Salvagnini-Cariolato - parte 4

Gestione del paziente con Encefalopatia Epatica

E. Cariolato, M. Salvagnini, I. Storti

U.O.C. GastroenterologiaOsp. San Bortolo ULSS 6 Vicenza

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICACaso clinicoCaso clinico

Seguono altri tre ricoveri a distanza di circa 20-Seguono altri tre ricoveri a distanza di circa 20-40 giorni per sintomatologia analoga: stato 40 giorni per sintomatologia analoga: stato confusionale, e disorientamento S/T, torpore confusionale, e disorientamento S/T, torpore psichico (risvegliabile) o agitazione psico-psichico (risvegliabile) o agitazione psico-motoria di varia intensità; la terapia prescritta è motoria di varia intensità; la terapia prescritta è simile alle precedenti. simile alle precedenti.

La funzionalità epatica è in lento ma progressivo La funzionalità epatica è in lento ma progressivo peggioramento per cui viene inviato per peggioramento per cui viene inviato per valutazione presso il Centro Trapianti di Padova valutazione presso il Centro Trapianti di Padova il 10.06.2010; ultima visita il 6.12.11 con MELD il 10.06.2010; ultima visita il 6.12.11 con MELD 13, Child B 9.13, Child B 9.


In questi ultimi mesi la buona In questi ultimi mesi la buona compliancecompliance del paziente dimostrata in tutto il tempo del paziente dimostrata in tutto il tempo della malattia è parecchio diminuita; alla della malattia è parecchio diminuita; alla domanda del perché, il paziente si dichiara domanda del perché, il paziente si dichiara stanco, deluso e sfiduciato per la sua stanco, deluso e sfiduciato per la sua situazione clinica ancora instabile, i situazione clinica ancora instabile, i frequenti e ravvicinati ricoveri, non vede frequenti e ravvicinati ricoveri, non vede miglioramenti nonostante tutti i controlli, miglioramenti nonostante tutti i controlli, le cure e gli accorgimenti dietetici che gli le cure e gli accorgimenti dietetici che gli costano sempre più fatica. costano sempre più fatica.

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICAAderenzaAderenza

Come favorire l'aderenza alla terapia farmacologica e alle indicazioni medico-infermieristiche?

• Aderenza: Aderenza: livello di assunzione di farmaci da parte del paziente e di rispetto delle indicazioni fornite.

• Compliance: Compliance: più comunemente associato ad un concetto paternalistico in cui la persona è passiva nell'assunzione di ciò che il medico prescrive e non vi è alleanza terapeutica. Compliance è stato di recente sostituito con il concetto di

• Concordance:Concordance: inteso come accordo raggiunto tra paziente e operatore sanitario che rispetti credenze e desideri della persona nel definire se e come assumere i farmaci =

processo decisionale condiviso

Da preferire il termine AderenzaAderenza perché ingloba sia dimensioni della compliance che della concordance.

(Lehane et al. 2009)


La scarsa aderenza al regime terapeutico è molto La scarsa aderenza al regime terapeutico è molto diffusa: contribuisce ad un notevole peggioramento diffusa: contribuisce ad un notevole peggioramento della malattia, alla riacutizzazione di forme croniche, della malattia, alla riacutizzazione di forme croniche, oltre ad aumentare i costi dell'assistenza sanitaria. oltre ad aumentare i costi dell'assistenza sanitaria.

Cause più frequentemente associate alla scarsa Cause più frequentemente associate alla scarsa aderenza:aderenza:

problemi di natura psicologica o come reazione alla problemi di natura psicologica o come reazione alla malattiamalattia; ; negazione, mancato riconoscimento della necessità di iniziare e negazione, mancato riconoscimento della necessità di iniziare e continuare il trattamento;continuare il trattamento;

insufficienti informazioni, inadeguato follow-up o piano insufficienti informazioni, inadeguato follow-up o piano di dimissione;di dimissione;

scarsa fiducia del paziente nell'efficacia o beneficio del scarsa fiducia del paziente nell'efficacia o beneficio del trattamento;trattamento;

scarsa relazione, confronto e comunicazione tra scarsa relazione, confronto e comunicazione tra sanitari e paziente; sanitari e paziente;


Per migliorare l'aderenza alla terapia è indicata Per migliorare l'aderenza alla terapia è indicata la combinazione di interventi educativi la combinazione di interventi educativi diversi:diversi:

