Salvagnini-Cariolato - parte 2

Gestione del paziente con Encefalopatia Epatica

E. Cariolato, M. Salvagnini, I. Storti

U.O.C. GastroenterologiaOsp. San Bortolo ULSS 6 Vicenza

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICACaso clinico

● ● Il Signor Carlo, 58 anni, viene ricoverato per la Il Signor Carlo, 58 anni, viene ricoverato per la prima volta (giugno del 2004) per il primo episodio prima volta (giugno del 2004) per il primo episodio di encefalopatia epatica: presenta stato di encefalopatia epatica: presenta stato confusionale (NH4 204), astenia, rallentamento confusionale (NH4 204), astenia, rallentamento psico-motorio e apatia. (TAC cerebrale negativa). psico-motorio e apatia. (TAC cerebrale negativa). Riferito abuso alcolico da anni (astinente da tre Riferito abuso alcolico da anni (astinente da tre mesi).mesi).

● ● Dimesso dopo 7 giorni con diagnosi di: EE in cirrosi Dimesso dopo 7 giorni con diagnosi di: EE in cirrosi epatica alcolica (Child B-9), pancreatite cronica epatica alcolica (Child B-9), pancreatite cronica calcifica, diabete ID complicato ed ipertensione calcifica, diabete ID complicato ed ipertensione arteriosa. Prescritta terapia, astensione assoluta e arteriosa. Prescritta terapia, astensione assoluta e permanente da bevande alcoliche, controlli permanente da bevande alcoliche, controlli glicemici, del peso e dell'alvo.glicemici, del peso e dell'alvo.

●● Durante il ricovero viene trattato con Lattulosio per Durante il ricovero viene trattato con Lattulosio per os e per clisma con una rapida risoluzione dello os e per clisma con una rapida risoluzione dello stato confusionalestato confusionale

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICACaso clinicoCaso clinico

▪ ▪ Nuovo ricovero dopo 15 giorni per recidiva di EE: ancora Nuovo ricovero dopo 15 giorni per recidiva di EE: ancora Lattulosio per os e per clisma con rapida risoluzione. Viene Lattulosio per os e per clisma con rapida risoluzione. Viene dimesso dopo 5 giorni con prescrizione di: lattitolo sc., dimesso dopo 5 giorni con prescrizione di: lattitolo sc., paromomicina sc. (a cicli mensili), rabeprazolo, domperidone, paromomicina sc. (a cicli mensili), rabeprazolo, domperidone, insulina (R e I), doxazosin 2 mg. Viene indicato inoltre insulina (R e I), doxazosin 2 mg. Viene indicato inoltre astensione da bevande alcoliche, restrizione idrica e salina con astensione da bevande alcoliche, restrizione idrica e salina con controllo del peso, autocontrollo glicemico; consigliate visite controllo del peso, autocontrollo glicemico; consigliate visite g.e., controlli funzionalità epatica, alfa-FP ed ecografia addome g.e., controlli funzionalità epatica, alfa-FP ed ecografia addome periodici.periodici.

▪ ▪ SSi i ripresenta poi dopo sei anni, il 25 maggio 2010 conripresenta poi dopo sei anni, il 25 maggio 2010 con uno stato soporoso e notevole rallentamento psicomotorio. uno stato soporoso e notevole rallentamento psicomotorio. Dall'anamnesi non ha avuto ricoveri, ha seguito regolarmente Dall'anamnesi non ha avuto ricoveri, ha seguito regolarmente

il follow-up diabetologico e epatologico consigliato, più EGDS, il follow-up diabetologico e epatologico consigliato, più EGDS, EMG; una TAC, eseguita nel 2006, evidenzia la ricanalizzazione EMG; una TAC, eseguita nel 2006, evidenzia la ricanalizzazione della vena ombelicale; ha assunto la terapia prescritta: tutto della vena ombelicale; ha assunto la terapia prescritta: tutto ciò gli ha garantito un discreto benessere. Tuttora astinente da ciò gli ha garantito un discreto benessere. Tuttora astinente da bevande alcoliche.bevande alcoliche.


