Gestione del paziente con Encefalopatia Epatica

E. Cariolato, M. Salvagnini, I. Storti

U.O.C. GastroenterologiaOsp. San Bortolo ULSS 6 Vicenza

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA

DefinizioneDefinizione

Per encefalopatia epatica si intendono Per encefalopatia epatica si intendono le alterazioni neuropsichiche le alterazioni neuropsichiche conseguenti all'insufficienza epatica conseguenti all'insufficienza epatica acuta e cronica, allo shunt porto-acuta e cronica, allo shunt porto-sistemico o ad entrambi. E' preferibile sistemico o ad entrambi. E' preferibile evitare il termine encefalopatia porto-evitare il termine encefalopatia porto-sistemicasistemica

Linea Guida AISF 2008Linea Guida AISF 2008

ClassificazioneClassificazioneLinea Guida AISF 2008Linea Guida AISF 2008

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA

EE IN CIRROSI EE IN CIRROSI PrevalenzaPrevalenza

La prevalenza dell’encefalopatia epatica nella cirrosi La prevalenza dell’encefalopatia epatica nella cirrosi dipende: dall’entità dell’insufficienza epatica e/o dipende: dall’entità dell’insufficienza epatica e/o dello shunt e dalla presenza di fattori scatenanti.dello shunt e dalla presenza di fattori scatenanti.

Si può stimare che sia presente in non meno del Si può stimare che sia presente in non meno del 20% dei cirrotici ospedalizzati.20% dei cirrotici ospedalizzati.

IncidenzaIncidenza

L’incidenza cumulativa d’encefalopatia epatica in L’incidenza cumulativa d’encefalopatia epatica in cirrosi di nuova diagnosi o in fase di compenso si cirrosi di nuova diagnosi o in fase di compenso si attesta intorno al 10-35% a 5 anni.attesta intorno al 10-35% a 5 anni.

L’incidenza giunge fino al 50% dopo posizionamento L’incidenza giunge fino al 50% dopo posizionamento di TIPS. di TIPS.

Valore prognosticoValore prognosticoL’encefalopatia conclamata è un importante L’encefalopatia conclamata è un importante

fattore predittivo di mortalità nel cirrotico: a fattore predittivo di mortalità nel cirrotico: a tre anni da un episodio di encefalopatia la tre anni da un episodio di encefalopatia la sopravvivenza si può stimare del 20-40%. sopravvivenza si può stimare del 20-40%. (Livello di (Livello di evidenza III)evidenza III)

L’encefalopatia minima rilevata con EEG è un L’encefalopatia minima rilevata con EEG è un fattore predittivo di mortalità nei soggetti fattore predittivo di mortalità nei soggetti con cirrosi in classe B o C di Child; il valore con cirrosi in classe B o C di Child; il valore prognostico dell’encefalopatia minima prognostico dell’encefalopatia minima rilevata con tecniche psicometriche è rilevata con tecniche psicometriche è controverso. controverso. (Livello di evidenza III)(Livello di evidenza III)

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA

PatogenesiPatogenesi

Mancata rimozione di sostanze Mancata rimozione di sostanze neurotossiche per insufficienza neurotossiche per insufficienza epatocellulareepatocellulare

Apertura di shunt porto sistemici a Apertura di shunt porto sistemici a causa dell’ipertensione portalecausa dell’ipertensione portale

Aumentata permeabilità intestinale Aumentata permeabilità intestinale e variazione dei macrobiota e variazione dei macrobiota intestinaliintestinali

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA

Ammoniemia e EEAmmoniemia e EE

L’ammonio gioca un L’ammonio gioca un ruolo importanteruolo importante nella nella patogenesi dell’encefalopatia epatica, patogenesi dell’encefalopatia epatica, probabilmente probabilmente in associazione con altri in associazione con altri fattori quali mercaptani, fenoli, ossindolo o fattori quali mercaptani, fenoli, ossindolo o altri derivati del triptofanoaltri derivati del triptofano.. Il ruolo da essi Il ruolo da essi svolto, unitamente a variazioni della svolto, unitamente a variazioni della permeabilità della barriera ematoencefalica permeabilità della barriera ematoencefalica all’ammonio e alla complessità dei suoi all’ammonio e alla complessità dei suoi meccanismi d’azione, possono spiegare la meccanismi d’azione, possono spiegare la mancanza di una correlazione stretta fra mancanza di una correlazione stretta fra ammoniemia e gravità dell’encefalopatia.ammoniemia e gravità dell’encefalopatia.

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA

West Haven scaleWest Haven scale

ENCEFALOPATIA EPATICA: STADIENCEFALOPATIA EPATICA: STADI

Encefalopatia minima Encefalopatia minima Tests psicometrici: NCTTests psicometrici: NCT

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA

Tests utilizzatiTests utilizzati● ● NCT (Number Connection Test) o Reitan NCT (Number Connection Test) o Reitan

Test o Trailmaking test (tempi e Test o Trailmaking test (tempi e completezza)completezza)

● ● Sottrazione del 7 (sette operazioni)Sottrazione del 7 (sette operazioni)

● ● Stella a cinque punte (score calcolato su Stella a cinque punte (score calcolato su numero di errori: punte, angoli, simmetricità numero di errori: punte, angoli, simmetricità braccia)braccia)

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA

HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 4, 2012 BAJAJ ET AL.HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 4, 2012 BAJAJ ET AL.

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA

EE Minima e incidenti EE Minima e incidenti stradalistradali

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA

Gestione dei fattori precipitantiGestione dei fattori precipitanti

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA

Scopi del trattamentoScopi del trattamento

1. provvedere al trattamento di 1. provvedere al trattamento di supportosupporto

2. rimuovere i fattori precipitanti2. rimuovere i fattori precipitanti

3. ridurre il carico azotato intestinale3. ridurre il carico azotato intestinale

4. stabilire la necessità di una terapia 4. stabilire la necessità di una terapia a a

lungo termine. lungo termine.

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Opzioni terapeuticheOpzioni terapeutiche