▪ ▪ fornire indicazioni chiare, precise e semplici;fornire indicazioni chiare, precise e semplici;

▪ ▪ informare il paziente sul suo stato clinico e informare il paziente sul suo stato clinico e sull'efficacia e utilità del trattamento;sull'efficacia e utilità del trattamento;

▪ ▪ far emergere il vissuto, le credenze, preoccupazioni far emergere il vissuto, le credenze, preoccupazioni e difficoltà e fornire rinforzi positivi; e difficoltà e fornire rinforzi positivi;

▪ ▪ fornire supervisione e assistenza personalizzate;fornire supervisione e assistenza personalizzate;

▪ ▪ coinvolgere i familiari, senza dimenticare la praticità coinvolgere i familiari, senza dimenticare la praticità della posologia e la comodità di accesso alle cure;della posologia e la comodità di accesso alle cure;


▪ ▪ semplificare il regime terapeutico quotidiano e semplificare il regime terapeutico quotidiano e personalizzarlo allo stile di vita della persona; personalizzarlo allo stile di vita della persona;

▪ ▪ adeguare orari, dosaggi e distribuzione della adeguare orari, dosaggi e distribuzione della terapia nell'arco della giornata; terapia nell'arco della giornata;

▪ ▪ rivedere nel tempo la tenuta degli schemi rivedere nel tempo la tenuta degli schemi terapeutici ed eventuali nuove necessità o bisogni terapeutici ed eventuali nuove necessità o bisogni correlati alla terapia; correlati alla terapia;

▪ ▪ facilitare la possibilità di contattare medici e facilitare la possibilità di contattare medici e infermieri migliorando la qualità della infermieri migliorando la qualità della comunicazione con i pazienti; comunicazione con i pazienti;

▪ ▪ suggerire strumenti e presidi per facilitare l'utilizzo suggerire strumenti e presidi per facilitare l'utilizzo dei farmaci.dei farmaci.

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Come contattarci L’Unità Operativa di Gastroenterologia dispone di: - Ambulatorio Divisionale con prenotazione attraverso il CUP (n° verde 800-403960) presentando impegnativa del medico curante; - Ambulatorio Integrato per controlli, monitoraggio e terapia a persone con andamento della malattia particolarmente complesso (sempre successivi ad una prima visita e decisi dallo specialista); - Degenza: n° 0444/753660

Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto AZIENDA ULSS N. 6 “VICENZA”

Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA COD. REGIONE 050 – COD. U.L.SS. 006 – COD.FISC. E P.IVA

02441500242

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DIPARTIMENTO AREA MEDICA 1 UNITA’ OPERATIVA DI GASTROENTEROLOGIA

DIRETTORE PROF. MARIO SALVAGNINI

FOGLIO INFORMATIVO

ENCEFALOPATIA EPATICA

Definizione e decorso della malattia L’encefalopatia epatica si manifesta nei soggetti con cirrosi epatica a causa del passaggio di sostante tossiche dall’intestino al sangue perché non più filtrate dal fegato malato. Queste sostanze arrivano al cervello e determinano alterazioni del comportamento e dello stato di coscienza. E’ di fondamentale importanza cercare di prevenire la loro formazione mediante una dieta adeguata e un buon funzionamento dell’intestino che è sede della formazione di queste sostanze agendo anche sulla flora batterica. Bisogna ricordare che un paziente che abbia manifestato un episodio di encefalopatia epatica tende ad avere ulteriori episodi e pertanto è molto importante seguire delle precise regole di prevenzione e poter riconoscere i primi segnali per mettere in atto tutte quelle manovre che possono bloccare lo sviluppo di una encefalopatia grave. Misure da adottare per la prevenzione dell’encefalopatia epatica

DIETA

Evitare carni rosse

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA

Preferire carni bianche (pollo, tacchino, coniglio) in moderata quantità e non più di 2 volte la settimana

Alternare con uova, pesce, formaggio, legumi .

MANTENERE UN BUON FUNZIONAMENTO

DELL’INTESTINO

Vanno usati sciroppi di lattulosio o lattitolo regolarmente.

Questi sono lassativi che permettono l’evacuazione di feci morbide e che favoriscono la crescita di batteri “buoni” nell’intestino, inibendo quella dei batteri responsabili della trasformazione dei residui alimentari in sostanze tossiche. La dose giornaliera di questi sciroppi deve essere aumentata progressivamente fino ad ottenere due evacuazioni al giorno di feci morbide.