Durante la degenza gli vengono garantiti: igiene e Durante la degenza gli vengono garantiti: igiene e comfort, adeguata mobilizzazione prima a letto poi comfort, adeguata mobilizzazione prima a letto poi in poltrona, assistenza nell'alimentazione e in poltrona, assistenza nell'alimentazione e nell'eliminazione e, successivamente, nella nell'eliminazione e, successivamente, nella deambulazione; per la sicurezza è stata inoltre deambulazione; per la sicurezza è stata inoltre predisposta la presenza di un familiare nei primi predisposta la presenza di un familiare nei primi giorni.giorni.

Gli esami ematochimici evidenziano un Gli esami ematochimici evidenziano un peggioramento della funzionalità epatica: Albumina peggioramento della funzionalità epatica: Albumina 2.2 gr/dl, INR 1.5, Creatinina 1.28 mg/dl. 2.2 gr/dl, INR 1.5, Creatinina 1.28 mg/dl.

Vengono prescritti Lattulosio per os e Rifaximina; Vengono prescritti Lattulosio per os e Rifaximina; (alvo a domicilio riferito regolare con assunzione di (alvo a domicilio riferito regolare con assunzione di Lattulosio per os).Lattulosio per os).


Durante i primi giorni del ricovero si presenta a Durante i primi giorni del ricovero si presenta a tratti confuso, con eloquio disorganizzato, ma tratti confuso, con eloquio disorganizzato, ma sempre tranquillo e collaborante, sebbene sempre tranquillo e collaborante, sebbene necessiti di aiuto nelle ADL e negli spostamenti. necessiti di aiuto nelle ADL e negli spostamenti.

Dal giorno 29 ha avuto anche un aumento di Dal giorno 29 ha avuto anche un aumento di peso per cui sono stati prescritti Albumina e peso per cui sono stati prescritti Albumina e diuretici e corretta la glicemia che risultava diuretici e corretta la glicemia che risultava scompensata. scompensata.

Il pomeriggio del 30 maggio presenta una puntata Il pomeriggio del 30 maggio presenta una puntata febbrile a 38.5°: eseguite emocolture (negative) e febbrile a 38.5°: eseguite emocolture (negative) e una paracentesi esplorativa con conta neutrofili una paracentesi esplorativa con conta neutrofili risultati essere 750/ml: iniziata quindi terapia con risultati essere 750/ml: iniziata quindi terapia con Ceftriaxone.Ceftriaxone.


Durante la notte del 1 giugno il paziente Durante la notte del 1 giugno il paziente diventa molto confuso, disorientato e diventa molto confuso, disorientato e agitato, tenta più volte di alzarsi per andare agitato, tenta più volte di alzarsi per andare in bagno da solo e tenta di salire sul letto del in bagno da solo e tenta di salire sul letto del compagno di stanza. compagno di stanza.

Avvisato il M. d. G. che prescrive il Avvisato il M. d. G. che prescrive il posizionamento delle spondine di posizionamento delle spondine di contenimento, ed eventuale clistere contenimento, ed eventuale clistere evacuativo, ma il paziente scarica poco dopo evacuativo, ma il paziente scarica poco dopo spontaneamente. spontaneamente.


Il 2 giugno vengono eseguiti clisteri con Il 2 giugno vengono eseguiti clisteri con Lattulosio sia al mattino che alla sera, Lattulosio sia al mattino che alla sera, (ammoniemia 125) e somministrato AA a (ammoniemia 125) e somministrato AA a atena ramificata 500 ml. atena ramificata 500 ml.

Progressivamente le condizioni cliniche e Progressivamente le condizioni cliniche e neuro-psichiche migliorano consentendo la neuro-psichiche migliorano consentendo la dimissione il giorno 9/06 con diagnosi di: dimissione il giorno 9/06 con diagnosi di: EE cronica con cirrosi epatica alcolica con EE cronica con cirrosi epatica alcolica con ipertensione portale e ricanalizzazione ipertensione portale e ricanalizzazione della vena ombelicale con shunt porto-della vena ombelicale con shunt porto-sistemici (…). (Barthel 50-70- 90).sistemici (…). (Barthel 50-70- 90).

