliore Clopidogrel migliore

Ictus/TIA

pregresso

Età

Peso

Wiviott S., et al. N Engl J Med 2007;2001-15

Non-CABG Major bleeding (after 3 days) in Prasugrel group

Wiviott SD, Musumeci G, et al. Am J Cardiol , 2011;epub Aug 2

Italian Elderly ACS 2

Very Eclectic Approach to PLATO Consistency across subgroups

25 pre-specified and 8 post-hoc subgroups

STE/LBBB at rand., final diagnosis, sex, age, weight, tropo status, timing, planned strategy, TIMI risk, prev. MI or PCI, or CABG or Non-Haemorrhagic stroke, diabetes, CKD, region, concomitant Tx at rand. or post-rand., race, weight by gender

N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57, Suppl Material

Event-rate in funzione dell’età A=variabile continua

B=categorizzata a 5aa

End – point primario Mortalità

19

Events, n

Ticagrelor, %

(n=9333)

Clopidogrel, %

(n=9291) p for interaction

CV death, MI or stroke

≥75 years old

<75 years old

All-cause mortality

≥75 years old

<75 years old

MI

≥75 years old

<75 years old

CV death

≥75 years old

<75 years old

Definite stent thrombosis

≥75 years old

<75 years old

471

1399

17.2

8.6

18.3

10.4

293

608

9.8

3.6

12.4

4.8

241

864

9.3

5.4

9.4

6.6

242

549

8.1

3.3

10.3

4.2

25

141

1.8

1.3

2.1

1.9

PLATO elderly patient subgroup analysis:

Age, treatment and CV thrombotic outcomes

CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction.

Husted S, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:E1099.

[Husted 2011:F]

Ticagrelor better Clopidogrel better

0.22

0.78

0.25

0.90

0.94

0.5 1.0 2.0 0.3 1.5

NNT : 45

NNT : 111

EYESHOT

Registry

Independent Predictors of Novel P2Y12

Inhibitors Prescription at Discharge

12 Scenari Clinici

Antithrombotics in Elderly Acs

AEA

AEA

AEA

Antithrombotics in Elderly Acs

AEA

AEA

AEA

0

95

32

55 57

81

39

45

34

15

2

3

58

66

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

set-13 mar-14 set-14 mar-15 set-15 mar-16

Prasugrel

Ticagrelor

Clopidogrel

Trend P2Y12 Anziani Lombardia

G. Musumeci. Survey GISE Lombardia

Nei pazienti con SCA con età > 85 anni senza storia di TIA/Stroke che inibitore P2Y12 utilizzate più frequentemente?

73,5%

24,5%

2,0%

Clopidogrel

Ticagrelor

Prasugrel

Conclusioni

I pazienti anziani rappresentano una popolazione

complessa in progressivo aumento nel mondo reale ma

sono poco rappresentati nei trial clinici

L’età avanzata è un potente predittore di mortalità e di

complicanze emorragiche

I pazienti anziani con sindrome coronariche acute sono

trattati in modo meno aggressivo

Prevenire le complicanze emorragiche: approccio

radiale, ridurre il dosaggio dei farmaci antitrombotici ed

utilizzare bivalirudina

Prevenire le complicanze trombotiche con nuovi inibitori

del P2Y12

Ticagrelor seems to be the P2Y12 Inib. with the

best risk/benefit ratio and the stronger EBM

Prasugrel shows a less favourable risk/benefit ratio and the 5 mg dose is under investigation

Clopidogrel ONLY (ESC 2014 Guidelines): - pts on anticoagulant therapy - Very High bleeding risk - Dialysis - History of hemorrhagic stroke - Severe hepatic dysfunction

Terapia antiaggregante orale ottimale nel paziente anziano

Cumulative Kaplan–Meier estimates of key study end points among participants ≥75 years of age by treatment during the 30-month follow-up period.

Roe M T et al. Circulation. 2013;128:823-833

Reperfusion strategy in elderly patients

59

54

34

19

22

31

57

9

15

0%

25%

50%

75%

100%

<55 55 - 75 >75

NO TREAT

PCI

TL

DEATH 7.5%

<55 0.8%

55-75 4.9%

>75 19.9%

THE BLITZ STUDY (yr 2001) reperfusion treatment according to age in STEMI

Di Chiara A. EHJ 2003;24:1616

Odd-ratios for mortality and the combined endpoint in 3 randomized trials comparing primary PCI and fibrinolysis in elderly pts with STEMI

Bueno H et al. Eur Heart J 2010;eurheartj.ehq375

Ottimizzazione della Terapia antitrombotica nel paziente Anziano con ACS

Documento di Consenso

• Sergio Berti • Leonardo De Luca • Stefano De Servi • Luca Favero • Marco Ferlini • Alessio La Manna • Alfredo Marchese • Ciro Mauro • Alberto Menozzi • Marco Mojoli • Giuseppe Musumeci • Valeria Paradises • Giuseppe Tarantini • Ferdinado Varbella

STEMI sottoposto a riperfusione con angioplastica primaria

Scenario clinico #1. Paziente di età compresa tra 75 e 85 anni con STEMI, candidato a terapia riperfusiva con angioplastica primaria senza alcuna delle seguenti caratteristiche: terapia anticoagulante orale in atto o indicazione alla terapia anticoagulante orale o, pregresso ictus sia ischemico che emorragico, insufficienza renale cronica (IRC) in terapia dialitica, epatopatia moderato-severa (Child B e C), elevato rischio emorragico definito dalla presenza di 2 o più caratteristiche riportate nella Tabella 1.