USARE FARMACI DISINFETTANTI DELL’INTESTINO

Si usano Paramomicina o Rifaximina di solito una

settimana al mese, ma è necessario attenersi alle indicazioni fornite nella lettera di dimissione o dal medico curante.

ATTENZIONE ALL’ASSUNZIONE DI FARMACI

Vanno assolutamente evitati sonniferi e calmanti

Come riconoscere i primi sintomi di encefalopatia epatica?

ATTENZIONE A:

Stato di agitazione Tendenza a dormire troppo Sonnolenza diurna e agitazione notturna Rallentamento dei movimenti parola impastata

Come intervenire in questa situazione?

Verificare l’assunzione di farmaci sedativi Verificare il funzionamento dell’intestino ed eventualmente

aumentare il lattulosio Se la persona non scarica da più di 24 ore intervenire con

clisteri: usare acqua tiepida 150-300 cc o meglio acqua 150 cc + lattulosio 150 cc. Ripetere il clistere dopo 30-60 min se necessario fino ad ottenere un buon effetto lassativo. I clisteri possono essere ripetuti nei giorni successivi anche due volte al giorno fino al ripristino della buona funzionalità intestinale e il suo mantenimento con lo sciroppo di lattulosio.

Quando rivolgersi all’Ospedale? Se nonostante la messa in atto di tutte le misure il soggetto tende a dormire ed è difficilmente risvegliabile è opportuno rivolgersi al pronto soccorso, eventualmente dopo aver contattato il medico curante.

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICAEducazioneEducazione

● ● Il Il compito educativocompito educativo da parte del professionista da parte del professionista sanitario è di fondamentale importanza, soprattutto sanitario è di fondamentale importanza, soprattutto nelle patologie croniche e nelle pluripatologie, per nelle patologie croniche e nelle pluripatologie, per aiutare la persona a ritrovare l'equilibrio e la aiutare la persona a ritrovare l'equilibrio e la stabilità necessari a convivere con la sua malattia.stabilità necessari a convivere con la sua malattia.

● ● Studi ed esperienze forniscono evidenze sull'efficacia dell'educazione Studi ed esperienze forniscono evidenze sull'efficacia dell'educazione terapeutica per molte patologie croniche, es. diabete, BPCO... (Loring terapeutica per molte patologie croniche, es. diabete, BPCO... (Loring 2004; Marks, 2005 et al.):2004; Marks, 2005 et al.): riduzione nella quantità di farmaci usati, riduzione nella quantità di farmaci usati, della severità dei sintomi e del dolore, autocontrollo dei fattori di della severità dei sintomi e del dolore, autocontrollo dei fattori di rischio comportamentali (fumo, alimentazione scorretta, consumo di rischio comportamentali (fumo, alimentazione scorretta, consumo di alcol, sedentarietà ...), miglioramento della qualità di vita e aumento alcol, sedentarietà ...), miglioramento della qualità di vita e aumento della soddisfazione del paziente e della famiglia rispetto alla loro della soddisfazione del paziente e della famiglia rispetto alla loro capacità di autocura.capacità di autocura.

● ● Non solo fornire informazioni, istruzioni o addestramento: stile Non solo fornire informazioni, istruzioni o addestramento: stile sostanzialmente prescrittivo basato su una comunicazione sostanzialmente prescrittivo basato su una comunicazione unidirezionale che sottende un ruolo passivo del paziente. unidirezionale che sottende un ruolo passivo del paziente.


L'OMS parla di “educazione terapeutica” L'OMS parla di “educazione terapeutica” come di una attività finalizzata ad aiutare come di una attività finalizzata ad aiutare il paziente e la sua famiglia a capire la il paziente e la sua famiglia a capire la natura della malattia e dei trattamenti, a natura della malattia e dei trattamenti, a collaborare attivamente a tutto il percorso collaborare attivamente a tutto il percorso terapeutico e a prendersi cura del proprio terapeutico e a prendersi cura del proprio stato di salute per mantenere e migliorare stato di salute per mantenere e migliorare la propria qualità di vita (OMS, 2001). la propria qualità di vita (OMS, 2001).