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICASTATO CONFUSIONALE O DELIRIUMSTATO CONFUSIONALE O DELIRIUM

▪ ▪ Stato clinico caratterizzato da alterazioni oscillanti di: Stato clinico caratterizzato da alterazioni oscillanti di: -funzioni cognitive, -attenzione, -concentrazione, -funzioni cognitive, -attenzione, -concentrazione,

-umore, -vigilanza, -coscienza di sé. -umore, -vigilanza, -coscienza di sé. ▪ ▪ Insorge acutamente, sia in assenza di una Insorge acutamente, sia in assenza di una

compromissione intellettiva precedente, sia come compromissione intellettiva precedente, sia come sovrapposizione di una compromissione cronica. sovrapposizione di una compromissione cronica.

▪ ▪ Con delirium ci si riferisce prevalentemente a pazienti che Con delirium ci si riferisce prevalentemente a pazienti che presentano iperattività ed uno stato conclamato di presentano iperattività ed uno stato conclamato di confusione mentale: ciò può derivare da abuso di alcol e/o confusione mentale: ciò può derivare da abuso di alcol e/o farmaci, oppure da astinenza da droga o alcol, o a farmaci, oppure da astinenza da droga o alcol, o a condizioni cliniche particolari.condizioni cliniche particolari.

▪ ▪ Rappresenta sempre una situazione stressante per il Rappresenta sempre una situazione stressante per il paziente e per i care-giver: i sentimenti più frequenti sono paziente e per i care-giver: i sentimenti più frequenti sono collera, rabbia, impazienza, paura, angoscia, frustrazione, collera, rabbia, impazienza, paura, angoscia, frustrazione, sensi di colpa...sensi di colpa...

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICASTATO CONFUSIONALE:STATO CONFUSIONALE:

Garantire la sicurezza del pazienteGarantire la sicurezza del paziente

È necessario evitare che la persona possa È necessario evitare che la persona possa procurarsi delle lesioni causate da cadute o procurarsi delle lesioni causate da cadute o da rimozione autonoma di presidi sanitari: da rimozione autonoma di presidi sanitari: accessi venosi, cateteri vescicali o accessi venosi, cateteri vescicali o drenaggi.drenaggi.

Può essere utile: chiedere la presenza di un Può essere utile: chiedere la presenza di un familiare, garantire illuminazione familiare, garantire illuminazione sufficiente, modificare l’ambiente, es. sufficiente, modificare l’ambiente, es. riducendo l’altezza del letto, spostarlo riducendo l’altezza del letto, spostarlo contro una parete, rimuovendo oggetti, contro una parete, rimuovendo oggetti, sgabelli, tappeti, etc.sgabelli, tappeti, etc.


Garantire la sicurezza del Garantire la sicurezza del pazientepaziente

L’uso di mezzi di contenzione, aumenta la L’uso di mezzi di contenzione, aumenta la probabilità di caduta, di lesioni e il grado di probabilità di caduta, di lesioni e il grado di agitazione e aggressività: necessaria quindi una agitazione e aggressività: necessaria quindi una attenta valutazione dell’equipe assistenziale, attenta valutazione dell’equipe assistenziale, caso per caso, e caso per caso, e deve essere prescritto dal deve essere prescritto dal medicomedico (CEHSEU,2006) e registrato sulla (CEHSEU,2006) e registrato sulla documentazione clinica.documentazione clinica.

Il Codice Deontologico dell'Infermiere, Art. 30, Il Codice Deontologico dell'Infermiere, Art. 30, afferma che:”afferma che:”

““L'Infermiere si adopera affinché il ricorso alla L'Infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica e da documentate da prescrizione medica e da documentate valutazioni assistenziali”.valutazioni assistenziali”.


Garantire la sicurezza del Garantire la sicurezza del pazientepaziente

La ‘contenzione farmacologica’ va usata La ‘contenzione farmacologica’ va usata quando l’eccessiva agitazione può causare quando l’eccessiva agitazione può causare uno sforzo esagerato per l’apparato uno sforzo esagerato per l’apparato cardio-respiratorio, o quando il paziente cardio-respiratorio, o quando il paziente risulti essere pericoloso per sé e/o per gli risulti essere pericoloso per sé e/o per gli altri. altri.

Il farmaco di prima scelta in questi casi Il farmaco di prima scelta in questi casi risulta essere l'Aloperidolo: per rapidità di risulta essere l'Aloperidolo: per rapidità di azione, basso rischio di sedazione e di azione, basso rischio di sedazione e di ipotensione.ipotensione.