Raccomandazione

Aspirina 150-300 mg per os o 80-150 mg ev (dose di carico) seguita da 75-100 mg die (dose di mantenimento), associata a ticagrelor 180 mg per os (dose di carico) seguito da 90 mg bid (dose di mantenimento).

Bivalirudina 0,75 mg/kg in bolo seguito da 1,75 mg/kg/h per 4 ore o eparina con dosaggio aggiustato in base al peso corporeo e all’eventuale utilizzo di inibitori GPIIb/IIIa: 70-100 UI/kg in bolo ev se non associata a inibitori GPIIb/IIIa, oppure 50-60 UI/kg in bolo ev se associata a inibitori GPIIb/IIIa.

Inibitori GPIIb/IIIa (abciximab, tirofiban o eptifibatide) bolo ed infusione per 12 ore: solo in downstream in caso di trombosi coronarica ad alto rischio di embolizzazione massiva (thrombus grade > 2 dopo passaggio della guida), o complicanze periprocedurali (trombosi acuta intraprocedurale, no-reflow )

L’utilizzo upstream dei GPI è previsto solo per lunghi trasporti in classe IIb ev B (ESC revasc guidelines Windeker 2014).

NSTEMI indirizzato verso strategia di rivascolarizzazione coronarica

Scenario Clinico #6. Paziente di età compresa tra 75 e 85 anni con NSTEMI di origine aterotrombotica, indirizzato verso strategia di rivascolarizzazione coronarica, in assenza di controindicazioni assolute o relative a DAPT.

Raccomandazioni

• Aspirina 150-300 mg per os o 80-150 mg ev (dose di carico) seguito da 75-100 mg die (dose di mantenimento), associata a un inibitore P2Y12, con o senza pretrattamento.

• In caso di pretrattamento con inibitori P2Y12 (strategia upstream): ticagrelor 90 mg bid (preceduto da carico orale da 180 mg) è l’inibitore P2Y12 preferito rispetto a clopidogrel 75 mg od (preceduto da carico da 600 mg).

• In caso di mancato pretrattamento con inibitori P2Y12 (strategia downstream): ticagrelor 90 mg bid (preceduto da carico orale da 180 mg) è l’agente antiaggregante preferito rispetto a prasugrel 5 mg od (preceduto da carico orale da 60 mg). Clopidogrel 75 mg od (preceduto da carico da 600 mg) costituisce l’inibitore P2Y12 di terza scelta.

• In pazienti che necessitano di rivascolarizzazione mediante CABG non urgente, è raccomandata la sospensione pre-intervento dell’inibitore P2Y12 (5 giorni prima per ticagrelor e clopidogrel, 7 giorni prima per prasugrel). In caso di alto rischio ischemico, si raccomanda una valutazione in Heart Team dell’eventuale mantenimento della DAPT. Dopo CABG, è raccomandato considerare il ripristino della DAPT non appena ritenuto sicuro.

• Eparina non frazionata è l’anticoagulante preferito in caso di strategia invasiva precoce (entro <24 ore). Fondaparinux è l’anticoagulante preferito in caso di strategia invasiva differita.

• Inibitori GPIIb/IIIa (abciximab, tirofiban o eptifibatide): bolo ed infusione per 12 ore solo in downstream durante PCI in caso di trombosi coronarica ad alto rischio di embolizzazione massiva (thrombus grade >2 dopo passaggio della guida), o complicanze periprocedurali

RCTs of early invasive treatment in NSTEACS

Trial Average age % pts >75y Outcome

TIMI IIIB 59 3 Benefit only >65 y

VANQWISH 61 8 No difference

FRISC II 65 Excluded Benefit only >65 y

RITA 3 63 No age classes

reported

Not reported by

age

TACTICS 62 12.5 39% RR >65

56% RR >75

ICTUS 61 Not reported Trend towards >

benefit >65y

…but not in trials

Excessive Dosing of Antithrombotics by Age

12,5

28,7

8,512,5

3733,1

16,5

38,5

64,5

0

10

20

30

40

50

60

70

LMW Heparin UF Heparin GP IIb/IIIa

% E

xc

es

siv

e D

ose

< 65 yrs 65-75 yrs >75 yrsQ1-Q2 2004 CRUSADE data

Nei pazienti con SCA con età > 75 anni senza storia di TIA/Stroke che inibitore P2Y12 utilizzate più frequentemente?

14,3%

81,6%

4,1%

Clopidogrel

Ticagrelor

Prasugrel

Mean age in STEMI Registry/Trial

Savonitto, Morici Rev Esp Cardiol 2014 Jul;67:564-73