Educazione

●● un processo intenzionale e consapevole che deve un processo intenzionale e consapevole che deve essere ricondotto all'interno di specifici programmi essere ricondotto all'interno di specifici programmi educativi; educativi;

● ● deve essere sostenuto da una metodologia deve essere sostenuto da una metodologia pedagogica rigorosa e responsabilizzante che si pedagogica rigorosa e responsabilizzante che si propone di propone di

● ● attivare la persona a raggiungere apprendimenti attivare la persona a raggiungere apprendimenti significativi che si traducono in nuovi modi di significativi che si traducono in nuovi modi di pensare e di agire; pensare e di agire;

● ● ssi avvale di stili e metodi didattici non direttivi, i avvale di stili e metodi didattici non direttivi, centrati sul destinatario, sui suoi bisogni, sulle sue centrati sul destinatario, sui suoi bisogni, sulle sue rappresentazioni di benessere e malattia (Zannini rappresentazioni di benessere e malattia (Zannini 2001). 2001).


Elementi per una comunicazione educativaElementi per una comunicazione educativa, , finalizzata ad ottenere una finalizzata ad ottenere una alleanza alleanza terapeuticaterapeutica::

linguaggio appropriato;linguaggio appropriato; contenuti e informazioni rigorose, mirate alla contenuti e informazioni rigorose, mirate alla

situazione specifica;situazione specifica; utilizzo di strategie educative;utilizzo di strategie educative; uso consapevole di specifiche tecniche di uso consapevole di specifiche tecniche di

comunicazione comuni alla relazione d'aiuto e comunicazione comuni alla relazione d'aiuto e tipiche del tipiche del counsellingcounselling: aiutare la persona ad : aiutare la persona ad utilizzare le sue risorse per cambiare in meglio i utilizzare le sue risorse per cambiare in meglio i suoi comportamenti finalizzati al mantenimento suoi comportamenti finalizzati al mantenimento della salute, in un setting adeguato, mediante un della salute, in un setting adeguato, mediante un ascolto attento e attivo mantenendo il contatto visivo ascolto attento e attivo mantenendo il contatto visivo con atteggiamento empatico, attenzione alla con atteggiamento empatico, attenzione alla comunicazione non verbale...comunicazione non verbale...


● ● Da evitare stili verbali e atteggiamenti che Da evitare stili verbali e atteggiamenti che ostacolano la relazione educativaostacolano la relazione educativa: abbondare di : abbondare di consigli, fare considerazioni moralistiche, parlare consigli, fare considerazioni moralistiche, parlare troppo rapidamente/lentamente, perdere troppo rapidamente/lentamente, perdere l'attenzione o la concentrazione, porsi ad una l'attenzione o la concentrazione, porsi ad una distanza inappropriata, adottare una posizione distanza inappropriata, adottare una posizione “chiusa”, espressioni del viso di noia, perplessità, “chiusa”, espressioni del viso di noia, perplessità, scoraggiamento.scoraggiamento.

● ● Alcuni errori da evitareAlcuni errori da evitare: esprimere giudizi, : esprimere giudizi, rassicurare ingiustificatamente, non accettare i rassicurare ingiustificatamente, non accettare i vissuti del paziente, etichettare, incoraggiare la vissuti del paziente, etichettare, incoraggiare la dipendenza, impaurire, non essere riservati.dipendenza, impaurire, non essere riservati.


E' opportuno programmare i momenti E' opportuno programmare i momenti informativi ed educativi già durante la informativi ed educativi già durante la degenza e con anticipo rispetto alla degenza e con anticipo rispetto alla dimissione dando così il tempo al paziente di dimissione dando così il tempo al paziente di riflettere su quanto detto, di verificare se ha riflettere su quanto detto, di verificare se ha compreso correttamente, di chiedere compreso correttamente, di chiedere chiarimenti e/o di porre domande, di chiarimenti e/o di porre domande, di acquisire maggiore abilità.acquisire maggiore abilità.


Il 13 ottobre 2010 viene trasferito da Pneumologia Il 13 ottobre 2010 viene trasferito da Pneumologia (ricoverato dall’ 11 per malore post-prandiale con (ricoverato dall’ 11 per malore post-prandiale con caduta a terra senza p.d.c. e sospetta Bpn ab-caduta a terra senza p.d.c. e sospetta Bpn ab-ingestis): paz. assopito ma risvegliabile. Tac ingestis): paz. assopito ma risvegliabile. Tac cerebrale (invariato), EEG: sofferenza encefalica cerebrale (invariato), EEG: sofferenza encefalica diffusa.diffusa.