LE CADUTE LE CADUTE Secondo una definizione dell’OMS la caduta consiste:Secondo una definizione dell’OMS la caduta consiste:spostamento o scivolamento involontario e spostamento o scivolamento involontario e

incontrollatoincontrollatodel corpo da posizione sdraiata – seduta – eretta del corpo da posizione sdraiata – seduta – eretta

versoverso un livello inferiore.un livello inferiore.

Tipi di caduteTipi di cadute Cadute prevedibili: Cadute prevedibili: cadute che accadono in pazienti che sono ad alto rischio di cadute che accadono in pazienti che sono ad alto rischio di

caduta caduta Cadute non prevedibili: Cadute non prevedibili: cadute che non possono essere previste a priori prima della cadute che non possono essere previste a priori prima della

loro comparsaloro comparsaCadute accidentali: Cadute accidentali: La caduta può essere attribuita a fattori ambientali o a fatalitàLa caduta può essere attribuita a fattori ambientali o a fatalità

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA CaduteCadute

CaduteCadutePrevenzione delle cadute:Prevenzione delle cadute:

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA

♦ ♦ Individuare i soggetti a rischioIndividuare i soggetti a rischio♦ ♦ Raccogliere informazioni dettagliate sui rischiRaccogliere informazioni dettagliate sui rischi♦ ♦ Informazioni su precedenti caduteInformazioni su precedenti cadute

La valutazione o rivalutazione del rischio deve La valutazione o rivalutazione del rischio deve essere fatta:essere fatta:

♦♦ Durante il primo ricovero e/o successiviDurante il primo ricovero e/o successivi♦ ♦ Aggiunta di un nuovo fattore di rischioAggiunta di un nuovo fattore di rischio♦ ♦ Se avviene un cambiamento delle condizioniSe avviene un cambiamento delle condizioni dell’assistitodell’assistito

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICACaduteCadute

Rilevazione del rischio cadutaRilevazione del rischio caduta

● ● Valutazione sistematica relativa ai fattori di Valutazione sistematica relativa ai fattori di rischio individuali e ambientalirischio individuali e ambientali

● ● Scale e test per il rilevamento del rischio di Scale e test per il rilevamento del rischio di caduta caduta (scala Stratify -GB, 1997-, scala di Conley -1999-, (scala Stratify -GB, 1997-, scala di Conley -1999-, test di Tinetti -1987-)test di Tinetti -1987-): l'utilità è limitata per la scarsa : l'utilità è limitata per la scarsa specificità e la tendenza a sovrastimare il rischio di specificità e la tendenza a sovrastimare il rischio di caduta.caduta.

Fattori di rischio legati al soggettoFattori di rischio legati al soggetto● ● Età avanzata Età avanzata (ogni anno circa un terzo dei paz. > 65 anni riporta un episodio (ogni anno circa un terzo dei paz. > 65 anni riporta un episodio

di caduta)di caduta)● ● Insicurezza nell’andaturaInsicurezza nell’andatura● ● Anamnesi di pregresse caduteAnamnesi di pregresse cadute● ● Debolezza degli arti inferioriDebolezza degli arti inferiori● ● Necessità di ricorrere a un aiuto per andare in bagno, Necessità di ricorrere a un aiuto per andare in bagno,

minzioniminzioni frequenti, incontinenzafrequenti, incontinenza● ● Stati di irrequietezza, confusione o ridotta capacità di giudizioStati di irrequietezza, confusione o ridotta capacità di giudizio● ● Prescrizione di farmaci che aumentano il rischio di caduta, inPrescrizione di farmaci che aumentano il rischio di caduta, in modo particolare i sedativimodo particolare i sedativi● ● Carenza alimentare o disidratazioneCarenza alimentare o disidratazione● ● Patologie con insorgenza acutaPatologie con insorgenza acuta● ● Deficit cognitiviDeficit cognitivi


Fattori di rischio legati all’ambienteFattori di rischio legati all’ambiente

● ● Trasferimento in un contesto sconosciutoTrasferimento in un contesto sconosciuto

● ● Pericoli ambientali: Pericoli ambientali: es. pavimento sconnesso o es. pavimento sconnesso o bagnato, scarsa illuminazione, presenza di tappeti non fissati bagnato, scarsa illuminazione, presenza di tappeti non fissati al pavimento...al pavimento...

