Saverio GenuaMedico di Medina Generale –

cardiologoPresidente Comitato Etico

Fiduciario FIMMG ASL AV1 di Ariano Irpino

VENAFRO (IS) Ospedale Civile S.S. Rosario

Sabato 1 dicembre 2007

Un problema per il medico di medicina generale:

aderenza e continuità terapeutica nel trattamento del paziente iperteso complesso

Come migliorare la cura del paziente iperteso e complesso: integrazioni delle competenze

BEN – Notiziario ISS – Vol 15 n.9 Settembre 2002

Eventi CV annui evitabili in relazione al controllo ottimale della PA

L. Hansol et al., Blood Pressure; 11:35-45, 2002

la non aderenza è un allarmante problema mondiale di salute pubblica

nei pazienti affetti da patologie croniche • ipertensione arteriosa• malattie cardiovascolari• asma• diabete,

fino al 50% circa varia autonomamente la posologia dei farmaci prescritti o ne sospende prematuramente l’assunzione

WHO: Adherence to long-term therapies. Evidence for action.Geneva: WHO; 2003 – http://www.who.int/

Association between adherence to beneficial drug therapy and mortality

21 studi45.000 pz

Association between adherence to placebo and mortality

8 studi19.000 pz

Percentuale di pazienti che assumono farmaci antipertensivi ogni giorno in modo continuativo (300 dosi minime/anno)

(ASL Ravenna, 2311 pazienti- Boll Inf Farm, 1;2005)

%

Media = 52%

Andamento dell’aderenza ai trattamenti cronici cardiovascolari.

Dati di prescrizione Azienda ASL di Ravenna (350.000 abitanti circa) 1999-2002

Numero di farmaci necessari per raggiungere il target pressorio in vari studi controllati

Dose giornaliera di farmaci antipertensivi in Italia

The Pandora Study (P Berto et al, 2002)

N° compresse / die

NUOVI MONDI MEDIA EDIZIONI novembre 2005

Ancora non si sa se l'ipertensione sia una malattia o un  fattore di rischio… …la pressione alta attira molta attenzione da parte delle case farmaceutiche,  perché può essere controllata con i farmaci e perché ha un target costituito praticamente da  tutti gli anziani…

Per favorire la vendita di farmaci, il livello massimo accettabile d'ipertensione è stato abbassato, … si vendono questi medicinali a persone in buona salute, a scopo preventivo si dice. Oggi la cura è raccomandata  anche a quelli che hanno una pre-ipertensione, cioè che hanno una pressione non ancora alta.… Non si dice agli anziani  che la pressione si abbassa con il movimento, eliminando il fumo e cambiando alimentazione e stili di vita.

.… Nel 1999 l'associazione internazionale dei consumatori, Health Action International, e 800 medici scrissero al WHO, Organizzazione mondiale della sanità, denunciando che i livelli ottimali di pressione raccomandati dal WHO erano troppo bassi perché basati su suggerimenti delle case  farmaceutiche www.uib.no/isf/letter/

R. Moynihan – A. Cassels

“Quel valore di pressione arteriosa in corrispondenza del quale diagnosi e terapia fanno più bene che male”

(E. J. Rose – 1971)

Definizione di Ipertensione Arteriosa

Pressione Arteriosa (mm Hg)

Altri fattori di rischio e storia clinica

Normale

PAS 120-129 o PAD 80-84

Normale alta

PAS 130-139 o PAD 85-89

Grado 1 (ipertensione lieve)

PAS 140-159 o PAD 90-99

Grado 2 (ipertensione

moderata) PAS 160-179

o PAD 100-109

Grado 3 (ipertensione

severa) PAS >=180

o PAD >=110

I ) nessun altro fattore di rischio

RISCHIO NELLA MEDIA

RISCHIO NELLA MEDIA

RISCHIO AGGIUNTO BASSO

RISCHIO AGGIUNTO MODERATO

RISCHIO AGGIUNTO ELEVATO

II ) 1-2 fattori di rischio

RISCHIO AGGIUNTO BASSO

RISCHIO AGGIUNTO BASSO

RISCHIO AGGIUNTO MODERATO

RISCHIO AGGIUNTO MODERATO

RISCHIO AGGIUNTO MOLTO

ELEVATO

III ) 3 o più fattori di rischio, sindrome metabolica, danno d’organo o diabete mellito

RISCHIO AGGIUNTO MODERATO

RISCHIO AGGIUNTO ELEVATO

RISCHIO AGGIUNTO ELEVATO

RISCHIO AGGIUNTO ELEVATO

RISCHIO AGGIUNTO MOLTO

ELEVATO

IV) malattie CV o renale conclamata

RISCHIO AGGIUNTO MOLTO ELEVATO

RISCHIO AGGIUNTO MOLTO ELEVATO

RISCHIO AGGIUNTO MOLTO ELEVATO

RISCHIO AGGIUNTO MOLTO ELEVATO

RISCHIO AGGIUNTO MOLTO

ELEVATO

Linee Guida ESH-ESC, 2007

- rischio basso: <15% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori- rischio medio: tra 15 e 20% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori- rischio elevato: tra 21 e 30% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori- rischio molto elevato: >30% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori

Stratificazione del Rischio a Scopo Prognostico

Come il MMG può migliorare aderenza e continuità terapeutica ?

