Miocardio non compatto:

una nuova patologia

Dott. Nicola Giunta ARNAS Civico Benfratelli Palermo, 23 ottobre 2015

Una «nuova» patologia?

• 1932: LVNC (autopsia) in neonato con cardiopatia congenita (atresia aortica e fistola coronarico-ventricolare). In seguito descritti altri casi associati a CC (ostruzioni efflusso, anomalie coronariche, cardiopatie cianogene…)

• 1984: descritto primo caso di forma isolata nell’adulto (Engberding e Bender)

• 1990: «Isolated LVNC» nella casistica di Chin et al: 8 bambini (età media 7 aa.).

Miocardio non compatto?

• Spiccata trabecolatura V. sin. con strato compatto sottile (NC/C >2)

• Profondi recessi comunicanti con cavità V.sin. (Doppler)

• >3 trabecole prominenti distali rispetto ai muscoli papillari

• Criteri 2D vs 3D (massa non compatta alla RM) Disfunzione V. sin. non obbligatoria

• Interessamento V. dx (?)

• Diffusione conoscenza della patologia

• Miglioramento strumenti diagnostici

• Criteri diagnostici eterogenei

«Esplosione» diagnostica

Epidemiologia

• 2000: 0,014% adulti (ecocardio) – Oechslin et al.

• 2003: 9% delle CM primitive in bimbi <10aa *

• 2006: 1,3% di bambini sottoposti ad eco (0,5% isolata) – Lilje et al.

• 2006: 0,14% adulti (ecocardio) – Aras et al.

• … * Nugent et al.

• 2008: 23,7% dei pz. con FE↓ ha almeno un criterio eco per LVNC (35% neri) – Kohli et al.

• Nello stesso studio l’8% dei controlli sani (3% bianchi, 13% neri) soddisfa almeno un criterio eco per LVNC

• Necessità di criteri più «restrittivi» e specifici

Criteri diagnostici: ecocardio

• Chin et al.: LVNC definito da un rapporto X/Y ≤ 0.5 (X = distanza tra superficie epicardica e fondo del recesso; Y = distanza tra superficie epicardica e apice della trabecola ); si considerano trabecole all’apice LV in parasternale SA e 4C; e sullo spessore parietale in telediastole

• Jenni et al.: LVNC se rapporto tra strato non compatto e compatto (N/C) > 2 misurato in telesistole in SA parasternale; assenza di anomalie cardiache strutturali associate; numerose trabecole prominenti con profondi recessi, con segnale Doppler intertrabecolare.

• Stollberger et al.: più di 3 trabecole protrudenti distalmente ai mm. papillari e in una singola proiezione, con perfusione Doppler intertrabecolare

Criteri diagnostici: RMN

• Criteri di Petersen: rapporto miocardio NC/C >2,3 in telediastole

• Criteri di Jacquier: massa trabecolata >20% della massa totale

• Criteri di Grothoff: massa non compatta >15 gr/mq (valore assoluto) o >25% del totale; rapporto spessore NC/C ≥ 3 nei segmenti 1-3 e 7-16, rapporto NC/C ≥2 nei segmenti 4-6

Eziopatogenesi

O «Rete» miocardica

embrionaria «lassa» con trabecole, recessi e sinusoidi che collegano il circolo coronarico con la cavità ventricolare (circolaz. «lacunare»)

O 5-8 sett.: miocardio si compatta (da epi->endo, da base ->apice); formazione coronarie epicardiche, sinusoidi -> capillari

Ipotesi 1: arresto processo di compattazione? Ipotesi 2: mancato riassorbimento strutture embrionarie?

J Am Coll Cardiol 2014;64:1840–50

Questioni aperte…

• Miocardio non compatto «isolato» o

associato ad altre anomalie cardiache

(↑ pre- e post-carico favoriscono le

alterazioni strutturali)

• Forme «acquisite» (atleti, anemie

emolitiche, gravidanza)

• Perché la disfunzione sistolica?

Background genetico

• Eterogeneo… «overlap» genotipo-fenotipo

• Mutazioni gene tafazzina crom.X (S. di Barth, miopatie)

• α-distrobrevina • Prot. Cypher-ZASP (CMD) • Calsequestrina 2 (CMD) • Prot. sarcomero - actina,

miosina, troponina (CMI) • …

Questioni aperte…

• Associazione con sindromi e

patologie neuro-muscolari

(Barth, Becker, Duchenne,…)

• Tratto morfologico

comune a varie

CMP/sindromi o patologia

distinta?

Linee guida ESC 2008

Linee guida ACC/ AHA 2006

*

*Interessamento prevalente/esclusivo del cuore

Manifestazioni cliniche

Pediatrici

• Scompenso cardiaco

• Aritmie SV (WPW 15%)

Adulti

• Scompenso cardiaco

• Aritmie SV

• Aritmie ventricolari

• Morte cardiaca improvvisa

• Tromboembolismo

• CAD associata

Manifestazioni cliniche: scompenso cardiaco

• Ospedalizzazione: 30-53% a 2-4 anni

• Meno frequenti in casistiche più recenti

• FE <50%: 66->90%

• Disfunzione diastolica: 32-100%

da: Heart. 2013;99(10):681-689

Manifestazioni cliniche: aritmie

• Fibrillazione atriale: prevalenza 6-26%, incidenza follow-up (2,3-3,8 aa): 7-9%

• TVNS: incidenza 20-33% (< che in CMD); ruolo prognostico?

• TVS: incidenza 0-9%

da: Heart. 2013;99(10):681-689

Manifestazioni cliniche: tromboembolismo

• Eventi cerebro-vascolari, periferici, mesenterici

• 21% nei primi studi*, 0-9% nei dati più recenti (5% a 2-4 aa.)

• 1,7% a 7 aa. se non FA

• Come pz. senza LVNC e FE simile

* Oechslin et al. 2000

Prognosi

• Oechslin et al. (2000): mortalità 35% (18% improvvisa) al follow up di 3,7 anni

• Casistiche più recenti: mortalità 2-15% (4 aa.)

• Bias di selezione: diagnosi più precoce, forme più lievi, terapia EBM e ICD.

• I pazienti asintomatici con FE conservata hanno prognosi buona

• VTD ↑, FE ↓, NYHA III-IV, F.A., BBS correlati a prognosi sfavorevole. TVNS?

• LGE (RM) correlato a FE ridotta* e prognosi (?) * Dodd et al. – AJR 2007; 189: 974-80

Trattamento

• Terapia scompenso (beta-bloccanti, Ace-i, sartani, diuretici)

• Antiaritmici

• ICD

• CRT?

• TAO (FE ↓, F.A., trombosi IV, prevenzione secondaria)

• Screening familiare

• Analisi genetica (?)

• Valutazione NL completa

• Follow-up (Holter, ecocardio) dei pz. asintomatici con FE conservata

Conclusioni

• Entità nosologica in fase di definizione

• Clinica e prognosi eterogenee

• Diagnostica avanzata con RM cardiaca

• Cardiopatia distinta? implicazioni prognostiche?

• Trattamento non specifico

• Studio patologie associate

• Studio familiare/genetico

• Necessari studi/registri multicentrici