● ● Scorretto utilizzo dei presidi per la Scorretto utilizzo dei presidi per la deambulazione deambulazione



Viene nuovamente ricoverato il 13 di giugno per Viene nuovamente ricoverato il 13 di giugno per recidiva di EE. All’ingresso si presenta confuso, recidiva di EE. All’ingresso si presenta confuso, disorganizzato, assopito. A casa scarica disorganizzato, assopito. A casa scarica regolarmente 1-2 volte al giorno. Eseguito regolarmente 1-2 volte al giorno. Eseguito clistere con Lattulosio, con esito positivo e clistere con Lattulosio, con esito positivo e somministrato AA a catena ramificata.somministrato AA a catena ramificata.

Durante tutta la degenza alterna fasi in Durante tutta la degenza alterna fasi in cui è più o meno assopito e confuso a fasi in cui cui è più o meno assopito e confuso a fasi in cui

è più lucido e orientato, nonostante l’alvo si è più lucido e orientato, nonostante l’alvo si mantenga regolare utilizzando i consueti lassativi mantenga regolare utilizzando i consueti lassativi e clisteri.e clisteri.

Viene dimesso il 30 giugno con la prescrizione di Viene dimesso il 30 giugno con la prescrizione di paromomicina e macrogol 1 bs in 1 l.di acqua, paromomicina e macrogol 1 bs in 1 l.di acqua, oltre al lattulosio per os e/o per clisma.oltre al lattulosio per os e/o per clisma.

(Barthel 0-30-40)(Barthel 0-30-40)

Clisteri con lattulosioClisteri con lattulosio

AISFAISF: Lattulosio e Lattitolo sono trattamenti : Lattulosio e Lattitolo sono trattamenti didi

pari efficacia e il loro uso è largamentepari efficacia e il loro uso è largamente consolidato e possono essere consolidato e possono essere

considerati di considerati di prima scelta nell'encefalopatia epatica prima scelta nell'encefalopatia epatica occasionale, ricorrente e cronicaoccasionale, ricorrente e cronica

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICAClisteri evacuativiClisteri evacuativi

Clisteri con lattulosioClisteri con lattulosio La letteratura consiglia: La letteratura consiglia: ● ● uso di una sonda morbida e lubrificata uso di una sonda morbida e lubrificata

inserita nell'ano per 7-15 cm , con inserita nell'ano per 7-15 cm , con movimenti rotatori in direzione movimenti rotatori in direzione dell'ombelicodell'ombelico

● ● una soluzione di 1 litro contenente 300 ml una soluzione di 1 litro contenente 300 ml di lattulosio e 700 di acquadi lattulosio e 700 di acqua


La nostra esperienzaLa nostra esperienza● ● Clisteri di 1 litro sono scarsamente Clisteri di 1 litro sono scarsamente

tollerati nei pazienti encefalopaticitollerati nei pazienti encefalopatici

● ● Clisteri di 500 ml sono di più facile Clisteri di 500 ml sono di più facile somministrazione, meglio tollerati, somministrazione, meglio tollerati, sufficienti ad ottenere un buon risultatosufficienti ad ottenere un buon risultato

●●La percentuale di lattulosio nel clistere è il La percentuale di lattulosio nel clistere è il 30% (150 ml di lattulosio)30% (150 ml di lattulosio)


Problematiche comuni inerenti Problematiche comuni inerenti al controllo dell'alvo a domicilio al controllo dell'alvo a domicilio

● ● Scarsa tolleranza al lattulosio assunto per os Scarsa tolleranza al lattulosio assunto per os (meteorismo, dolori addominali)(meteorismo, dolori addominali)

● ● Clisteri eseguiti a domicilio da soli 250 ml di Clisteri eseguiti a domicilio da soli 250 ml di soluzione con lattulosio al 50% (per facilità di soluzione con lattulosio al 50% (per facilità di preparazione ed esecuzione e migliore tolleranza)preparazione ed esecuzione e migliore tolleranza)

Il dosaggio di lattulosio endorettale, e Il dosaggio di lattulosio endorettale, e probabilmente anche quello per os, che il probabilmente anche quello per os, che il paziente assumeva a domicilio era inferiore a paziente assumeva a domicilio era inferiore a quello consigliatoquello consigliato


Modello per le decisioni cliniche basate sulle Modello per le decisioni cliniche basate sulle evidenze:evidenze:

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA

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