• compliance• costo delle cure• scarsa informazione

Cause legate al paziente

• linee guida inapplicate• scarsa aggressività terapeutica• mancanza di tempo• problemi organizzativi• rapporto con lo specialista

Cause legate al medico

Ostacoli alla compliance

Lunga durata del

trattamento

Informazioni insufficienti

Costo del trattamento

Effetti collaterali

Necessità di controllo regolare

Assenza di beneficio

immediato

Assenza di sintomi

clinici

Informazione del paziente

Sottovalutazione della malattia

Distribuzione di materiale informativo

Mancata conoscenza dei valori

target di PA

Counseling permanente

Autogestione inappropriata

Automisurazione PA

• Medico di famiglia 29.6 %

• Televisione 16.4

• Stampa 13.1

• Familiari 10.6

• Medico spec. 9.4

• Altro 8.0

• Conoscenti 6.8

• Farmacista 6.0

FONTI DI INFORMAZIONE SULLA SALUTE

MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI

La riduzione dell’apporto di sale (da 10 a 5 g al giorno -> di 5-10 mm di Hg specialmente negli anziani e in chi parte da livelli pressori maggiori (grado A)

Riduzione del peso corporeo (5-10 kg -> 8-10 mmHg)

Limitazione dell’apporto di alcool

Aumento del consumo di frutta e verdure, soprattutto se associato alla riduzione dei grassi saturi (4 porzioni di frutta al dì -> 3-6 mmHG)

Attività fisica regolare (30 minuti x 4 volte a settimana -> 4-8 mmHG)

British Hypertension Society: Giudeline for management of hypertension, 2000

educazione pz

obiettivi pressori

politerapia

scelta del farmaco

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Dati HEALT SEARCH 2004

Punti critici per il MMG nel management dell’ipertensione

Okonofua E, Simpson N, Jesri A, Rehman S, Durkalski V, Egan B “Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 Blood Pressure Control Goals”

Hypertension 2006; 4:.345-351

• compromesso di non intervento

• inerzia terapeutica

la rinuncia ad incrementare o variare il regime terapeutico quando gli obiettivi del trattamento non sono raggiunti

• età più avanzata dei pazienti e dei medici curanti• presenza di diabete • ipercolesterolemia• insufficienza cardiaca• coronaropatia

difficoltà per i medici di medicina generale

di gestire simultaneamente

politerapie complesse

Dati HEALT SEARCH 2004

Difficoltà per la politerapia

Dati HEALT SEARCH 2004

Numero di antiipertensivi utilizzati

Motivi di fallimento della terapia

Dati HEALT SEARCH 2004

Rapporti con lo specialista

• mancata interazione nell’applicazione delle linee guida• mancata fornitura informazioni essenziali

per valutazione del danno d’organo

• utilizzazione protocolli non omogenei

SHARED CARE

Barriere nell’applicazione delle linee guida

Studio europeo REACT SURVEY

Barriere logistiche

•Mancanza di personale dedicato

•Mancanza di tempo

• Insufficienti reminders nel software professionale

CARTELLA CLINICA INFORMATICA NEL MANAGEMENT DEL PAZIENTE IPERTESO

“…la continuità delle cure espressa dal numero di visite

effettuate, non è risultata associata ad un miglior

controllo della pressione arteriosa…”

Insker M, Montgomery A, Donnan P, MacDonald T, Sullivan F, Fahey T “Organisational factors in relation to control of blood pressure: an

observational study” British Journal of General Practice 2005 Dec:931-937

AMBULATORIO DEDICATO

• Miglioramento della sensibilità diagnostica per il problema con individuazione di pazienti che

precedentemente erano ignorati

• Prevenzione efficace delle complicanze

• Utilizzazione più appropriata delle risorse diagnostiche specialistiche (SHARED-CARE)

• Riduzione dei ricoveri e degli accessi impropri alle prestazioni diagnostiche specialistiche con riduzione dei

costi di gestione

• Miglioramento compliance

puzzle

USUAL CARE:

l’accesso in

ambulatorio avviene con tempi e modalità casuali o definiti dal paziente

INTENSIVE CARE:

l’accesso e la tempistica di accertamenti e terapie seguono un protocollo predeterminato secondo le linee guida correnti