Durante il ricovero presenta fasi alterne di maggiore Durante il ricovero presenta fasi alterne di maggiore

o minore assopimento e/o confusione anche se o minore assopimento e/o confusione anche se permane un generale rallentamento. permane un generale rallentamento.

Alla dimissione (28 ottobre) viene indicata anche Alla dimissione (28 ottobre) viene indicata anche riduzione delle carni rosse e integrazione di riduzione delle carni rosse e integrazione di Aminoacidi a catene ramificata per os, oltre alla Aminoacidi a catene ramificata per os, oltre alla consueta terapia.consueta terapia.

(Barthel 5-50-55). (Barthel 5-50-55).

Viene consigliato di essere seguito presso l’ Viene consigliato di essere seguito presso l’ Ambulatorio Integrato.Ambulatorio Integrato.

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICAAlimentazioneAlimentazione

L’encefalopatia epatica è il risultato di un accumulo di ammoniaca e altri metaboliti tossici nel sangue.

La fonte più importante di ammoniaca è la digestione delle proteine ematiche ed alimentari, da parte di enzimi propri dell’organismo o di origine batterica, all’interno del tratto gastrointestinale.

La produzione di ammoniaca aumenta in caso di sanguinamento gastrointestinale, con una con una dieta ricca di proteinedieta ricca di proteine, in caso di infezione batterica e di uremia.


Dieta in fase acuta ▪ Riduzione significativa dell’assunzione di Riduzione significativa dell’assunzione di

proteineproteine

▪ ▪ Correzione del bilancio idro-elettroliticoCorrezione del bilancio idro-elettrolitico

▪ ▪ Somministrazione di aminoacidi a catena Somministrazione di aminoacidi a catena

ramificata come fonte di azoto ben ramificata come fonte di azoto ben

tollerata e priva di effetti collateralitollerata e priva di effetti collaterali

(forza di raccomandazione B, livello di evidenza VI)


Dieta a domicilio▪ Il paziente verrà educato a mantenere una

dieta povera di proteine animali (preferire il pesce e le carni bianche), e ricca di calorie.

▪ L’aggiunta di proteine può essere fatta gradualmente

con incrementi di 10 g a giorni alterni.

▪ Per i pazienti che non tollerano un’assunzione

giornaliera di proteine superiore a 1 g/kg peso corporeo, può essere indicato di preferire le proteine vegetali o latteo-casearie e di arricchire la dieta con aminoacidi a catena ramificata per os.


Alcuni suggerimenti…▪ Migliorare l’appetibilità utilizzando erbe

aromatiche e spezie nella preparazione o cottura degli alimenti (rosmarino, basilico, succo limone...)

▪ Preferire le cotture meno prolungate (ai ferri, alla griglia, al forno, al vapore).

▪ Evitare le fritture.

▪ Astenersi in maniera assoluta dalle bevande alcoliche.

▪ Ridurre al minimo l’uso del sale (es: non usare il sale nella cottura della pasta).


▪ Usare olio extra vergine d’oliva, a crudo, Usare olio extra vergine d’oliva, a crudo, ricco di acidi grassi essenziali, vitamine e ricco di acidi grassi essenziali, vitamine e antiossidantiantiossidanti

▪ ConsumareConsumare buone quantità di cereali buone quantità di cereali (ricchi di (ricchi di amidi, vitamine compl. B, fibre, minerali e antiossidanti)amidi, vitamine compl. B, fibre, minerali e antiossidanti)

▪ LimitareLimitare gli zuccheri semplici gli zuccheri semplici (parziale (parziale

intolleranza ai glucidi dei cirrotici)intolleranza ai glucidi dei cirrotici), la marmellata e , la marmellata e il miele, i dolci in genere, prediligendo i dolci il miele, i dolci in genere, prediligendo i dolci artigianali artigianali

▪ Consumare frutta e verdura sia cruda che Consumare frutta e verdura sia cruda che cottacotta (ottima fonte di fibre, vitamine, sali minerali)(ottima fonte di fibre, vitamine, sali minerali)

▪ Escludere le carni grasse (anatra, oca, maiale, Escludere le carni grasse (anatra, oca, maiale, gallina, agnello); tagli magri di carne rossa gallina, agnello); tagli magri di carne rossa max una volta/due a settimana. max una volta/due a settimana.


Prevenire le ricadute di EE

● ● Può essere provata una dieta acarnea, oPuò essere provata una dieta acarnea, o

moderatamente acarnea, in pazienti con EE moderatamente acarnea, in pazienti con EE persistente persistente (raccomandazione B, evidenza (raccomandazione B, evidenza II).II).

Sebbene non sia scientificamente dimostrato:Sebbene non sia scientificamente dimostrato:

● ● mantenere una dieta normoproteica, con mantenere una dieta normoproteica, con proteineproteine

prevalentemente di origine vegetale o latteo– prevalentemente di origine vegetale o latteo– casearia, monitorando sempre il paziente dal casearia, monitorando sempre il paziente dal punto di vista nutrizionale e neuropsichico.punto di vista nutrizionale e neuropsichico.

(raccomandazione B, evidenza V).(raccomandazione B, evidenza V).


● Nei pazienti che non tollerano un apporto proteico sufficiente (1,2 g/Kg/die), o per i quali è indicata una dieta ipoproteica, la stessa può essere supportata da aminoacidi a catena ramificata per os, sebbene non esista una chiara dimostrazione della loro efficacia nel prevenire le ricadute.

● Gli aminoacidi a catena ramificata costituiscono una fonte d’azoto ben tollerata e priva di effetti collaterali, prevengono la malnutrizione e sembra migliorino i sintomi neuropsichici dell’EE.

(raccomandazione B, evidenza II)


Il Sig. Carlo ritorna, dopo un anno, il 23 novembre Il Sig. Carlo ritorna, dopo un anno, il 23 novembre 2011 (con ricovero urgente inviato 2011 (con ricovero urgente inviato dall'Ambulatorio Integrato), per scompenso dall'Ambulatorio Integrato), per scompenso ascitico resistente a terapia diuretica e ascitico resistente a terapia diuretica e insufficienza renale: Creatinina 1.8 mg/dl, K 5.4 insufficienza renale: Creatinina 1.8 mg/dl, K 5.4 mmol/l, Albumina 2.4g/dl). mmol/l, Albumina 2.4g/dl).

In precedenza ha goduto discreto benessere senza In precedenza ha goduto discreto benessere senza ulteriori episodi di EE, sebbene persista sempre ulteriori episodi di EE, sebbene persista sempre un cronico rallentamento psico-motorio (episodio un cronico rallentamento psico-motorio (episodio di caduta a terra a domicilio). Viene prescritta la di caduta a terra a domicilio). Viene prescritta la solita terapia più una emotrasfusione per Hb 7.5 solita terapia più una emotrasfusione per Hb 7.5 g/dl. Viene dimesso il 30 novembre con g/dl. Viene dimesso il 30 novembre con indicazione di restrizione idrica e salina con indicazione di restrizione idrica e salina con controllo del peso. controllo del peso.

(Barthel 85-85-85) (Barthel 85-85-85)


Il 27 dicembre 2011 il paziente cade Il 27 dicembre 2011 il paziente cade nuovamente a domicilio, questa volta con nuovamente a domicilio, questa volta con perdita di coscienza. In Pronto Soccorso la perdita di coscienza. In Pronto Soccorso la TAC cerebrale evidenzia soffusione TAC cerebrale evidenzia soffusione emorragica fronto-temporale destra.emorragica fronto-temporale destra.

Il paziente presenta crisi epilettiche, viene Il paziente presenta crisi epilettiche, viene ricoverato in Neurochirurgia (non operato) e ricoverato in Neurochirurgia (non operato) e successivamente in Rianimazione. successivamente in Rianimazione.

Viene trasferito nel nostro reparto il 26 gennaio Viene trasferito nel nostro reparto il 26 gennaio 2012 dove avviene il decesso il 12 di 2012 dove avviene il decesso il 12 di febbraio, febbraio, dopo una serie di altre dopo una serie di altre complicazioni metaboliche, renali e complicazioni metaboliche, renali e respiratorie.respiratorie.

GRAZIE PER L'ATTENZIONEGRAZIE PER L'ATTENZIONE

L'EQUIPE DI L'EQUIPE DI

GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGIA

DI VICENZADI VICENZA

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

L’EQUIPE DI GASTROENTEROLOGIA DI

VICENZA

Salvagnini-Cariolato - parte 4

Health & Medicine

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